Influenza AH1N1 . Aspectos Virológicos y epidemiológicos
MR2 Mariano Alarcón Parra
Infectología HNERM
Septiembre 2013
Generalidades• Perteneciente a la familia
Orthomixoviridae• TIPOS: A (PANDEMIAS), B Y
C• Se subclasifican de acuerdo
a la hemaglutinina (HA) y la Neuraminidasa (NA).
• OJO: El virus A constituye una recombinación de secuencias genómicas provenientes del virus porcino, aviar y humano.
NEJM, July 16 2009, The persistent legacy of the 1918 Influenza Virus
Historia de la influenza
• A inicios del siglo XX, la llamada gripe española con sucesivos brotes en los años 50 y los 60.
• Caso índice: 2 niños identificados S OIV en California.• Los grupos de edad con mayor número de casos
entre 5 a 14 años y 15 a 35 años.
PB1PB2PA
HA neutralización viralNP
NA Liberación del viriónM1,M2 Reactividad cruzada
NS1,NS2 Menor reconocimiento antigénico NEJM, July 16 2009, The persistent legacy of
the 1918 Influenza Virus
Nomenclatura del virus influenza
Tipo Origen Cepa secuencia
N°
Año de aislamiento
Hemaglutinina Neuraminidasa
B/
A/California/04/2009 (H1N1)
Beijing/184/93
Inmunogenética
• Cambios constantes por contacto de diferentes cepas.
• Flujo antigénico – cambio antigénico
• HA – ácido siálico y su mimetismo con los humanos promueve su transmisión adhesión al receptor de la célula del epitelio columnar respiratorio.
Inmunopatología de la Influenza AH1N1, Revista Médica Cubana 2010
Patogenia
• El virus es eliminado activamente en secreciones principalmente nasales y orofaríngeas.
• Incubación: de 1 a 4 días (hasta 7 días)
• Pico de excreción viral: 24 horas a 72hrs.
• Vías de transmisión: contacto cercano o secreciones, contacto con superficies
Infectividad: 100 a 1000 partículas virales
1.8 a 2 m del contacto
GRUPOS DE RIESGO
- Niños menores de 2 años- Adultos mayores de 60 años
- Mujeres embarazadas y puérperas- Enfermedades pulmonares crónicas o secuelares
Cardiovasculares, renales, hepáticas, hematológicas, neuromusculares y metabólicas.
- Inmunosupresión celular/humoral- Obesidad mórbida
- Personas en casas de reposo- Personas menores de 19 años que reciban terapia
prolongada con ASA
Cuadro clínico
• El cuadro clínico inicial en la gran mayoría de pacientes : asintomático y con síntomas pseudogripales hasta un 70%.
• Mortalidad esperada: Hasta el 1%• Hospitalización: Neumonitis viral, ARDS, falla
renal y shock multicausal.
NEJM, May 6 2010, Clinical Aspects of Pandemic Influenza A H1N1 virus infection
Definición de casos
OPS:•Influenza a todo aquél que presente mayor de 38°C acompañado de al menos uno de los siguientes signos o síntomas Tos, dolor de garganta o rinorrea.•No hay necesidad de contacto previo con persona conocida enferma.
Definición de casos
Síndrome gripal (SG) o enfermedad tipo influenza (ETI)(ILI): Es toda persona que presenta: Fiebre (mayor o igual a 38°C) de inicio brusco acompañado de tos o dolor de garganta. Puede acompañarse de síntomas sistémicos como mialgias, postración, cefalea o malestar general.
