TRASTORNOS DEL LENGUAJE

S39REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S39-S53

Recibido: 14.01.03. Aceptado: 15.01.03.

Departamento de Necesidades Educativas Especiales. Escuela Universitariade Magisterio Edetania. Godella, Valencia, España.

Correspondencia: Dr. José Franciso Cervera. Departamento de NecesidadesEducativas Especiales. Escuela Universitaria de Magisterio Edetania. SacreCor, 5. E­46110 Godella, Valencia. E­mail: josefran.cervera@edetania.es

2003, REVISTA DE NEUROLOGÍA

SPEECH THERAPY INTERVENTION IN PHONOLOGICAL DISORDERSFROM THE PSYCHOLINGUISTIC PARADIGM OF SPEECH PROCESSING

Summary. The aim of this study is to present a survey of speech therapy intervention in phonological disorders (PD). We willexamine the concepts of normal phonological development and those involved in PD in order to understand how they have beendealt with, historically, in speech therapy intervention. Lastly, we will describe how evaluation and intervention are carried outfrom the speech processing paradigm. Phonetic-phonological skills allow people to decode the phonic strings they hear so as tobe able to gain access to their phonological form and meaning. These abilities also enable them to encode these strings from lexicalrepresentations to pronounce words. The greater part of their development takes place during approximately the first four yearsof life. Speech processing difficulties affect the phonetic-phonological skills and occur throughout almost all language pathol-ogies, although the effect they exert is not always the same. This can range from a lack of the capacity to speak to importantproblems of intelligibility or mild problems with certain phonemes. Their influence on learning to read and write has been shownin recent decades. Speech therapy intervention began from a model based on articulatory phonetics. In the 70s a linguistic modelbased on the process of speech simplification and phonological analysis was added and this gave rise to a marked improvementin the systems used for evaluation and intervention. At present we have assumed a psycholinguistic model that links the perceptiveskills with productive ones and top-down or bottom-up processing (from lexical representations to perception or production ofphonemes and vice-versa). [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S39-53]Key words. Language disorders. Phonological disorders. Speech disorders. Speech processing disorders. Speech therapy intervention.

INTRODUCCIÓN

El nivel fonológico de la lengua es el que afecta al conocimientoque los hablantes tienen de los fonemas y las reglas de combina-ción entre éstos para formar palabras. Los hablantes poseen unconjunto de habilidades fonológicas (HF) que les permiten tantodecodificar las secuencias fónicas que escuchan para acceder a susignificado como codificarlas de nuevo para emitir las palabras.

Según Bleible [1], los trastornos fonológicos (TF) son, ensentido estricto, dificultades de adquisición de las HF debido amecanismos internos y propios del desarrollo lingüístico, sin queintervengan otro tipo de dificultades de tipo anatómico, sensorialo neurológico ni influencia dialectal o racial.

Las dificultades fonológicas se deben a problemas de aprendi-zaje y de elaboración del conjunto de reglas y unidades fonémicasque hacen que los hablantes usen, de una forma altamente automa-tizada, los sonidos de su lengua y sus representaciones mentales entareas de habla y lectura­escritura. Se manifiestan como un enlen-tecimiento del proceso natural de adquisición de esas habilidades.

Tradicionalmente, estas dificultades se han englobado dentrode los trastornos del habla (TH) y hasta hace poco se les confundíacon defectos de pronunciación aislados de origen articulatorio –las dislalias funcionales–, que en muchas ocasiones acompañana los TF y son un síntoma más de éstos. En la figura 1 se expresala relación de los TF con otros que afectan al habla.

El mismo autor citado, Bleible [1], propone una visión másreal del problema cuando afirma que se pueden considerar las

Intervención logopédica en los trastornos fonológicosdesde el paradigma psicolingüístico del procesamiento del habla

J.F. Cervera-Mérida, A. Ygual-Fernández

dificultades fonológicas, en un sentido más amplio, con las si-guientes características:

– Dificultades para el conocimiento de los fonemas y las reglasde combinación en sílabas y palabras.

– Pueden implicar cualquier etapa del proceso que denomina-mos ‘procesamiento del habla’ e incluso pueden relacionarsecon las etapas más periféricas (sensorial o motora).

– Se pueden dar aisladas (dislalias, retraso del habla, dispraxiaverbal) o en cualquier patología del lenguaje (afasia, disar-tria, disglosia, hipoacusia) y también en los trastornos dellenguaje (TL) asociados a parálisis cerebral infantil, defi-ciencia mental y otros.

Las HF tienen un sustrato biológico que corresponde a las áreaslingüísticas perisilvianas, al sistema informante auditivo y al sistemaefector fonoarticulador. Siguen un proceso evolutivo desde el naci-miento hasta la edad de cierre fonológico, con varios hitos importan-tes, entre los que se pueden citar tres muy significativos: la emisiónde las primeras palabras, la capacidad de repetir enunciados aunquese desconozca su significado y la consecución de la inteligibilidad.

Las dificultades para el desarrollo de estas habilidades se dan enniños de condiciones físicas, sensoriales e intelectuales muy diferen-tes. Esas condiciones influyen en cualquiera de las etapas del proce-samiento y modulan el tipo de dificultad y sintomatología. Compá-rese el aspecto sensorial del sordo con el aspecto anatómico deldisglósico, o con la escasa memoria de trabajo de deficientes men-tales. Podemos generalizar y decir que afectan a las capacidades dereconocimiento y uso de los fonemas para la formación de palabras.

DESARROLLO EVOLUTIVODE LAS HABILIDADES FONOLÓGICASDesarrollo normal

El desarrollo de las HF se ha estudiado muy bien desde los prime-ros trabajos de Jakobson [2] o los de Fletcher y Garman [3]. Se

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puede tener una visión muy completa y actualizada en el texto deSerra et al [4].

