HIPOTIROIDISMO
DRA LORENA MOSSO
ENDOCRINOLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DECHILE
XXII Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto.
Declaración de conflictos de intereses
• Con respecto al contenido de esta presentación, he recibido apoyo para investigación de laboratorio Merck SA entregado a mi universidad.
El tamizaje y tratamiento básico del hipotiroidismo primario del adulto debe ser realizado a nivel primario de salud. Por médico general
Caso Clínico
• Mujer de 59 años se le encuentra una TSH de 7 mU/L en un screening de rutina.
• Sus únicos síntomas eran fatiga, que presentaba hace unos 10 años, y dificultad para bajar de peso.
• Al examen físico presenta tiroides de superficie irregular.
• Laboratorio: CT 220, LDL 140, antiTPO (+).
• ¿Debe iniciarse tratamiento con tiroxina?
Epidemiología
• El estudio NHANES III, de 17.353 personas ≥ 12 años
• Se encontró una prevalencia de 4,3%
• Anticuerpos antitiroideos se encuentran en un 20 a 78%
• Hay un aumento de TSH con la edad, así mujeres > 60 años tienen 15% de hipotiroidismo subclínico.
PREVALENCIA Porcentaje de hipotiroidismo nacional ENS chile 2009-2010 según grupos etarios
Quimioluminicencia, ROCHE Límite superior de TSH 4,2 mIU/L.
8,1% 6,5%
7,3%
15,9%
21,8%
18,9%
24,4%
27,5%
25,9%
22,7%
31,3%
27,6%
17,3%
21,5%
19,4%
TSH 4,2 a 10 mIU/L = 17,1% TSH > 10 mIU/L = 2,3%
%ac TPO positivo vs TSH ENS chile 2009-2010 (n= 2445)
0
5
10
15
20
25
30
35
<0,1 0,1 - 0,4 0,4 - 1 1 - 1,5 1,5 - 2 2 - 2,5 2,5 - 3 3 - 3,5 3,5 - 4 4 a 5 5 a 6 6 a 10
TSH
TOTAL: 9.5%
PORCENTAJES 61: sanas 29: HSC sin TPO 5: HSC con TPO 3: Solo TPO 1:Hipo con TPO 1: Hipertiroidismo
Mosso et al, 2012
Prevalencia de patología funcional y autoinmune tiroidea n=720 Proyecto FONIS
DEFINICION
Hipotiroidismo
primario
Clínico
Subclínico
Secundario o central
“Nunca” aislado Resistencia a hormonas tiroideas
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
PRIMARIO I 131 Y RADIACIÓN CERVICAL
TIROIDECTOMÍA TIROIDITIS CRÓNICA OTRAS TIROIDITIS (3ª FASE) ATROFIA TIROIDEA CARENCIA DE YODO AGENESIA TIROIDEA DISHORMONOGÉNESIS DROGAS Y BOCIÓGENOS
SECUNDARIO PATOLOGÍA HIPÓFISIS
TERCIARIO PATOLOGÍA HIPOTÁLAMO
PERIFÉRICO RESISTENCIA A T4, T3
SINTOMAS Y SIGNOS DEL HIPOTIROIDISMO
Enlentecimiento generalizado de los procesos metabólicos
•Fatiga
•Movimientos lentos
•Intolerancia al frio
•Constipación
•Ganancia de peso
•Alteracion reflejos
•Bradicardia
Acumulación de glicosaminoglicanos en el espacio intersticial de muchos tejidos
•Piel y pelo seco
•Facies vultuosa
•Piel seca, amarillenta
•Macroglosia
•Edema periorbitario
•Edema y mixedema
•Síndrome túnel carpiano
EFECTOS DEL HIPOTIROIDISMO
•Desarrollo fetal : cretinismo
•Consumo de energía : frío, aumento de peso
•Efecto en el SNC : somnolencia --> coma.
•Efecto CV : insuficiencia cardíaca, isquemia
•Efecto simpático : bradicardia
•Centro respiratorio : hipoxia e hipercapnia.
•Efecto hematopoyético : anemia
•Músculo-esquelético : osteopenia/ relajación lenta
•Efectos endocrinos : hiperprolactinemia; anovulación;
alteración del crecimiento.
DEFINICION
Hipotiroidismo
primario
Clínico
TSH T4
Subclínico
TSH repetida
T4 N
Secundario o central
“Nunca” aislado
Resistencia a hormonas tiroideas
TSH uUI/ml
>30
4.2
0.4
< 0.1
Eu
tiro
ideo
Hip
oti
roid
eo
Hip
ert
iro
ide
o
La herramienta de laboratorio esencial para el diagnóstico es la medición de los niveles plasmáticos de TSH. RECOMENDACIÓN D.
FISIOLOGIA TIROIDEA
Thyroid Binding Globulin (TBG)
T4 T3
Circulan libres
99.5% 99.95%
0.5% 0.05%
T4 t
ota
l T3
total
•AUMENTO TBG
•PATRÓN:
•TSH normal, T4 , T3
•T4 libre normal
•CAUSAS:
•embarazo
•estrógenos (ACO)
•genética
ALTERACIONES DE TBG
TBG
TBG
TBG
TBG
TBG
El tratamiento del hipotiroidismo secundario debe ser realizado por especialista.
SCREENING En adultos “asintomáticos”
Debe hacerse tamizaje de población en riesgo de desarrollar hipotiroidismo primario.
¿A qué grupos se les debe realizar tamizaje?
• Antecedentes de cirugía tiroidea, terapia con radioyodo o radioterapia cervical.
• Disfunción tiroidea previa conocida.
• Presencia de anticuerpos antitiroideos.
• Hipercolesterolemia.
• IMC > 30.
• Infertilidad.
• Embarazadas.
• Hallazgo de bocio al examen físico.
• Uso crónico de amiodarona o litio.
• < de 65 años con Depresión confirmada.
• ≥ de 65 años con sospecha de depresión o trastornos cognitivos.
• Síndrome de Down.
• Síndrome de Turner.
• Antecedente personal de otras enfermedades autoinmunes
TSH a quien?
• La sospecha clínica del hipotiroidismo primario del adulto debe incluir manifestaciones clínicas típicas y atípicas de la enfermedad.
• Intolerancia al frío persistente
• Constipación
• Astenia orgánica
• Hipermenorrea
• Somnolencia persistente
• Aumento de peso leve
• Bradipsiquia
• Depresión
• Mialgias
• Síndrome túnel carpiano
Consecuencias clínicas : Dislipidemia
Estudio HUNT
30.656 pacientes sin enfermedad tiroidea
Eur Jou of End (2007) 156 181-86
Hipotiroidismo Subclínico e Hipertensión Arterial
(2007)J Clin Endocrinol Metab 92:841-845
Estudio de 30.728 pacientes sin enfermedad tiroidea previa conocida
El OR en hombres para HTA fue de 1,98 (1,56-2,53)
El OR en mujeres para HTA fue de 1,23 (1,04-1,46)
Estudio Fisiopatológico
• La vasodilatación arterial de la arteria braquial en sujetos sanos eutiroideos, es menor con TSH de 2 a 4, que en aquellos con TSH entre 0,4 y 2.
Thyroid 7:411-414
Hipotiroidismo Subclínico y Sobrepeso
Hipotiroidismo Subclínico y Sobrepeso
Existe una asociación directa entre TSH y obesidad.
Entre grupos con mayor y menor TSH , la diferencia de peso en mujeres llego a ser 5,5 kg
J Clin Endocrinol Metab 90:4019-4024. 2005
Hipotiroidismo Subclínico y Función Cardíaca
Mortalidad Cardiovascular
Ann Intern Med 2008; 148:832-45
Hipotiroidismo Subclínico y Embarazo
FISIOLOGIA TIROIDEA EMBARAZO NORMAL
EXIGENCIA TIROIDEA
HCG (sub. con TSH
Recep. HCG homologia recep. TSH)
Estrogenos
TBG
H.Libres Transitorio
Leve TSH Transitorio
Met. T4 por D3 Placentaria
Aporte de I (Clearance renal I aumentado) Patologias previas
T4 y T3 total T4 libre normal
IMPORTANCIA DE HORMONAS TIROIDEAS MATERNAS EN EL EMBARAZO
COMPLICACIONES ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO EN EMBARAZO
THYROID
Volume 15, Number 1, 2005
Best Pract & Res Clinic Endocrinol 2004,18:225
NIVELES TIRODEOS FETALES Y MATERNOS
Consecuencias clínicas
Progresión de enfermedad
Riesgo de desarrollar hipotiroidismo declarado (Wickham Survey)
• Examen Riesgo Incidencia
• Anual (%) 20 á (%)
• TSH >6 mUI/L 2.6 27
• Ac TPO+ 2.1 33
• TSH >6, AcTPO+ 4.3 55
Vanderpump M: Clin Endocrinol 43:55, 1995
TRATAMIENTO
El tratamiento del hipotiroidismo subclínico es esencial en el primer trimestre del embarazo, importante en el niño, y controversial en el adulto y adulto mayor.
