Cuidados intensivos
GUÍAS PRÁCTICAS CHURCHILL
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Cuidados intensivos Simon M Whiteley MB BS FRCA MA Consultant, Intensive Care, St James’s University Hospital, Leeds, UK
Andrew Bodenham MB BS FRCA
Consultant, Intensive Care, The General Infirmary at Leeds, Leeds, UK
Mark C Bellamy MA MB BS FRCA
Professor, Intensive Care, St James’s University Hospital, Leeds, UK
TERCERA EDICIÓN
GUÍAS PRÁCTICAS CHURCHILL
C0100.indd iiiC0100.indd iii 2/8/11 5:16:18 PM2/8/11 5:16:18 PM
Edición en español de la tercera edición de la obra original en inglés Intensive Care.
© MMX, Elsevier Limited. All rights reserved.
Revisión científi ca José A. Lorente Médico adjunto, Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Getafe Profesor asociado de Medicina, Universidad Europea de Madrid
© 2011 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 – 08021 Barcelona, España
Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal benefi ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.
Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.
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ISBN edición original: 978-0-443-06977-2 ISBN edición española: 978-84-8086-823-5
Traducción y producción editorial: GEA consultoría editorial s.l.
Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar las dosis recomendadas, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicados para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.
El editor
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Este pequeño libro aparece con formato de bolsillo tras el éxito de otros títulos de Guías Prácticas Churchill . No trata de competir con los múltiples textos bien establecidos en el ámbito de los cuidados inten-sivos, sino que pretende presentar un resumen de la práctica e ideas razonables.
Todos los médicos nuevos que hacen su residencia en una unidad de cuidados intensivos tendrán que afrontar la resolución de una amplia variedad de problemas clínicos. Por tanto, esta obra se basa en los pro-blemas frecuentes sobre los cuales se pregunta a los autores de forma habitual, la mayoría de los cuales se pueden resolver con facilidad siguiendo unas reglas sencillas. El objetivo ha sido emplear el mínimo espacio posible evitando los detalles excesivos, y no nos disculpamos por las repeticiones o por lo que en ocasiones parece un abordaje didáctico. Se ha excluido de forma específi ca la información relacio-nada con áreas especializadas, como los cuidados intensivos pediátricos o cardiotorácicos, aunque los principios generales se pueden aplicar a estas áreas igualmente. En muchos países se han producido movimien-tos cada vez más importantes para que los médicos en formación de distintas especialidades sin experiencia previa en cuidados intensivos tengan una rotación por este servicio. Esperamos que esta orientación les resulte útil y adecuada.
En los 13 años transcurridos desde la primera edición y los 9 años que han pasado desde la segunda, se han producido una serie de cam-bios en los cuidados intensivos. Nosotros hemos incorporado dichos cambios a esta nueva edición. En consecuencia, hemos revisado de forma extensa el texto e incluido una serie de fi guras nuevas o revisa-das. Sin embargo, el formato general sigue siendo el mismo. Esperamos que esta edición continúe aportando un aprendizaje seguro, razonable y práctico a los médicos en formación en cuidados intensivos.
También somos conscientes de que esta obra ha adquirido gran popularidad entre los profesionales de enfermería de cuidados inten-sivos, los fi sioterapeutas y otros profesionales sanitarios implicados en estas unidades, y esperamos haber conseguido el grado de detalle sufi ciente para satisfacer a estos lectores.
S.M.W. A.B.
M.C.B.
