HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Nombre del Paciente: No. de Expediente: Servicio:Cama:

Edad: Sexo:Estado Civil:Lugar de Origen:Lugar de Residencia:Ocupación:Religión:Escolaridad:

Fecha de Realización de Historia: Hora:

1. Antecedentes Heredo Familiares:

2. Antecedentes Personales No Patológicos:

3. Antecedentes Personales Patológicos:

4. Antecedentes Ginecológicos y Obstétricos:

5. Padecimiento Actual:

6. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

7. Exploración Física:

8. Impresión Diagnostica:

9. Estudios Solicitados:

10. Tratamiento:

11. Interconsulta:

Nombre del Medico:

Firma: