R2 DE MEDICINA INTERNA
DR. ARTURO MELGAR PLIEGO
Hipertensión Arterial Fisiopatología
Hipertensión Arterial
Objetivos de la Platica
Recordar la Definición
Recordar la Fisiopatología
Recordar la Clasificación
Recordar la Diagnostico
Hipertensión Arterial
Definición: Una cifra de Presión arterial igual o mayor a 140/90 mmHg. JNC 7 o Organización Mundial de la Salud/International Society of Hypertension (OMS/ISH)
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Hipertensión Arterial
Leyes Gobiernan la Presión Arterial:
Ley de Ohm
DEFINICIONES
PRESIÓN (P) FUERZA SOBRE LA SUPERFICIE
GASTO (Q) CANTIDAD DE SANGRE QUE EXPULSA EL CORAZÓN POR MIN
RESISTENCIAS (R) FUERZA QUE SE OPONE AL FLUJO
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Hipertensión Arterial
Leyes Gobiernan la Presión Arterial:
Ley de Pouiseuille
R = 8 n l
𝜋 𝑟 4
R: Resistencias Arteriales I: Longitud del vaso N: Numero de proporcionalidad R: Radio interno del vaso
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Hipertensión Arterial
Prevalencia:
La prevalencia de la HTA aumenta con la edad, adquiriendo un riesgo exponencial por arriba de los 30 años
Antes de los 50 años las mujeres tiene baja prevalencia comparada con la del hombre
Después de la Menopausia la prevalencia de HTA en mujeres aumenta hasta superar la del hombre
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Hipertensión Arterial
Association. Circulation. 2011;123:e18-e209; y Yoon S, Otschega Y, Louis T. Recent Trends in the Prevalence of High Blood Pressure and Its Treatment and Control, MD: National Center for Health Statistics; 2010.)
Hipertensión Arterial
Prevalencia:
En estudios como Framingham:
Hombre y Mujeres 55 a 65 años tiene un riesgo de desarrollar la hipertensión a lo largo de su vida del 90%
Cada Aumento del 20% del la presión Sistólica dobla el riesgo cardiovascular
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Hipertensión Arterial
Fisiopatología:
Sistema Nervioso Simpático
Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
Vasopresina
Disfunción Endotelial (endotelina)
Oxido Nítrico
Alteraciones del Trasporte de Iones
Mecanismos de Retención de Na
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Hipertensión Arterial
ETIOPATOGENIA DE LA HTA
HTA Braunwald.heart.disease.a.textbook.of.cardiovascular.medicine.10th
Hipertensión Arterial
Sistema Nervioso Simpático:
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Hipertensión Arterial
Sistema Nervioso Simpático:
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Hipertensión Arterial
Sistema Nervioso Simpático:
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Hipertensión Arterial
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Hipertensión Arterial
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Hipertensión Arterial
Sistema RAA
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Hipertensión Arterial
Vasopresina:
Tiene un papel fundamental en la HTA, en razas como afroamericanos
En esta población su inhibición selectiva redujo la PA hasta 12 mmHg en presencia de dieta rica en sal
Este fenómeno no se ha observado en personas caucásicas
Se ha observado la potencialización de la AngII y Endotelina gracias a la VP
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Hipertensión Arterial
Función Endotelial:
Bonetti O. 2003
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Hipertensión Arterial
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Hipertensión Arterial
Disfunción Endotelial:
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Hipertensión Arterial
Disfunción endotelial:
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Braunwald E
Hipertensión Arterial
Disfunción endotelial:
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Hipertensión Arterial
Óxido Nítrico: Es el principal vasodilatador
intrínseco producido por el endotelio en respuesta a hormonas vasoconstrictoras.
Desempeña un papel importante en el mantenimiento de la PA
Actúa como factor de equilibrio para mantener la adecuado perfusión tisular
Su síntesis es estimulado por la Ang II, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, FNT alfa etc.
Arterioesclerosis inhibe su síntesis Braunwald.heart.disease.a.textbook.of.cardiovascular.medicine.10th
Hipertensión Arterial
Óxido Nítrico:
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Hipertensión Arterial
Alteraciones del trasporte de iones: Diversos factores dietéticos en personas
genéticamente predispuestos induce la HTA
Ingesta elevada de Na y baja de K
Ingesta baja en Ca o de Mg
Diversos estudio ha documentado aumentos de Na libre en el citosol en paciente hipertensos o diabeticos. *
Estudio Actuales ha documentado una relación inversa entre ingesta de K+ y la PA
Relación inversa entre Mg intracelular y la PA
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Hipertensión Arterial
Homeostasis del volumen extracelular: Aumento de volumen se inhibe el SNS
Paciente sensibles a la sal el SNS no se
inhibe incluso se puede activar (SSN ).
Marco de una disfunción renal o isquemia intrarenal, la sobre carga de sal desencade una señal que activa al SNS aferente renal.
1.- Inhibidores circulantes de la Na K ATPasa, una de estas el a ouabaína (analogos digital), para facilitar la excreción de Na.
2.- Con ello tiene una consecuencia adversa aumentado Na intracelular y con ello el intercambio por Ca.
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Hipertensión Arterial
Mecanismo de Retención de Na El aumento de la PA se asocia a una
natriuresis intensa normalmente.
La mayoría de los paciente con hipertensión esencial presenta anomalías en la curva presión-natriuresis.
El Aumento de la retroalimentación tubologlomerular, consiste en una vasoconstricción refleja por disminución de Cl censado por la macula densa, con respuesta una vasoconstricción reducirá el filtrado glomerular y excreción de Na.
La perdida de capilares peritubulares explica el deterioro de la presión-natriuresis
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Hipertensión Arterial
Ingestión de Na+ (g/persona/día)
Pre
vale
nci
a (
%)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
5 10 15 20 25 30
r = 0.69
Ingestión Poblacional de Sodio y Prevalencia de Hipertensión Arterial
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Hipertensión Arterial
Resistencia o Sensibilidad a la Sal
Resistencia o sensibilidad a la sal
Cepa Dahl-R Cepa Dahl-S
PA
Carga de sal
Diuresis
PA
Carga de sal
Diuresis
J Am Soc Hypertens, 3 (5): 306-314; 2009.
Hipertensión Arterial
Mecanismo de Retención de Na Grupo de Riesgo asociados con
la hipertensión esencial dependiente de sal, son:
1. Sensibilidad heredada (fenotipo 1-1 de haptoglobina)
2. Obesos 3. Ancianos 4. Afroamericanos 5. Diabéticos 6. Insuficiencia renal
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Prevalencia de la Sensibilidad a la Sal
J Am Soc Hypertens, 3 (5): 306-314; 2009.
Hipertensión Arterial
Resistencia a la Insulina: Trastorno metabólico que se manifiesta por
reducción en la utilización de glucosa a nivel musculo esquelético periférico
Niveles altos de insulina causan retención de sodio y efectos vasculares (proliferación celular, expansión de la matriz).
Así también Potencializa efecto de los
factores neurohumorales
Contribuyen a daño vascular y al desarrollo de ateroesclerosis
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Hipertensión Arterial
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Hipertensión Arterial
Factores Genéticos: El Factor Fisiopatológico mas importante en la carga genética
Los genes candidatos, comúnmente aceptados relacionados con la
hipertensión esencial son los siguientes:
FORMAS MONOGÉNICAS
Aldosteronismo Tratable con Glucocorticoides Síndrome de Liddle
FORMAS POLÍGENICAS
El gen del angiotensinógeno El Contratransporte de Na+ El canal Epitelial de Sodio sensible a la amilorida La generación de óxido nítrico La Alfa Adducina La Subunidad G Beta (Transducción de la Señal intracelular) La inserción/delección del gen de la ECA
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Hipertensión Arterial
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Hipertensión Arterial
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Hipertensión Arterial
Técnicas de medición de la presión arterial: Las mediciones fueron mas objetivas posterior
a los estudios de Janeway y Kortkoff en 1905.
Manguito Adecuado a la persona. Recién nacido, lactante, niño, adulto normal, adulto grande, muslo.
Velocidad de desinflado de la columna de mercurio debe de ser de 2-3 mmHg x seg La velocidad correcta del desinflado depende de la
FC
Tomar la PA en diferentes posiciones.
A menudo médicos y paciente se interesan sobre las lecturas de la PA obtenidas en otros entornos
N Engl J Med 2009;360:e6.
Hipertensión Arterial
N Engl J Med 2009;360:e6.