Normalmente, los autores dividen la adquisición de las HF encuatro períodos (Fig. 2). El primer período corresponde a unaetapa prelingüística en la que el niño no emite palabras. De unamanera estricta, es una etapa sin fonología, ya que no usa losfonemas de la lengua en la construcción de palabras para comu-nicarse. En esta etapa evoluciona desde las producciones invo-luntarias hasta el balbuceo y lalación. Evoluciona desde capaci-dades perceptivas muy precoces, que permiten discriminar entresonidos básicos presentes en todas las lenguas, hasta el reconoci-miento de los sonidos propios de la lengua del entorno de crianza[5,6]. Podríamos decir que es una etapa sin fonología, condicio-nada por la maduración de los sistemas biológicos de la percep-ción y producción del habla. Los síntomas del fin de esta etapa seevidencian en el aspecto productivo: la emisión de las primeraspalabras. La madurez perceptiva quizás sea anterior, ya que hacialos 8 meses el bebé reconoce auditivamente secuencias de soni-dos que activan representaciones lexicales en su mente.

El segundo período corresponde a la etapa lingüística de laholofrase y dura entre 6 meses y 1 año. Durante este período elniño se comunica lingüísticamente con enunciados de palabrasaisladas. Desde el punto de vista de la fonología la etapa se conocecomo ‘del consonantismo mínimo’ o ‘fonología de las primeras50 palabras’. Jakobson notó que el vocabulario inicial de todoslos bebés del planeta era semejante en cuanto a su estructurafonológica. Esta afirmación se ha rebatido sólo en parte y es ciertoque en casi todas las lenguas coincide este desarrollo inicial. Lomás característico de este consonantismo mínimo es la reduccióna unos esquemas silábicos concretos y la utilización de un grupomuy reducido de consonantes y vocales. Las sílabas preferidasson aquellas que se forman exclusivamente por el núcleo vocáli-co (V) o por una consonante más el núcleo vocálico (CV). Laspalabras son monosílabas o bisílabas y se forman al combinar lassílabas descritas (VCV; CVCV). Los primeros fonemas conso-nánticos son labiales (/p/, /m/) y posteriormente dentales (/t/) ovelares (/k/). Las primeras vocales son /a/, seguidas de /i/ /u/. Eneste período no se usan fricativas ni líquidas.

La fonología del consonantismo mínimo permite el uso re-ducido y doméstico del primer vocabulario inicial y no suponeun freno a las capacidades lingüísticas y cognitivas para usar elléxico de esa etapa. Queremos resaltar esta idea de fonologíalimitada, pero adecuada al desarrollo lingüístico y que no impi-de el tipo de léxico expresivo característico de la edad. El con-cepto de HF como herramientas para la construcción del léxiconecesario para la comunicación es el que queremos indicar como

objetivo para el diseño de los programas de intervención del áreafoneticofonológica.

El tercer período de desarrollo fonológico comienza cuandoel niño realiza las primeras combinaciones de palabras (combina-ciones eje­abierta o gramática combinatoria) y se prolonga du-rante todo el período de adquisición de la frase simple. Tempo-ralmente, se puede localizar entre los 18 o 24 meses y los 4 años.Se denomina período de la fonología del morfema simple y es laetapa donde un niño de desarrollo normal realiza mayores progre-sos en cuanto a los códigos lingüísticos. En esta etapa se produceuna ampliación progresiva de las HF hasta alcanzar un nivel seme-jante al adulto. Las emisiones de la mayoría de los niños de 3 añosson perfectamente inteligibles por cualquier observador adulto.Se puede apreciar un punto de inflexión entre los 2 años o 2 añosy 6 meses que coincide con el fenómeno llamado ‘explosión léxi-ca’. En ese momento el niño es capaz de repetir cualquier enun-ciado corto que oye y su vocabulario crece de forma evidente. LasHF cooperan y permiten una evolución rápida en otros niveles dellenguaje.

Dominan la etapa los denominados ‘procesos de simplifica-ción del habla’ o ‘procesos fonológicos’. Se trata de un conjunto dereglas de reducción de la complejidad de la forma de las palabraspara permitir que el niño las use en su léxico expresivo, a pesar deser incapaz de reproducir exactamente la forma adulta. Estos pro-cesos inicialmente son muy reductores, afectan a la inteligibilidady asemejan las palabras al consonantismo mínimo de la etapa an-terior, pero progresivamente se hacen más sofisticados, hasta sutotal desaparición. Los procesos fonológicos se clasifican de lasiguiente manera: procesos relativos a la estructura de sílaba ypalabra, procesos sustitutorios y procesos asimilatorios [7,8].

La cuarta etapa, o ‘de culminación’, comprende desde los 4 alos 6 años y supone el cierre de las habilidades de procesamientodel habla: el niño, al final del período, puede identificar y repro-ducir cualquier secuencia de fonemas habitual en la lengua, co-nocida o no, con significado o sin él. Durante este período todavíapueden ser normales algunos procesos de simplificación del ha-bla que atañen a segmentos muy concretos y de difícil realización.Shriberg y Kwiatkowski [9] los denominan errores residuales delhabla y, en ocasiones, pueden acompañar toda la vida adulta depersonas de desarrollo normal. Durante este período, y ligadotanto al desarrollo fonológico como al aprendizaje de la lectura y

TRASTORNOS FONOLÓGICOS

DISARTRIAS

SORDERAS

DISFASIAS

DISGLOSIAS DISLALIAS

TRASTORNOS DEL HABLA

Figura 1. Concepto de los trastornos fonológicos (criterio estricto).

11 22 33 44

Figura 2. Desarrollo de las habilidades fonológicas. 1: etapa prelingüística;2: etapa del consonantismo mínimo de Jakobson; 3: fonología del morfe-ma simple; 4: etapa de culminación o cierre fonológico.

Hab

ilida

des

fono

lógi

cas

Años

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

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escritura, también se desarrollan las habilidades metafonológicas[10]. La tabla I resume este proceso evolutivo.

Trastornos del lenguaje y desarrollo fonológico

Si la variabilidad en el desarrollo fonológico de niños normaleses grande, en niños con TL y trastornos del desarrollo es enorme.Lógicamente, las condiciones sensorial, motora y mental influ-yen de manera decisiva.

