2014
HIPONATREMIA*Es el trastorno electrolítico más frecuente encontrado en la practica,
ocurre entre el 15-30 % de los pacientes agudos o crónicos hospitalizados
*La mayoría son leves y asintomáticos
*Los más vistos en el servicio de emergencia: añosos,
insuficiencia cardíaca tratada con diureticos tiazidicos The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
The American.J.of Medicine (2007 )vol 120(11A): S1 Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)
HIPONATREMIA
*El 10% de los pacientes que son ingresados
al servicio de emergencia tienen hiponatremia y el 2% hipernatremia
Emerg Med Clin N A (2014 )32:379
HIPONATREMIA*En el 27% de los pacientes internados por insuficiencia
cardiaca
*En el 50% de los pacientes internados por cirrosis y ascitis
*Iatrogenica o adquirida en el hospital 40-75% The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
HIPONATREMIA*Mortalidad asociada a hiponatremia En internados y ambulatorios por insuficiencia cardiaca
(activación del sistema renina angiotensina)
*En pacientes con cirrosis es predictor de sindrome hepatorrenal, encefalopatia hepatica y muerte
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
HIPONATREMIA*La hiponatremia se asocia con incremento
y prolongación de la internación, trastornos de la marcha, caídas, rabdomiolisis y fracturas
óseas.*A más severidad de hiponatremia mas mortalidad
*La mayoría de las muertes son debidas a las enfermedades subyacentes más que al trastorno del sodio en si mismo
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)
HIPONATREMIA
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
Riesgo de fractura de cadera en insuficiencia renal cronica y natremia
HIPONATREMIA*Las causas más frecuentes de hiponatremia severa
sintomática son: Tratamiento con tiazidas SSIHAD Polidipsia en pacientes psiquiátricos Intoxicación acuosa no intencional Recuperación postoperatoria
Emergency Medicine Practice Vol 14 N°10 (2012)
HIPONATREMIA*Tres conceptos a remarcar: 1)La hiponatremia severa aguda causa aumento de morbimortalidad 2)La mortalidad aumenta en los pacientes con hiponatremia en un extenso rango de enfermedades subyacentes 3)La corrección rápida de hiponatremia crónica puede causar severos déficit neurológicos y muerte
The American.J.of Medicine (2007 )vol 120(11A): S1
METABOLISMO DEL AGUAAgua corporal total= 60% (42L)del peso corporal
Líquido extracelular(LEC) Líquido intracelular(LIC)
Plasmática = 4,5% (3L) Celular = 40% (28L)
Intersticial = 11,5% (8L) Tejido conectivo = 4,5% (3L) Hueso = 3% (2L) Transcelular = 1%(1L)
METABOLISMO DEL AGUAAgua corporal total:
*Adulto masculino 60% (42L) del peso corporal
*Adulto femenino 50% *Anciano masculino 50%*Anciana femenina 45% *Obeso 50%
OSMOLARIDADOsmolaridad: expresión de solutos disueltos
en una solución
Osmp = Na+ (mEq/L) x 2 + Urea (mg/dl)+ Glu (mg/dl)
6 18
Osmolaridad plasmática efectiva= 2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18
OSMOLARIDAD
La Osmolaridad: a través de las membranas
se mantiene igualada, el agua se distribuye
de acuerdo con la cantidad de soluto impermeables en cada compartimiento.
COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN
NORMAL Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K LEC LIC
COMPARTIMIENTOS DE VOLUMEN
Estado hipertónico de desequilibrio osmótico
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na LEC LIC
COMPARTIMIENTOS DE VOLUMENEstado hipertónico en equilibrio osmótico
LEC
Na Na LIC
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
Na Na K K K K
DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOSNORMAL
LEC LIC Osm=280 Osm=280 Na= 140 K=140 14L 28L H2O H2O
DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOS210 mM de ClNa agregados al LEC
LEC LIC Osm=290 Osm=290 Na= 145 K=145 15L 27L H2O H2O
DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOS
Agregado de 1,5L de agua al LEC LEC LIC Osm=270 Osm=270 Na= 135 K=135 14,5L 29L H2O H2O
DISTRIBUCION Y COMPARTIMIENTOSAgregado de 1,5 L de ClNa normal al LEC
LEC LIC Osm=280 Osm=280 Na= 140 K=140 15,5L 28L H2O H2O
COMPARTIMIENTOS E IMPORTANCIA TERAPEUTICA
ACT 60%(42L) LEC 1/3(14L) L.Extravas. ¾ (10,5L)
LIC 2/3(28L) L.Intravas. ¼ (3,5L)
1000ml Dex5% LEC 333ml L.Extravas. 250ml L.Intravas. 83ml LIC 666ml
1000ml S.Fisiol LEC 1000ml L.Extravas. 750ml L.Intravas. 250ml LIC 0ml
SOLUCIONES
*Isotónicas: solución fisiológica 0,9%
*Hipotónicas: solución de Dex 5%/ solución fisiológica al 0,45%
*Hipertónicas: soluciones de ClNa hipertónicas 3% o mayores
El uso de cada tipo de solución depende del cuadro clínico del paciente.
EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUAIngreso: sed primaria o secundaria o socialExcreción: acción renal de la HAD
Osmolaridad plasmática normal=280-295 mOsm/Kg
Osmol.plas. Hipertonicidad Deshidratación IC
permeabilidad en nefrón distal Síntesis de HAD
Orina concentrada Osmol.plas.
> 295 mOsm osmorreceptores SED
EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA
FACTORES QUE ESTIMULAN LA LIBERACION DE LA HAD
*Osmolaridad plasmática
*Pérdida del intravascular: hipovolemia
*Náuseas, hipokalemia, drogas
EQUILIBRIO NORMAL DEL AGUA
El balance del agua, al regular la osmolaridad de los líquidos, regula el volumen del intracelular.
REGULACION DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
*La cantidad de sodio(Na) determina el volumen del espacio extracelular
REGULACION DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
*Mecanismos aferentes: sensores
Barorreceptores arteriales (alta presión) Seno carotideo Arco aórtico
Barorreceptor intrarrenal Aparato yuxtaglomerular (arteriola aferente, mácula densa)
Barorreceptores venosos (baja presión) Auriculares Venas pulmonares Ventricular izquierdo
REGULACION DEL VOLUMEN EXTRACELULAR
*Mecanismos eferentes:
Filtración glomerular Factores peritubulares Aldosterona Peptido natriurético atrial Angiotensina II Nervios renales Catecolaminas Prostaglandinas
HIPONATREMIAEs la concentración de Na+ por debajo de 135 mEq/L
Hiponatramia severa: < 125 mEq/l
La Hiponatremia casi siempre refleja retención excesiva de agua con respecto al Na+ (importancia del rol la HAD).
HIPONATREMIA
El Na+ corporal total y el agua corporal total pueden estar bajos, normales, o altos (el riñón regula la homestasis de ambos de manera independiente).