Hipertensión Arterial
Técnicas de medición de la presión arterial:
La presión Arterial está sometida a una amplia variabilidad intrínseca. Y para reducirla al mínimo se adoptan los siguientes pasos:
Realizar múltiples mediciones
Centrar la zona hinchable del manguito sobre la arteria braquial
Tener al paciente cómodo, en reposo, silencio durante 5 minutos previo a la medición
. Abtenerse de tomar bebidas con cafeina,
alcohol o fumar previo 30 min.
N Engl J Med 2009;360:e6.
Hipertensión Arterial
Técnicas de medición de la presión arterial:
Interrogar al sujeto con respecto a su ultima comida o visita al baño.*
Asegurarse que el brazo esta apoyado a nivel del corazón
El nivel máximo de inflado 20 mmhg por encima de la presión en la cual sea palpable.
N Engl J Med 2009;360:e6.
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Hipertensión Arterial
Técnicas de medición de la presión arterial:
Intentar evitar la preferencia del “digito terminal”
Obtener la medición de ambos brazos en la visita inicial
Asegurar de que el equipo utilizado para medir la PA se encuentre en buen estado.
N Engl J Med 2009;360:e6.
Hipertensión Arterial
Tipos de Mediciones fuera del Consultorio
Mediciones
Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial MDPA (No confundir AMPA)
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA
N Engl J Med 2006;354:2368-74.
Hipertensión Arterial
Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial La tecnología en toma de PA ha mejorado en
los últimos 25 años.
Las lecturas domiciliarias son normalmente inferiores en medida 12/7 mmHg con respecto a las tomadas de manera habitual
Esta documentado que las personas que se miden habitualmente la PA en su domicilio tienen mejor pronostico que los que no lo realizan
No existen ensayos clínicos que utilicen este tipo de método.
No se debe tomar decisiones terapéuticas únicamente con este tipo de lecturas.
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Hipertensión Arterial
Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial
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Muchos de los factores que contribuyen a la variabilidad de la PA son mas difíciles de controlar en el entorno domestico
Se debe calibrar frecuentemente el equipo para una adecuada toma
Se deberá comprobar la técnica de la persona que realiza las mediciones, y con equipos validados.
Es bueno educar al paciente al respecto y no quitarle su deseo de autochequeo
Monitoreo Domiciliario de la Presión Arterial MAPA.
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Hipertensión Arterial
Técnica de Auscultación: utiliza un
micrófono situado sobre la arteria para detectar los ruidos de Korotkoff de la forma tradicional
Técnica de Oscilometría: Mide oscilaciones biofisicas de la arteria braquial, que se comparan (utilizando un
algoritmo estandarizado), con las observadas con el esfigmomanómetro de mercurio. La PA sistólica se determina directamente a
partir de la oscilación umbral, y se calcula la PAM y PD
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA.
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Hipertensión Arterial
Ambos monitores son pequeños, sencillos de aplicar y utilizar, exactos, relativamente poco molestos y tolerables y alimentados con dos o cuatro pilas pequeñas.
Se almacena en un procesador (80 a 120 tomas de PA). Posteriormente se descarga en un ordenador. Donde se puede editar.
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MDPA.
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Hipertensión Arterial
Las Técnicas de auscultación pueden confundirse por el ruido ambiente. (auque se sincronice con la onda R)
Las Técnicas oscilométricas exigen que el paciente mantenga el brazo recto y flácido.
Sesgos en caso de que el paciente sufra temblores
La Prueba es mas efectiva si el paciente tiene una diario de actividades.
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA.
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Hipertensión Arterial
Este posibilita la medición de PA durante el sueño y se documentan variaciones circadianas de la FC y PA.
La mayoría de los normotensos y hasta el 80% de los hipertensos tiene una reducción al menos del 10% durante el sueño.
Los ancianos y afroamericanos tiene reducciones menos prominentes
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA.
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Hipertensión Arterial
Varios Estudio prospectivos ha demostrado una aumento de riesgo Cardiovascular en las personas con patrón No Reducdor
Se ha documentado en estudio Japoneses que en paciente ancianos dippers Excesivos ( reducción del 20%), pueden presentar isquemia).
También puede ser útil para diagnosticar
normotenso de Bata Blanca. (Estudio NY)
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA.
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Hipertensión Arterial
En Otro estudio de Italia Central, se documento que el MAPA fue el mejor factor predictivo de episodios Cardiovascular futuro.
Los Hipertensos con patrón no dippers tenían un riesgo tres veces mayor comparado con los dippers.
En el estudio Systolic Hipertension in Europe Syst-EUR. Participaron 808 pacientes, se comparo MAPA, Mediciones Clínicas habituales.