Monfort y Juárez [11] representaron gráficamente, a partir dedatos de Scarborough y Dobrich [12], cómo evolucionan niños conretraso del lenguaje y cómo evolucionan niños disfásicos (Fig. 3).Los niños con retrasos moderados en los códigos lingüísticos –in-

cluido el código fonológico– manifiestan un retraso importante enla fase de los procesos de simplificación del habla o período 3.Durante este período permanecen ininteligibles durante mucho mástiempo que los niños de desarrollo normal, y sólo hacia los 5 añoso 5 años y 6 meses alcanzan la inteligibilidad. Hacia los 6 años seproduce el fenómeno que se denomina ‘recuperación ilusoria’, por-que aparentemente alcanzan un nivel de normalidad que se mani-fiesta en los usos comunicativos más sencillos, pero continúa lasituación de retraso tanto en usos del lenguaje más complejos comoen el lenguaje escrito. Se puede apreciar este efecto en los datos deniños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad(TDAH) de Miranda et al [13] y en Ygual et al [14].

En nuestra experiencia clínica hemos observado varios mo-mentos importantes con relación al desarrollo fonológico:1. La aparición de las primeras palabras.2. La capacidad de repetir enunciados.3. La consecución de la inteligibilidad.

La emisión de primeras palabras –acompañadas normalmentepor métodos de comunicación aumentativa, como puede ser lacomunicación bimodal– supone el primer signo importante deque el procesamiento del habla de ese niño puede ser completo:receptivo y expresivo.

La capacidad de repetir enunciados espontáneamente, a pesar decontar con insuficientes HF, es probablemente el síntoma más segurode progreso rápido hacia la comunicación verbal. Indica un pasohacia la progresiva automatización del procesamiento del habla.

La consecución de la inteligibilidad es el objetivo final deltrabajo de los logopedas en esta área del desarrollo fonológico yabre las puertas al desarrollo de la conciencia fonológica.

Tabla I. Desarrollo fonológico normal.

Desarrollo fonológico

Estadio 1: de los 0 a los 12 meses

Etapa de comunicación prelingüística Ningún desarrollo estrictamente lingüístico: prelenguajeSignos de superación del estadio: Desde las vocalizaciones involuntarias y voluntarias hasta el ‘balbuceo conversacional’ uso de las primeras palabras aisladas Maduración de los sistemas biológicos de la percepción y producción del habla

Estadio 2: de los 12 a los 18-24 meses

Etapa fonológica del consonantismo mínimo de Jakobson Consonantismo mínimo de JakobsonEtapa lingüística de las primeras palabras aisladas El desarrollo fonológico es incompleto. También los sistemas biológicosSignos de superación del estadio: que lo sustentan explosión léxica, combinaciones de dos palabras, El desarrollo fonológico permite la adquisición y uso del léxico característico longitud media de los enunciados >1 y reducido de esa edad

Estadio 3: de los 18-24 meses hasta los 4 años

Etapa fonológica de los procesos de simplificación del habla Procesos de simplificación de habla:Etapa de adquisición de la sintaxis básica, de desarrollo inicialmente muy reductores y progresivamente se convierten en procesos lexical y de los procesos de simplificación de habla poco deformantes; afectan a clases enteras de fonemas

Procesos fonológicos relativos a: • la estructura de sílaba palabra • sustituciones entre consonantes • asimilaciones entre segmentos de la misma palabraDurante este período se alcanza la inteligibilidadGran variabilidad individual en el desarrollo

Estadio 4: de los 4 a los 6 años

Etapa fonológica de culminación Culminación del desarrollo fonológicoEtapa de consecución de la competencia lingüística completa Procesos fonológicos ligados a fonemas o sílabas concretos

Adquisición de la conciencia fonológica

Figura 3. Desarrollo fonológico normal y desarrollo fonológico en trastor-nos del lenguaje.

Hab

ilida

des

lingu

üíst

icas

Normal

Retraso

Recuperación‘ilusoria’

Disfasias

Años

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Nuestra visión actual al afrontar la intervención en el desarro-llo fonológico asume que, en los casos más graves, la consecu-ción de las HF no es un fin en sí mismo. Más bien se trata deconseguir que la falta de estas habilidades no suponga un freno ala comunicación, al desarrollo lingüístico global.

Objetivos de la intervención logopédicaen relación con el desarrollo fonológico

A partir de las reflexiones anteriores, podemos definir unos ob-jetivos generales de trabajo para el área foneticofonológica encada período.

Etapa prelingüística

Cuando trabajamos con niños con TL o del desarrollo que hansuperado los 12 meses y no emiten ninguna palabra, la estimula-ción del lenguaje se encamina a reforzar la comunicación. Tam-bién a desarrollar aspectos cognitivos previos al uso del lenguaje,como conductas de atención, imitación motora y desarrollo sim-bólico. Normalmente, usamos sistemas aumentativos de comuni-cación. Los objetivos de intervención en el área foneticofonológi-ca están en segundo lugar. Son muy generales y tratan, básicamente,de estimular la modalidad receptiva del lenguaje oral:

– Estimular la audición.– Estimular la percepción de la voz y la prosodia.– Estimular la percepción y comprensión de palabras.– Estimular emisiones fónicas no verbales y el balbuceo volun-

tario y conversacional.

Etapa del consonantismo mínimo de Jakobson

Aunque en el niño con desarrollo normal esa etapa sólo dura 6 mesesaproximadamente, en niños con trastornos puede durar muchomás. Los objetivos generales de la estimulación del lenguaje sonla comunicación con el lenguaje oral, reforzada con sistemasaumentativos y con comunicación prelingüística.

En el área del desarrollo fonológico se trata de obtener undesarrollo suficiente para que el niño pueda usar algunas palabrasen los entornos cerrados que son característicos de este momento(interlocutores adultos y muy reducidos: criadores y educadores).Bleible [1] lo describe de una forma muy escueta: ‘En este mo-mento se trata de aprender algunos fonemas para poder usar algu-nas palabras’. Necesitamos conseguir que el niño alcance en estemomento la emisión de cinco o seis fonemas como mínimo (sue-len ser /m/, /p/, /t/, /a/ /i/ /u/), para que construya sus primeraspalabras. Las HF se usan para el procesamiento de palabras. Tra-tamos de impedir que su falta influya sobre la evolución de losaspectos semánticos y gramaticales.

En la medida en que el niño amplía su vocabulario y haceintentos espontáneos por introducir nuevas palabras, se afrontannuevas HF. Esta situación puede apreciarse en algunos niñosdisfásicos, incapaces de estructurar significantes relativamentecomplejos, pero con cierta fluidez y ansias por comunicarse ver-balmente. Su expresión es incomprensible porque consiste en larepetición de muy pocas sílabas –semejante a una jerga– y eloyente es incapaz de asignar significados. En ese momento, lafalta de HF frena el desarrollo lingüístico. El aprendizaje de unnuevo fonema abre las puertas a nuevas combinaciones silábicasy nuevas formas de palabras útiles para la comunicación: ‘apren-der fonemas para usar palabras’.

Etapa de los procesos de simplificación del habla

Los niños que están en esta etapa se comunican preferentemente

de forma oral, están en fase de estructuración de la sintaxis básicay aumentan constantemente su vocabulario comprensivo y ex-presivo. El objetivo en el área fonológica es conseguir la inteli-gibilidad de su habla. Antes de ese momento, sus emisiones eran‘comprendidas’ por los adultos más allegados, gracias a que sepreveían. La inteligibilidad es imprescindible para que el niñohaga uso social de su habla en ambientes escolares y aumente lasinteracciones con interlocutores variados.

El mismo autor que hemos citado anteriormente, Bleible [1],define el objetivo de este momento: ‘aprender palabras para apren-der nuevos fonemas’. Realmente, los niños no aprenden fonemasaislados, aprenden palabras. Cuando consiguen aprender un nú-mero determinado de nuevas palabras con determinados rasgosfonológicos se produce un reequilibrio del sistema fonológico.Aumentan los elementos del sistema y las reglas de combinación,se incorporan nuevas habilidades y se generalizan hacia el apren-dizaje de nuevas palabras. Este proceso de reequilibrio del siste-ma se da a gran velocidad en el niño de desarrollo normal: aproxi-madamente cada 3 meses.

Podemos encontrarnos con un niño que convierte todas lasfricativas en sus homoorgánicas oclusivas (proceso de ‘oclusivi-zación de fricativas’: /f/→/p/; /s/→t; /q→/t/; /x/→/k/). El trabajodel logopeda consiste en seleccionar cuidadosamente un númeroreducido de palabras cuyo entorno fonético favorezca y estimuleel aprendizaje del rasgo fricación en ese número determinado depalabras [15]. Cuando el niño ha hecho suficientes intentos posi-tivos con un número pequeño de palabras, adquiere el rasgo fri-cación y lo incorpora a su sistema. A partir de ese momento escapaz de generalizar la fricación a todas las consonantes quecomparten este rasgo y a todas las palabras que las incluyen.

Etapa de culminación

Los niños que alcanzan esta etapa han desarrollado prácticamentetodas las HF y se enfrentan con las últimas dificultades: los seg-mentos difíciles y las estructuras silábicas y de palabra más com-plicadas de la lengua.

Sabemos que los niños con dificultades fonológicas son unapoblación de riego para las dificultades de aprendizaje. Compar-timos con Stackhouse y Wells [10] la opinión de que estos niñosdeberían realizar un programa de desarrollo de la conciencia fo-nológica antes de afrontar el aprendizaje de la lectura y escritura.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL CONCEPTODE DIFICULTADES FONOLÓGICAS

El interés y el estudio sistemático dirigido a la rehabilitación de losTL se limita en el tiempo a no más de 60 años. El avance de laNeurología y otras ciencias condiciona las posibilidades de inter-vención de los logopedas y de los maestros de audición y lenguaje.Actualmente, se han producido dos avances importantes que afec-tan a este campo y que esperamos que revolucionen los sistemas deintervención en los casos más graves: el descubrimiento del genFOX pII en el 2002 y los trabajos anteriores de Paula Tallal, que yase han convertido en un sistema de rehabilitación, aunque todavíano sea posible aplicarlos a niños de habla española.

En este apartado haremos una pequeña revisión histórica decómo hemos entendido las dificultades fonológicas y cómo he-mos afrontado la intervención en los últimos 30 años.

El paradigma articulatorio

Inicialmente, la idea de las dificultades fonológicas se ligó a los

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conceptos de lenguaje­habla y a la fonética articulatoria. Am-bos conceptos provienen del campo de la lingüística y se aplicanal de los TL.

Algunos de los textos que han popularizado en España estemodelo son los de Corredera [16] Pascual [17] y Perelló et al [18].

Lenguaje/habla

La diferencia entre lenguaje y habla arranca del pensamiento deSaussure y todavía la usamos en nuestros esquemas de clasifica-ción e intervención, aunque durante mucho tiempo la hemos cri-ticado y puesto en tela de juicio, tanto desde la psicolingüísticacomo desde la propia lingüística. Los TH afectarían a los elemen-tos no simbólicos de la lengua y los del lenguaje a los elementossimbólicos. Las características acústicas y meramente fonéticasde la emisión de un hablante no influyen sobre los contenidossimbólicos de sus mensajes; sin embargo, las alteraciones de loselementos gramaticales, la selección incorrecta del léxico o laasignación de significados impropios a las palabras influyen enelementos simbólicos y en la significación de los mensajes.

Tal como explica Crystal [19], la dicotomía habla/lenguaje esambigua cuando se afecta el nivel fonológico. La fonología es unelemento intermedio entre la mera realización acústica y el siste-ma lingüístico, que incluye las categorías fonémicas y las reglasde combinación para formar palabras, además de la semántica yla gramática. Si un niño emite [pala] cuando realmente piensa en[bala] o si selecciona el objeto ‘pito’ cuando el examinador leindica [pico], podemos asegurar que los errores se sitúan en elnivel fonológico, pero ¿los clasificamos como errores de lengua-je o de habla? Se puede hacer una analogía con el lenguaje escrito:la mala letra o dificultades de tipo disgráfico se corresponderíancon el nivel fonético, así como los errores ortográficos se corres-ponderían con el nivel fonológico.

