HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Dr. Heberto G. Mejía M.Médico Pediatra
Hospital Militar Escuela Dr.A.D.B.
Semiología
Es la disciplina que permite buscar • Los síntomas • Signos físicos e • Índices de laboratorio
de un sujeto e interpretarlos integradamente para concluir “salud o enfermedad”
Definición:
“ES EL ARTE DEL DIAGNOSTICO”
Semiología
La anamnesis:
(Raíces griegas ANA, que significa de nuevo, repetición; y MNESIS que significa memoria)
Consiste en rememorar lo sucedido y hacer historia de ello para poder orientar el diagnostico.
El examen físico.
Comprende:
1) Enumerar síntomas principales en orden cronológico y
señalar tiempo de evolución.
2) Descripción: por separado describir cada uno de los
síntomas, con la evolución de sus características desde
el inicio hasta el momento actual.
3) Resumir globalmente la evolución en su conjunto desde el
inicio hasta el momento actual.
4) Señalar exámenes complementarios realizados y
tratamiento recibidos.
5) Precisar diagnósticos que se hayan elaborado antes del
ingreso actual.
GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA
Semiología
AL interrogar sobre la enfermedad de un paciente debemos referirnos a: Su comienzo; qué, Cuando, cuanto y como La evolución de todos los síntomas y Al final el examen físico.
Interrogatorio:
El interrogatorio y la anamnesis no deben de cesar porque comencemos el examen físico y no se pueden dar reglas para hacer un interrogatorio.
Semiología
Define al paciente: Lo ubica en el grupo etáreo correspondiente, Grado de desarrollo escolar Raza a que pertenece Lugar donde reside Aspectos culturales o grupales (religión)
Datos generales:
El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
En los primeros años de la vida corresponde a los datos generales maternos:
Nombre Edad Ocupación Hábitos Antecedentes obstétricos Grupo sanguíneo y Rh que nos puedan orientar
sobre el origen del paciente a examinar.
Antecedentes familiares no patológicos :
El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
Nos proveerán información de: Enfermedades crónicas y/o Hereditarias
Que pueden predisponer la presencia o no de patologías específicas en el niño a examinar.
Antecedentes familiares patológicos :
El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
Información Básica sobre: Los aspectos gestacionales y del momento del
nacimiento APGAR Datos antropométricos La edad gestacional por examen físico calculada
al nacer. Aspectos nutricios:
Lactancia materna o Formulas que incidan en el desarrollo del niño. Alimentación complementaria Edad de incorporación a la dieta familiar Características de la alimentación
Antecedentes Pre y Post natales:
Estos últimos determinados por el desarrollo cefalo caudal del niño.
Semiología
Información Básica sobre:
Aspectos del desarrollo psicomotor: Sonríe Sostiene la cabeza Agarra objetos Se sienta Gatea Camina, etc.
Antecedentes Pre y Post natales:
Estos últimos determinados por el desarrollo céfalo caudal del niño.
SemiologíaAntecedentes Pre y Post natales:
El hábitat donde se desarrolla este niño
De su conocimiento vamos a deducir lar presencia de enfermedades; ejemplo:
Parasitosis
Agentes tóxicos del medio
Vectores que prevalecen, etc..
Nos da a conocer la cobertura contra enfermedades inmunnoprevenibles del niño examinado
Inmunizaciones
SemiologíaAntecedentes Pre y Post natales:
Nos da a conocer el perfil patológico del niño examinado
Antecedentes personales patológicos
Se debe tener en consideración al iniciar el abordaje de la patología actual.
SemiologíaHistoria de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden, con preguntas simples y claras;
¿Qué? ¿Cuándo? ¿Cuánto? ¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio de la “línea del tiempo” de la enfermedad.
Esta historia debe ser cronológica, exhaustiva, lógica, ordenada y completa.
• En la toma de datos para la historia clínica hay una primera fase general informativa
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
Comprende los siguientes procedimientos: Inspección: facies, aptitud, marcha, piel, etc. Palpación: varía según el órgano que se va a
explorar. Percusión: es indispensable Auscultación: puede ser difícil en las edad
pediátrica.
• El orden en que debe de practicarse el examen físico es variable según los diferentes grupos de edad
• También se debe de considerar la etapa del crecimiento y desarrollo del niño
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
Al registrar la anamnesis hay que: Poner atención a la madre y Observar simultáneamente al niño Responderse preguntas sencillas como:
• ¿Qué aspecto tiene? • ¿llora? • ¿duerme? • ¿la posición que adopta? • ¿habla? • ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la urgencia de la situación y determinar la gravedad del niño
• El examen físico inicia con la observación del niño.
