Historia clnica y examen mental
Juan Pablo Vildoso C.
Bases del proceso diagnstico
1 Historia
2 Examen mental
Historia
Su finalidad es comprender: Desarrollo personal del paciente Ambiente en el que se desenvuelve Tcnicas adaptativas: mecanismos de defensa
Ansiedades y fuentes de placer Descripcin de las personas significativas
Flexible de acuerdo al relato del paciente y a las preferencias del
clnico. En constante evolucin de acuerdo a la renovacin de conocimiento
mdico. Importancia de un esquema de mnimos.
Esquema
1. Identificacin
2. Anamnesis: Fuentes de informacin: Paciente familiares y/o figuras cercanas. Ej. Paciente psictico
Motivo de consulta Enfermedad actual: 1. Desarrollo de los sntomas 2. Contexto vital 3. Personalidad 4. Compromiso funcional e interpersonal 5. Hbitos 6. Ganancia secundaria
Enfermedades anteriores
Emocionales o mentales
Enfermedades psicosomticas
Enfermedades mdicas
Enfermedades neurolgicas
Cirugas, traumatismos
Consumo de drogas
Historia vital
A) Lactancia y primera infancia: Antecedentes perinatales Desarrollo psicomotor Hbitos de alimentacin, lactancia Control de esfnteres Problemas de conducta Personalidad como nio Sueos y fantasas tempranas o recurrentes Historia escolar
B) Segunda infancia y adolescencia
Relaciones sociales
Escolaridad
Problemas fsicos o emocionales en la adolescencia
Historia psicosexual
Sexualidad
Antecedentes religiosos
C) Edad adulta Historia ocupacional Actividad social Sexualidad adulta
Historia familiar Historia matrimonial Situacin social actual Personalidad pre-mrbida
El mtodo fenomenolgico
Karl Jaspers: aplicacin-modificacin del mtodo fenomenolgico de Husserl a la psicopatologa.
Husserl: Se distancia del empirismo y del racionalismo. La filosofa investiga la realidad del ser que
depende de la conciencia, por lo que el objetivo de la filosofa es su descripcin. La conciencia se manifiesta por su intencionalidad.
Un yo dirigido a un objeto.
Fenomenologa Mtodo
Fenmeno:
Aquello que aparece en la conciencia.
Pilares del mtodo fenomenolgico:
1. Intencionalidad de la conciencia
2. Reduccin fenomenolgica
CONCIENCIA INTENCIONALIDAD OBJETO
Reduccin fenomenolgica: La realidad, lo dado, es el correlato de la conciencia
intencional. Situarse como simple espectador. Sin detenerse a
reflexionar. Sin realizar juicio de valor. Focalizacin en la vivencia, traduccin de la
intencionalidad de la conciencia.
como hara un estudioso del arte, darle espacio y tiempo al sntoma para que hable por s mismo.
Se deja entre parntesis la investigacin de la causalidad y la realidad misma.
La aprehensin de la experiencia subjetiva es su aspecto ms propio y el ms controvertido.
Es posible acceder directamente a la vivencia subjetiva?
1. Es vlida la introspeccin del paciente?
2. Lo que extrapolamos desde nuestra propia subjetividad. Es lo que el enfermo quiere comunicar?
Mtodo en ltimo trmino, subjetivo.
Importancia del dilogo entre diferentes evaluadores y de la contrastacin con hechos psicopatolgicos anlogos.
Consideraciones
En relacin al paciente:
Atender a la veracidad del relato. Promover descripciones detalladas y espontneas. Manejar la reticencia, el negativismo, el oposicionismo y el
escamoteo. Atender al lmite de la capacidad de introspeccin dado por la
enfermedad
En relacin al observador: Actitud libre de prejuicios Permitirse sentir experiencias emocionales subjetivas. Evitar la proyeccin de la subjetividad. Descripcin detallada y textual.
Pese al componente subjetivo y las importante limitaciones del mtodo en la prctica se evidencia que las descripciones de los clnicos son confiables y estables.
