INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Índice
Caso clínico
Inmunología de la sangre
Descripción de la enfermedad
Patogenia
Factores que condicionan la isoinmunización
Diagnóstico y tratamiento
Conclusiones
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL Caso clínico
Paciente A y su primer hijo, nacido perfectamente sano
Segundo embarazo de la Paciente A: GEMELOS
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL Caso clínico
• El primero de los gemelos nace muerto: muerte neonatal
• El segundo, gravemente enfermo. Ictericia, anemia hemolítica severa, insuficiencia cardiaca. Muere a las pocas horas de vida.
¿Por qué? ¿Qué enfermedad sufren? Hoy en día: ¿Se podría
haber evitado su muerte?
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL Caso clínico
Paciente A: Rh Negativo
Rh Positivo Rh Positivo
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
• El feto es en general un 50% diferente a su madre en su antigenicidad
• Tolerancia materno-fetal incluyen una red compleja de citocinas, interleuquina, células inmunosupresoras
hormonas de acción local AT
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
TOLERANCIA INMUNOLÓGICA MATERNO-FETAL
Inmunología de la sangre
Existen principalmente dos tipos de proteínas que determinan el tipo de sangre de cada individuo:
• Presencia y ausencia de las proteínas A y B determinan 4 grupos sanguíneos diferentes
• Presencia de una proteína de la superficie de los eritrocitos determina dos grupos sanguíneos diferentes.
También existen otros sistemas sanguíneos menores: • Kidd , Lewis, Duffy , MN, P, Lutheran, Diego…
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Sistema AB0
Factor Rh
SISTEMA AB0
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Inmunología de la sangre
B A
Factor Rh • Es una proteína integral de la membrana de los glóbulos rojos
• La transfusión de sangre de un Rh+ a un Rh (-) induce la formación de anticuerpos
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Inmunología de la sangre
• Identificados más de 45 antígenos del sistema Rh. Los más frecuentes: D, C, E, c, e
• Antígeno + inmunógeno = D anticuerpo anti-D.
• Expresado tras la 6º semana de gestación
• En 1937 Landsteiner y Weiner descubrieron el Factor Rh en monos Rhesus
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Inmunología de la sangre
Antígeno D presente Rh (+)
Antigeno D ausente Rh (-)
Frecuencia Rh (-) en el mundo entre grupos étnicos y raciales
• Población vasca
30-35%
• Caucásica 15-16%
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Inmunología de la sangre
• Finlandesa
10-12 %
• Americanas
8 %
• Africana 4 %
• Asiática 1 %
66%
2%
33%
INCOMPATIBILIDAD
ABO Otros antígenos RH
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Inmunología de la sangre
INCOMPATIBILIDAD ABO • Predominante en mujeres O • Producción de anticuerpos IgM
anti-A y anti-B
• En raras ocasiones IgG • HDN poco severa
66%
2%
33%
INCOMPATIBILIDAD
ABO Otros antígenos RH
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Inmunología de la sangre
INCOMPATIBILIDAD OTROS ANTÍGENOS
• Sobretodo con el sistema Kell • Anti-k1 anticuerpos • Enfermedad desde suave a
muy severa • Muchos casos debidos a
transfusiones sanguíneas
• Otros sistemas incompatibles: kidd ,
Lewis, Duffy
66%
2%
33%
INCOMPATIBILIDAD
ABO Otros antígenos RH
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Inmunología de la sangre
INCOMPATIBILIDAD Rh
• Enfermedad hemolítica del recién nacido más común
• Desde suave a muy severa
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Descripción de la enfermedad
PRIMER EMBARAZO
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
• SEGUNDO EMBARAZO: Anticuerpos IgG Anti – D atraviesan la placenta y reaccionan contra los hematíes del feto
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Descripción de la enfermedad
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO
• Sinónimos: isoinmunización D, aloinmunización Rh, eritroblastosis fetal, HDN
• La expresión multisistémica en el feto/neonato secundaria a la hemólisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno
• Condiciona alto riesgo de morbimortalidad para el feto
• La madre sintetiza IgG Anti-Rh(D) , a partir de la semana 16 de gestación, los IgG atraviesan la barrera placentaria y reaccionan contra los Antígenos Rh(D)
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Descripción de la enfermedad
Síntomas HDN
• La tasa de hemólisis determina la gravedad :
suave, moderada, severa.
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Descripción de la enfermedad
SUAVE: • Un pequeño incremento de esta tasa de
hemólisis es tolerada por el feto. • No es necesario tratamiento • Síntomas: Anemia leve e ictericia
Síntomas HDN
• La tasa de hemolisis determina la gravedad :
suave, moderada, severa.
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Descripción de la enfermedad
MODERADA: • Tras el nacimiento el nivel de bilirrubina
puede crecer de manera dramática
• KERNICTERUS : Enfermedad que puede dejar lesiones neurológicas permanentes en el bebe, si llega a sobrevivir.
• convulsiones • -daño cerebral • -sordera • -muerte (10%)
Síntomas HDN
• La tasa de hemolisis determina la gravedad :
suave, moderada, severa.