Infección respiratoria aguda grave (IRAG): Síndrome que se presenta en un paciente de cualquier edad, con aparición súbita de fiebre superior a 38°C o historia de fiebre y que presenta: Tos, dificultad para respirar y que, por el compromiso de su estado general, debería ser hospitalizado
Generalmente compromete grupos de riesgo
Diagnóstico
• Tomar en cuenta: SOSPECHA CLÍNICA• Tiempo de toma de muestra• Tipo de muestra• Inhibición de hemaglutinación, IFI• Gold estándar : RT PCR de hisopado NF(mayor
sensibilidad en BAL en casos de neumopatía)• Se recomienda muestras seriadas si sospecha
clínica es alta.NEJM, May 6 2010, Clinical Aspects of
Pandemic Influenza A H1N1 virus infection
NEJM, May 6 2010, Clinical Aspects of Pandemic Influenza A H1N1 virus infection
Influenza Prueba rápida
Flujograma de pedido de
laboratorio
RT- PCR
KIT para Virus respiratorios (incluye A Y B)
INS
NAMRU 6
Patrones radiológicos
No existe uniformidad
Chest Radiologic findings of AH1N1 influenza pneumonia,A. Nicolini 2012, Rev. Portuguesa
Enfermedades Respiratorias
Establecimientos centinelas de vigilancia de influenza y otros virus respiratorios (OVR) y Laboratorios
de virus respiratorios del Ministerio de Salud, Perú – 2012
Fuente: DGE– INS – Minsa – Namru-6.
CAS centinelas de vigilancia de Síndrome Gripal
Fuente: DGE– INS – Minsa – Namru-6.
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2 011 2 012 2013
N°d
e m
uest
ras
N°d
e ca
sos
SEInfluenza A sin subtipificación Influenza A(H1) estacional Influenza A(H3) Influenza A(H1N1)pdm09 Influenza B
Adenovirus RSV Parainfluenza Temporada de frío Muestras
Casi todo el año circulan los virus de
influenza
Mayor circulación
de influenzaA(H3N2)
Mayor circulación de A(H1N1)pdm09
y A(H3N2)
Brote de influenza B
Mayor circulación de
influenzaA(H3N2)
Comportamiento de los virus respiratorios según N° de muestras procesadas por SE, Perú 2011 – 2013 (*)
2011 2012 2013
Vacunación* LA FORMULACIÓN DE LA VACUNA
para el hemisferiosur correspondiente al año 2013 esta constituida: A/California/7/2009(H1N1)-Like virusA/Victoria/361/2011 (H3N2)- Like vírusB/Wisconsin/1/2010- Like vírus
Hemisferio norte: Septiembre a noviembreHemisferio sur: Abril a junio
Inmunogenicidad de 3 a 5 semanas postvacunal
Epidemiología: UPDATE
• CDC MMWR June 14, 2013• Se testearon 311, 333 hisopados 23% + , de
ellos 71% influenza A, siendo prevalente la cepa H3N2.
• El subtipo de virus AH1N1 más frecuentemente hallado: A/California/7/2009
• Virus noveles: A(H3N2)(H3N2v) identificados en 2 niños en Iowa y Minnesota.
Antivirales
• Inhibidores de la neuraminidasaOseltamivir (Tamiflu) Zanamivir (Relenza)Inhibición de la liberación virión.Idealmente en las 48 primeras horas de iniciada
la sintomatología.Depuración renalRAMS: Gastroinestinales, eccema, raramente
cuadros convulsivos
Antivirales
• Terapia precoz con Oseltamivir reduce hospitalización y el riesgo de progresión a enfermedad severa pero NO MORTALIDAD.
Tratamiento con Oseltamivir
Dosis adultos: 75 mg (1 cáp c/12 horas) x 5 días y hasta 7 días post exposición
CORREGIR SEGÚN CLEARANCE RENAL
Dosis pediátrica: 2mg/kg cada 12 horas por 5 días
Quimiprofilaxis
Aquellos en áreas críticas de cuidados de la salud o
exposición
Vigilancia virológica: resistencia al antiviral oseltamivir. Namru-6 * MUTACIÓN H274/5Y
• Se reportó por primera vez la detección de una cepa en Puno (IPE01397) influenza A(H1N1)pdm09 en la cual existe la mutación H274Y en el gen de la neuraminidasa, que confiere resistencia al oseltamivir.
• La paciente es una estudiante de 18 años con antecedente de bronquitis crónica, atendido en el mes de julio del 2012, en el Hospital Regional MNB de Puno, con Dx de faringitis aguda.
• La resistencia puede ser por mutaciones en la secuencia de la neuraminidasa, que se puede presentar espontáneamente o puede ser inducida por drogas, cuando la replicación del virus ocurre bajo presión selectiva en la presencia de un inhibidor de neuraminidasa.
No resistencia cruzada con zanamivir
Flujograma de atención
Gracias!
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