Examen Mental
Puntualizaciones previas:
1. Sistematizacin - resumen de fenmenos psicopatolgicos captados.
2. Utiliza el lenguaje de la psicopatologa descriptiva. 3. Incorpora conceptos: fenomenolgicos cognitivos
psicoanalticos. 4. Es un momento de cruce epistemolgico. 5. El nfasis debe estar en la descripcin. 6. Posteriormente se designan los fenmenos haciendo uso de la
terminologa psicopatolgica. 7. En base a los hallazgos fundamentales se realiza una aproximacin
diagnstica. 8. Incorpora el elemento evaluativo - subjetivo.
Descripcin general
a) Apariencia y conducta inicial
Representa edad cronolgica
Constitucin
Modo de vestir y arreglo personal
Expresin facial. Ejemplos.
Postura
b) Actitud reaccin del entrevistador
Conciencia y orientacin
Orientacin:
Temporal espacial
Auto y alo-psquica
Conciencia:
Alteracin cuantitativa
Alteracin cualitativa
Psicomotilidad
Aquinesia Hiperquinesia
Fenmenos catatnicos: Sndrome de sugestibilidad patolgica: 1. Catalepsia 2. Pseudoflexibilidad crea 3. Almohada psquica 4. Obediencia automtica
Negativismo Anestesia Estupor Ambitendencia Estereotipia perseveracin
Afectividad
Estado afectivo basal
Fluctuaciones anmicas: monocorde, labilidad, incontinencia.
Afecto o afectos predominantes.
Concordancia con el relato
Pensamiento - Lenguaje
1. Estructura (curso formal):
Velocidad: aumentada disminuida
Productividad: verborrea pobreza - alogia
Continuidad
Procesos asociativos
Sintaxis
2. Contenido
Estructura
Intercepcin Bloqueo (prolongado).
Asociacin por contigidad - Consonancia
Fuga de ideas
Incoherencia
Laxitud asociativa Disgregacin Jergafasia
Metonimia: uso de palabras aproximadas Ej.: nac en sentido macho.
Pararrespuesta
Neologismo: Condensacin: ej. Divn silln: dilln - sivn Semntico (de uso)
Pensamiento asindtico: falta de capacidad para escoger una respuesta.
Detallismo
Perseverancia
Estereotipia
Ecolalia
Contenido
A) Ideas delirantes B) Idea sobrevalorada (delirante secundaria) D) Idea obsesiva
Delirantes 1. Idea deliriosa 2. Idea deliroide idea delirante secundaria 3. Idea delirante primaria: Percepcin delirante
recuerdo delirante 4. Ocurrencia delirante
Tipos segn contenido:
De grandeza, megalomanacas
De perjuicio de referencia
De influencia
Erotomanaco
Ruina enfermedad - culpa
Percepcin
Ilusin Alucinacin Alucinacin Pseudoalucinacin
Ilusiones hipnaggicas hipnopmpicas Deja vu Jamais vu
Otros fenmenos: Desrealizacin Despersonalizacin Despersonalizacin somato-psquica
Funciones cognitivas
1. Atencin
2. Memoria
3. Inteligencia
4. Coordinacin praxias
5. Funcin ejecutiva
Atencin - Memoria
Atencin: Atencin: Hiper hipo aprosexia Espontnea (selectiva) provocada (sostenida). Evaluacin: inversin de series
Memoria: 1. Memoria de trabajo (operativa)
2. Memoria de largo plazo: Memoria episdica Memoria semntica Memoria Procedimental Sistema de representacin perceptivo
Inteligencia
Difcil de evaluar.
Bagaje cultural general: ms relacionado con el saber.
Clculo.
Vocabulario definiciones
Abstraccin
Funcin ejecutiva
Capacidad de panificar, coordinar, ejecutar y corregir una accin.
Indispensable para todas las actividades.
Su evaluacin cruza el resto de los dominios cognitivos.
Psicopatologa del yo Conciencia de enfermedad
Conciencia de unidad Conciencia de identidad Conciencia de internalidad externalidad Juicio de realidad Mecanismos de defensa
Conciencia de enfermedad Conciencia parcial Ausencia de conciencia de enfermedad
Fin
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