Hipoacusia mixta:
“Colesteatoma avanzado”
Índice.
Introducción.
Tipos de hipoacusia.
Hipoacusia mixta:
- Definicion y características.
- Características audiológicas. De colesteatoma ¿
Colesteotoma:
- Definición.
- Tipos.
- Signos y síntomas.
- Otoscopía.
- Pruebas complementarias
- Diagnostico/complicaciones.
- Tratamientos.
- Casos clínicos.
Conclusión.
Introducción.
La audición permite involucrarnos con el mundo existente a nuestro alrededor.
De pequeños, hemos aprendido a hablar escuchando e imitando las voces de los
demás, condición que se ve afectada en personas sordas.
Se denomina hipoacusia a la incapacidad de oír normalmente, cualquiera sea el
grado de esta. El oído humano normal funciona adecuadamente para percibir los
sonidos cuyas frecuencias estén comprendidas entre 125 y 8000 ciclos por segundo y
en un rango de intensidad comprendido entre 0 y 20 decibeles (dB). La hipoacusia se
mide en dB y puede comprender a todas o sólo algunas de las frecuencias.
Existen diferentes tipos de hipoacusia, en el desarrollo de este trabajo
hablaremos de la hipoacusia mixta, en donde existe una lesión en el conducto auditivo
externo o oído medio y del oído interno. En ella, tanto la vía aérea como la vía ósea son
anormales, existiendo una separación clara entre ambas (10 o más dB).
Dentro de la hipoacusia mixta encontramos el colesteatoma, un tumor de tejido
epidérmico en donde la descamación normal de la piel del oído, en lugar de drenar
hacia fuera, se acumula hacia adentro, es benigno y puede provocar graves
complicaciones. El colesteatoma se puede ubicar en oído medio, epitímpano,
mastoides ó ápex petroso, presenta un crecimiento independiente, reemplazando
mucosa de oído medio normal, y reabsorbiendo tejido óseo.
El acúmulo anormal de epitelio escamoso queratinizado corresponde a una
hipoacusia mixta, puesto que tanto el oído medio como el oído interno se ven
afectados.
A continuación profundizaremos en más detalles de lo que es “colesteotoma
avanzado”, hablaremos de pruebas de apoyo, diagnóstico audiológico e imágenes, y
aplicaremos conocimientos a travéz de casos clínicos, entre otras cosas.
Desarrollo del tema.
TIPOS DE HIPOACUSIA.
Hipoacusia de conducción:
Existe un daño del oído externo o medio y hay una pérdida auditiva mayor de 20
db. En estos pacientes el estímulo percibido por el vibrador óseo es normal dentro del
audiograma, ya que el oído interno se encuentra normal. En el audiograma existe una
clara separación de 10 dB o más de los umbrales entre la vía ósea y la aérea del
mismo oído (GAP).
Hipoacusia mixta:
Existe una lesión en el conducto auditivo externo u oído medio y que además
presenta una lesión en el oído interno. En ella la vía aérea y vía ósea son anormales
dentro del audiograma, existiendo una separación clara entre ambas de 10 o más dB.
Hipoacusia neurosensorial:
En esta hipoacusia el daño es a nivel del oído interno por lo tanto existirá la
misma pérdida auditiva por la vía aérea y por la vía ósea. En esta tipo de hipoacusia el
gap no puede superar más de 10 dB de separación en el audiograma.
HIPOACUSIA MIXTA:
Definición y características.
Es frecuente que una sordera esté ocasionada por varias causas, y si afectan al
mismo tiempo al oído externo, medio y al oído interno producen lo que
conocemos como sordera mixta.
La Hipoacusia Mixta es aquella en la que se ve afectada tanto la vía aérea como
la vía ósea, es decir, tiene un componente conductivo y otro sensorioneural.
Estos tipos de hipoacusias tienden a ser de grado moderadas a severas.
En la audiometría se puede apreciar un GAP mayor a 10 o 15 dB entre la vía
aérea y la vía ósea, dentro de las cuales cabe mencionar que ambas presentan
una curva que es descendiente. Al realizar el test de Rinne tiende a dar (-) ya
que predomina la conducción; la discriminación de la palabra arroja valores
similares a una Hipoacusia de Conducción, que van de un 92% a 96%, aunque
también se puede dar la posibilidad de que este porcentaje se encuentre
disminuido.