PREFACIO
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1. Aspectos organizativos
Introducción 2 Definiciones 2 Niveles de asistencia 3 Identificación de los pacientes
de riesgo 3 Equipos de alcance de
cuidados críticos 5 Políticas de ingreso 6 Predicción del pronóstico 7 Escala APACHE II para
medir la gravedad de la enfermedad 8
Sistemas alternativos de gradación de la gravedad de la enfermedad 12
Políticas de alta 13 Clínica de seguimiento
de la unidad de cuidados intensivos 15
Bases de datos de control nacional 15
2. Introducción a los cuidados intensivos
Introducción 18 Equipo multidisciplinario 18 Rutina diaria 19 Control de la infección 19 Valoración del paciente 22 Formulación del plan
de acción 25 Anamnesis 26 Confidencialidad 27 Comunicación con los
familiares 28 Consentimiento para el
tratamiento en la unidad de cuidados intensivos 29
3. Principios básicos
Intervenciones agrupadas 34 Sedación 34 Relajantes musculares 42 Asistencia psicológica de los
pacientes 47
Líquidos y electrólitos 49 Nutrición 54 Alimentación enteral 57 Alimentación parenteral 60 Profilaxis de la úlcera
de estrés 62 Profilaxis de la trombosis
venosa profunda 63
4. Aparato cardiovascular
Shock 66 Aporte y consumo de
oxígeno 68 Gasto cardíaco 70 Monitorización del estado
hemodinámico 74 Optimización del estado
hemodinámico 78 Optimización del
llenado 80 Optimización del gasto
cardíaco 82 Optimización de la presión de
perfusión 85 Uso racional de inótropos
y vasopresores 86 Hipotensión 87 Hipertensión 88 Alteraciones del ritmo
cardíaco 90 Defectos de la conducción 96 Isquemia miocárdica 99 Angina estable 100 Síndromes coronarios
agudos 100 Insuficiencia cardíaca 105 Shock cardiógeno 106 Embolia pulmonar 107 Derrame pericárdico y
taponamiento cardíaco 108 Parada cardíaca 109 Paciente adulto con
cardiopatías congénitas 111
5. Aparato respiratorio
Introducción 114
ÍNDICE
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ÍND ICE
Interpretación de la gasometría 114
Definiciones de insuficiencia respiratoria 116
Tratamiento de la insuficiencia respiratoria 118
Presión positiva continua en la vía respiratoria 121
Ventilación con presión positiva no invasiva 122
Ventilación invasiva 123 Estrategia de ventilación
y ajustes del ventilador 127 Cuidados del paciente
ventilado 128 Problemas frecuentes
durante la ventilación artificial 131
Modos de ventilación de alta frecuencia 133
Destete de la ventilación artificial 135
Obstrucción de la vía respiratoria 138
Neumonía adquirida en la comunidad 141
Gripe pandémica 143 Neumonía adquirida en el
hospital 143 Neumonía en pacientes
inmunodeprimidos 145 Tratamiento de la
neumonía 146 Neumonitis por
aspiración 148 Asma 149 Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica 152 Daño pulmonar agudo 154 Interpretación de la
radiografía de tórax 158
6. Aparato digestivo
El tubo digestivo en las enfermedades críticas 168
Reducción de la motilidad digestiva 170
Diarrea 170 Úlceras de estrés 172 Isquemia intestinal 172 Hemorragia digestiva 172 Sepsis intraabdominal 174 Síndrome compartimental
abdominal 174 Disfunción hepática
en las enfermedades críticas 176
Insuficiencia hepática 176 Pancreatitis aguda 181
7. Sistema renal
Disfunción renal en las enfermedades críticas 184
Pruebas complementarias en la disfunción renal aguda 185
Oliguria 188 Tratamiento 188 Insuficiencia renal aguda 189 Tratamiento de sustitución
renal 190 Diálisis peritoneal 194 Evolución de la insuficiencia
renal aguda en cuidados intensivos 195
Tratamiento de los pacientes con insuficiencia renal crónica 195
Prescripción en la insuficiencia renal 196
Intercambio de plasma 199
8. Problemas metabólicos y endocrinológicos