En general, en el desarrollo de la hiponatremia hay dos mecanismos principales: ingreso continuo de agua con dificultad para la eliminación renal de la misma
Para identificar la etiología es de utilidad conocer la Volemia y la Osmolaridad plasmática y urinaria
HIPONATREMIA
HIPONATREMIACategorias principales: *Pseudohiponatremias
*Hiponatremias hipovolemicas (las más frecuente en DE) (se pierde agua y sodio, pero más sodio) *Hiponatremias hipervolemicas (incremento del sodio corporal con ganancia relativamente mayor de agua corporal total) *Hiponatremias euvolémicas (incremento del agua corporal total con sodio corporal total cerca del valor normal)
PSEUDOHIPONATREMIAHiponatremia Isotónica
(Osmolaridad entre 280 y 295 mosm/kg)
*Disminución relativa de sodio respecto a otras moléculas grandes
Hiperproteinemia con valores > 10gr% (paraproteinemia- tratamiento con IG)
Ejemplo: mieloma múltiple
Hiperlipemia (aumento de los triglicéridos, quilomicrones y menos el colesterol)
Ejemplo: hipertrigliceridemia > 1500 mg% en pancreatitis
PSEUDOHIPONATREMIAHiponatremia Hipertónica
Osmolaridad alta. (>295 mos/kg)
Hiperglucemia severa (CAD) (SHONC)Infusión de Azúcares (Manitol o Glicerol)Medio de Contraste.Error de la muestra (extracción cerca de
infusión de solución parenteral) o del laboratorio
HIPONATREMIA
Pseudohiponatremia hipertónica por hiperglucemia
Liquido extracelular Liquido intracelular
¿Qué pasa con el Sodio en la Hiperglucemia?
La Hiperglucemia condiciona movimientos del agua desde el espacio intracelular al liquido extracelular.
Cada aumento de 100 mg% de Glucosa se correlaciona con un descenso de 1,6 a 2,4 meq/l de Na+
Natremia corregida = natremia + 1,6 x (glu -100) 100
HIPONATREMIA*Hiponatremias hipovolemicas (se pierde agua y sodio, pero más sodio) *Pérdida de fluidos corporales Sudoración, vómitos, diarrea, SNG *Tercer espacio Obstrucción intestinal , quemaduras *Causas renales Diuréticos (tiazidas 73%, asociadas a retenedores de K 20%, furosemida 8% asociada a insuficiencia cardíaca), déficit de mineralocorticoides, diuresis osmótica, acidosis tubular renal, nefropatias perdedoras de sal, síndrome de pérdida de sal cerebral
HIPONATREMIA
Hiponatremia hipotónica por diarrea
Liquido extracelular Liquido intracelular
HIPONATREMIA*Hiponatremias hipovolemicas pistas diagnósticas (se pierde agua y sodio, pero más sodio): deshidratación *Hipocloremia, alcalosis e hipokalemia Vómitos, SNG *Acidosis metabólica con anión gap normal Diarrea *Hiperkalemia con acidosis metabólica con anión gap normal Insuficiencia suprarrenal
HIPONATREMIA*Hiponatremias hipervolemicas (incremento del sodio corporal total con ganancia relativamente mayor de agua corporal total):
Aumento del volumen extracelular: edemas
*Insuficiencia cardíaca *Insuficiencia renal crónica/ renal aguda *Insuficiencia hépática/cirrosis *Síndrome nefrótico con hipoalbuminemia > 2gr.%
HIPONATREMIA
Hiponatremia hipervolemica en síndrome nefrotico
Liquido extracelular Liquido intracelular
HIPONATREMIA*Hiponatremias euvolemicas (incremento del agua corporal total con sodio corporal total cercano al valor normal): SIN EDEMAS SIHAD Drogas que causan SIHAD Polidipsia psicogénica Potomania con cerveza Hipotiroidismo Diuréticos en ICC leve Insuficiencia adrenal Intoxicación con agua Intoxicación con extasis
HIPONATREMIA
Hiponatremia euvolemica por SIHAD
Liquido extracelular Liquido intracelular
CASO
Paciente de 34 años con antecedente de enfermedad psiquiátrica tratada con decanoato de haloperidol mensual que ingresa por alteración del estado de conciencia , temblor e inquietud motora.Familiar relata que «al ver una noticia por televisión comenzó la ingesta de agua compulsiva sin parar hasta que perdió el conocimiento». Natremia de ingreso 112 mEq/l.
