Infecciones Urinarias en la edad Pediátrica
Italo bioni interno medicina 2010
Introducción
Ocupa el 3er lugar dentro de las infecciones del niño Representa el 5% de las causas de fiebre sin foco En frecuencia encuentra luego de las infecciones
respiratorias y digestivas La distribución según genero y edad no es simétrica: en
los varones la mayor incidencia ocurre en los primeros 3M o 6M y luego de esta edad en sexo femenino 1er año: niños 6.5%, niñas 3.3%
> 1 año: niños 2%, niñas 8.1% Prevalencia en no circuncidados: 5 a 20 veces mayor La relación varón/mujer de ITU a los 10 años es de 1:20
Importancia Luego del diagnostico y tras realizar la paraclínica
correspondiente se puede descartar RVU presente en 30% a 50 % de las IU
La mayoría de niños con IU y Fiebre tendrán Pielonefritis con el riesgo de cicatrices renales
La mayoría de los portadores de IU son menores de 2A y aprox. 70% son menores de 1ª .Ambos son grupos de riesgo para la generación de patología crónica como ser HTA o IR
La recurrencia de ITU se da en el 32 al 40% de los niños
Definiciones Infección Urinaria Se define infección del tracto urinario (ITU) como la
colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos, especialmente bacterias.
Bacteriuria Significativa: Varia Según método de recolección
Chorro medio: ≥ 105 colonias/mm3
Cateterismo vesical: ≥104 colonias/mm3
Punción Vesical: Cualquier recuento es positivo
Métodos de recolección de la orina Dependen de la edad:
En mayores de dos años, técnica chorro medio Menores de dos años: Cateterismo vesical o punción
suprapúbicaSe recomienda que la muestra no permanezca a temperatura
ambientemás de 15 minutos, ni refrigerada a 4ºC más de 24hs No deben obtenerse muestras para urocultivo mediante bolsa colectora
Clasificación Primera Infección: Cuando se presenta un primer episodio. En lactantes y niños la primera
infección es considerada complicada por la alta prevalencia de anormalidades del tracto urinario asociadas a IVU que predisponen a daño renal.
Infección Recurrente
Infección (bacteriuria) no resuelta: tratamiento inapropiado.
Recaída: Ocurre luego de tener la orina estéril demostrada por urocultivo negativo. La infección es a igual germen inicial
Reinfecciones: Por gérmenes diferentes al inicial
Clasificación Alta : Pielonefritis Ureteritis Baja : Uretritis Cistitis Prostatitis Asintomática y sintomática Complicada y No complicada
Criterios de Internación Lactantes con FSF y con sospecha de IU Lactantes de 3M con diagnostico de IU Síndrome Toxi-Infeccioso en menor de 2ª IU con severa intolerancia digestiva, Deshidratación Mal medio SE Dudas en cuanto al apego del tto de IU alta Fallo renal asociado Uropatía grave
Etiopatogenia Agentes etiológicos: Bacterianos
Gérmenes del tracto Gastrointestinal: E. Coli
Gramnegativos: Proteus mirabilis - vulgaris Klebsiella Enterococos Pseudomonas Acinetobacter Grampositivos: Staphylococcus Aureus y Epidermidis Estafilococo coagulasa (-)
20%
80 %
Patogenia:
Factores del Huésped
La 1ra vía de llegada de gérmenes es ascendente. En Rn se puede producir llegada por vía Hematógena.
Factores predisponentes Los mas importante son las uropatías malformativas (Obstrucción del tracto urinario como ser RVU ) (En el lactante < de 1 año con ITU : RVU en el 45%, en el infante de 1-3 años con ITU: RVU en el 30% ) y disfunciones vesicales (vejiga inestable, vejiga perezosa etc.).
Factores favorecedores Fimosis, el Estreñimiento, Balanitis, Vulvovaginitis y Parasitosis
Factores de virulencia bacterianos
Fimbrias o adhesinas en ciertas especies de patógenos Antígeno polisacárido K de E. Coli,que inhiben la fagocitosis Producción de hemolisinas o ureasas por otras especies
Diagnostico Clínico: Depende de: Localización de la infección (alta o baja) Edad del Paciente (especialmente en < 2a)
RN y Lactante: Se expresa como: FSF, Síndrome Septicémico, Vómitos y/o Diarrea prolongada, Curva de peso en descenso o estacionaria, Anorexia, Anemia, Ictericia del Primer Trimestre, Eritema perineo-glúteo, olor fétido de Pañales Llanto inexplicable, Irritabilidad, Rechazo del Alimento
!!! Recordar que la IU en lactantes es uno de los FOCOS OCULTOS mas
frecuentes !!!