Guia GES hipotiroidismo 2013
TSH
Embarazada No Embarazada
Iniciar
Levotiroxina 50-
75ug y derivar a
nivel terciario
(Endocrinólogo)
Iniciar Levotiroxina
según nivel de
TSH*
Mantener control
a nivel primario
Iniciar
Levotiroxina 25-
50 ug y derivar a
nivel terciario
(Endocrinólogo)
Control anual
por 1-3 años
Control semestral
Considerar terapia en
pacientes de riesgo de
progresión o morbilidad
asociada***
> 10 mIU/L
< 75 años > 75 años
Control TSH y
T4L en 3 meses
Derivar a
Endocrinólogo
Elevada ≤10
mIU/L
Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto
TSH y T4 libre
normales
TSH Elevada ≤ 10 mIU/L
T4 Libre normal
TSH Elevada ≤ 10 mIU/L
T4 libre baja
Guia GES hipotiroidismo 2013
TSH
Embarazada No Embarazada
Iniciar
Levotiroxina 50-
75ug y derivar a
nivel terciario
(Endocrinólogo)
Iniciar
Levotiroxina
según nivel de
TSH*
Mantener control
a nivel primario
Iniciar
Levotiroxina 25-
50 ug y derivar a
nivel terciario
(Endocrinólogo)
> 10 mIU/L
< 75 años > 75 años
REPETIR TSH y
T4L en 3 meses
Elevada ≤10
mIU/L
Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto
Meyerovitch, J. et al. Arch Intern Med 2007;167:1533-1538.
PORQUE REPETIR UNA TSH LEVEMENTE ELEVADA?
5.8 6.1 6.6 7.5 10 baseline TSH
Guia GES hipotiroidismo 2013
Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto
TSH
No Embarazada
Control
anual
por 1-3 años Considerar terapia en
pacientes de riesgo de
progresión o morbilidad
asociada***
O Control semestral
REPETIR TSH y
T4L en 3 meses
Sospecha central
Derivar a
Endocrinólogo
Elevada ≤10
mIU/L
TSH y T4 libre
normales
TSH Elevada ≤ 10
mIU/L
T4 Libre normal
TSH Elevada ≤ 10 mIU/L
T4 libre baja
TSH ELEVADA Y MENOR 10 CON T4 NORMAL (HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO): CONSIDERAR TERAPIA
Pacientes en riesgo de progresión o morbilidad asociada:
• Anticuerpos Anti TPO (+) • Bocio • Mujer con deseo embarazo • Infertilidad • Depresión • LDL elevado • Trastornos cognitivos no demenciantes • Obesos
TRATAMIENTO
Droga de elección es la levotiroxina (LT4). No se recomienda el uso de triyodotironina (T3) por su vida media
corta y los riesgos de sobredosificación asociados a su uso. • Dosis L-T4 según TSH: • 4,5 – 10 * : 25 – 50 ug/día • 10 – 20 : 50 – 100 ug/día • > 20 : 1,0 – 1,6 ug/kg/día según edad
• (*) En el adulto mayor de 75 años, no se recomienda iniciar
tratamiento en HSC, ya que aumenta el riesgo de sobretratar e inducir osteopenia y arritmias supraventriculares (fibrilación auricular).
n g / d L
T S H R e f e r e n c e
I n t e r v a l
H y p e r t h y r o id H y p o - T h y r o i d
F T 4 R e f e r e n c e I n t e r v a l
0 . 7 1 . 8
0 . 0 1
0 . 1
4 . 0
1 0
1 0 0
1 , 0 0 0
T S H m I U / L
F r e e T 4
0 . 4 >100x
2x
Relacion entre TSH y T4libre El rango individual de T4 es menor que el
de población de referencia
Cambios dentro de rango normal de T4 provocan grandes cambios de TSH
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
• Ingesta en ayunas.
