ID
Viaje
Consulta
ID
Viaje
Especialistas:
• Medicinadelviajero• MedicinaPreven6va• Hematólogos• Oncólogos• “Transplantólogos”• Pediatría• EnfermedadesInfecciosas• Microbiología• Reumatología• Digestólogos• Dermatólogos• Neumólogos• …
Porqué?
• Infecciones– Mayorsuscep6bilidad– Riesgodereac6vacióndeinfeccioneslatentes– Mayorgravedad
• Vacunas– Másefectosadversos.-Vacunavivasatenuadas– Eficacia
• Menor• Máscorta
• Profilaxis– Interacciones– Efectosadversos
IDConsultaViajero
Viaje
ConsultaViajeroPre:1. Evaluacióndelestadodesalud2. Evaluacióndelriesgodeexposición3. Vacunación4. Quimioprofilaxis5. Aseguraratenciónmédica6. Recomendacionesgenerales
Pateletal.TCRM2015
1.-Evaluacióndelestadodesalud
• Tipodeinmunosupresión• Gradodeinmunosupresión
Pateletal.TCRM2015
ConsultaViajero
• EnfermedaddeBase• Tratamiento• Otros
• EnfermedaddeBase– Mielomamúl6ple– LLC
Hipogammaglobulinemia
InfeccionesbacterianasBacteriasencapsuladas
NeumococoMeningococo
StaphylococcusaureusEnterobacteriasPseudomonasaeruginosa
Vacunación
• EnfermedaddeBase– EnfdeHodgkin
– Micobacterias-TBC– Infecciónfúngica
• Pneumocys5sjirovecii
– Infecciónviral• VHS,VVZ,CMV• Virusrespiratorios
Vacunación
• EnfermedaddeBase• Onco-Hem
• Tratamiento• QT
– Infecciónbacteriana– Infecciónfúngica
• EnfermedaddeBase• Onco-Hem
• Tratamiento• QT
• Fludarabina
– Micobacterias-TBC– Infecciónfúngica
• Pneumocys5sjirovecii
– Infecciónviral• VHS,VVZ,CMV• Virusrespiratorios
Vacunación
• EnfermedaddeBase– Asplenia
InfeccionesbacterianasBacteriasencapsuladas
NeumococoMeningococo
InfeccionesparasitariasMalaria
• EnfermedaddeBase• Tratamiento
– TPH-EICH
• Infecciónbacteriana• Infecciónfúngica• Infecciónviral
Aspleniafuncional2años
Vacunación
– Micobacterias-TBC– Infecciónfúngica
• Pneumocys5sjirovecii
– Infecciónviral• VHS,VVZ,CMV• Virusrespiratorios
• EnfermedaddeBase• TOS
• I.Renal• I.Hepá6ca
• Tratamiento– Ciclosporina– Micofenolatomofe6l
Vacunación
• EnfermedaddeBase• Psoriasis• Crohn
Barrerascutáneo-mucosasInfecciónbacterianaCandida
• EnfermedaddeBase• Tratamiento
– Esteroides
>20mg/d>2semanas
– Micobacterias-TBC– Infecciónfúngica
• Pneumocys5sjirovecii
– Infecciónviral• VHS,VVZ,CMV• Virusrespiratorios
• Parasitaciones• Strongyloidesstercoralis
Vacunación
• EnfermedaddeBase• Autoinmunes
• Tratamiento– Biológicos
– An6-TNF
– Micobacterias-TBC– Infecciónfúngica
• Aspergillus– Etc…
Vacunación
• EnfermedaddeBase• Tratamiento
– Biológicos– Rituximab
Bacterianas:SST
Virus:VHB:Reac6vaciónLMPVVHHPVB19EnterovirusWNV
Vacunación
• EnfermedaddeBase• Tratamiento
– Biológicos– Alemtuzumab
BacterianasMicobacterias
HongosPneumocys5sjirovecii
ParásitosToxoplasma
VirusHHVVVHBLMP
Etc…
Vacunación
• Paísesincluidoslospaísesdetránsito– Endémicas– Brotesepidémicos– Estacióndelaño
• Localidades(urbanovsrural)• Tipodeviaje
– Alojamiento– Ac6vidades(safari,selva,etc…)– Comidas
• Requisitosdeentrada– Fiebreamarilla– Meningococo,etc…
Pateletal.TCRM2015