La distinción entre lenguaje y habla es útil para definir alte-raciones en adultos o niños que sufren el TL sobrevenido tras unacausa médica y posterior al período de adquisición de su lenguamaterna. Decimos que la mayoría de los pacientes disártricos sólotienen ‘alteraciones del habla’ (o la voz), mientras que la mayoríade pacientes afásicos tienen afectado el ‘lenguaje’. Sin embargo,no es útil para referirse a niños en período de adquisición dellenguaje y con trastornos que afectan al desarrollo. Cuando elefecto sobre los aspectos foneticofonológicos es moderado o grave,repercute en todo el sistema lingüístico­comunicativo. Cuandoun niño es incapaz de organizar los fonemas que forman parte delas palabras, también se afectan los aspectos lexicales, semánti-cos y gramaticales.

Fonética articulatoria

La fonética articulatoria describe cómo los órganos de articula-ción realizan los sonidos del lenguaje [20]. Clasifica cada fonemaen función de cuatro rasgos articulatorios (sonoridad/sordez, na-salidad/oralidad, modo de articulación y punto de articulación).

Los logopedas han usado tradicionalmente la fonética comouna herramienta para entender las dificultades del habla y paraponerles remedio. Los defectos de pronunciación implican unautilización anómala de los órganos de articulación. ‘La personahabla mal porque mueve mal los órganos de articulación’. La inter-vención se centra, por tanto, en una tarea ‘reeducadora’, consistenteen conseguir emitir correctamente los sonidos que el niño no escapaz de realizar. Se usan como métodos de trabajo la imitacióndirecta, la retroalimentación visual con el espejo y los guialenguaspara ayudar a posicionar correctamente los órganos articuladores.

Limitaciones del modelo articulatorio

Las limitaciones de este marco conceptual son muy grandes. Ci-taremos sólo las más importantes.

Es muy frecuente encontrar niños con habla ininteligible a los4 o 5 años sin un problema estrictamente articulatorio. Son capa-ces de articular todos los fonemas del repertorio evolutivo de suedad en sílabas aisladas. Sin embargo, sus emisiones espontáneasno se pueden entender, porque sustituyen o alteran las secuenciasde fonemas. Evidentemente, no podemos afirmar en estos casosque los defectos de pronunciación se deban a una imposibilidadde posicionar adecuadamente sus órganos de articulación. Tam-poco resulta creíble que la reeducación consista en conseguirrepetir los fonemas. Aguado [21] sintetizó perfectamente estacrítica con la siguiente pregunta: ¿El niño habla mal porque muevemal su boca, o mueve mal su boca porque habla mal?

El modelo articulatorio es insuficiente para explicar el proce-so evolutivo normal de adquisición de la fonología y tampocoexplica la implicación de los TF en las dificultades de adquisiciónde la lectura y escritura.

La fonética articulatoria explica mal los fenómenos de coar-ticulación y adaptación que presentan algunos hipoacúsicos yniños con alteraciones motoras.

La coarticulación es el fenómeno por el cual los órganos dearticulación se influyen por las articulaciones contiguas en eltiempo. Si tenemos la intención de pronunciar la palabra ‘ma-nos’, nuestros órganos articuladores se disponen en una formadeterminada para emitir el primer fonema /m/. Pero desde elprimer momento, preparan la articulación siguiente e incons-cientemente la lengua prepara la emisión de /a/. En este casodecimos que /m/ se coarticula con /a/. La coarticulación seríadiferente si decidimos emitir la palabra ‘menos’. Muchos hi-poacúsicos tienen dificultades extremas para coarticular ade-cuadamente los sonidos de las palabras. Aisladamente realizanbien cada sonido, pero cuando emiten enunciados nos cuestaidentificar las palabras, porque los sonidos no se enlazan de laforma que nuestro cerebro espera.

El fenómeno de adaptación consiste en una realización arti-culatoria atípica para conseguir imitar correctamente el sonido deun fonema. Los movimientos articulatorios precisan una preci-sión, rapidez, grado de excursión y sinergia de movimientos queno pueden alcanzar algunas personas con alteraciones de la fun-ción muscular. No es infrecuente ver movimientos extraños enestas personas para conseguir realizar los sonidos del lenguaje.Por ejemplo, para pronunciar [l] normalmente el ápice de la len-gua se apoya en la zona alveolar y los laterales del dorso se con-traen para dejar escapar el aire. Algunos niños con dificultadesmotoras o con malformaciones no pueden realizar con precisiónese movimiento y lo sustituyen por un apoyo de la lengua en elfilo de los incisivos superiores o incluso en la parte superior dellabio. En ocasiones el sonido resultante es perfecto. El niño harealizado una adaptación articulatoria y ha cambiado totalmenteel punto de articulación para imitar con éxito el sonido.

Coarticulación y adaptación nos remiten al concepto depraxis articulatoria. Cada sonido del lenguaje se origina me-diante un complejísimo mecanismo que incluye muchos mús-culos y acciones (la mayoría de ellas inconscientes), que res-ponden a un programa neuromotor almacenado en el área deBroca y que se genera en los primeros años de vida a partir dela audición. La fonética articulatoria sólo describe una peque-ña parte del mecanismo y no explica el proceso evolutivo deadquisición o fracaso.

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Utilidad del modelo articulatorio

A pesar de lo dicho, hay que reconocer que los logopedas que hanaplicado este paradigma han desarrollado una pericia personalimportante para conseguir que sus clientes mejoraran su habla.De alguna manera, el conocimiento de los mecanismos articu-latorios proporciona a los profesionales una herramienta parainfluir en el habla.

De manera estricta, los métodos basados en la fonética articu-latoria sólo pueden usarse para enseñar a pronunciar sonidos con-cretos a niños o adultos que han superado el momento crítico deadquisición natural del circuito auditivomotor de ese fonema.Corresponderían a errores residuales en el habla posteriores a laedad de adquisición del sistema fonológico que, en nuestro país,se denominan dislalias simples, fonéticas o articulatorias. A estemétodo de enseñanza lo llamamos ‘implantación del fonema’ yes imprescindible en sujetos que no van a aprender mediantemétodos naturales. Lógicamente, no es el método adecuado paraniños en fase de adquisición del lenguaje.

Evolución del modelo articulatorio

La fonética articulatoria ha evolucionado hacia modelos que con-jugan la fisiología con la física. La teoría ‘fuente­filtro’ concibeel aparato de fonación como un vibrador (repliegues vocales) queemite una onda compleja (tono glótico) que se modifica por lascavidades supraglóticas mediante una función de transferencia ofiltraje de la onda (resonancia). El tracto de resonancia tiene granmovilidad y varía su forma para conseguir la resonancia adecuadapara la emisión de los distintos fonemas de la lengua.

