HIDATIDOSIS HEPATICA
MR1 ADRIAN COASACA CONDORICIRUGIA GENERAL
Equinococcus granulosus Equinococcus multilocularis Equinococcus vogeli Equinococcus oligarthrus Forma adulta vive en el perro (duodeno), lobo
chacal, hiena Helminto hermafrodita (cestodes) 4 – 7 mm Cabeza escolex, cuerpo estrobila, 500 a 800
huevos Huevos: embrion hexacantó estado larval,
puede sobrevivir hasta 1 año (4-15ºc)
ETIOLOGIA
Embriom hexacanto → sinusoide hepatico → reaccion inflamatoria → ADVENTICIA
Quiste hidatidico: ◦ Cuticular: barrera◦ Germinal o proligera: da origen a vesiculas libres
Crecimiento lento 1 a 1.5 mm/año, rapido + 30 mm/año
Estructura del quiste hidatídico.1) Vesícula exógena2) Adventicia3) Vesículas endógenas4) Membrana cuticular5) Membrana prolígera6) Arenilla hidatídica7) Hígado.
Unico 60% de casos Lobulo derecho 50 – 60% Lobulo izquierdo 25% Ambos lobulos 10 – 20% Mas frecuente 40 50 años de edad
Asintomaticas y sintomaticas Sintomaticas:
◦ Tamaño y compresiones◦ Apertura a vias biliares
Formas clinicas◦ Dispeptica: imágenes lleva al Dx◦ Tumoral: jovenes, zonas endemicas◦ Dolorosas: mas frecuente, cronico, sordo◦ Ictericas: ruptura a via biliar, membranas en coledoco, compresion◦ Pleuropulmonar: muy rara
Cuadro clinico pasa por Tres etapas:◦ Hepatofrenica con dolor toracico, elevacion diafragma◦ Hepatopleural derrame pleural◦ Hepatopulmonar fistulizacion, vomica
Otras localizaciones◦ Pulmonar 30 – 40%, esplenica y renal – 5%, osea, cardiaca, cerebral
SINTOMAS
Liquido hidat → proteinas antigenicas Ag 5 (mas utilizado)→ deteccion serologica
de la hidatidosis → especifico del E.G. Numerosas tecnicas para Dx inmunologico
ELISA◦ Marcador enzimatico (peroxidasa) , antigeno 5 →
mayor sensibilidad 94% y especificidad 90%◦ Rapido y bajo costo
DIAGNOSTICO
IFI (inmunofluorecencia indirecta)◦ Sensible (hasta el 95%) y poco especifico◦ Rapido y facil de usar
Arco 5 DDS◦ Deteccion de Ac. En suero del paciente contra el
Ag 5 → linea de precipitacion◦ Baja sensibilidad y alta especificidad◦ Indica infeccion activa, (-) 12-24 meses luego de
Qx, y (+) en recurrencias
Western Blot◦ Metodo electroforetico◦ Alta especificidad
Determinacion de antigenos e inmunocomplejos◦ Deteccion de Ag en suero solos o ligados a Ac◦ Alta especificidad (90%), baja sensibilidad (40%)◦ Seguimiento paciente Qx y recurrencias
Rx abdomen sin preparacion◦ Formaciones redondeadas, engrosamiento de
adventicia y calcificaciones◦ Deformacion del diafragma◦ Cavidades con contenido gaseoso y liquido
DETECCION X IMAGENES
Bajo costo e inocuo Sensibilidad del 94%, especificidad del 63% Clasificacion de Gharbi OMS
ECOGRAFIA
Clasificacion de Gharbi
Quiste univesicular (hialino): quiste hidatídico joven, se evidencia la membrana germinativa, diagnostico diferencial con quiste biliar.
Tipo I
Quiste con membrana desprendida: Corresponde a la prolígera desprendida. Es patognomónica de quiste hidatídico.
Tipo II
Quiste multivesicular. El aspecto es debido a vesículas hijas Es también patognomónico
Tipo III
Aspecto sólido. Corresponde al quiste envejecido. Debe diferenciarse de tumores y abscesos
Tipo IV
Quiste calcificado puede deberse a otras entidades como abscesos amebianos o piógenos, granulomas tuberculosos o por histoplasmosis y a lesiones neoplásicas.