Características audiológicas. MODIFICAR
La audiometría generalmente muestra una hipoacusia conductiva que varía
dependiendo del sitio y tamaño del colesteatoma. En algunas ocasiones el paciente
puede presentar audición normal o pérdida auditiva sensorioneural. La inteligibilidad del
habla se encuentra generalmente dentro de los límites normales. Si el pseudo tumor
envuelve la cadena osicular, el timpanograma será tipo B, y los reflejos acústicos
pueden estar ausentes. Por último, si el colesteatoma erosiona toda la cadena osicular,
se presentará un patrón de discontinuidad y los umbrales de los reflejos acústicos
pueden estar elevados o ausentes.
Uno de los datos más demostrativos que se pueden obtener de la exploración
timpanométrica en los colesteatomas es el signo de la fístula, que se presenta como
una manifestación de vértigo al alternar en forma de vaivén presiones positivas y
presiones negativas a través del impedanciómetro. La curva timpanométrica, salvo
raras excepciones, será totalmente plana y horizontal.El reflejo estapedial, aún
existente, no será detectable.
COLESTEOTOMA:
Definición.
El Colesteatoma es un acumulo anormal de epitelio escamoso queratinizado en
un sitio anómalo, pudiendo localizarse en el oído medio, epitímpano, mastoides o ápex
petroso.
Histológicamente se conoce como un quiste benigno de células escamosas que
consta de tres componentes: el contenido, la matriz y la perimatriz o lámina propia.
- Contenido es el componente central, formado por escamas de queratina
completamente diferenciadas, acelulares.
- Matriz es el componente intermedio, formada por epitelio escamoso
queratinizado y entrega sostén a la estructura quística.
- Perimatriz está formada por tejido de granulación y puede presentar
cristales de colesterol. Esta en contacto con tejido óseo y produce
enzimas proteolíticas que pueden provocar destrucción ósea.
La enfermedad puede llevar a la parálisis facial, disfunción vestibular, e incluso
complicaciones intracraneales como abscesos cerebrales y meningitis, todas estas
manifestaciones son consecuencia de la capacidad de destruir hueso que presenta la
patología.
Tipos.
Los colesteatomas se clasifican según su etiología en:
Congénitos:
Se originan de inclusiones embrionarias o restos de células epiteliales. Se ubican
detrás de una membrana timpánica, no tienen continuidad con el conducto auditivo
externo y no se presentan factores etiológicos como perforaciones de membrana
timpánica o historia previa de infecciones de oído.
Estos a su vez se clasifican según su localización en el hueso temporal, pueden
estar en:
o Pirámide petrosa
o Mastoides
o Oído medio.
Adquiridos:
Colesteatoma adquirido primario:
Se origina a partir de un bolsillo de retracción y son los más frecuentes
observados en la práctica clínica. Generalmente involucran la región del ático y se
originan a partir de la pars flaccida.
En bolsillos de retracción profundos la queratina no migra normalmente,
acumulándose. Son estos bolsillos de retracción los considerados como precursores de
colesteatoma.
Colesteatoma adquirido secundario
Ocurre debido a un crecimiento de células de epitelio escamoso dentro del oído
medio, usualmente a través de perforaciones marginales de la membrana timpánica.
Signos y Síntomas.
Generalmente es asintomático, pero si se epresentan síntomas los principales
que genera el colesteatoma son:
- Otorrea o supuración: Es generalmente, mal oliente o fétida y genera la
necesidad de limpiezas frecuentes
- Dolor: Ocurre generalmente a una infección conjunta con la piel del
conducto auditivo externo (otitis externa).
Hipoacusia: Se debe a la perforación de la membrana timpánica, a la supuración
y a la alteración de la cadena de huesecillos del oído (martillo, yunque y estribo),
que se ven erosionados por el colesteatoma, generalmente es conductiva o
mixta.
La evolución natural es la tendencia a que el colesteatoma crezca e invada
progresivamente todo el oído medio erosionando todo el hueso que lo recubre, la
cadena de huesecillos, generando infecciones recurrentes y pudiendo desencadenar
complicaciones graves (meningitis, parálisis facial, tromboflebitis, mastoiditis, etc.).