Este modelo, junto con el conocimiento de la acústica de lavoz, ha originado unos avances espectaculares en la comprensiónde la señal hablada y ha proporcionado dos tipos de herramientastécnicas para el tratamiento de las dificultades del habla. Se tratade dos mecanismos de retroalimentación que convierten la emi-sión del niño en una señal visual para el control de su voz yarticuladores: palatógrafos y sistemas basados en reconocimien-to de voz.

Los palatógrafos constan de un paladar semejante al de laspiezas de ortodoncia removibles, con unos electrodos que infor-man al niño de la posición de sus articuladores y le ayudan adirigirlos correctamente, ya que trasladan la información del in-terior de la boca a una pantalla.

Los sistemas basados en el análisis y reconocimiento de vozmediante el teorema de Fourier (Visha, Speech­viewer, etc.) re-conocen la señal acústica que emite el niño y la comparan con unpatrón esperado proporcionado en pantalla por un refuerzo posi-tivo o negativo. Pueden consultarse estos equipos en Puyuelo[22], Sánchez­Montoya [23] y en la dirección de Internet de La-ryngograph Ltd. [24].

El paradigma lingüístico

El 1976, con la publicación de Phonological disability in chil-dren, David Ingram [25] inició una pequeña revolución en elmundo anglosajón de la speech therapy. El libro fue traducido alespañol por Laura Bosch en 1983 [26]. Sobre la base de los tra-bajos de lingüística diacrónica y las aportaciones de Stampe sobrela ‘fonología natural’, este autor estudia el proceso evolutivonormal de adquisición del código fonológico y las alteracionesque algunos niños sufren en él, y aplica el concepto de procesosde simplificación del habla. Esta nueva concepción supera total-mente el modelo articulatorio para concebir la adquisición de losaspectos fonológicos como un proceso evolutivo que atraviesa

por varios estadios, condicionado por los ritmos de madurez delsistema nervioso, el sistema auditivo y articulatorio. Los TF seinterpretan como un enlentecimiento en la evolución a través deesos estadios. Los trabajos posteriores han confirmado las líneasgenerales del proceso evolutivo que Ingram describió. Reciente-mente, Soto y Zúñiga [27] han publicado un estudio similar enniños vascoparlantes.

A partir de los trabajos de Ingram, se han desarrollado variossistemas de análisis de los errores del habla (análisis fonológico)que se consideran imprescindibles para estudiar el habla de niñoscon TL y para su evaluación clínica. En lengua inglesa se usan losde Ingram [28], Hodson [29], Weiner [30] y Shirberg y Kwiat-kowski [31]. En España fue Bosch [32] quien introdujo la técnicadel análisis fonológico.

Utilidad del modelo lingüístico

La introducción de los procesos de simplificación del habla hasupuesto una gran herramienta para describir tanto el procesoevolutivo de niños normales como la conducta lingüística de niñoscon TH. De hecho, se ha convertido en el paradigma actual parala evaluación del nivel foneticofonológico. Gracias al análisisfonológico conocemos los perfiles evolutivos de cada edad ypodemos compararlos con los de niños con retraso del lenguaje,para determinar en que medida se da retraso en el proceso típicode adquisición o desviación de las pautas normales.

El análisis fonológico ha supuesto un gran avance para definircuáles son los objetivos de intervención: hemos desplazado laidea de la consecución articulatoria de fonemas aislados parapensar en la eliminación de procesos fonológicos retrasados queintervienen en la formación de palabras.

Limitaciones del modelo lingüístico

Los modelos lingüísticos aplicados a los TL aportan gran claridaden la descripción de los síntomas, pero difícilmente permitenrealizar interpretaciones semiológicas para relacionar síntomas yfactores etiológicos. El análisis fonológico no aporta una relacióndirecta con los factores cognitivos, físicos o fisiológicos que sub-yacen en los TF.

El modelo psicolingüístico

El modelo psicolingüístico ha influido decisivamente, en la últi-ma década, en la forma de concebir, evaluar y afrontar la interven-ción en las dificultades fonológicas.

El modelo cognitivo de procesamiento del habla es el que seha revelado más útil en el campo de los TL. Intenta explicar cómoprocesan los seres humanos la información que les llega a sussentidos –auditiva y visual– para acceder a las palabras almace-nadas en su léxico privado y emplear representaciones mentalesque codifican la información a varios niveles. El modelo asumeque la información sensorial activa representaciones mentalesalmacenadas previamente en la memoria en niveles de progresivacomplejidad, para acceder al significado de las palabras conoci-das. Cuando conocemos cuáles son esos niveles implicados,podemos comprender y evaluar en qué nivel o niveles tiene difi-cultades un determinado niño. Tal como Chevrie­Muller [33]explica: ‘los síntomas de los TL pueden deberse a varias causasy no revelan fácilmente la patología. Su descripción detallada yrigurosa puede ser de capital importancia durante la evaluaciónde un niño y permite situar las alteraciones en diferentes nivelesfuncionales, si disponemos de un modelo global del funciona-miento del lenguaje’.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

S45REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S39-S53

Diferentes autores han desarrollado versiones adaptadas deeste modelo al campo de los TL. En nuestro país disponemos dedos excelentes versiones en Narbona y Chevrie­Muller [34] y enBelinchón et al [35].

El modelo que usamos para la intervención y evaluación delas dificultades fonológicas asume varios puntos de partida:1. El procesamiento del habla permite a los seres humanos pro-

cesar los significantes de las palabras independientemente deconocer sus significados.

2. El procesamiento del habla forma parte del sistema de proce-samiento lingüístico, pero, hasta cierto punto, funciona conindependencia del procesamiento de otros niveles de la lengua.

