ICTERICIANEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA
“Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas por aumento bilirrubina (Bb) sérica sobre el nivel normal para edad y peso del neonato”
.
Introducción
• La Ictericia es una de las patologías más frecuentes en el período neonatal.
• El peak ocurre entre las 72-120 horas y se resuelve entre los 7-10 días.
• Niveles “ fisiológicos” hasta 10 mgr de bilirrubinemia en el RNT y 7 mgr RNPT.
Ictericia
• En RN es visible cuando sobrepasa los 6 a 7mg/dl
• El 40 a 60% de los RNT tienen ictericia
• Generalmente es fisiológica• Si se eleva de cierto valor puede causar daño neurológico: Kernicterus
• El principal grupo de riesgo son niños con hemólisis por incompatibilidad grupo ABO o Rh
Fisiopatología
Metabolismo de la bilirrubina
GR
Hb
NCBilirrubina NC
Circulación Enterohepática
Intestino
Eritropoyesis inefectiva
Hemoproteínas
Hem libre
Sistema Retículo Endotelial
PIEL
Bilirrubina Conjugada
Urobilinógeno
Deposiciones
B-glucuronidasa
Bilirrubina NC
Flora bacteria
na
Metabolismo de la Bilirrubina
• Feto metaboliza bili en hígado materno
• Recién Nacido existe:
PRODUCCIÓN METABOLIZACIÓN EXCRECIÓN
ICTERICIA
Mayor Producción
• Masa eritrocitaria alta: Hcto 45 a 65
• Vida ½ GR baja: 90 días (en vez de 120)
• Esta situación normal es agravada en hemólisis por incompatibilidad
• Mayor destrucción de Glóbulos Rojos
Menor Metabolización
• Transporte : unión a albúmina no pasa BHE
– Saturación capacidad transporte albúmina
– Disminución capacidad transporte: prematurez, infección, enfriamiento, acidosis
– Sustancias que interfieren en unión a albúmina (salicilatos, indometacina, cloxacilina, diazepam, gentamicina, furosemida )
– Hipoalbuminemia
• Captación
– No está bién definido su mecanismo, pero sería deficiente en RN y peor en los RNPT
• Conjugación:
– Glucuronil transferasa con baja actividad inicial en RN
– Deficiente maduración en prematuros– Bajas reservas de glucógeno o aporte de glucosa– Enfermedades que la alteran: Gilbert, Cliger-Najar
Menor Excreción• Transporte activo a canalículo biliar:– Requiere ATP: afectado en stress (asfixia, infección, etc)
• Aumento Circulación enterohepática:– Ausencia de flora bacteriana urobilinógeno
– Altos niveles beta-glucuronidasa Bili NC
– Menor peristaltismo, especialmente si hay ayuno absorción de Bili NC
Toxicidad de la bilirrubina
Bilirrubina Conjugada
Bilirrubina NC unida a albúmina
Bilirrubina No Conjugada
Barrera Hemato-Encefálica
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Aumento permeabilidad BHE
Aumento permeabilidad BHE
• Sepsis• Asfixia• Acidosis• Meningitis• Convulsiones • Hiperosmolaridad• HTE
Toxicidad bilirrubina en SNC
• Produce degeneración celular y necrosis.
• Impregna especialmente los ganglios basales, hipocampo, y algunos núcleos en el tronco cerebral
• Cuadro clínico: Encefalopatía Bilirrubínica
• Anotomopatología: Kernicterus
Efectos positivos bilirrubina
• En concentraciones fisiológicas disminuye el stress oxidativo normalmente aumentado en el RN
Ictericia Fisiológica
• RNT : durante la primera semana de vida con Bilirrubina plasmática menor de 10mg/dl
• RNPT: durante la primera semana de vida con Bilirrubina Plasmática menor de 7 mg/dl
Ictericia No Fisiológica
– Ictericia Precoz: inicio de ictericia antes de las
24 horas de Vida– Cualquier aumento de la Bilirrubina sérica que requiere Fototerapia
– Velocidad ascenso: aumento de Bilirrubina superior a 0.5 mg/dl/hora
– Signos de enfermedad subyacente (Vómitos, letargia, baja de peso excesiva, apnea, alteración de la termoregulación, succión débil)
– Ictericia que persiste después de la primera semana de Vida
Etiología• Primera semana de Vida:
– Ictericia Idiopática– Enfermedad Hemolítica por incompatibilidad Rh-ABO
– Hipoalimentación– Reabsorción hemática (cefalohematoma, fx clavícula)
– Policitemia– Defecto Enzimático de la Glucoroniltransferasa (Gilbert, Crigler-Najjar)
– Defecto enzimático del GR o hemoglobina (microesferocitosis, etc)
– Lactancia materna
Etiología
• Segunda semana de Vida:– Ictericia Idiopática prolongada– Leche materna– Enfermedad Hemolítica por Rh-ABO– Hipotiroidismo– Síndromes Colestásicos del Primer Trimestre: Atresia de Vía Biliar, Tirosinemia, galactosemia, Alagille, sepsis, hepatitis
Hiperbilirrubinemia Idiopática
• Exageración de la fisiológica, • No se encuentra causa, ni factor de riesgo asociados
• En cuanto sobrepasan umbral de seguridad deben ser tratadas
Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna
• Clara asociación entre alimentación al pecho y niveles más altos de ictericia.