SIHADCriterios diagnósticos:*Hiponatremia e hipoosmolaridad (< 275)*Osmolaridad urinaria inapropiadamente alta (> 100mOsm)*Sodio urinario > 20-30 mEq/l con ingesta de
sodio y agua normal*Normovolemia*Función renal ( y ausencia de uso de
diuréticos), suprarrenal y tiroidea normal*EAB y balance de K normales
Causas de la Hiponatremia relacionadas con Una elevación de HAD
Causas Hormonales Hipotiroidismo severo Insuficiencia Suprarrenal
Farmacos Diuréticos tiazídicos
Antidepresivos Hipoglucemiantes orales Antineoplasicos Vincristina Carbamazepina Extasis Clofibrato Neurolepticos. (tioridazina, flufenazina,
haloperidol)
Causas de la Hiponatremia relacionadas con Una elevación de HAD
Trastornos SN Central Traumas(hematoma subdural), ACV, Tumores,
Meningoencefalitis, Guillain Barré, Psicosis, porfiria intermitente.
Lesiones Pulmonares Tuberculosis. Numonias bacterianas y micoticas. Bronquiectasias. Neoplasias (Ca. de células pequeñas) Abscesos
Otros Postoperatorio.
Dolor. Stress. SIDA. Hipopotasemia Ejercicio Físico de Resistencia.
HIPONATREMIA
*Valoración del estado de hidratación:
Normohidratado
Deshidratado Sed, piel y mucosas secas, disminución de
presión ocular, signo del pliegue .(baja sensibilidad)
Aumento de la urea y del Hto, alcalosis metabólica
HIPONATREMIA
Sobrehidratado Edemas, ascitis, derrame pleural, edema
pulmonar
Confusa Combinación de signos de deshidratación y
sobrehidratación
Indefinida En ancianos y obesos es dificultoso
HIPONATREMIAValoración de la volemia:
Hipovolemia: Hipotensión y taquicardia ortostática Hipotensión y shock Colapso yugular PVC < 8cm H2O?? VCI < 2 cm con colapso inspiratorio > 50%
Hipervolemia: Hipertensión arterial Ingurgitación yugular PVC > 12cm H2O?? VCI > 2 cm sin colapso inspiratorio
HIPONATREMIAPruebas de laboratorio:Na+ en sangre y OrinaOsmolaridad urinaria (por osmómetro o a través de la densidad urinaria)Osmolaridad plasmáticaOsmolaridad plasmática efectiva= 2 X Na plasmática + Glucosa plasm./18Creatinina plasmatica, K plasmático, EAB Pruebas de Función Tiroidea y Suprarrenal(no disponibles en el departamento de emergencia)
HIPONATREMIANatremia < 135 mEq/l
Osmolaridad plasmática(Osm.)
Osm.280-295 Osm. < 280 Osm. >295
Hiponatremia Hiponatremia Hiponatremia
Isotónica Hipotónica Hipertónica
(VERDADERA)
HIPONATREMIA
Osmolaridad urinaria(Osm.u.)Osm.u.= (Densidad urinaria -1000)X 35
Osm.u. < 100 Osm.u. > 100
Exceso de ingesta hídrica Excreción renal alterada
de agua
HIPONATREMIARelación entre osmolaridad plasmática y urinaria:Osmolaridad plasmática debe reflejar el estado de volumen:
Deshidratación-contracción de volumen:
hiperosmolaridad plasmática: orina concentrada
con hiperosmolaridad urinaria
Sobrecarga de volumen:
hipoosmolaridad plasmática: orina muy diluida con
hipoosmolaridad urinaria
HIPONATREMIA
Relación entre osmolaridad plasmática y urinaria: SSIHAD: hipoosmolaridad plasmática: orina no máximamente diluida
HIPONATREMIA HIPOVOLEMICACausa renal o extrarrenal
Sodio urinario
> 20 mEq/l < 20 mEq/l
Pérdida renal de solutos Pérdida extrarrenal de solutos
Diuréticos Diarrea DBT Vómitos Riñón poliquístico Tercer espacio Cerebro perdedor de sal Quemaduras Pancreatitis
HIPONATREMIA EUVOLEMICA
Sodio urinario > 20 mEq/l:
SIADH Reajuste del osmostato Hipokalemia por diuréticos Hipotiroidismo Deficiencia de corticoides
HIPONATREMIA HIPERVOLEMICA
Sodio urinario
> 20 mEq/l < 20 mEq/l
Falla renal Estados edematosos
Insuficiencia cardíaca
Cirrosis Síndrome
nefrótico
HIPONATREMIA SINTOMATICALa presencia de síntomas depende de:
• Gravedad de hiponatremia y velocidad de instalación del síndrome. Leve a moderada hiponatremia (125-135 mEq/l ) en general no causa alteracion del
estado mental o convulsiones
Síntomas: Anorexia, náuseas, vómitos, debilidad. Cefalea, delirio, síndrome confusional, temblor, asterixis, convulsiones, rabdomiolisis, hernia temporal, E.A.P. no cardiogénico y paro .
HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Principios generales:
*Aumentar la concentración de sodio plasmáticos
hasta niveles seguros
*Tratar la causa subyacente
HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Planes básicos de tratamiento según las causas:
*Reponer cloruro de sodio Depleción verdadera de volumen Secundaria a diuréticos Insuficiencia suprarrenal
*Restricción de agua SIADH Estados edematosos Insuficiencia renal Polidipsia primaria
HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir tratamiento:
*Rapidez de instalación *Severidad y duración de signos y sintomas
*Presencia o ausencia de factores de riesgo para desarrollar complicaciones neurológicas
HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Consideraciones básicas para decidir tratamiento:
*Severidad y duración de signos y síntomas: tratar
Hiponatremia severa pero asintomática= Na < 110 mEq/L
Hiponatremia aguda sintomática = Na < 120 mEq/L
Emergency Medicine Practice(2012)Vol 14 N° 10
HIPONATREMIA- TRATAMIENTO
Hiponatremia sintomatica aguda: tratar
*Intoxicación acuosa aguda autoinfligida (enfermedad psiquiatrica, ejercicio, extasis)
*Duración conocida : < 24-48 hs( postoperatorio)
*Patologia intracraneal o hipertensión endocraneana
*Convulsiones o coma The American.J.of Medicine
(2013) Vol 126 (S1)
TratamientoHiponatremia con Hipovolemia (e Insuficiencia Suprarrenal)
Se debe expandir con solución de Cl.Na al 0.9% con el objeto de reponer volemia-corregir
hipotensión, disminuir la HAD y normalizar la Osmolaridad. El riñón expulsará el exceso de agua libre.
TratamientoHiponatremia con Hipervolemia
Restricción de sodio.Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)*En insuficiencia cardíaca: diuréticos
(Furosemida)En insuficiencia hepática: albumina-diuréticos-
paracentesisEn insuficiencia renal: diuréticos-dialisis
Tratamiento
Hiponatremia con euvolemia
Restricción hídrica (500 a 1000 ml/día)
TratamientoHiponatremia Leve o Asintomática
NO es Urgente la corrección.Se debe suprimir la causa.NO usar soluciones Hipertónicas.Debemos restringir la ingesta de agua libre
aportando ClNa por vía oral o solución fisiológica
endovenosa.
Tratamiento
Hiponatremia Sintomática o Grave
Suspensión de fármacos Preparar Solución Fisiológica al 3%Solución fisológica normal 450 ml + 50 ml de
cloruro de sodio hipertonico al 20%
Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
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Tratamiento
Hiponatremia Sintomática o Grave Calcular el Goteo de dicha solución a una velocidad de 1-
2 ml /Kg/h. o un bolo de 100ml en 10 minutos (se puede repetir dos veces más) y luego 100ml /hora y luego de 2 o 3 horas repetir la medición del Sodio Plasmático (natremia)
Objetivo es aumentar 1-2 mEq/l/h en las primeras 3-4 hs o hasta que los síntomas neurológicos desaparezcan.