El nivel de independencia del sistema es algo que no se ha resueltototalmente. Sabemos que un adulto puede identificar cadenasfónicas sin significado construidas con las normas fonológicas desu lengua con relativa facilidad, siempre que no se supere uncierto nivel de memoria. Sin embargo, el sistema funciona perfec-tamente de forma automatizada cuando se trata de decodificarpalabras que la persona puede reconocer. De igual manera sabe-mos que, a partir de un momento evolutivo, alrededor de los tresaños, los niños pueden repetir palabras desconocidas por ellos opseudopalabras, siempre que no se sobrepasen sus capacidadesde atención y de memoria de trabajo.

Stackhouse y Welles [10] han simplificado este modelo deforma que se adapta perfectamente a los intereses clínicos. Lodescriben como un modelo polarizado en dos ejes (Fig. 4). El ejehorizontal representa los canales de la recepción y la expresión.El eje vertical representa los distintos niveles de procesamiento‘abajo­arriba’, ligados a los procesos periféricos de audición yarticulación o a procesos centrales que suponen la movilizaciónde representaciones mentales almacenadas en la memoria.

Con fines exclusivamente clínicos, podríamos adaptar el mo-delo en estas etapas (Fig. 5):1. La capacidad auditiva es la puerta de entrada en el sistema.

Las dificultades a este nivel sensorial tienen repercusionesque conocemos bien: hipoacusia y sordera.

2. El segundo nivel permite diferenciar fonemas de las cadenasfónicas. Podemos distinguir ‘mano’ y ‘mono’, o ‘lito’ y ‘leto’.

3. También podemos distinguir perfectamente la secuencia y elorden de los fonemas. Distinguimos ‘los’ de ‘lo’, de ‘sol’ o de‘ols’.

4. Accedemos a las representaciones léxicas almacenadas en lamemoria que se activan por los procesos anteriores. Identifi-camos la secuencia ‘los’ o ‘sol’. No somos capaces de iden-tificar las secuencias que no forman palabra, aunque podemosretenerlas unos instantes en la memoria de trabajo o indefini-damente mientras dura el bucle articulatorio.

5. Activamos una representación mental de la palabra que co-nocemos; p. ej., ‘sol’.

6. Seleccionamos los fonemas integrantes en la secuencia ade-cuada.

7. Accedemos a los programas neuromotores de cada fonema.8. Realizamos articulatoriamente cada fonema, que se coarticu-

la con los contiguos.

Utilidad del modelo psicolingüístico

Nos permite realizar una evaluación muy detallada y asignarun valor semiológico a los síntomas. También nos permitediseñar sistemas de intervención que inciden en el desarrollode habilidades de cada uno de los niveles de procesamientoespecificados.

Otra de las ventajas de este modelo es que nos permite conec-tar nuestra comprensión de los TF con algunos niveles implica-dos en las dificultades de lectura y escritura.

Limitaciones del modelo psicolingüístico

El modelo se aplica tanto a niños con dificultades de desarrollodel lenguaje como a niños o adultos con daño cerebral que originaafasia. Sin embargo, en estos últimos casos, aunque podemoslocalizar qué elemento de la cadena sufre el daño, no somos ca-paces de diseñar programas de rehabilitación verdaderamenteeficaces [36]; esta crítica no se hace tanto en función del modelocomo en función del desconocimiento de los mecanismos de re-cuperación de funciones cerebrales.

EVALUACIÓN DE LAS DIFICULTADESFONOLÓGICAS DESDE EL MODELOPSICOLINGÜÍSTICONivel receptivo

El nivel estrictamente sensorial puede evaluarse mediante la au-diometría y otras pruebas audiológicas.

La evaluación de las dificultades perceptivas es difícil y debellevarse a cabo con extraordinaria meticulosidad. Muchos niñoscon trastornos específicos del lenguaje y con dificultades de tipodisléxico tienen problemas a este nivel [37]; sin embargo, es muyprobable que la mayoría de ellos supere con facilidad pruebasdetección sistemática de procesamiento auditivo como las de

PROCESAMIENTOLINGÜÍSTICO

PROCESAMIENTOSENSORIAL

RECEPCIÓN EXPRESIÓN

Figura 4. Ejes del procesamiento del habla.

éCapacidad para acceder a las

representaciones fonológicasé

Capacidad para reconocer, aislare identificar la secuencia

éCapacidad para reconocerlos

categorialmente comofonemasé

Capacidad de identificar lossonidosé

Capacidad de oír

êCapacidad para acceder a las

representaciones fonológicasê

Capacidad para acceder a lasecuenciaê

Capacidad para seleccionar losfonemas adecuados

êCapacidad para acceder a los

programas neuromotoresê

Capacidad para fonar y articular

REPRESENTACIONES LEXICALES,Semántica, morfosintáctica, fonológica

Figura 5. Etapas del procesamiento de habla.

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J.F. CERVERA-MÉRIDA, ET AL

S46

Brancal et al [38] y Gotzens y Marro [39], debido a dos factoresa tener en cuenta al evaluar estos aspectos:1. La percepción auditiva no es un todo o nada. Algunos niños

pueden tener dificultades para discriminar un determinadorasgo, por ejemplo, discriminar entre las consonantes quecomparten el rasgo liquidez, y no tener la más mínima dificul-tad para discriminar otros. Esto nos obliga a personalizar laevaluación.

2. Los estímulos deben adecuarse a la edad. Bridgeman ySnowling [40] demostraron que niños con dispraxia verbaleran capaces de discriminar palabras y pseudopalabras conestructura silábica consonante­vocal­consonante (CVC), enuna prueba de decisión igual o diferente del Wepmann’s au-ditory discrimination test y, sin embargo, no eran capaces dediscriminar palabras y no palabras con la estructura CVCC.

Las tareas que se usan para determinar las habilidades perceptivasse basan en juicios perceptivos. El examinador presenta uno ovarios estímulos auditivos y pide al niño que realice un juiciobasado en la identidad de los estímulos. El juicio perceptivo puedeser determinar si ambos son iguales o diferentes, si uno de losestímulos se relaciona con una imagen o sobre la identidad de unode los estímulos. Se puede consultar el trabajo de Cervera e Ygual[41] para la descripción detallada de estas tareas de evaluación.

