Concepto
• Conjunto ordenado de datos que registra de modo veraz la información de salud de una persona, incluyendo su patología, factores de riesgo, y otros hechos relevantes de su condición de paciente.
• En nuestro hospital, usaremos la HC informatizada/electrónica basada en DIRAYA
Objetivos1. Registrar una completa información de la
enfermedad.
2. Establecer una buena relación personal de confianza con el enfermo, para conocer sus creencias, valores, hábitos, conductas, y su ámbito familiar, social, laboral, cultural, etc.
3. Orientar el examen físico.
4. Establecer hipótesis diagnósticas y planes de estudio y tratamiento.
5. Ajustar la acción médica según criterios de urgencia y gravedad.
Importancia de la HCU
• Es un documento médico-legal• Es el documento más importante¡¡¡• Refleja y certifica todas las actuaciones y
decisiones tomadas• Documento unificado• Se realice de forma sistemática (¡siempre¡)
Proceso de Diagnóstico Clínico
An amn e s is Examen Fís ico
Re fle xió n Clín ica
( )Hipó te s is Dia g n ó s t ica o Dia g n ó s t ico Pro vis io n a l
Pla n e s
• Anamnesis: Da el 50% de diagnósticos correctos.
• Dificultades de la HC en urgencias:– Debe ser en privado– Tiempo y espacio necesario– Debe haber posibilidad de tranquilizar al
paciente y poder ofrecerle tiempo
La Historia… en 2 pasos
• Paso 1– Invitar el paciente a relatar lo que le ocurre– Objetivo: Delimitar cuál es el motivo de
consulta.– Dejarle hablar¡ (Gambito de entrada)– Sólo pararle si comienza a divagar– Ayudarle a decidir la queja más importante si
es que comenta varias de ellas
• Paso 2
– Uso de anamnesis estruturada/O-Ap– Tener en cuenta:• La cronología de los síntomas• Los desencadenantes y agravantes• Los AP y AF• La información adicional si la aporta
Siempre debe contener…– Datos del centro asistencial, lugar y fecha– Datos de identidad y filiación del enfermo– Motivo de consulta– Antecedentes personales– Motivo de consulta o enfermedad actual– Exploración física– Pruebas complementarias– Comentarios y evolución en urgencias– Plan y tratamiento a seguir– Datos del médico, firma– Destino, fecha y hora de salida
Motivo de Consulta
• Razón inmediata por la que consultan• Sirve para delimitar el motivo de demanda• Señalar signo capital: dolor de cabeza,
mareo, melenas… ó• Señalar un hallazgo objetivo:
adelgazamiento, extantema…
Antecedentes Personales• Alergias a Medicamentos• Ingresos previos y cirugías• Enfermedades importantes• Traumatismos, accidentes• Siempre: HTA, DM, Dislipemias• Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, otros• Ttos habituales• Situación basal (crónicos)
Enfermedad Actual (I)• Narración sencilla y cronológica• 1º Dejar hablar… ¿por qué viene a
urgencias? ¿qué le pasa? ¿desde cuando? ¿a qué lo atribuye?
• 2º Anamnesis dirigida al motivo de consulta• ¡¡Ojo¡¡:– Baja reactividad – Evitar respuestas inducidas
Enf Actual(II)
• Forma de inicio y cronología de síntomas• Localización, irradiación, características,
intensidad, agravantes y atenuantes, desencadenantes…de síntomas.
• Evolución en el tiempo de los síntomas• Situación de las molestias en el momento de
la entrevista
Enf Actual (III): Anamnesis por Aparatos
• Respiratorio: Tos, hemoptisis, expectoración…• C-Vascular: Dx Tx, disnea, edemas,
palpitaciones…• Digestivo: N/V, hábito intestinal, melenas…• General: ¿Sd constitucional? Fiebre Sueño• Endocr-Metab: Poliuria, polifagia, polidipsia…
• Genitourinario: Disuria, hematuria, tenesmo…
• Locomotor• Neurológico: cefalea, convulsiones,
parestesias…• Piel y Faneras• Hematológico: Anemias, hematomas…• Ginecológico: Menstruación, abortos…
Exploración Física
• ¡¡¡ De cabeza a pies¡¡¡• Constantes-Situación Hemodinámica:
Básicos en toda historia, no deben faltar¡¡¡ TA, Tª, FC, FR
• Aspecto general: Actitud y sensorio (CyO?), situación nutricional (malnutrido?), hidratación, perfusión, tipo constitucional (atlético, pícnico, leptosómico). Datos objetivos: taquipnéico, inquieto…
• Piel y Faneras: Color, humedad, pigmentación, lesiones dermatológicas…
• Cabeza-Cuello: Puntos dolorosos, tumefacciones, adenopatías, bocio, expl de boca y faringe, carótidas, PVY, palpar temporales, ojos y pupilas.
• Tórax: Forma, simetría, mamas (secreciones,nódulos…), Adenopatías (axilares, supraclaviculares…), C.Vertebral (deformidades, ptos dolorosos…)– AC y AR siguiente diapo ;)
• Abdomen: Forma, cicatrices, blando/duro, depresible, distensión, percusión, ruidos, soplos. Signos: Murphy, Bloomberg, Rovsing, Psoas. Hernias. Adenopatías. PPR.
• Ano-Rectal: Tacto. Fisuras. Hemorroides…• Genitales externos• MMII: Edemas. Signos de TVP. Pulsos.
Ulceras.