Si no hay ascenso del mismo se puede repetir la carga no debiendo superar el limite de ascenso de 10 meq/l/día.
La Furosemida puede ser usada en casos de retención de volumen.
Emergency Medicine Practice (2012) Vol 14 N° 10
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
Formula para el Calculo de la Cantidad de Na+ a reponer en una Hiponatremia
Cantidad de Na+ (en meq) a reponer= (Na+ deseado: “120”- Na+ medido) X Agua corporal
total
Sólo se aplica para la administración del cloruro de sodio como solución hipertónica
No incluye pérdidas de los líquidos isotónicos
Es una medida estimada que no reemplaza la medición seriada cada 2-3 hs de la natremia
Formula para el Calculo de la Cantidad de solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido en litros a reponer= (Na+ deseado - Na+ medido) X Agua corporal
total____________________________________________ mEq/L de solución – Na medido
HIPONATREMIA*Preparación de la solución salina hipertónica al 3%:
Solución fisiológica: 900 ml ( 139 mEq de Cl.Na) + 100 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% (340 mEq de ClNa): la solución final tiene 479 mEq/L de Cl.Na
Solución fisiológica: 450 ml (69 mEq de Cl.Na) + 50 ml de cloruro de sodio hipertonico al 20% ( 170 mEq
de Cl.Na): la solución final tiene 239 mEq / 500 ml de Cl. Na
Formula para el Calculo de la Cantidad de solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido en litros a reponer= (Na+ deseado - Na+ medido) X Agua corporal
total____________________________________________ mEq/L de solución – Na medido
Paciente de 50 años de 80 Kg masculino con natremia de 110 mEq/l y convulsiones.
Formula para el Calculo de la Cantidad de solución a reponer en una Hiponatremia
Líquido el litros a reponer= (Na+ 115 - Na+ 110) X 80 X 0,6________________________________ = 0,650 L
(650ml) 479 mEq/L de solución – Na 110
Se administran 650 ml de Solución ClNa hipertónica en 2-3 hs para elevar natremia de 110 a 115 mEq/l.
HIPONATREMIA
Tratamiento en hiponatremia crónica:
*Corrección mínima de natremia de 4-8 mEq/L /día y máxima de 10-12 mEq/L día si es bajo el riesgo de síndrome de desmielinización y de 4-6 mEq/L/día y máxima de 8 mEq/L día si hay riesgo incrementado de síndrome de desmielinización.
The American.J.of Medicine (2013) Vol 126 (S1)
CASOPaciente de 33 años que corre su primera maratón de42 Km, se desvanece al Km 36.Es evaluado por el servicio de ambulancia y lo encuentra confuso con vómitos, edema en dedos y muñecas. La turgencia y color de piel normales. Durante la carrera en varias ocasiones ingirió agua. Presentó dias previos a la carrera cuadro «viral» leve.PA 100/60 FC 120/min, Temp.37°C, sat O2 al aire 98%
Deshidratación vs. Hiponatremia aguda
HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Hiponatremia que se desarrolla durante o hasta 24 hs de una actividad física prolongada
*Se presenta entre 5-30% de ciclistas, corredores,etc.*Factores de riesgo: Ejercicio > 4 hs. Sexo femenino Bajo peso Exceso de ingesta de líquido (agua libre o soluciones hipoténicas) durante el ejercicio Deshidratación previa al ejercicio Consumo de AINE Falta de aclimatación al calor
HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Presentan aumento relativo del agua corporal total respecto al sodio corporal total.(dilucional)
*Sintomatologia: Náuseas Vómitos Edemas dedos y muñecas Cefalea Estado mental alterado Convulsiones Edema pulmonar Muerte
HIPONATREMIA ASOCIADA AL EJERCICIO
*Tratamiento: Leve: Restricción hídrica hasta diuresis espontánea Severa: Bolo de 100 ml de solución hipertónica al 3%, si no hay mejoría se pueden repetir dos bolos adicionales de 100 ml con intervalos de 10 minutos.
