HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICASéptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)
Juan José Orozco GutiérrezCardiologo INC “Ignacio Chávez”Residente de Cardiologia Intervencionista HCS PEMEX PICACHO
Determinantes de la presión arterial
Presión arterial
Volumen circulante
Gasto cardiaco
Resistencias
periféricas
Determina sistólica
Determina diastólica
Clasificación de la Tensión Arterial
CLASIFICACIÓN DE PRESION ARTERIAL
PAS mmHg
PADmmHg
Normal < 120 y <80
Prehipertensión 120-139 o 80-89
Estadio 1Hipertensión
140-159 o 90-99
Estadio 2Hipertensión
>160 o >100
Clasificación de la Tensión Arterial
Optima Sistólica < 120 mmHg / diastólica < 80 mmHg
Normal Sistólica 120-129 mmHg / diastólica 80-84 mmHg
Normal elevada Sistólica 130-139 mmHg / diastólica 85-89 mmHg
Hipertensión Grado 1: sistólica 140-159 mmHg / diastólica 90-99 mmHg Grado 2: sistólica 160-179 mmHg / diastólica 100-109 mmHg Grado 3: sistólica >180 mmHg / diastólica >110 mmHg Hipertensión sistólica pura: > ó = a 140 mmHg
European Societies on Hypertension and Cardiology. 2007.
Diagnóstico
Se diagnostica cuando:
2 tomas, con 5 minutos de diferencia, en consultorio por arriba de 140/90 mmHg
1 Emergencia hipertensiva▪ No secundaria a EVC isquémico
1 Urgencia hipertensiva mayor de 220/125 mmHg
Diagnóstico – Estudios adicionales
Hematocrito
Examen general de orina
Química sanguínea
Electrolitos séricos
Filtración glomerular
Perfil de lípidos
Electrocardiograma
Ecocardiograma Hipertrofia
ventricular
Hipertensión Esencial (primaria) Más común en adultos, hombres de raza negra e
hispanos
Por aumento de la actividad simpaticomimética, con aumento de la respuesta beta adrenérgica.
Hay aumento de la actividad de la angiotensina II y exceso de mineralocorticoides.
Influencia genética Mayor sensibilidad al Na y a la angiotensina II
Estilo de vida Tabaquismo, alcoholismo, anticonceptivos,
obesidad, dieta rica en Na, Ca, K.
Reducción del riesgo global, corrigiendo todos los factores de riesgo presentes
Inducir cambios en el estilo de vida
Asegurar el apego al tratamiento
Elección de los fármacos / combinaciones
Aumentar las tasas de conocimiento, tratamiento y control
Supervisar todo el proceso
Estrategias antihipertensivas
Algoritmo de tratamiento de la hipertensión
Si no se consiguen los objetivos de presión arterial (<140/90 mmHg ó <130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica)
Elegir inicialmente un fármaco
Fármaco (s) para las situaciones específicas
Otros fármacos antihipertensivos (diuréticos, IEAC, ARA, BB, CCB)
Con indicaciones o contraindicaciones
específicas
Modificación del estilo de vida
Hipertensión grado 2 (PAS >160 o PAD >100 mmHg)
Combinación de 2 fármacos en la mayoría de las situaciones
(generalmente diuréticos tiazídicos y
IECA, o ARA, o BB, o CCB)
Hipertensión grado 1
(PAS 140–159 o PAD 90–99 mmHg). Diuréticos tiazídicos en la mayoría de los casos. Se puede considerar
IECA, ARA, BB, CCB, o combinación
Sin indicaciones o contraindicaciones
específicas
No se consiguen los objetivosde presión arterial
Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir los objetivos de presión arterial. Considerar la consulta con especialista en
hipertensión.
Evidencias del efecto de la pérdida ponderal
La PA 1-2 mm Hg por cada kg de peso perdido
La pérdida de 10 kg de peso se asocia a: 20-25% de la mortalidad
total
50% de riesgo de desarrollar diabetes
30% de la concentración de TG
10 mm Hg de PAS y 20 mm Hg de PAD
Evidencias del efecto del ejercicio en la HAS
Los efectos fisiológicos del ejercicio dinámico: Mejoría de la función
cardiaca
Disminución crónica de la PAS y PAD
Modulación de la respuesta adrenérgica
Mejoría de la resistencia a la insulina
Hipertensión arterial sistémica
Modificación Recomendación
Reducción aproximada de la presión en
mmHg
Reducción de peso
Mantener peso ideal (IMC,18.5 a
24.9 kg/m2)
5 -20 mmHg por cada 10 kg de baja de peso
Dieta especial
Dieta rica en frutas, vegetales, bajas en grasas
saturadas
8 – 14 mmHg
Dieta baja en Na
No más de 100 meq/dia (2.4 gr de Na o 6 gr de
ClNa)
2 – 8 mmHg
Actividad físicaEjercicio aeróbico
regular (30 min/dia)
4 – 9 mmHg
Ingesta de alcohol
moderada
No más de 2 copas/día 2 - 4 mmHg
Tratamiento Farmacológico La reducción de la presión sanguínea es el
mayor determinante en la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con hipertensión
Valorar respuesta al manejo con un fármaco: Inmediata Moderada Sin respuesta
▪ Se asocian dos o mas fármacos
La combinación de tiazidas con IECAS o ARB (bloqueador del receptor de angiotensina II) tiene un efecto sinérgico y controla la presión en un 85% de los pacientes.