2.-EvaluacióndelriesgodeexposiciónConsultaViajero
• Programadevacunación– UsoRu6nario– Exigidas– Viajero
• Vacunacióndelosacompañantes• Asesoramientoencuantoaeficaciayduración• Inmunizaciónpasivacomoalterna6va
Pateletal.TCRM2015
3.-VacunaciónConsultaViajero
Vacunas.-Respuestainmune
ProliferaciónClonal
Vacunas.-Respuestainmune• TCD4naïve
– ReconocimientoAgpepndicospresentadosporCCDD– Ac6vaciónporlauniónAg–receptor+Señalescoes6mulatoriasCCDD– Ac6vaciónde3víastransduccióndeseñal
• NFATT(calcium-calcineurin-nuclearfactor• MAP(AP)-1• NF-₭B
– ProduccióndeIL2–UniónalCD25– Proliferación:ClonacióndemilesdecélulasTconelreceptordeAg– Diferenciación:Helper,EfectoresreguladoresyMemoria
• TCD8naïve– Señalescoes6mulatoriasdeCCDD+TCD4efectoras– Actvación-IL2– Proliferación– Diferenciación:EfectorescitotóxicosyMemoria
• Bnaïve– UniónAg+Señalescoes6mulatoriasCD4Helper– Proliferación– Diferenciación:CCPPyMemoria
Vacunas.-Respuestainmunesecundaria
• ProliferaciónCélulasMemoriaTyB– Másnumerosas– Mássuscep6blesalaac6vación
Visseretal.InfectDisClinNAm2012
Inmunosupresores.-
• DestruccióndecélulasByT• Interferenciaconlasseñalesco-es6mulatorias• Bloqueodelaseñalintracelular• InhibicióndesíntesisdeDNA–Proliferación• Modulacióndelarespuestaefectora
Visseretal.InfectDisClinNAm2012
Bloqueodelaexpansiónclonal
Inmunosupresores.-
• Respuestainmuneprimaria(vacunación)“gripada”– PobrerespuestadeAc– Posiblenecesidaddedosisadicionales– MedirrespuestaAc
• Respuestainmunesecundaria(revacunación)– Mejorconservada– Inhibicióndelaexpansiónclonaldecélulasmemoria
• NiveldeAcmásbajo• Menorduracióndelaprotección
1.-Evaluacióndelestadodesalud
• Tipodeinmunosupresión• Gradodeinmunosupresión
Pateletal.TCRM2015
ConsultaViajero
Vacunas.-Pacientessininmunodepresiónsignifica6va
• Esteroides– Dosisbajas(<20mg/d),VMcortaadíasalternos,– Esteroidesinhalados,tópicos
• Cáncer– Enremisión– >de3mesesdeúl6maQT
• TPH– Sininmunosupresores– Enremisión– SinEICH– >2años
• Enf.autoinmunessinsoinmunosupresoroinmunomodulador• Esclerosismúl6plesinsoinmunosupresoroinmunomodulador
KosonandFreedman.CDC’sYellowBook,2016
Vacunas.-Pacientescondéficitinmunológicomoderadovs“concreto”
• Esclerosismúl6ple• Asplenia-Esplenectomizados• Enfermedadrenalcrónica• Hepatopanacrónica• Diabetesmellitus• Déficitdecomplemento,Eculizumab
KosonandFreedman.CDC’sYellowBook,2016
Vacunas.-Pacientesconinmunodepresióngrave
• Enfermedades:– Enfermedadoncohematológicaac6va(leucemiaaguda,linfoma,LLC)– Cáncerdiseminadoac6vo– Anemiaaplásica– EICH– Inmunodeficienciacongénita
• Procedimientos– TPH<2añosoensoinmunosupresor– Trasplantedeórganosólidoconinmunosupresiónac6va– Radioterapia
• Tratamiento– Esteroidesdosisaltas– QT,Agentesalquilantes(ciclofosfamida),An6-metabolitos(aza6oprina,6-mercaptopurina)– InmunosupresoresTx(ciclosporina,tacrolimus,sirolimus,micofenolatomofe6l– An6-TNF(etanercept,adalimumab,certolizumab,golimumab,infliximab)– Otrosbiológicos(rituximab,alemtuzumab,etc……….)