• Separar de otros fármacos (hidróxido aluminio, Fe, Ca, omeprazol, colestiramina).
• Aumento dosis en embarazo o estrógenos orales (ACO, THR).
• Se recomienda evitar los cambios de marca, en caso de cambio se debe controlar TSH para evaluar necesidad de ajuste de dosis.
• Dosis menores y progresivas en adulto mayor.
DERIVACION Existen criterios claros de derivación en cuadros complejos, que requieren manejo por endocrinólogo.
DERIVACION
• Embarazo (con o sin tratamiento). • Antecedentes cáncer tiroideo. • Adulto mayor con alto riesgo cardiovascular. • Cardiopatía coronaria conocida asociada. • Insuficiencia cardíaca de base. • Sospecha hipotiroidismo 2rio. • Mantención TSH elevada pese a terapia en 2 controles. • Sospecha clínica o de laboratorio de hipotiroidismo severo. • Nódulo palpable. • Bocio persistente.
Caso Clínico
• Mujer de 59 años se le encuentra una TSH de 7 mU/L en un screening de rutina.
• Sus únicos síntomas eran fatiga, que presentaba hace unos 10 años, y dificultad para bajar de peso.
• Al examen físico presenta tiroides de superficie irregular.
• Laboratorio: CT 220, LDL 140, antiTPO (+).
• ¿Debe iniciarse tratamiento con tiroxina?
Guia GES hipotiroidismo 2013
TSH
Embarazada No Embarazada
Iniciar
Levotiroxina 50-
75ug y derivar a
nivel terciario
(Endocrinólogo)
Iniciar Levotiroxina
según nivel de
TSH*
Mantener control
a nivel primario
Iniciar
Levotiroxina 25-
50 ug y derivar a
nivel terciario
(Endocrinólogo)
Control anual
por 1-3 años
Control semestral
Considerar terapia en
pacientes de riesgo de
progresión o morbilidad
asociada***
> 10 mIU/L
< 75 años > 75 años
Control TSH y
T4L en 3 meses
Derivar a
Endocrinólogo
Elevada ≤10
mIU/L
Algoritmo de Manejo del Hipotiroidismo Primario del Adulto
TSH y T4 libre
normales
TSH Elevada ≤ 10 mIU/L
T4 Libre normal
TSH Elevada ≤ 10 mIU/L
T4 libre baja
TSH ELEVADA Y MENOR 10 CON T4 NORMAL (HIPOTIROIDISMO
SUBCLINICO): CONSIDERAR TERAPIA
Pacientes en riesgo de progresión o morbilidad asociada:
• Anticuerpos Anti TPO (+) • Bocio • Mujer con deseo embarazo • Infertilidad • Depresión • LDL elevado • Trastornos cognitivos no demenciantes • Obesos
DRA LORENA MOSSO
ENDOCRINOLOGA
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DECHILE
GRACIAS
XXII Curso Problemas Frecuentes en Medicina Ambulatoria del Adulto.
• Paciente de 18 años derivada desde el Ginecólogo por exámenes tiroideos alterados:
• T4 : 14 µg/dL (N 4.5- 11)
• T3 : 250 ng/dL (N 60-140)
• TSH : 1 mU/L.(0.4-4.2 mUI/ml)
• Refiere nerviosismo.
• ¿Qué pregunta haría en la anamnesis?
• ¿Cual es el status tiroideo de la paciente?
• ¿Qué exámenes solicitarían para confirmar?
• Exámenes
• T4L: 1.5 ng/dL, (N: 0.8-1.8)
• T3L: 2.7 pg/mL (N 1.6- 3.5).
• Dg: uso de ACO o embarazo