Diagnóstico diferencial: deshidratación (tratamiento diferente: reposición de volumen)
CASO (continuación)En el servicio de emergencia se realiza natremia= 112 mEq/LSe comenzó con bolos de 100 ml de solución hipertonica al 3% y luego del segundo comenzó a mejorar el estado mental y continuó la corrección.A las 12 hs fue dado de alta.Si es aguda no hay riesgo de síndrome de desmielinización osmótica .
Caso
Paciente de 70 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con hidroclorotiazida que presenta en su domicilio alteración del ritmo del sueño seguido de alucinaciones. Es evaluada en domicilio y medicada con antipsicoticos sin mejoria. Ingresa con natremia de 112 mEq/l. Se realiza corrección con mejoría inicial , seguida de cuadriplejia flaccida y deterioro del estado de conciencia dentro de las 24 hs. del inicio de la corrección.
HIPONATREMIA
48 HS
Complicación de la Corrección de la Hiponatremia
Mielinolisis pontina central(Síndrome de desmielinización osmótica)
Se caracteriza por: Disartria, Disfagia, Paraplejía o Tetraplejía, Convulsiones,
Estupor y Coma. Depende de la velocidad de infusión y otros factores de riesgo
(alcoholismo, desnutrición, añoso, Na+ inicial menor a 105meq/l, hipopotasemia, enfermedad hepática, hiponatremia crónica, quemados, uso de diuréticos).
Conclusión:Conclusión: EL Na+ PLASMATICO NO DEBE ASCENDER MAS DE 10
mEq/l EL PRIMER DÍA DE TRATAMIENTO y DE 18 mEq/l AL SEGUNDO DIA DEL TRATAMIENTO.
SINDROME DE DESMIELINIZACION OSMOTICA
SINDROME DE DESMIELINIZACION OSMOTICA
Tratamiento:
* Suspender la infusión de sodio
* Infundir dextrosa 5% en forma inmediata provocando un temporal descenso de la natremia.
HIPONATREMIAManejo de la corrección excesiva de hiponatremia cronica:
HIPONATREMIAManejo de la corrección excesiva de hiponatremia cronica:*Si natremia inicial > 120 mEq/l, nada*Si natremia inicial < 120 mEq/L: + Reemplazar pérdida de agua o desmopresina despues de corregir 6-8 mEq/l/ en las primeras 24 hs + Suspender la proxima dosis de vaptan si la corrección fue mayor de 8 mEq/L + Considerar descender el valor de natremia si se supero el valor recomendado en las primeras 24 hs. + Considerar la administración de dexametasona 4 mg cada 6 hs por 24-48 hs si hubo excesiva correción
HIPONATREMIAManejo de la corrección excesiva de hiponatremia cronica:*Redescenso de la natremia+ Dar desmopresina para prevenir futura pérdida de agua 2-4 microg. cada 8 hs parenteral+ Agua via oral o dextrosa al 5 % EV a 3ml/Kg/hora+Rechequear natremia horaria hasta lograr objetivo de descenso
HIPONATREMIAAntagonistas de los receptores a la vasopresina (Vaptanes):+ Antagoniza los receptores renales V2R produciendo aumento de la eliminación de agua sin aumentar la eliminación de solutos (efecto acuaretico)*Conivaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes hospitalizados: 20 mg en 30 minutos Ev y luego 20-40 mg/24hs por no más de 4 dias*Tolvaptan: hiponatremia euvolemica o hipervolemica en pacientes hospitalizados, 15 mg/día VO, se puede incrementar hasta 60 mg/díaContraindicados en hiponatremia hipovolemica, creatinina > 2,5 mg%, enfermedad hepatica (tolvaptan)
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