Tipo V
Uniformizar denominaciones y valorar y comparar resultados del tto Qx convencional, percutaneo y quimioterapico. Tres grupos:
Clasificacon de la OMS
Aplica para las clasificaciones de OMS y Gharbi
TAC: complementa estudio en QX RMN: presisa definicion de relaciones
anatomicas Colangioresonancia: util en deteccion
temprana de ruptura de quiste
TAC y RMN
Apertura en vias biliares Infeccion y constitucion de abscesos Migracion pleuropulmonar Migracion peritoneal
COMPLICACIONES
Mas frecuente: 10 – 30% Quiste comprime y elonga conductos →
Perforacion del quiste en los conductos biliares → fistula quisto biliar
Cond biliar derecho 60%, izquierdo 30% Pasaje de liquido, vesiculas hijas o
membranas Ictericia obstructiva → colangitis Tto Qx, previa PCRE (com biloquistica,
ictericia y colangitis)
Apertura en via biliar
Por compresion hay atrofia y devascularizacion de parenquima vecino + bilirragia → germenes via canalicular y portal
Enterococo, coli, anaerobios Frecuencia 10 – 30% Dolor HCD, fiebre, escalofrios, astenia MEG
(abcseso piogeno)
Infeccion - abcsesos
Frecuencia a menos del 2% Ubicado en cara diafragmatica Presion abdominal + Infeccion, ulceracion de la pared → fistula Pleuritis reacional, abrirse a pleura o migrar
a bronquios → cavidad Tos, fiebre, dolor toracico y/o HCD, fiebre,
bilioptisis, hepatomegalia, disnea, hemoptisis
Dx: clinica, Rx, ecografia
Migracion pulmonar
Fisura de pared del quiste → pasaje a cavidad peritoneal
Espontanea o traumatica Localizacion en cara inferior, voluminosos,
univesiculares, a tension. Reacciones alergica e infecciosas (Shock
anaf) Cronica: distención abdominal progresiva
indolora, obstrucción intestinal Aguda: abdomen agudo, peritonitis
hidatidica Tto: qx extirpando total o parcial los qustes
Migracion peritoneal
MEDICO QUIRURGICO
◦ Convencional◦ Laparoscopico◦ Percutaneo
TRATAMIENTO
Mebendazol: escasa absorcion, menor del 10%, y respuesta terapeutica del 27%
Albendazol: ◦ Derivado benzoimidazolico◦ Absorcion 10 veces mayor que mebendazol◦ Desvitalizacion de los protoescolex◦ Hipertransaminasemia, hipertermia, alopecia,
leucopenia, alergia◦ Por 90 dias, 10 – 15 mg/Kg/dia, resultado de éxito del
50% y parcial del 13% En pacientes QX 45 dias antes y despues de la
operacion
Tratamiento medico
Abordaje subcostal derecha ampliada Evaluacion manual y visual complementado
con la ecografia → conducta quirurgica Se evaluara si se hace un procedimiento
que lleve a la apertura del quiste o puede mantenerlo cerrado → esterilizacion del quiste
Tratamiento quirurgico
Procedimientos quirurgicos en quistes hidatíficos.1) Operación de Mabit2) Periquistectomía3) Resección hepática.
Agua oxigenada:◦ A 10 volumemes
Solucion hipertonica de ClNa:◦ Concentracion del 20% a mas◦ Solo debe usarse dentro del quiste, no lavar
peritoneo → hipernetramia, hiperosmolaridad Formol al 2%:
◦ Buen escolicida, efectos adversos◦ Shock primario o secundario (pasaje a sangre),
colangitis esclerosante
Tratamiento intraoperatorio del quiste con escolicidas
Tto conservador: (tecnica de Mabit)◦ Tratamiento con escolicidas◦ Extirpacion de la parte emergente del quiste◦ Se extrae restos de la membrana germinativa y
vesiculas◦ Hemostasia y bilistasia (bilirragia)◦ La cavidad se puede:
Aproximar y realizar un cierre hermetico Epiploplastia u omentoplastia (colgajo) Cierre espontaneo y regeneracion
Mayor morbilidad: infecciones, fitula biliar, hemorragia, colangitis esclerosante
Tratamiento Qx quiste no complicados
Periquistectomia:◦ Existencia de un plano real de diseccion entre la
capa externa recuperable de la adventicia y la interna irrecuperable y avascular
◦ Plano incompleto y dificil de hallar◦ Quistes de pared espesa y fibrosa
Tratamiento radical o resectivo
P. parcial, se deja sectores de pared para prevenir hemorragias (vasos), fistulas (cond. biliares)
Ventaja: supresion de la adventicia → cicatrizacion rapida → reduccion de cavidad → menor recidiva
Complicacion: (menor)◦ Fistulas biliares◦ Infeccion de cavidad residual
Resecciones hepaticas◦ Afeccion no tumoral → evitar grandes resecciones◦ Pueden ser realizados con morbilidad aceptable y
mortalidad cercana a cero Trasplante hepatico
◦ Circunstancias excepcionales◦ Medida ante daño del órgano◦ Por la propia enfermedad o iatrogenia (colangitis
por pasaja de formol a la via biliar)
Tratamiento radical o resectivo
PAIR (puncion, aspiracion, inyeccion, reaspiracion)
Grado I y II de Gharbi◦ Quistes jovenes, paredes delgadas, sin vesiculizacion
exogena Ubicación anterior, superficiales y emergentes Si la aspiracion es biliosa o purulenta debe
suspenderse Se extrae 1/3 contenido del quiste, se inyecta
escolicida (alcohol al 95%, ClNa 20%) en igual cantidad por 30 min → reaspira
Resultados + 60 - 70% Albendazol pre y post puncion
Tratamiento por via percutanea
Ventajas:◦ Evitar la insicion◦ Disminuir el dolor◦ Acortar el tiempo hospitalario y pronta insercion
laboral Desventaja:
◦ ↑ peligro de contaminacion peritoneal por dificultad de una buena proteccion y aspiracion del quiste
◦ Localizacion profunda, riesgo de hemorragias
Tratamiento quirurgico via Laparoscopica
Tipo I y II, quistes jovenes, sin cesiculizacion exogena
Ubicados en segmentos anteriores y emergentes
Albendazol pre y post Procedimiento:
◦ Tratamiento del quiste evacuando su contenido y el destechamiento
◦ Drenaje simple y destechamiento