Introducción 202 Sodio 202 Potasio 204 Calcio 207 Fosfato 209 Magnesio 210 Albúmina 210 Acidosis metabólica 212 Alcalosis metabólica 215
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ÍND ICE
Alteraciones de la glucemia 215
Emergencias diabéticas 217 Insuficiencia suprarrenal 221 Feocromocitoma 222 Disfunción tiroidea 223 Control de la
temperatura 224
9. Sobredosis, intoxicaciones y abuso de drogas
Sobredosis e intoxicación 230 Pruebas complementarias 231 Medidas para reducir la
absorción/aumentar la eliminación de los fármacos 231
Antídotos 233 Tratamiento en cuidados
intensivos 234 Paracetamol 235 Salicilatos (ácido
acetilsalicílico) 236 Benzodiacepinas y
opioides 237 Antidepresivos 237 Sobredosis de insulina 238 Intoxicación por monóxido de
carbono y cianuro 239 Metanol y etilenglicol 240 Alcohol 241 Abuso de drogas con fines
lúdicos 242 Problemas asociados al
consumo de drogas por vía intravenosa 244
10. Problemas hematológicos
Introducción 246 Anemia en pacientes
críticos 246 Indicaciones de la transfusión
de sangre 246 Hemoderivados en el Reino
Unido 247
Administración de hemoderivados 250
Hemorragia grave 251 Riesgos y complicaciones de la
transfusión de sangre 252 Pacientes que rechazan las
transfusiones 254 Mecanismos normales de la
hemostasia 255 Coagulopatía 258 Trombocitopenia 262 Coagulación intravascular
diseminada 263 Trastornos purpúricos 264 Trastornos trombóticos 264 Pacientes
inmunodeprimidos 266
11. Lesiones cerebrales, problemas neurológicos y neuromusculares
Patrones de lesión cerebral 272
Conceptos clave de las lesiones cerebrales 272
Tratamiento inmediato de lesiones cerebrales traumáticas 274
Indicaciones para la tomografía computarizada 279
Indicaciones para la derivación neuroquirúrgica 280
Tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas en la unidad de cuidados intensivos 281
Problemas frecuentes en las lesiones cerebrales traumáticas 284
Modalidades de monitorización en las lesiones cerebrales 288
Pronóstico tras una lesión cerebral 290
Ictus y hemorragia intracraneal 291
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ÍND ICE
Hemorragia subaracnoidea 292
Lesión cerebral hipóxica 294 Infecciones 295 Convulsiones 296 Muerte encefálica 297 Trastornos
neuromusculares 301 Neuromiopatía de la
enfermedad crítica 303 Déficits neurológicos tras el
ingreso en la unidad de cuidados intensivos 304
12. Traumatismos
Introducción 306 Exploración inicial 306 Exposición y exploración
secundaria 308 Tratamiento en cuidados
intensivos 309 Lesiones de cabeza, cara
y cuello 310 Lesiones medulares 311 Lesiones torácicas 313 Lesiones abdominales 316 Lesiones esqueléticas 317 Embolia grasa 318 Síndromes compartimentales
periféricos 319 Rabdomiólisis 320 Quemaduras 320 Electrocución 323 Semiahogamiento 323 Pronóstico tras un
traumatismo 324
13. Infección e inflamación
Infección 326 Síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica 326 Definiciones 327 Distinción de una
infección 328 Intervenciones agrupadas
para la sepsis 329 Shock séptico 331
Investigación de una sepsis inexplicada 334
Antibioterapia empírica 336 Control de focos
infecciosos 336 Microorganismos
problemáticos 336 Sepsis por catéter 340 Endocarditis infecciosa 341 Fascitis necrosante 342 Sepsis meningocócica 342 Infecciones de declaración
obligatoria 345
14. Pacientes postoperatorios y pacientes obstétricas
Optimización perioperatoria 348
Respuesta de estrés ante la cirugía y las enfermedades críticas 348
Analgesia postoperatoria 349 Tratamiento del paciente
postoperatorio en la unidad de cuidados intensivos 357
Hemorragia postoperatoria 359
Reacciones anafilactoides 361
Hipertermia maligna 364 Pacientes obstétricas 365 Preeclampsia/eclampsia 366 Hemorragia periparto 366 Síndrome HELLP 367 Insuficiencia cardíaca
gestacional 367