Exploración Neurológica
• 1. Nivel de consciencia y estado mental• 2. Expl de pares craneales• 3. Expl de sensibilidad• 4. Masa muscular. Tono. Fuerza. Movimientos
anormales.• 5. Coordinación. Cerebelo• 6. Marcha y estática.• 7. Rigidez de nuca. Signos meníngeos
Pruebas complementarias
• Se deben citar todas las realizadas• Se deben realizar sólo las precisas e
indicadas• No es necesario detallar las normales, pero
sí decir que lo son• Las pruebas de imagen y analíticas se
entregan al paciente al alta de urgencias.
Impresión Diagnóstica
• ¡¡No debe faltar¡¡• Al menos un diagnóstico sindrómico• Una HC sin orientación, no es una HC• Alternativa: Lista de problemas• Codificación diagnóstica
Tratamiento e indicaciones
• En cualquiera de los destinos, debe citarse el tratamiento a seguir (Observación-Sillones-Alta a domicilio)
• Detallado: dosis, vía y tiempo
• Añadir los cuidados necesarios
Destino
• Hospitalización
• Observación / Area de Sillones
• Médico de AP
• Especialista de cupo
• Domicilio sin más
Recomendaciones ante pacientes difíciles (I)
• Mostrar interés y respeto.
• Mantener la calma, con baja reactividad hacia los problemas que surgen en la relación, controlando nuestras reacciones negativas.
• Realizar un enfoque sistémico, centrando la atención en la persona y no sólo en su enfermedad o problema puntual, valorando sus expectativas, opiniones, preferencias, temores, etc.
Recomendaciones ante pacientes difíciles (II)
• Informar, aclarar, negociar los asuntos en que pueda haber discrepancias.
• No dejar que nos responsabilicen injustamente.
• Intentar poner límites razonables en la relación y en las prestaciones.
• Buscar apoyos en familiares o psiquiatras.
• Expresar nuestras experiencias y sentimientos a nuestros colegas.
Algunas consideraciones sobre la HC
• Desde el pdv ético y legal el paciente tiene acceso por derecho a la información de su HC
• La HC físicamente es de propiedad del médico o la institución, pero la información es propiedad del paciente.
• La información contenida en la HC es absolutamente confidencial, y sólo se puede dar cuenta de ella a terceros con la debida autorización del paciente.
El peligro de las “macros”
Sólo unos ejemplos…
• La documentación o informe de asistencia debe tener sobre todo finalidad asistencial, y servir al paciente o a otros profesionales que le asistan para conocer las actuaciones realizadas y la situación clínica del paciente en ese momento. Para cumplir ese cometido es fundamental que su contenido sea legible.
• El informe de urgencias debe ser completo: que consten todas las actuaciones y pruebas realizadas, con las intervenciones de otros facultativos anotadas, con el diagnóstico al que se llegue con los datos disponibles, y con el tto y recomendaciones, haciendo constar si se deriva a otro centro asistencial o si debe volver caso de empeorar.
• El informe de urgencias original debe ser entregado al paciente o a quien él designe si es dado de alta, e informarle si debe ser entregado a otro médico para continuar tto/estudio de su patología.
• Cuando al paciente o familiar se le entreguen pruebas diagnósticas, debe hacerse constar esto en la HC; de este modo el paciente puede disponer de las pruebas si las precisa y además la responsabilidad de la custodia de las mismas es de quien las recibe.
• Sólo se entregará la documentación de asistencia al propio paciente o persona en quien delegue. Por tanto, es necesario preguntarle a quién se entrega, y no dárselo a cualquier familiar o conocido independientemente de la vinculación.
• La realización y acceso a la documentación de la asistencia es un derecho del paciente y una obligación del médico. No puede realizarse asistencia alguna que no tenga apoyo documental; cuando el paciente se vaya de alta voluntaria, tiene derecho al informe de asistencia, y en caso de fallecimiento, sus famliares.
• Es obligatorio documentar todas las actuaciones asistenciales en todos los ámbitos y por todos los profesionales constituyendo la realización de la HC una obligación más de la “lex artis”. Su incumplimento genera responsabilidad profesional.
• El contenido de la HC se presume verdadero a no ser que se pueda probar lo contrario.
• Es importante que el informe de urgencias sea legible, con el fin de poder contar con todo su contenido si es necesario.
• Siendo la confección de la HC un derecho del paciente regulado por ley y por tanto un deber del médico de confeccionarla, su incumplimiento supone una infracción de la lex artis.
• Las pruebas y tratamientos a demanda, cada vez más frecuentes (por parte del médico que deriva o el propio paciente) no vinculan al médico, pero éste debe explicar bien al paciente y anotar en la historia el motivo de no considerar adecuada la prueba demandada a la patología que presenta el paciente en el momento de ser atendido.
• Anotar en el informe de urgencias cuando el paciente ha sido informado es prueba del cumplimiento de la lex artis.
• El médico residente es competente y está autorizado para realizar la asistencia en urgencias y firmar el alta del paciente [actualmente con visado de adjunto el primer año, pero debiendo firmar y responsabilizándose él también].
• El informe de urgencias tras el fallecimiento del paciente puede entregarse a los familiares o personas vinculadas a él a no ser que el paciente lo hubiera prohibido expresamente y esté acreditado.
• Cuando el paciente se niega al tratamiento prescrito y no hay otro alternativo, se propondrá el alta voluntaria y si no la firmara, la dirección podrá producir el alta forzosa.
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