Otoscopía.
La otoscopía muestra diferentes cuadros:
- Masa blanca amarillenta en la porción posterosuperior de la membrana
timpánica, con detritos de queratina originados de esta área, eso se ve en el
colesteatoma de ático.
- Tejido queratinizante saliendo a través de una perforación de la membrana
timpánica.
- Masa blanca perlada detrás de una membrana timpánica integra, apreciados en
el colesteatoma congéito.
- Aparecen pólipos en algunos cuadros, se pueden originar en oído medio o en la
membrana, la precencia de pólipos corresponde a un oído crónicamente
infectado.
Pruebas complementarias
I. Pruebas audiológicas:
Logoaudiometría: En en diagnostico de colesteatoma la logoaudiometría está
en relación con la audiometría tonal.
Cabe destacar que la logoaudiometría es una prueba que tiene como fin evaluar
la capacidad de una persona para escuchar y entender el lenguaje.
La logoaudiometria es un estudio que se hace por conducción aérea y nos
indica:
-Umbral de la palabra, intensidad donde se empiezan a entender las palabras.
-Umbral de recepción verbal, intensidad donde se contesta correctamente a 50
por ciento de las palabras.
-Porcentaje de máxima discriminación.
-Intensidad de máxima discriminación. Intensidad necesaria para contestar el
mayor numero de palabras correctamente.
Impedanciometría: Uno de los datos más
demostrativos que se pueden obtener de la
exploración timpanométrica en los
colesteatomas es el signo de la fístula, que se
presenta como una manifestación de vértigo al
alternar en forma de vaivén presiones positivas y
presiones negativas a través del
impedanciómetro. La curva timpanométrica,
salvo raras excepciones, será totalmente plana y horizontal. El reflejo estapedial,
aún existente, no será detectable. El diagnóstico de colesteatomas se realiza en
gran parte por otoscopia y especialmente por la exploración microscópica del
tímpano. La presencia de lesiones aticales, ya sean activas o alcámicas, es
sinónimo de la presencia de un colesteatoma.
Estimulación calórica: es un examen que diagnostica el daño nervioso en el
oído.
En este examen, se estimula el oído interno y los nervios cercanos instilando
agua fría o tibia en el conducto auditivo externo en diferentes momentos. En
raras ocasiones, este examen se hace utilizando aire en lugar de agua. La
persona que hace el examen debe revisar el oído y especialmente el tímpano
para verificar que esté normal antes de realizar dicho examen.
II. Pruebas imagenologia:
Resonancia Magnética (RM): Aunque se sabe de la superioridad en la
resolución en la imagen de los tejidos blandos que puede ofrecer la RM, los
hallazgos no son específicos para el diagnóstico del colesteatoma. Los detalles
óseos no están bien definidos y aún con medio de contraste que logra que la
matriz del colesteatoma pudiese observarse mejor, es extremadamente difícil
diferenciarla de una mucosa edematosa, tejido de granulación y/o secreciones.
Sin embargo cuando se sospeche de extensión o complicación intracraneana de
la enfermedad, la RM con Gadolineum podrá delimitar el daño mucho mejor que
la TC.
Tomografía Computarizada (TC) : La TC logra una excelente definición de los
segmentos óseos del temporal, siendo una herramienta útil para determinar el
diagnóstico y la extensión de la enfermedad, sus complicaciones y el
planteamiento quirúrgico. El colesteatoma se observa en TC como una masa
homogénea con densidad de tejido blando, que pueda acompañarse de
diferentes niveles de erosión ósea en la cavidad timpánica y mastoidea.
Frecuentemente se observa nfermedad inflamatoria en las celdillas mastoideas
como dato de mastoiditis crónica.
Por su localización, los colesteatomas se pueden clasificar en dos tipos:
a) Los de pars fláccida : Las características en TC de los colesteatomas de la
pars flácida son las siguientes
1. Erosión y destrucción de la pared lateral del ático (espolón).
2. Ensanchamiento del aditus ad antrum conforme a destrucción se
extiende al interior del antro.
3. Desplazamiento de los huesecillos.
4. Formación de fístula entre los conductos semicirculares externo y
posterior y el vestíbulo.