Grupos de antihipertensivos
Diuréticos
-bloqueadores
Inhibidores de la ECA
Calcioantagonistas
Antagonistas de receptores de AT II
Antagonistas alfa 1-adrenérgicos
Agonistas alfa 2- adrenérgicos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOPRIMERA LÍNEA
Diuréticos: Tiazidas
Mecanismo de Acción: Bloquea transportador Na-Cl en Túbulo
Contorneado Distal Bloquea reabsorción de cloro y sodio▪ Hidroclorotiazida: Esidrix®▪ Clortalidona: Higroton®
Efectos secundarios: Hiperkalemia, hipomagnesemia, hipercalcemia,
hiperuricemia, hiperglicemia, aumento de LDL, hipertrigliceridemia, rash y disfución eréctil
Volumen circulante
Diuréticos
Bloqueadores Beta Adrenérgicos Mecanismo de Acción:
Selectivos: Bloquean la conducción en nodo auriculoventricular resultando en cronotropismo negativo▪ Atenolol▪ Metoprolol
No selectivos: Ocasionan broncocostricción, disminución del estimulo beta sobre las células Beta del páncreas
Gasto cardiaco
Bloqueadores Beta Adrenérgicos
Efectos secundarios: Bradicardia, bloqueo A-V,
broncoespasmo, disfunción eréctil, descontrol glucémico, OCULTAN LOS SINTOMAS DE HIPOGLUCEMIA (Fase neurogénica)
Contraindicados en DM, ancianos y asma
Bloqueadores Beta Adrenérgicos
Metroprolol: Seloken Zok®
Atenolol: Tenormin®
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina
Mecanismo de Acción: Bloquean la conversión de Angiotensina I II Aumentan los niveles de bradicinina en pulmón
Efectos secundarios: Tos, hipotensión, vértigo, IR, hiperkalemia,
angioedema, alteraciones del gusto, rash, raro es la proteinuria, discrasia sanguínea, pancreatitis, Tertatogénicos
Contraindicados en embarazo, HTAS renovascular y nefropatía avanzada (??)
Resistencias
periféricas
De acción corta
De acción intermedia
De acción larga
Captopril Enalapril Ramipril
Lisinopril Quinapril
Benazepril Perindopril
Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina
Captopril: Capotena®
Enalapril: Renitec® Lisinopril: Zestril®Menos
Tos
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOSEGUNDA LÍNEA
Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
Mecanismo de Acción: Bloquean receptores de Angiotensina II
en vasos y arteriola eferente
Efectos secundarios: Hiperkalemia, IR, angioedema Contraindicados en embarazo, HTAS
renovascular y nefropatía avanzadaResistenc
ias periférica
s
Antagonistas de los receptores de Angiotensina II
Losartan: Cozaar® Candesartan:
Atacand® Telmisartan: Micardis® Idersartan: Araton® Valsartan: Diován®
Calcio antagonistas: Dihidropiridinas
Mecanismo de Acción: Bloqueadores de los Canales Lentos de
Calcio que se encuentran en los vasos sanguíneos
Efectos secundarios: Edema, vértigo, palpitaciones, secreción
nasal, cefalea, hipotensión, taquicardia, molestias GI, aumento de la frecuencia urinaria, deterioro de la clase funcional de la ICC
Resistencias
periféricas
Calcio antagonistas: Dihidropiridinas
-Nifedipino: Adalat® -Amlodipino :Norvas®-Felodipino: Plendil®-Nimodipino: Nimotop®
Antagonistas alfa 1 adrenérgicos
Mecanismo de Acción: Bloquean los receptores Alfa 1-
adrenérgicos en los vasos sanguíneos
Efectos secundarios: Sincope, hipotensión postural, vértigo,
palpitaciones, cefalea, disfunción sexual, efectos anticolinérgicos, incontinencia urinaria
Resistencias
periféricas
Antagonistas alfa 1 adrenérgicos
Prazocin: Minipress®
Agonistas alfa 2 adrenérgicos Mecanismo de Acción:
Falso neurotransmisor en receptores presinápticos centrales
Efectos secundarios: Sedación, sequedad de boca, disfunción
sexual, cefalea, bradiarritmias Dermatitis de contacto con parche de
clonidina Metil dopa puede causar hepatitis, anemia
hemolítica y fiebre
Resistencias
periféricas
Agonistas alfa 2 adrenérgicos
Alfa metildopa: Aldomet® Clonidina: Kataprex®
Hipertensión arterial sistémica
Indicación Medicamento
Falla cardíaca sistólica IECA, Beta bloqueador, diurético, antagonistas de
aldosterona
Post infarto al miocardio IECA, beta bloqueador, antagosnista de aldosterona
Falla renal crónica proteinúrica