Semiología
Alteración de la conciencia
Actividad espontánea disminuida
Desnutrición severa
Succión pobre
Quejido respiratorio y aleteo nasal
Palidez alba o terrosa, cianosis
Signos de deshidratación
Hipertermia o hipotermia
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos pueden ayudar a determinar el Estado del Niño
• El examen físico inicia con la observación del niño.
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
El Cráneo
•la apreciación física de este crecimiento representa una valiosa ayuda para la valoración del sistema nervioso central.
El crecimiento normal de la cabeza refleja el desarrollo del sistema nervioso centralSe debe de tener en cuenta:
Tamaño Forma Circunferencia
cefálica Simetría
Fontanelas Suturas Cuero cabelludo y Cabello
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
La caraOjos Globos oculares, Hundimiento, Tono ocultar, Hipertelorismo.
Parpados Ptosis Edema Distribución del
pelo y cejas Distancia entre la
nariz y la boca
Septum Forma Secreción característica
Serosa Mucosa Mucopurulenta Sanguinolenta,
etc.
Nariz
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
La cara
• Es inconcebible un examen físico en pediatría sin una otoscopia
Oídos Pabellones Forma Implantación Conducto auditivo externo Secreción liquida visible
pus LCR sangre cerumen mas
liquido.
Labios: color, aspecto. Mucosa bucofaríngea: color,
humedad, aspecto, encías, dientes, paladar y velo,
Lengua: tamaño, color, humedad, simetría
Amígdalas: hipertrofia, inflamación y exudados .
Boca
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
La cara
• En el examen de cara observar simetría fundamentalmente
Cuello Tono Movilidad Ganglios linfáticos Esternocleidomastoideo Tiroides Posición de la traquea Auscultación
Postura Curvatura Quistes movilidad Hacer una inspección y Palpación cuidadosa en
el recién nacido. .
Columna vertebral
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
• En el examen del tórax observar simetría
Observación Deformidad, simetría Retracción
Esternal Subcostal y Costal
Tipo de respiración: Costal Abdominal y Mixto.
Frecuencia
Amplitud Fases Palpación;
Nódulo mamario Enfisema Subcutáneo Frémito Expansión Percusión Resonancia Vibraciones vocales Roces tirajes, etc..
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
El Tórax
•En el examen del tórax observar simetría
Auscultación
a) Murmullo vesicular:
Es mas intenso soplante en el niño menor.
Aumentado: acidosis, fiebre, ejercicio,
Disminuido: asma, bronquiolítis.
b) Ruido laringo traqueal: Condensación con bronquios
permeables: ruidos consonantes: broncofonía soplo tubario o soplo tubopleural.
Bronquio obstruido: atelectasia
Interposición de aire o líquidos Disminución o abolición del ruido laringotraqueal.
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO El Tórax
Auscultaciónc) Ruidos agregados
Respiración ruda: Aumento del RLT que se hace
áspero (proceso laringeo o traqueobronquial).
Roncos: Sonido bronquial inspiratório
“seco” áspero, agregado a un RLT
rudo (secresion bronquial adherente).
Sibilancias: silbido espiratorio, puede ser seco o acompañarse de
burbujas finas o medianas.
Crepitos: Ruido que hace un mechón de pelo
seco al frotarlo entre los dedos. Se auscultan al final de inspiración Son secos.
Otros ruidos son: Broncofonía y Soplo tubario, Soplo tubopleural, Soplo pleurítico y Frotes
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO Cardiovascular
Observacion
• Región precordial
Prominencia
Pulsaciones
Fremitos
Choque de la punta
Frecuencia, Ritmo, Carácter de los ruidos
Soplos, Localización, Intensidad e Irradiación, Variaciones con los
cambios de posición, Efecto del ejercicio
Auscultación
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
CardiovascularPalpación
Pulso braquial o radial Frecuencia Ritmo Tensión.
Pulso femoral Presión arterial, método
palpario auscultatorio y/o por rubor,
Vasos del cuello, etc.
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO Abdomen
Inspección
Debe de hacerse con el niño tranquilo, en decúbito dorsal, sobre una superficie firme.
Observamos: Forma Peristaltismo visible, Movimientos
respiratorios, Ombligo.
Evaluar los ruidos hidroaereos: Frecuencia, Intensidad, Tonalidad.
Auscultación
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO Abdomen
Palpación
Debe de recorrerse el abdomen con la mano seca y caliente
Pared abdominal: Tonicidad Sensibilidad Masas, etc.
Hígado y bazo: Limites (en cms), Consistencia, Superficie, Sensibilidad, Bordes.