5. Erosión del acueducto de Falopio.
6. Dehiscencia del techo del tímpano (tegmen).
7. Destrucción de la mastoides (automastoidectomía).
8. Dehiscencia de la lámina sigmoidea con trombosis del seno sigmoide o
sin ella.
9. Erosión y combamiento del techo del conducto auditivo externo.
b) Los de pars tensa : Los colesteatomas de la pars tensa (sinusal) nacen del
seno timpánico, en la porción posterior de la cavidad del tímpano. Muchos de
ellos están por dentro de la cadena oscicular desplazándola hacia fuera. Son
difíciles de visualizar a la exploración física por lo que la TC proporciona
información importante para el planteamiento del abordaje quirúrgico. La
información de la TC prequirúrgica aporta datos acerca de la extensión de la
enfermedad, neumatización de la mastoides, así como identificación de la
dehiscencia del tegmen timpani, del nervio facial, del bulbode la yugular, etc.
Todos estos datos influyen de manera radical en el plan quirúrgico.
Diagnóstico/complicaciones.
Historia clínica:
El diagnóstico se realiza durante una revisión otológica, debido a que no
presentan síntomas manifiestos de la enfermedad. Pero, cuando existen síntomas el
paciente refiere, otorrea e hipoacusia, la otalgia (poco usual), puede deberse a otitis
externa secundaria o a complicaciones intratemporales o intracraneales.
Algunos pacientes pueden presentar audición “normal” debido al efecto de masa
del colesteatoma que permita la transmisión del sonido. Cuando hay hipoacusia
Diagnóstico diferencial:
Debe realizarse con procesos como otitis media crónica simple, tuberculosis,
sífilis, granulomatosis de Wegener, histiocitosis X, sarcoidosis, otomicosis, etc.
Las complicaciones de la otitis media colesteatomatosa pueden ser muy severas, su
potencial peligro puede incluso comprometer la vida del paciente.
Tratamientos.
El tratamiento del colesteatoma varía de manera considerable en función del
grado de actividad que tenga la lesión.
Los episodios de otorrea se tratan con antibiótico tópico, como el ciprofloxacino.
Los pacientes que tengan una “bolsa de retracción” seca, se hacen desaparecer
con drenajes transtimpánicos, lo cual se consigue con éxito en el 95% de los casos,
aunque reaparecen en el 35% al caer dicho drenaje.
Cuando se acumulan restos de queratina en el bolsillo se puede llevar a cabo su
extracción con microscopio, irrigar con alcohol al 95%, alcohol al 95% boricado a
saturación o con ácido salicílico al 2-3%, con el fin de secar el oído y disolver la
queratina.
Las granulaciones deben extirparse y cauterizar su base con nitrato de plata si es
posible.
Si con esto no se controla la enfermedad, el tratamiento de elección es la cirugía.
La intervención quirúrgica tiene 2 objetivos principales:
A) Curar el proceso patológico
B) Reconstruir el sistema timpano-osicular.
El objetivo de la cirugía es erradicar la enfermedad para obtener un oído seco y
seguro que no tendra mayores complicaciones después. Por esto, la restauración de la
audición pasa a un segundo término.
Existen varias técnicas quirúrgicas en el manejo del colesteatoma, la elección
dependerá de la extensión de la enfermedad y experiencia del cirujano.
− Mastoidectomía o vaciamiento radical: Consiste en la exposición al exterior de
todas las cavidades neumatizadas del oído medio que posteriormente se epitelizarán a
partir de la piel del conducto externo. En esta técnica se sacrifica la audición para
conseguir un bajo índice de recidivas. Exige limpiezas frecuentes de las secreciones
acumuladas en la cavidad bajo microscopio.
− Mastoidectomía radical modificada: Es el tratamiento de elección en los
colesteatomas ático-antrales. El ático y el antro mastoideo quedan expuestos pero se
conserva una porción de la pared posterior del conducto, manteniendo así una caja
timpánica de pequeño tamaño pero con ático y antro expuestos.
− Mastoidectomía con conservación de la pared posterior (técnica “cerrada”):
Consiste en el abordaje mediante el fresado de la cortical mastoidea, llegando a la caja
timpánica por una timpanotomía posterior. Esta técnica permite reconstrucciones
timpano-osiculares.