KosonandFreedman.CDC’sYellowBook,2016
Inmunosupresores.-
Visseretal.InfectDisClinNAm2012
Vacunas.-Convivientes
• Vacunasvivasatenuadas:– Riesgotransmisióninfecciónpacientesinmunodeprimidos
• Engeneraldebenserdiferidas–Evitarcontacto–Tiempo?– Poliooral– Gripevivaatenuada(nasal)– Viruela
• Algunassehanmostradoseguras– Triplevírica(Sarampión,Paro6di6s,Rubeola)– Fiebreamarilla– Tifoidea– Varicela/Zoster*
(*)Enrarasocasiones,esposiblelatransmisióndelvirusdelavacunadesdeindividuossanosvacunados que desarrollen o no una erupción de 5po varicelosa a contactos suscep5blessanos, mujeres embarazadas e inmunodeprimidos. Por tanto, los receptores de la vacunadeberán intentar evitar, en la medida de lo posible, un contacto estrecho con personassuscep5blesdealtoriesgohasta6semanasdespuésdelavacunación.
• Vivasatenuadas.-Contraindicadas– IDprofunda.-Riesgodeinfeccióncepavacunal– Contactos.-Riesgotransmisión
• Inac6vadas– Pobrerespuesta– Menorduración– Necesidaddosisadicionales– Medirrespuestaserológica
• Considerarinmunizaciónpasiva
3.-Vacunación:GeneralidadesConsultaViajero
• Cuándo?AntesdelaID(consultapre-ID)– TOS– TPH– Inmunosupresores,inmunomoduladores
• Noválidas– IDprofunda– <2semanasantes– Necesidadderevacunaciónpasados3meses
• Pronto!!– 3-4semanas–meses– Determinaciónrespuestaserológica(VHA)– Dosisadicionales
3.-Vacunación:GeneralidadesConsultaViajero
• Mayorsuscep6bilidad• Mayorgravedad• Ajustenivelesquimioprofilaxis
– Insuficienciarenal– Insuficienciahepá6ca
• Interaccionesmedicamentosas– Efectosadversos– Nivelesinmunosupresores
• Autotratamiento
Pronto!!