Ayuda a establecer el límite superior del hígado,
La matidez del bazo La presencia de ascitis, Matidez desplazable, etc. .
Percusión
Riñones: Tamaño Superficie Sensibilidad
Vejiga.
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
En la ingle: Pulsos femorales Buscar ganglios y Hernias Conducto inguinal. .
EL Pene Forma, Tamaño, Orificio del meato, Secresion, Hipospadias, Epispadias, Prepucio adherente
uretral
Escroto:
hernias
Testículo
Forma
Tamaño Ubicación hidrocele
La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo
Semiología
EL EXAMEN FÍSICO Genito-Anal
Genitales Femeninos Labios mayores y
menores, Vulva, Vagina con el himen, Clítoris, Meato urinario, Secresion.
Ano: fisuras prolapso erupción imperforación
La evaluación del niño debe realizarse completamente desnudo
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
Ganglios
Debe realizarse en: Las cadenas ganglionares,
Axila e Ingle, etc.
Conformación, Deformidad Tonalidad Sensibilidad, Dolor Articulaciones
Movilidad Volumen Nódulo.
Deformidad de manos y pies, Dedos supernumerarios, Cianosis distal, etc.
La evaluación de las extremidades puede requerir deambulación
Extremidades
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
Piel
Se debe describir: La coloración, Textura, turgencia, Humedad, Presencia de edema y/o
escleredema, Lesiones exantemáticas u Otro tipo de erupciones
Forma de aparición La distribución Las características de cada
lesión y del conjunto. Petequias Equimosis Excoriación Cicatriz Circulación colateral. Pelos Uñas
El color de la piel se aprecia mejor con una buena luz natural
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
Neurología Valorar el estado de
consciencia el estado emocional.
Estimación del nivel de conciencia y funciones superiores a través de:
La rapidez y calidad de respuesta, frente a estímulos
Visuales – auditivos, Táctiles, Ordenes verbales y Escritos escolares.
Impresión de su capacidad de orientación
Ubicación en el tiempo Ubicación en el Espacio y Condiciones que lo rodean
actualmente. Exploración de las funciones
relacionadas con el aprendizaje de acuerdo a la edad.
Hay que evaluar: El sistema motor Es sistema sensitivo Pares craneanos Sistema cerebeloso
Semiología
Al registrar la anamnesis:
Poner atención a la madre
Observar simultáneamente
al niño
Responderse preguntas :
• ¿Qué aspecto tiene?
• ¿llora?
• ¿duerme?
• ¿la posición que adopta?
• ¿habla?
• ¿se relaciona?
Esto nos permite calificar la
urgencia de la situación y
determinar la gravedad del
niño
Nos proveerán información de:
Enfermedades crónicas y/o
Hereditarias
Antecedentes familiares patológicos :
Semiología
Los aspectos gestacionales y del momento del nacimiento
APGAR
Datos antropométricos
La edad gestacional por examen físico
Aspectos nutricios:
Lactancia materna o Formulas.
Alimentación complementaria
Edad de incorporación a la dieta familiar
Características de la alimentación
Antecedentes Pre y Post natales:
Antecedentes personales patológicos
Aspectos del desarrollo psicomotor:
Inmunizaciones
Semiología
Historia de la enfermedad actual
Hay que proceder en orden,
con preguntas simples y claras:
¿Qué?
¿Cuándo?
¿Cuánto?
¿Cómo?
Debe de guiarnos el principio
de la “línea del tiempo”
de la enfermedad.
La historia debe ser:
Cronológica
Exhaustiva
Lógica
Ordenada
Completa.
Alteración de la conciencia
Actividad espontánea disminuida
Desnutrición severa
Succión pobre
Quejido respiratorio y aleteo nasal
Palidez alba o terrosa, cianosis
Signos de deshidratación
Hipertermia o hipotermia
EL EXAMEN FÍSICO
Síntomas y Signos que nos
pueden ayudar a determinar el
Estado del Niño
Semiología
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
Conclusiones Plantear sus hipótesis
Diagnosticas de certeza Probabilidad o posibilidad
Estos diagnósticos hay que formularlos de
Forma explicita y Sencilla
Estableciendo El órgano o sistema
comprometido El tipo de daño El síndrome o enfermedad y El agente etiológico.
Participación de los padres: Variabilidad:
Diferencias entre un prematuro y un adolescente.
Aspectos éticos y afectivos: Se dan por la interacción medico-madre y niño:
Afecto Respeto Paciencia y tranquilidad Cooperación.
SemiologíaEL EXAMEN FÍSICO
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