Nombre:________________________________________________________
Edad:_____________________________________ Sexo: F______M______
Ocupación: ______________________________________________________
Especificar escuela o empresa: ______________________________________
Telefono____________________Celular:______________________________
e-mail:_____________________________________
PA____________ mmHg
IMC___________
Contesta con honestidad lo siguiente:
Actividad física o deportes
4. ¿Practicas algún deporte o realizas algún tipo de actividad física? si__ no___
5. ¿Cuál?_______________________________________________________
6. ¿Cuántos días a la semana?______________________________________
7. ¿Cuántas horas por día?_________________________________________
8. ¿Perteneces a algún equipo o club? si__ no__
9. ¿Cuál?_______________________________________________________
_______________________________________________________________
10. ¿Desde cuándo?______________________________________________
FASHION SHOW CONTRA ANOREXIA Y BULIMIA 2009
COMITÉ PERMANENTE DE SALUD PÚBLICA FACULTAD DE MEDICINA UADEC
UT
Hábitos alimenticios
1. ¿Cuántas veces comes al día?____________________________________
2. ¿En dónde sueles comer?________________________________________
_______________________________________________________________
3. ¿Cuál es tu alimento favorito?_____________________________________
_______________________________________________________________
4. ¿Qué alimento te desagrada?_____________________________________
_______________________________________________________________
Hábitos y costumbres
11. ¿Fumas?: si_____ no_____
12. ¿Cuántos cigarros por semana?___________________________________
13. ¿Con que frecuencia?
Diario___ Entre semana___ Fin de semana___ Eventos especiales___
14. ¿Qué haces en tu tiempo libre?___________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
15. ¿Perteneces a alguna asociación, club social, agrupación? si____ no_____
16. ¿Cuál?______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
17. ¿Realizas o has realizado alguna actividad artística? si______ no______
18. ¿Cuál?______________________________________________________
¿Cómo cuidas tu salud?____________________________________________
_______________________________________________________________
¿Por qué te consideras una persona saludable?_________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Qué te gusta, o no de tu cuerpo? ___________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Cuáles son tus cualidades?________________________________________
_______________________________________________________________
¿Qué opinas acerca de los trastornos de conducta alimenticia?_____________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
¿Sabes qué es la anorexia?________________________________________
_______________________________________________________________
¿Sabes qué es la bulimia?__________________________________________
¿Por qué quieres participar en un fashion show contra la anorexia y la bulimia?
_______________________________________________________________
Hoja entrevistador
Nombre:________________________________________________________
Entrevistador_________________________________________________________
¿Qué haces por tu comunidad?
¿Cuáles son tus metas en la vida?
¿Cómo te llevas con tu familia?
¿Cómo te llevas con tus amigos?
¿Qué haces y a dónde vas cuando sales con ellos?
¿Tienes novio?
¿A dónde salen?
¿Cómo es tu relación con tus compañeros?
¿Lectura favorita?
¿Te gusta viajar?
¿Qué lugares conoces?
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PositivoAccesiblePostura
Educación Arreglo personal
FASHION SHOW CONTRA ANOREXIA Y BULIMIA 2009
COMITÉ PERMANENTE DE SALUD PÚBLICA FACULTAD DE MEDICINA UADEC
UT
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