− Timpanoplastia: Es la técnica destinada a la reconstrucción del sistema timpánico
osicular, alterado por una cirugía o dañado por la enfermedad. Es una técnica
reconstructiva y suele hacerse en muchos casos en el mismo tiempo que la cirugía
curativa. Existen diferentes tipos.
− Osiculoplastias y reconstrucciones tímpano-osiculares: Si se reconstruye la
cadena osicular bien sea con implantes autólogos (huesecillos del propio paciente) o
heterólogos o mediante omplantes sintéticos metálicos, plásticos o cerámicos de forma
total (TORP) o parcial (PORP).
Evolución:
El colesteatoma puede volver después de transcurrido un tiempo de la cirujía,
esto puede ocurrir porque quedó algún resto microscópico de epitelio o porque se han
vuelto a presentar las causas que lo originaron en un primer momento.
Es fundamental acudir a las revisiones periódicas con el otorrinolaringólogo,
durante varios años y realizar una TC de control cuando el especialista lo considere
conveniente.
Conclusión.
La audición es uno de los sentidos más útiles que poseemos, porque mediante el
sonido nos podemos comunicar, escuchar y además conforman nuestro sistema de
alerta primario frente a situaciones del entorno potencialmente peligrosos.
Sabemos que al existir una lesión en el conducto auditivo externo, oído medio y
además presenta lesión en el oído interno, encontrando la vía aérea y vía ósea
anormales, estaremos frente a una Hipoacusia Mixta. La Hipoacusia Mixta es una
hipoacusia neurosensitiva con un componente conductivo agregado. Estas sorderas
están originadas por varias lesiones coexistentes afectando al mismo tiempo al sistema
de transmisión y al de percepción. Dentro de este tipo de Hipoacusia encontraremos el
Colesteatoma -acumulo anormal de epitelio escamoso queratinizado- el cual daña
ambas características.
El mecanismo exacto o la patogénesis del colesteatoma no están claramente
identificados, sin embargo, se conoce que es una enfermedad benigna pero su
evolución es muy agresiva. El éxito del manejo de la enfermedad consiste en tener
conocimiento básico de las características anatómicas y funcionales del oído medio, así
como una buena historia clínica y examen otológico cuidadoso ya que el diagnóstico se
hace por clínica básicamente, y los estudios de gabinete solo nos delimitan las lesiones
para el procedimiento quirúrgico y nos indican complicaciones endocraneanas.
Finalmente la evaluación cuidadosa y exhaustiva y un diagnóstico temprano y
tratamiento oportuno podrían prevenir las complicaciones y preservar la audición. En el
cual el tratamiento quirúrgico busca el establecimiento de las condiciones normales y
evitar las recidivas.
Bibliografía.
Dr. César Rodríguez Medrano; Dr. Rubén Rodríguez Medrano. Audiología Clínica y
Electrodiagnóstico. Disponible en: http://www.blauton.com.mx/files/AUDIOLOGIA
%20CLINICA%20Y%20ELECTRODIAGNOSTICO%20RESUMIDA(1).pdf
Olga Gómez (ed.). Audiología Básica. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá.
Disponible en:
http://www.bdigital.unal.edu.co/3532/1/Audiolog%C3%ADaB%C3%A1sica-OGG.pdf
Dr. Carlos Muñoz Rivera; Dr. Luis Alberto Macias Fernández; T.R. Fernando Cruz
Meza. Artículos de Revisión, Anales de Radiología 1, páginas 71-77. México 2007.
Taller de Otoscopía, Patologías de Oído Medio: Colesteatoma. Pontifica Universidad
Católica. Chile. Disponible en:
http://escuela.med.puc.cl/publ/Otoscopia/Colesteatoma.html
Kim HJ; Tinling SP; Chole RA. Expression patterns of cytokeratins in retraction pocket
cholesteatomas. Laryngoscope 2001; 111: 1032-6.
-Amar MS, Wishahi HF, Zakhary MM. Clinical and biochemical studies of bone
destruction in cholesteatoma. J Laryngol Otol 1986; 110: 534-9.
-Swartz JD. Enfermedad inflamatoria otológica. En: Som PM, Thomas Bergeron R,
editores. Edición española de Head and Neck imaging. Madrid: Mosby/Doyma; 1993. p.
993-1027.