15. Procedimientos prácticos
Información general 370 Canulación arterial 372 Uso de transductores de
presión 374 Canulación venosa
central 376
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ÍND ICE
Cambio y retirada de catéteres venosos centrales 386
Vainas introductoras de gran calibre/catéteres de diálisis 387
Cateterismo de la arteria pulmonar 389
Medición de la presión de oclusión de la arteria pulmonar 393
Medición del gasto cardíaco por termodilución 394
Aspiración pericárdica 395 Desfibrilación y cardioversión
con corriente continua 396 Intubación de la tráquea 398 Extubación de la
tráquea 403 Inserción de una mascarilla
laríngea (vías respiratorias supraglóticas) 403
Traqueostomía percutánea 404
Cricotiroidotomía/minitraqueostomía 411
Broncoscopia con fibra óptica 412
Lavado broncoalveolar 415 Inserción de un drenaje
torácico 416 Colocación de una sonda
nasogástrica 421 Colocación de una
sonda de Sengstaken-Blakemore 423
Punción peritoneal/drenaje de la ascitis 424
Colocación de un paciente en decúbito prono 425
Transporte de pacientes en estado crítico 426
16. Cuestiones relacionadas con el final de la vida
Introducción 430 Decisiones sobre la limitación
del tratamiento 430 Cómo interrumpir el
tratamiento 431 Confirmación de la
muerte 433 Comunicación de malas
noticias 434 Expedición de un certificado
de defunción 434 Estudios post mortem 435 Comunicación de un
fallecimiento al juez de instrucción 436
Muerte encefálica y donación de órganos 437
Donación de órganos sin latido cardíaco 440
Aspectos culturales de la agonía y la muerte 440
Aceptación de la muerte 443
Apéndices
1. Información farmacológica 445
2. Concentraciones farmacológicas 449
3. Enlaces útiles 451
Índice alfabético 453
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ACP analgesia controlada por el paciente
ACTH hormona adrenocorticó-tropa
ACV accidente cerebrovascular ADH hormona antidiurética AE accidente y emergencia AESP actividad eléctrica sin pulso AINE antiinfl amatorios no esteroi -
deos AIT ataque isquémico transitorio ANCA anticuerpos antineutrófi lo
citoplasmáticos (del inglés anti-neutrophil cytoplasmic autoan-tibody )
AP arteria pulmonar ASC área de superfi cie corporal AST aspartato aminotransferasa AV arteriovenoso; auriculoven-
tricular BIPAP presión positiva bifásica
en la vía respiratoria (del inglés bi-level positive airway pressure )
BNF British National Formulary CAD cetoacidosis diabética CFAP catéter de fl otación en la
arteria pulmonar CID coagulación intravascular dise -
minada CIV comunicación interventricular CK creatina cinasa CMV citomegalovirus CPAP presión positiva continua
en la vía respiratoria (del inglés continuous positive airway pres-sure )
CPDA citrato fosfato dextrosa ade-nina
CPI cardiopatía isquémica CPRE colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica CRF capacidad residual funcio-
nal DDS descontaminación digestiva
selectiva DI diabetes insípida DPA daño pulmonar agudo
ECA enzima conversora de la angio-tensina
ECG electrocardiograma ECJV enfermedad de Creutzfeldt-
Jakob variante EDTA ácido etilendiaminotetraa-
cético EP embolia pulmonar EPO eritropoyetina EPOC enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica ERV enterococos resistentes a van-
comicina ESV extrasístole ventricular ETCO 2 dióxido de carbono al fi nal
de la espiración (del inglés end tidal CO 2 )
FA fibrilación auricular FC frecuencia cardíaca FG fi ltrado glomerular FV fibrilación ventricular GC gasto cardíaco GCS Glasgow Coma Scale G-CSF factor estimulador de colo-
nias de granulocitos (del inglés gra-nulocyte colony-stimulating factor )
GEP gastrostomía endoscópica percutánea
GH hormona del crecimiento HC hemograma completo HDFVVC hemodiafiltración veno-