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Descripción de la enfermedad
SEVERA: • Una mayor tasa de hemólisis conlleva
una anemia severa en el pequeño • Hígado y bazo aumentan
dramáticamente de tamaño
HEPATOESPLENOMEGALIA HIDROPESIA FETAL: Hinchazón del feto, Insuficiencia cardiaca, colapso circulatorio
Gran riesgo de MUERTE intrauterina
Factores influyentes en la posibilidad de Inmunización
Respuesta inmunológica deprimida en embarazada
1
3 de población Rh (-) está
genéticamente determinada a no responder al antígeno D
Incompatibilidad ABO feto-materna
Embarazo extrauterino
Amniocentesis
Cordocentesis
Drogadicción
Placenta previa
Desprendimiento placentario
Operación cesárea
Alumbramiento manual
Aborto espontáneo o inducido
Traumatismos abdominales
Antecedente transfusión
incompatible
REDUCEN INCREMENTAN
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
DIAGNÓSTICO
1. Identificar las gestantes Rh negativas
2. Identificar, entre estas gestantes Rh (–) , las isoinmunizadas
3. Si la madre está isoinmunizada, control del riesgo del feto
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnostico de la enfermedad
• De manera rutinaria, en todo embarazo, la madre se realizará un análisis sanguíneo para determinar su tipo sanguíneo
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnóstico de la enfermedad
1. Identificar las gestantes Rh negativas
Si la gestante es Rh (–) :
• Solicitar Rh de la pareja, e hijos previos , historia clínica, transfusiones, embarazos o abortos previos
• Test de Coombs Indirecto: usado para prevenir el HDN. Este test se encarga de buscar los anticuerpos en el suero materno
• Usado para prevenir el HDN
• Busca anticuerpos Anti-D en el suero materno
• Se detecta de manera indirecta la presencia de anticuerpos maternos peligrosos
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnóstico de la enfermedad
TEST DE COOMBS INDIRECTO
Test Coombs NEGATIVO Test Coombs POSITIVO
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnóstico de la enfermedad
Madre No sensibilizada Reducir el riesgo de isoinmunización futura
Madre sensibilizada Necesario controlar el riesgo del feto
2. Identificar, entre estas gestantes Rh (–) , las isoinmunizadas
Test Coombs NEGATIVO
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnóstico de la enfermedad
Madre No sensibilizada Reducir el riesgo de isoinmunización futura
Administración de inmunoglobulina Rh
• Vacuna que impide que el cuerpo de la madre genere anticuerpos Anti–D peligrosos que pueden causar complicaciones serias en el recién nacido o complicar futuros embarazos
• Es una inmunoglobulina extraída a partir de un plasma que contenga un alto número de anticuerpos específicos IgG contra el antígeno D de eritrocitos humanos
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnóstico de la enfermedad
Administración de inmunoglobulina Rh
28 semanas de gestación
36 semanas de gestación
Tras el parto y antes de 72 h
Test Coombs POSITIVO
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnóstico de la enfermedad
Madre sensibilizada
Necesario controlar el riesgo del feto
• Confirmar el Rh del feto: hacer un test de una muestra de células
fetales tomadas del fluido amniótico o del cordón umbilical
Bebé Rh (+)
• Embarazo monitorizado para comprobar si hay señales de HDN
• Análisis regulares de Anti-D maternos • Test directo de Coombs
3. Si la madre está isoinmunizada, control del riesgo del feto
• Diagnostica HDN
• Detecta anti-D anticuerpos maternos que ya se han unido a eritrocitos fetales
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnóstico de la enfermedad
TEST DE COOMBS DIRECTO
• Diagnostica HDN
• Detecta anti-D anticuerpos maternos que ya se han unido a eritrocitos fetales
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Diagnóstico de la enfermedad
TEST DE COOMBS DIRECTO
CONFIRMADA ANEMIA FETAL: • Ecografía fetal • Amniocentesis • Cordocentesis • Podría ser necesaria una transfusión sanguínea al
útero para reemplazar los eritrocitos lisiados. • Altos niveles de Bilirubina: FOTOTERAPIA • Muy severa: Interrupción del embarazo
• La enfermedad Hemolítica del Recién nacido se debe a una
incompatibilidad feto-materna, que origina una reacción del sistema inmune materno de destrucción de los eritrocitos fetales
• Afecta a un alto número de personas en todo el mundo
• Elevada desinformación de los riesgos de esta enfermedad
• Difícil accesibilidad al tratamiento en los países menos desarrollados
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL
Conclusiones
Bibliografía
Srinivas Murki, Hemolytic disease of the newborn- Antic antibody induced hemolysis
JOHN M. BOWMAN, Hemolytic disease of the newborn, Vox Sanguinis, Vol 70. Regueiro Gonzalez, Inmunología: Biología y patología del sistema inmunitario.
Panamérica (2011) Fox. Fisiología Humana, 10ª Edición. MaGraw-Hill, 2008 Guyton, Tratado de Fisiología Médica, 12 Edición. Elsevier-Saunders, 2011 Thao Doan, Inmunología, Wolters Kluwer,2008 Wikipedia.org http://emedicine.medscape.com/article/974349-overview
INCOMPATIBILIDAD RH MATERNO-FETAL Bibliografía
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