María Soledad PighinInstituto de la Visión
Montemorelos
HIV
HIV
• Es un síndrome multisistémico con base en la alteración inmunitaria.
• Propensión a sufrir infecciones oportunistas y neoplasias.
• La afectación ocular se presenta en el 73% de los pacientes.
• Vasculopatía retiniana, retinits por CMV, herpes, toxoplasma o sifilítica. Neoplasias de conjuntiva.
Epidemiología
• Luego de la pandemia en 1981, la incidencia se mantuvo.
• En 1996 disiminuyó la incidencia de infecciones oportunistas gracias al tratamiento HAART.
• En 2002 había 886,575 casos en total; el 57% ha fallecido.
Modos de transmisión
• Relaciones sexuales.
• Uso de drogas IV.
• Transfusiones de sangre.
• Placentaria.
• Riesgo de transmisión del virus después de la exposición percutánea es del 0,3%.
• Profilaxis antirretroviral tras exposición es efectiva.
Patogenia del HIV• Daño de las células CD4+.
• Inversión de la relación CD4+ / CD8+.
• Inversión de la relación células T colaboradoras y supresoras.
• Incompetencia inmunitaria mediada por células.
• Todas las etapas se caracterizan por una alta tasa de replicación vírica.
• Los cambios del ARN del HIV-1 en plasma predice la progresión clínica.
Terapia HAART
• Un inhibidor de la proteasa
• Dos análogos de nucleósidos
• Retrasa o previene la aparición de resistencias a los fármacos, disminuyendo la replicación vírica.
Estadíos
• Infeccion primaria por HIV (período de seroconversión): fiebre, faringitis, exantema cutáneo, artralgias, malestar, ulceraciones mucosas y manifestaciones neurológicas.
• Pródromo: linfadenopatías, fiebre, sudor nocturno, pérdida de peso, diarrea.
• Sida
Signos oculares
• Se ha detectado presencia de HIV en córnea, epitelio conjuntival y lágrimas.
• Las manifestaciones oculares más frecuentes: vasculopatía no infecciosa, retinits por CMV, sarcoma de Kaposi.
• Retinits por herpes, retinitis por toxoplasma, coroiditis por P. jirovecii, coroiditis por criptococco.
Vasculopatía retiniana no infecciosa
• Exudados algodonosos (50%).
• Precursor de la retinitis por CMV?
• Remisión de los exudados varía de 6 a 12 semanas
• Disfunciones retinales subclínicas.
• Hemorragias en llama, manchas de Roth (40%).
• Anomalías microvasculares en polo posterior: microaneurismas, telangiectasias, defectos de perfusión,.
Vasculopatía no infecciosa: a no confundirse!
Vasculopatía no infecciosa
Vasculopatía no infecciosa
Retinitis por CMV
• 15 al 40% de pacientes con Sida, con menos de 100/mm3.
• Tratamiento invasivo para prevenir la pérdida visual grave.
• Retinitis necrotizante lentamente progresiva que puede afectar polo posterior y periferia.
Patrón en llamarada
Hemorragias prerretinianas y retinianas
Patrón hemorrágico
Patrón granular
Tratamiento
• Ganciclovir• Valganciclovir• Cidofovir• Foscarnet • Formivirsen• Tto sistémico vs IVT
Ganciclovir
• Inhibe la replicación del ADN del CMV.• Se observa respuesta a las 2 - 4 semanas de
tratamiento.• 5 mg/kg cada 12 h por 14 dias y luego 5 mg/kg/d de
mantenimiento.• Recurrencias en el 40% de los ptes, en los bordes
cicatrizados.• Valganciclovir VO: 900 mg cada 12 h por 3 semanas,
luego 900 mg/día.• Toxicidad: granulocitopenia.
Foscarnet
• Inhibe ADN del CMV y del HIV.• Útil en resistencias al ganciclovir.• Tiene función antirretroviral.• 90 mg kg cada12 h por 2 semanas y luego 120
mg/kg/día.• Nefrotóxico
Cidofovir
• 5 mg/kg por semana por 3 semanas, luego dosis de mantenimiento de 3-5 mg/kg cada 2 semanas.