Preescolares, Escolares y Adolescentes
Se expresa como: Síndrome Febril Agudo Prolongado, Síndrome Urinario Bajo (polaquiuria, disuria, ardor miccional, tenesmo) Retención Aguda de Orina, Enuresis Secundaria, Dolor Lumbar (G +,G +), Dolor Abdominal, Puntos Ureterales +
Paraclínico: Examen de Orina
Sedimento de Orina: Detección de gérmenes (Bacteriuria) mediante tinción de Gram. en orina fresca sin centrifugar (S 95%) Recuento Leucocitario de orina fresca no centrifugada tiene valor predictivo positivo de 89 % cuando se observan mas de 10 Leucocitos/mm3
(Piuria)
ALBUMINURIA AISLADA y/o LEUCOCITURIA NO PERMITE AFIRMAR IU
Tira reactiva de orina
Puede detectar: Nitritos: Formados por la capacidad de las bacterias de reducir nitratos. No detecta Pseudomona Estafilococo ni Enterococo
Leucocituria: Determinación de Esterasas leucocitarias en orina Recordar Es raro que un niño con Leucocituria no tenga IU
Urocultivo: Permite confirmar el diagnostico, identificar el germen así como su sensibilidad antibiótica Se realiza siempre sin importar el resultado de la tira o del sedimento
Otros exámenes Paraclínicos
Reactantes de Fase Aguda: VES Y PCR: Ambas elevadas Procalcitonia >0,5 - 1mcg/l
Hemograma: Leucocitosis elevada con Neutrofilia en IU altas
Hemocultivo: Se realizara siempre ante FSF < 3M o a cualquier edad con aspecto toxico
Ecografía Renal: Valora morfología, topografía y tamaño Renal dilatación de vías excretoras, Litiasis, RVU
Uretrocistografia Retrograda: Se realiza siempre en todo niño luego de un urocultivo negativo y bajo tratamiento profiláctico para descartar malformaciones Renales
Centellograma Renal con DMSA: Se realiza para el diagnostico de Pielonefritis aguda con urocultivo negativos Aprox. a los 6m del episodio de
PNF
Otros estudios: Función renal, Ionograma
INFECCIÓN URINARIA ALTA
Fiebre mayor de 38ºC Dolor lumbar Puntos ureterales positivos Leucocitosis mayor de 15.000 con neutrofilia Proteína C reactiva mayor de 20mg/l Cilindros leucocitarios en el sedimento urinario Infecciones febriles en menores de 2 años
INFECCIÓN URINARIA BAJATemperatura menor de 38ºC Síndrome cistítico:
DisuriaPolaquiuriaPujosTenesmo
Ausencia de signos, síntomas y reactantes serológicos de
PNA
Tratamiento Objetivos:
Erradicar los gérmenes, Aliviar los síntomas Curar la infección, Evitar la Sepsis, Evitar el daño Renal
Medidas Generales: Apirexia, Analgesia Corrección de la deshidratación Tratamiento Antimicrobiano
Recordar: Si el estado del Paciente así lo requiere no esperar al resultado del UROCULTIVO. La precocidad del tto evita la aparición de cicatrices Renales. Niño>2ª con buen estado gral y tira patológica se puede realizar tto ambulatorio luego de obtención de segundo urocultivo
ATBCistitis en niño o niña > 5a sin uropatia previa
Acido Nalidixico 50 mg/k/d en 4 dosis v/o o Nitrofurantoina 5 mg/k/d en 3 dosis v/o o TMP-SMX 8-40 mg/k/d en 2 dosis Duración del tratamiento 7dias aprox.
Pielonefritis en > 2 a: Con: Buen estado general. buena tolerancia oral y sin Diarrea, confiabilidad en apego al tto Cefuroxime-Axetil 20-30 mg/k/d en 2 dosis Duración del tto 10 días
Pielonefritis en < 2 a y > de 3 m :
Sin estado tóxico ni intolerancia digestiva, con medio que garantice cumplimiento: vía oral Tratamiento ambulatorio Ceftriaxona 50 mg/k/d i/m en 1 dosis x 3 días Cefuroxime-axetil u otro ATB según antibiograma vía oral
Pielonefritis en <2ª o >2ª sin lo anterior: Cefuroxime 100 mg/k/d i/v en 3 dosis hasta 48hs
luego de la apirexia v/o, pasando mas tarde a la v/o.
Duración del tto 10 días
Recordar: Se realizara quimioprofilaxis con tmp-smx 2-4 mg/k/d única dosis o Nitrofurantoina 1-2 mg/k/d v/o única dosis hasta realizar CUTG para Descartar RVU
FSF en <3M: Se realizara Ceftriaxona i/v hasta resultado de Cultivos
Algoritmos Diagnosticos
Niño de 1M-2A con FSFTratamiento con antimicrobianos en la ITU del niño 1Tratamiento con antimicrobianos en la ITU del niño 2Algoritmo de IU
Tratamiento con antimicrobianos en la ITU del niño
Ampicilina 100 i.v.,i.m. 4 Dosis adultoa 2-4 g/díaAmoxicilina-clavulánicob 100 i.v. 3 Dosis adulto 2-4 g/díaAmoxicilina-clavulánicob 30-40 v.o. 3 Dosis adulto 1,5-2,0 g/díaCefotaxima 75-100 i.v.,i.m. 3 Dosis adulto 4-6 g/díaCeftazidima 75-100 i.v.,i.m. 3 Dosis adulto 3 g/díaCeftriaxona 50-75 i.v.,i.m. 1-2 Dosis adulto 2 g/díaCefepime 100-150 i.v.,i.m. 3 Dosis adulto 2-4 g/díaCefixima 8 v.o. 1-2 Dosis adulto 400 mg/díaCefalexina 25-50 v.o. 4 Dosis adulto 2-4 g/díaCefaclor 20-40 v.o. 2-3 Dosis adulto 2 g/díaCefadroxilo 30 v.o. 2 Dosis adulto 2 g/díaAmikacinac 15 i.v.,i.m. 1 Si dosis múltiple: 7,5 mg/kg c/12 hDosis adulto 1,5 g/díaGentamicinac 7 i.v.,i.m. 1 Si dosis múltiple: 2,5 mg/kg c/8 hDosis adulto 300 mg/díaTobramicinac 7 i.v.,i.m. 1 Si dosis múltiple: 2,5 mg/kg c/8 hDosis adulto 300 mg/díaNitrofurantoína 5-7 v.o. 4 Dosis adulto 200-400 mg/díaFosfomicina 100 v.o. 4 Dosis adulto 2-4 g/díaTMP-SMX 8-12 TMP v.o. 2 Dosis adulto 320 mg TMP/día
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