• Se traslapa con ictericia fisiológica, con dos formas de presentación, precoz y tardía.
1 Hipoalimentación– Mas precoz, dificultad con lactancia
2 Reabsorción bilirrubina- Retraso en expulsión de meconio- Formación urobilinoides- Beta glucoronidasa: aumentada en leche materna
Hiperbilirrubinemia Por Leche Materna
3 Inhibición excreción hepática-Pregnandiol-Lipasa/acidos grasos libres-Inhibidores no identificados
Problemas en el reconocimiento y manejo.
1-Pérdida del conocimiento médico.
2- Alta Precoz.
3-Inadecuada alimentación al pecho.
4-Seguimiento y control inadecuados.
Seminars in Fetal & Neonatal (2006)11,214Seminars in Fetal & Neonatal (2006)11,214
FisiológFisiológicaica
HipoalimentacHipoalimentaciónión
Por leche Por leche maternamaterna
Factores de Factores de la lechela leche
PresentacióPresentación (BT>7)n (BT>7)
>36 >36 horashoras
2-4 d2-4 d 4-7 d4-7 d
Tiempo Peak Tiempo Peak BTBT
3-4 d3-4 d 3-6 d3-6 d 5-15 d5-15 d
Valor PeakValor Peak 5-12 5-12 mg/dlmg/dl
>12 mg/dl>12 mg/dl >10 mg/dl>10 mg/dl
Incidencia Incidencia RNTRNT
56%56% 12-13%12-13% 2-4%2-4%
Enfermedad Hemolítica del RN
• Paso transplacentario de anticuerpos de madres aloinmunizadas por incompatibilidad de Grupo sanguíneo ABO (Clásico) o Rh (Rhesus)
• Madre Grupo 0IV feto A o B• Madre Rh(-) feto RH (+)• Destrucción del GR que se produce en el feto y/o en el Recién Nacido
Enfermedad Hemolítica del RN
• 20% de todos los Embarazos hay incompatibilidad ABO
• A pesar de la incompatibilidad un % mínimo de las madres se sensibiliza
• 1/5 de RN con Incompatibilidad ABO tiene Hiperbilirrubinemia importante
• 50% de los casos se produce en el 1er hijo, NO existiendo un patrón de recidiva predecible en Hijos posteriores
• Si existen otras causas de Ictericia Neonatal, la incompatibilidad ABO se sumará a la producción de Bilirrubina
Hiperbilirrubinemia directa o Colestásica
• Bilirrubina directa > 15% BT. Siempre patológica
• Causas• Infecciones (TORCH, sepsis bacteriana,)• Metabólicas (Galactosemia, Tirosinemia, Fructosemia, Déficit alfa1 Antitripsina)
• Fibrosis quística (ileo meconial)• Tóxicas (drogas)• Idiopáticas (hepatitis neonatal, Atresia vías biliares)
• Anamnesis
• Exámen Físico
• Exámenes de laboratorio
Clínica
Anamnesis: antecedentes• Trabajo de parto y tipo de parto: Trauma, medicamentos
• Lactancia materna• Transito Intestinal del RN• Fármacos maternos durante el embarazo• Enfermedades maternas durante embarazo: TORCH, hijo de madre Diabética
• Antecedentes de Hermano con Ictericia o Anemia en el período de RN
• Historia Familiar: Ictericia, Anemia, Esplenectomía, Hepatopatía
Historia
• Momento de aparición de ictericia antes de 24 hrs es patológico
• Velocidad de ascenso bilirrubina:
>0,5 mg / hora descartar hemólisis
Examen FísicoRegla de Kramer
Zona 1: 4 a 7 mg/dl;
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl;
Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;
Zona 4: 9 a 17 mg/dl;
Zona 5: > de 15 mg/dl.
Examen Físico
• Hematomas, equímosis
• Fractura de clavículas
• Hepato o esplenomegalia.