4.-QuimioprofilaxisConsultaViajero
• Asplenia• Protecciónpicadurasmosquito• Interacciones
– Inhibidorescalcineurina(tacrolimusyciclosporina)• Aumentoniveles:Mefloquina,doxiciclina,cloroquina,yprimaquina• Disminuciónniveles:Fansidar• ProlongaciónQT:Mefloquina,cloroquina
– Micofenolato• Disminuciónniveles:Doxiciclina
4.-Quimioprofilaxis:MalariaConsultaViajero
• Microorganismos– Salmonella,Campylobacter,Listeria,Vibrio,etc…– Giardia,Cryptosporidium,Microsporidium,etc…
• Bacteriemia– Sepsis– Focossép6cossecundarios
• Deshidratación/Alteraciónabsorción– Insuficienciarenal– Nivelesinmunosupresores
• Extremarmedidas–Autotratamiento• Interacciones
– Inhibidorescalcineurina(tacrolimusyciclosporina)• Aumentoniveles:Macrólidos• Disminuciónniveles:Rifaximina• ProlongaciónQT:Fluorquinolonas
4.-Quimioprofilaxis:DiarreadelviajeroConsultaViajero
• Informeclínico– Medicación(nombregenérico)– Car6llavacunación(gradoderespuesta)– Vacunasexigidas(Fiebreamarilla,Meningococo,Polio…)
• Cer6ficadodeexencióndevacunadefiebreamarilla– Consen6mientoinformado– Posibilidaddenoseraceptado
• Medicación– Suficiente– Ensuscajas
• Seguromédico– Asistenciasanitariaendes6no– Evacuación
Pateletal.TCRM2015
5.-AtenciónMédicaConsultaViajero
• Picadurasdemosquitoyotrosanimales• Comidaybebida• Baños • Enfermedadesdetransmisiónsexual • Prevencióndelesiones • ProfilaxisTVP• Maldealtura(Interacciones)• Protecciónsolar(TOS,Voriconazol)
Pateletal.TCRM2015
6.-RecomendacionesgeneralesConsultaViajero
ID
Viaje
ConsultaViajeroPost:
1. Asintomá6co?• Momento:
• 3meses?• Antes
• ReajusteCoinmunosupresor
• TBC?• ETS?• Parasitarias
• Malaria?• Strongyloidesstercoralis?
2. Síndromesclínicos• Eosinofilia• Fiebre• Diarrea• Infecciónrespiratoria• Etc…
ConsultaViajero
Viaje
ConsultaPre-ID
ID
ConsultaPre-ID:1. Antecedentes2. Vacunación
• UsoRu6nario• Viajero
3. Infeccioneslatentes• Bacterianas
• Lúes• TBC
• Hongosregionales• Parásitos
• Strongyloidesstercoralis• Trypanosomacruzi• Plasmodiumsp• Cis6cerco,ameba,etc..
• Virus• VIH• VVHH• HTLVI-II
ü Gruposderiesgo:o Mantoux>5mmy/oIGRAo Mantouxnega6vo:
o Contactoo TBCpreviao LesionesRxresiduales
o Notratamientoprevioo Descartadainfecciónac6va
ü Pautas:o Isoniazida,9mo Rifampicina,4mo I+R,3m
ü SiMantouxnega6vo:o Boostero Repe6rcadaaño
TBCConsultaPre-ID
• Riesgo– Síndromedehiperinfestación.
• Diagnós6co:– Parásitosenheces(bajasensibilidad)– TécnicadeAgar-cul6vo(mayorsensibilidad)– Serología
• Profilaxis–Tratamiento– Bajasensibilidadtécnicasdiagnós6cas– Altaprevalencia– Tratar:Ivermec6na
• Todoslospacientesprocedentesdeláreaendémicavs• Serología(+)óTécnicaparasitológica(+)• Antesdeiniciarlainmunosupresión.
StrongyloidesstercoralisConsultaPre-ID
ü Riesgoü Reac6vación
ü Diagnós6coü Estudioserológico.
ü Dostécnicasdis6ntasü PCRü Estudioparasitológico
ü Profilaxis-Tratamientoü Pacientesconevidenciadeparasitaciónquevanaserinmunosuprimidos
EnfermedaddeChagasConsultaPre-ID
ConsultaPre-ID
ID
Viaje
ConsultaPre-ID:Thetruechallengeforthetravelmedicinesocietyistocollaboratewithandeducatecolleaguesinrelevantmedicalareasabout
1.-existenceofthecurrentknowledgeofthearea2.-theimportanceoftakingtravel-plansintoconsidera=onasearlyaspossible,evenifyouasamedicaldoctorthinkisitnotwithinthefuturescopeofthepa5ent
HelenaHAskling.TravelMedInfectDis2015KarolinskaIns6tutetDeptofCommunicableDisControlandPreven6onStockholmCountyCouncil,Sweden
ConsultaViajero
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