• Nefrotóxico, toxicidad ocular.• Probenecid antes y después de la dosis IV.
Formivirsen
• Complementario del ARNm del CMV.• Aprobado en 1998.• Toxicidad en estudio.• Dosis en estudio 165 ug contra 330 ug.• Dos dosis de 330 ug por 2 semanas seguidas
de 330 ug cada mes.
Tratamiento local
• Ganciclovir ITV 2 mg• Foscarnet ITV 2,4 mg 2 veces por semana• Cidofovir IVT 20 ug cada 6 semanas• Dispositivo intraocular de ganciclovir
Resistencias
• Tratamientos IVT de ganciclovir, acompañados de tratamiento sistémico, valganciclovir VO, para evitar toxicidad ocular o aumento de riesgo de CMV sistémica.
DR en CMV
Se asocia a roturas de la retina necróticaA la extensión periférica del CMVActividad de la retinitsAfectación de la base del vítreo
EMC en CMV
• Se observa en el cuadro de uveitis por recuperación inmunitaria, en el 0,8% de los pacientes.
• Se observa en retinitis en resolución.
Retinits herpética: NRA
• Por VVZ o HVS• Vasculitis ocusiva• CD4+ más de 60/ul• DR secuela frecuente• Aciclovir 10 mg/kg cada 8h por 14 días y
famciclovir VO 500 mg 3 veces por día
NRA
Retinits herpética: PORN
• VVZ• CD4+ debajo de 50 ul• Lesiones parcheadas multifocales en la zona
profunda de las capas externas de la retina• Ganciclovir y foscarnet IVT y valganciclovir VO
PORN
Coroidopatía por P. jirovecii
• Lesiones amarillas en coroides y polo posterior, de tamaño variable, raramente son sintomáticas.
• Resuelve 6 semanas luego del tratamiento sistémico.
• TMP/SMZ en dosis doble si CD4+ es menor de 200/ul
P.jirovecii
Toxoplasmosis ocular
• La toxoplasmosis es una infección oportunista del SNC. La afectación ocular se da en sólo el 3% de los pacientes HIV+.
• Lesiones uni o bilaterales, multifocales o diseminadas por contigüidad,
• Zonas necróticas extensas y varios focos activos.• Neuritis ópticas, panoftalmitis, iridociclis
unilaterales.• Sulfadiazina 4-6 g/día, pirimetamina y ácido fólico.
Toxoplasmosis
Retinitis fúngicas
• C. albicans• C. neoformans: 5 % de los ptes con sida • H. capsulatum• A. fumigatus• Tratamiento sistémico y/o quirúrgico: de
anfotericina B IV, vitrectomía y anfotericina B IVT.
C. albicans
C. neoformans
Sífilis• Más agresiva que en pacientes HIV-.• Coriorretinits y neuropatía óptica. • Penicilina G benzatínica.
Retinits por micobacterias
• Coriorretinopatía multifocal pequeñas• Vitreítis escasa• Tratamiento: Macrólidos
Linfoma ocular primario
• Infiltrados confluentes de color blanquecino-amarillentos retinocoroideos con reestim perivascular.
Tratamiento del HIV
• Inhibidores de la transcriptasa reversa (nucleósidos-nucleótidos)
• Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa
• Inhibidores de la proteasa
• Inhibidores de la fusión
Inhibidores de la transcriptasa reversa (nucleósidos-nucleótidos)
• Abacavir• Didanosina• Lamivudina • Estavudina • Tenofovir • Zalcitabina • Zidovudina
• Edema macular, atrofia EPR
• Control cada 4-6 meses
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa
• Delavirdina• Efavirenz • Nevirapina
• No en monoterapia por desarollo de resistencia
Inhibidores de la proteasa
• Amprenavir• Indinavir• Ritonavir• Nelfinavir• Saquinavir
• Los más potentes• En tratamiento combinado
Inhibidores de la fusión
• Enfuvirtide• Inyecciones subcutáneas