IECA y / o bloqueadores de receptores de angiotensina
(ARB)
Riesgo elevado de enfermedad coronaria
Diurético, tal vez IECAS
Diabetes Mellitus (sin proteinuria)
Diurético, tal vez IECAS
Angina pectoris Betabloqueadores, bloqueadores de los canales
de Ca
Fibrilación auricular Betabloqueadores, bloqueadores de los canales
de Ca
Hipertensión arterial sistémica
Indicación Medicamento
Hiperplasia prostática benigna
Alfabloqueadores
Tremor esencial Betabloqueadores
Hipertiroidismo Betabloqueadores
Migraña Betabloqueadores, bloqueadores de los canales
de calcio
Osteoporosis Diuréticos tiazidas
Hipertensión perioperatoria
Betabloqueadores
Síndrome de Reynaud Bloqueadores de los canales de calcio
Hipertensión arterial sistémica
Indicaciones Medicamento
Contraindicaciones
Angioedema Alfa bloqueador
Enfermedad broncoespastica Betabloqueador
Depresión Reserprina
Enfermedad hepática Metildopa
Embarazo IECAS, ARB
Bloqueos AV 2o y 3er gdo. Betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio
Condición de riesgo
Diuré-
ticos-B IECA ARA
IICA Esp.
Insuficiencia cardiaca
Post-infarto
Riesgo elevado
Diabetes
Nefropatía crónica
Prevención de EVC recurrente
Indicaciones obligadas de fármacos en la HAS (JNC VII)
Tratamiento combinado
IECA
-bloqueadores
-bloqueadores Calcioantagonistas
Diuréticos
ARA II
Descontinuar la terapia…
Se debe realizar bajando la dosis de los fármacos gradualmente
En pacientes con tendencia a la hipotensión
En pacientes que se controlaron por mejorar dieta y hábitos
JNC 8
Preguntas
1.- ¿En adultos con hipertensión, el inicio de la terapia antihipertensiva a un umbral específico de presión arterial mejora los resultados de salud?
2.- ¿En adultos con hipertensión, el tratamiento farmacológico dirigido a metas específicas mejora los resultados de salud?
3.- ¿Diferentes fármacos y/o clases terapéuticas se diferencian en beneficios comparativos y efectos colaterales en resultados específicos de salud?
RECOMENDACIONES 1.- En la población general de 60 años o más,
iniciar tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) con una presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o una presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mm Hg con una meta de PAS <150 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg . (Recomendación fuerte – Grado A)
2.- En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAD < 90 mm Hg. (Para edades entre 30 a 59 años, recomendación fuerte – grado A; Para edades de 18 a 29 años, Opinión de expertos – Grado E).
3.- En la población en general menor de 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).
RECOMENDACIONES
4.- En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg y de PAD < 90 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).
5.- En la población de 18 años o más con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para reducir la PA con una PAS ≥ 140 mmHg o una PAD ≥ 90 mm Hg y tratar con una meta de PAS < 140 mm Hg y una meta de PAD < 90 mm Hg. (Opinión de expertos – Grado E).
6.- En la población general, excepto raza negra, incluidas aquellas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, un BCC, un IECA o un BRA (Recomendación moderada – Grado B).
RECOMENDACIONES 7.- En la población raza negra, incluidos los diabéticos,
el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico o un BCC. (Para la población general raza negra: Recomendación Moderada – Grado B; y en aquellos con diabéticos: Recomendación débil – Grado C).
8.- En la población de 18 años o más con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o complementario) debe incluir un IECA o BRA para mejorar la función renal. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación moderada – Grado B)
9.- El objetivo principal del tratamiento de la hipertensión es alcanzar y mantener la meta de presión arterial. Si la meta de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tiazídico, BCC, IECA o BRA).
JNC 8
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