venosa continua HDVVC hemodiálisis venovenosa
continua HELLP hemólisis, aumento de enzi-
mas hepáticas, plaquetopenia HFVVC hemofiltración venovenosa
continua HM hiperpirexia maligna ICNARC Intensive Care Natio-
nal Audit and Research Centre IDCG inmunodefi ciencia combi-
nada grave INR cociente internacional nor-
malizado (del inglés internacio-nal normalized ratio )
IRA insufi ciencia renal aguda
ABREVIATURAS
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ABREVIATURAS
ISS Injury Severity Score LBA lavado broncoalveolar LCR líquido cefalorraquídeo LDH lactato deshidrogenasa LEC líquido extracelular LPART lesión pulmonar aguda
relacionada con una transfusión MFC monitor de función cerebral NCA necrosis cortical aguda NG nasogástrico NPC neumonía por Pneumocystis
carinii NPT nutrición parenteral total NTA necrosis tubular aguda NTG nitroglicerina OMEC oxigenación con membra-
na extracorpórea PACS sistemas de ordenador que
archivan imágenes (radiografías digitales) (del inglés picture archi-ving and comuncation system )
PAF factor activador de las plaque-tas (del inglés platelet activating factor )
PAM presión arterial media PCR proteína C reactiva PDF producto de degradación de
la fibrina PEEP presión positiva al fi nal de
la espiración (del inglés positive end-expiratory pressure )
PFC plasma fresco congelado PIC presión intracraneal POAP presión de oclusión de la
arteria pulmonar PPC presión de perfusión cerebral PTT púrpura trombocitopénica
trombótica PVC presión venosa central RAST pruebas de radioalergosor-
bencia (del inglés radioallergo-sorbent test )
RCP reacción en cadena de la poli-merasa
REA respiración espontánea asistida
RL recuento leucocitario
RTS Revised Trauma Score RVS resistencia vascular sistémica RxT radiografía de tórax SAGM cloruro sódico, adenosina,
glucosa y manitol SAPS Simplified Acute Physiology
Score SARM Staphylococcus aureus resis-
tente a la meticilina SCV sistema cardiovascular SDMO síndrome de disfunción
mul tiorgánica SDRA síndrome de difi cultad res-
piratoria del adulto SHU síndrome hemolítico urémico SIADH síndrome de secreción ina-
decuada de hormona antidiurética (del inglés síndrome of inapropiate antidiuretic hormone )
SRAG síndrome respiratorio del adulto grave
SRIS síndrome de respuesta infl a-matoria sistémica
SVTA soporte vital traumatoló-gico avanzado
T3 triyodotironina T4 tiroxina TC tomografía computarizada TCA tiempo de coagulación acti-
vada TD tubo digestivo TD4 tren de cuatro TEG tromboelastografía TIH trombocitopenia inducida por
heparina TIPSS derivación portosistémica
intravenosa transhepática (del inglés transhepatic intravenous portosystemic shunt )
TISS Therapeutic Intervention Sco-ring System
TNF factor de necrosis tumoral (del inglés tumor necrosis factor )
TP tiempo de protrombina TPA activador del plasminógeno
tisular (del inglés tissue plasmi-nogen activator )
C0120.indd xiiiC0120.indd xiii 2/5/11 4:06:26 PM2/5/11 4:06:26 PM
ABREVIATURAS
TSH hormona tiroestimulante (del inglés thyroid-stimulating hormone )
TSR tratamiento de sustitución renal
TSV taquicardia supraventricular TT tiempo de trombina TTPA tiempo de tromboplastina
parcial activado TVP trombosis venosa profunda UAD unidad de alta dependencia UCC unidad de cuidados coro-
narios UCI unidad de cuidados intensivos UCPA unidad de cuidados pos-
tanestésicos
UE urea y electrólitos VD ventrículo derecho VEB virus de Epsstein-Barr VIH virus de la inmunodefi cien-
cia humana VMC ventilación mandatoria con-
trolada VMIS ventilación mandatoria inter -
mitente sincronizada VPPI ventilación con presión posi-
tiva intermitente VPPNI ventilación con presión
positiva no invasiva VS volumen sistólico
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