• Palidez
Clínica de KernicterusEncefalopatía Aguda
Fase 1: primeros 1 a 2 días succión débil, estupor, hipotonía, convulsiones
Fase 2: mitad de la primera semana hipertonía de músculos extensores, opistótonos, fiebre
Fase 3: después de la primera semana hipertonía
Encefalopatía Crónica
Primer año: Hipotonía, hiperreflexia, reflejo tónico nucal, RDSM
Después del primer año: Alteración en movimientos (coreoatetosis, balismo, temblor), pérdida de audición
N Engl J Med, Vol. 344, No. 8February 22, 2001
Exámenes de laboratorio
• Bilirrubina Total
– Toda ictericia hasta muslos o mayor– Toda ictericia de aparición antes 24hrs
• Bilirrubina directa
– No es necesaria en primeros días de vida en niño que se ve sano
– Sí en ictericias en 2ª o 3ª semana de vida
Exámenes de laboratorio
• Grupo y Rh
– Todas las madres – En RN hijos de madre 0IV y/o Rh (-)
• Coombs directo
– Sensibilidad 40-50% para enfermedad hemolítica ABO, y en Rh casi 100%
Exámenes de laboratorio
• Coombs Indirecto: poca sensibilidad y especificidad. Títulos >1:8 sugieren sensibilización en incompatibilidad Rh
• Hemograma, Hcto: (evaluar signos de hemólisis)– Anemia Macrocítica, Microesferocitos, Globulos Rojos crenados
– Reticulocitosis mayor al 6% las primeras 72 horas de vida
Exámenes de laboratorio
• Si la Bil. Directa está aumentada debe realizarce orina completa y urocultivo, y eventualmente otros exámenes para evaluar sepsis según la historia y el examen físico
• Ictericia a las 3 semanas de vida medir Bil Tot y Directa : evaluar colestasis . Deberían revisarse los resultados de TSH
“Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation” Pediatrics 2004;114:297–316
Exámenes de laboratorio
• TcP: Medidor transcutáneo de bilirrubina
– Debe ser calibrado en cada unidad para evaluar correlación con bilirrubinemia
– Mala correlación en raza negra
– Sensibilidad: 85%– Especificidad: 77%An Evidence-Base review of important issues concerning Neonatal Hiperbilirrubinemia
Pediatrics 2004; 114; 130-153
Tratamiento
• Alimentación, lactancia materna
• Fototerapia
• Exanguíneotransfusión
Fototerapia
• Luz con una longitud de onda entre 300 y 700 nm
• Efecto mas importante:– Fotoisomerización transforma bilirrubina en luminirrubina (irreversible) , que se elimina por orina y deposiciones.
• Riesgos: – Daño retinaprotección ocular– Aumento pérdidas insensibles: LM es lo mejor para hidratar, no es necesario dar otros fluidos (suero, agua)
– “Niño bronceado” en ictericia colestásica
Fototerapia
•Objetivo Fototerapia: evitar que biliT sobrepase los 20mg/dl. NNT:15-20
•Todos los niveles de Bili deben interpretarse de acuerdo a la edad en horas del RN
“Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation” Pediatrics 2004;114:297–316
Fototerapia• RNPT <1000 gr, Fototerapia preventiva/Exanguineo 12-
13 mg/dL
• ¿Cuánto debe bajar la biliT? 6 a 20% en 24h y en fototerapia intensiva 30 a 40% en 24hrs
• ¿Cuándo suspender? hasta obtener 1 o 2 cifras de Bilirrubina en disminución < 13-14mg/dl
• En EH Rh severa está indicada de regla post-exanguineo transfusión
< de 48 horas< de 48 horas > de 48 > de 48 horashoras
ExanguineoExanguineo
1001 a 1001 a 1500 g1500 g
5 mg/dl5 mg/dl 8 mg/dl8 mg/dl 13-1513-15
1501 a 1501 a 2000 g2000 g
10 mg/dl10 mg/dl 12 mg/dl12 mg/dl 15-2015-20
Mayor 2000 Mayor 2000 gg
12 mg/dl12 mg/dl 15 mg/dl15 mg/dl > 20-24> 20-24
Fototerapia intensiva
• Si está cercana a rangos de ET o previo a realizarse ET
• Fototerapia 430-490nm lo mas cercana posible al RN
• RN desnudo (sin pañales)• Cuna acrílico con sábana blanca o papel alusa para aumentar reflexión de la luz
• Puede afeitarse el pelo• Mantas de fibra óptica
Exanguíneo-Transfusión
Exanguíneo-Transfusión• Se eliminan parcialmente los GR hemolizados y revestidos de anticuerpos así como los anticuerpos libres, reemplazándolos por GR de donante que carece de antígeno sensibilizante
• Objetivo E-T:– evitar que la biliT llegue a niveles con riesgo de Kernicterus
– Corrección de la anemia – Eliminación de anticuerpos.
Exanguíneo-Transfusión
• Indicaciones:– Según curva que considera horas de vida y factores de riesgo
– Si biliT > 25mg/dl ( no restar BD)– Ascenso es mayor de 0,5 mg/hr las primeras 72 hrs
• Iniciar fototerapia intensiva urgente y preparar exanguineotransfusión
COMPLICACIONES EXANGUINEOTRANSFUSIÓN:
- Mortalidad: 3/1000 ET- Apnea, vasoespasmo, arritmias - Trombosis portal- ECN- Hemorragias- Hipocalcemia- Hipoglicemia- Trombocitopenia- Infecciones
5%
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