En el grupo de MAPA fue claramente un mejor factor predictivo de episodios CV.
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Syst-EUR
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Hipertensión Arterial
Indicaciones del MAPA
Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial MAPA.
INDICACIONES
1. Diagnosticar una hipertensión de consulta o de bata blanca 2. Diagnostica paciente normotenso de bata blanca 3. Valorar una Hipotensión refractaria o resistente 4. Evaluar una Hipertensión episódica (al menos una vez al día) 5. Evaluar la presencia de síntomas compatibles con hipotensión 6. Decidir si un tratamiento farmacológico está justificado en paciente
ancianos 7. Asegurarse de la eficacia de un tratamiento antihipertensivo 8. Evaluar la HTA durante el embarazo 9. Identificar la HTA nocturna 10. Evaluar la HTA con disfunción autónoma 11. Evaluar la eficacia de fármacos antihipertensivos
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Hipertensión Arterial
Ventajas y Desventajas del MAPA
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VENTAJAS
1. Muchas mediciones de la PA y pulso durante la 24 hrs 2. Mide la variación diurna (incluso durante el sueño) 3. Mide la PA y el pulso durante las actividades cotidianas 4. Puede identificar la hipertensión de Bata Blanca 5. No hay respuesta de Alerta 6. No hay efecto placebo 7. Mejor correlación con el daño de órgano diana que otros métodos de
medición de la PA
DESVENTAJAS 1. Costos 2. Disponibilidad limitada de equipos 3. Interrupción de las actividades cotidianas por el ruido o las molestias
(p. ej. Calidad del sueño, brazo flácido durante la medición) 4. Escasos Datos (normativos) 5. Escasas pautas ( o consejo) para la interpretación de los resultados en cada
sujeto 6. Pocos estudio Prospectivos a largo plazo que demuestres su utilidad en
comparación con los métodos tradicionales (y muchos mas baratos)
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Hipertensión Arterial
PAC NORMAL PAA ALTA
10 – 17%
PAC ALTA PAA ALTA
PAC NORMAL PAA NORMAL
PAC ALTA PAA NORMAL
13 – 32%
NORMO BB HTA SOSTENIDA
NO CONTROLADA
NORMOTENSOS PA CONTROLADA HTA BB
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Hipertensión Arterial
Aproximadamente 10- 17% en hipertensos
Estudio en Italia y reproducidos en otros países reportan: En respuesta a medico no conocido Con personal de Enfermería no sucede
Razones: Fisiopatológicas Psicológicas
Es razón es debatida: Hipertensión más importante y
mantenida Estudio documentan mayor riesgo
subclínico para enfermedades CV *
Hipertensión de la Bata Blanca
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Hipertensión Arterial
Clasificación JNC VIII
HIPERTENSIÓN ESTADIO 2 Presión Sistólica ≥ 160 mm Hg
Presión diastólica ≥ 100 mm Hg
HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 Presión Sistólica ≥ 140 - 159 mm Hg Presión diastólica ≥ 90 a 99 mm Hg
PRE HIPERTENSIÓN Presión Sistólica ≥ 120 - 139 mm Hg Presión diastólica ≥ 80 a 89 mm Hg
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL Presión Sistólica < 120 mm Hg Presión diastólica < 80 mm Hg
Clasificación EUROPEA
PRESIÓN ARTERIAL OPTIMA Presión Sistólica < 120 mm Hg Presión diastólica < 80 mm Hg
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL Presión Sistólica 120-129 mm Hg Presión diastólica 80 - 84 mm Hg
PRESIÓN ARTERIAL NORMAL ALTA Presión Sistólica 130 - 139 mm Hg Presión diastólica 85 - 89 mm Hg
HIPERTENSIÓN ESTADIO 1 Presión Sistólica 140 - 159 mm Hg Presión diastólica 90 - 99 mm Hg
HIPERTENSIÓN ESTADIO 2 Presión Sistólica 159- 160 mm Hg
Presión diastólica 100 - 110 mm Hg
PRESIÓN ARTERIAL ESTADIO 3 Presión Sistólica >180 mm Hg
Presión diastólica > 110 mm Hg
HIPERTENSION SISTOLICA AISLADA Presión Sistólica ≥ 140mm Hg / Diastólica < 90
2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults
Hipertensión Arterial
Hipertensión Arterial
Espondilitis Anquilosante