Desde el esquema psicolingüístico, clasificamos las tareas enfunción de la necesidad que plantean para el uso de representacio-nes fonológicas y lexicales. Si para resolver la tarea se necesitanrepresentaciones lexicales, decimos que ‘la tarea se procesa a altonivel’. Si la tarea se puede resolver con una escucha atenta, perono supone movilizar representaciones lexicales de palabras alma-cenadas en la memoria, decimos que la tarea implica ‘bajo nivelde procesamiento’ (Fig. 6).

La misma tarea puede implicar o no el uso de representacionesfonológicas y lexicales en función del tipo de estímulos que seusen. Por ejemplo, en el caso de la tarea ‘igual o diferente’, el niñotiene que responder si dos estímulos presentados contiguamenteson iguales o no lo son; si los estímulos son sonidos musicales oruidos del medioambiente (tambor­flauta, teléfono­motor), no pre-cisan analizarse fonológicamente para resolver la tarea –se trata deuna tarea de ‘bajo nivel de procesamiento’–; Sin embargo, si losestímulos son palabras (p. ej., /pala­bala/), el niño puede movilizarsus representaciones fonológicas y lexicales para resolver la tarea–se trata de una tarea de ‘alto nivel de procesamiento’–.

Los estímulos también determinan la segunda variable de lastareas: sus demandas de procesamiento. Básicamente, estas de-mandas de procesamiento incrementan la carga de memoria detrabajo. Si los estímulos son más complicados o de mayor duracióndecimos que la tarea implica mayor demanda. Por ejemplo: la tareaigual o diferente se puede realizar con estímulos cortos (/pa/ frentea /ba/) o con estímulos de más larga duración (/apasana/ frente a/abasana/). La duración de los estímulos incrementa la demanda dela tarea, pero no cambia el nivel de procesamiento.

Discriminación auditiva de sonidos

Se trata de la prueba ‘igual o diferente’ con estímulos no verbales.Pueden ser notas musicales o ruidos del medio ambiente. El nivelde procesamiento es muy bajo, es decir, muy alejado de las repre-sentaciones lingüísticas. No se implican representaciones fono-lógicas ni lexicales, ya que los estímulos no son verbales. Es elnivel más próximo al nivel sensorial. El fallo se puede relacionaraquí con dificultades atencionales y de procesamiento auditivo

central, más que con dificultades estrictamente fonológicas o deprocesamiento del habla. Algunos autores encuentran fallos eneste nivel en los casos más graves de trastorno específico dellenguaje [40,42] o en trastornos adquiridos del lenguaje [43].

Discriminación auditiva de pseudopalabras

Es la misma prueba descrita anteriormente (‘igual o diferente’),pero con estímulos verbales consistentes en combinaciones defonemas que forman sílabas sin sentido. Se usan pares de estímu-los con poca demanda de tarea (/ba/ frente a /pa/; /ali/ frente a /ari/)o, por el contrario, con mucha demanda de tarea (/meredele/ fren-te a /medelele/; /atalapi/ frente a /alatapi/). Se entiende por mayordemanda de tarea la mayor duración de los estímulos y su com-plejidad articulatoria.

Dado que el niño no puede usar representaciones lexicalesalmacenadas previamente en su memoria, decimos que la tareaimplica un bajo nivel de procesamiento fonológico o procesa-miento del habla. Para resolver la tarea, el niño debe hacer unanálisis auditivo de los segmentos fonológicos y comparar ambassecuencias. No se puede apoyar en la representación fonológicade la palabra, ya que ésta no existe.

Discriminación auditiva de palabras

En este caso se usan palabras reales para la tarea de discrimina-ción igual o diferente. El niño debe conocer las palabras.

Para resolver esta tarea sería posible tanto el procesamientode arriba­abajo como el procesamiento abajo­arriba. En el primercaso, se activaría la representación lexical que incluye la repre-sentación fonológica y, en el segundo, podría resolverse la tareasólo con habilidades de escucha y procesamiento sensorial, sinacceder a la representación lexical.

En ausencia de problemas cognitivos o sensoriales se esperaque los niños de desarrollo fonológico normal ejecuten esta tareade forma similar a la tarea de discriminación de pseudopalabras,siempre que las demandas de la tarea no superen sus capacidadescognitivas. Esto implicaría un buen nivel de habilidades de proce-samiento del habla. Sin embargo, no resulta así con niños con TF.En estos casos es mucho más fácil ejecutar correctamente la tareacon palabras muy frecuentes en el léxico infantil, ya que acceder ala forma fonológica de pseudopalabras o de palabras de baja fre-cuencia requiere mejores habilidades de procesamiento del habla.

Podemos sacar una primera conclusión al comparar la ejecu-ción entre las pruebas de discriminación de palabras y pseudopa-labras: los niños con buenas habilidades de procesamiento delhabla las ejecutan de la misma manera si se trata de pseudopala-bras o palabras reales y esta ejecución sólo está condicionada porlas demandas de la tarea. Los niños con dificultades de procesa-miento del habla ejecutan mejor si se trata de palabras reales dealta frecuencia, ya que el almacenamiento semántico de estaspalabras incluye el almacenamiento de su forma fonológica, lacual pueden usar para resolver la tarea. El procesamiento de for-mas fonológicas sin un soporte semántico requiere unas mayoreshabilidades de procesamiento del habla.

Reconocimiento auditivo de palabras

En esta tarea el niño debe acceder necesariamente a su propiarepresentación lexical de la palabra. Ante dos dibujos que repre-sentan dos palabras que se oponen únicamente en un fonema (unpar mínimo; p. ej., pico­pito), el examinador pronuncia una solapalabra y pide al niño que identifique el dibujo correspondiente.Para resolver esta tarea el niño debe comparar la forma fonológica

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

S47REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S39-S53

que ha emitido el examinador con sus propias representacionesde las dos palabras. Por tanto, esta prueba implica un alto nivel deprocesamiento y sólo es posible ejecutarla desde la representa-ción fonológica (arriba), hasta la comparación de los sonidosescuchados (abajo).

El problema con esta tarea es que no es posible encontrarsuficientes pares mínimos para confeccionar una prueba que re-coja todos los contrastes fonológicos que deban evaluarse en unmomento determinado. Para evitar este problema se emplea laprueba siguiente.

Decisión léxica

El examinador presenta un dibujo y comprueba que el niño conocela palabra que se le asocia. A continuación, el examinador pronun-cia una forma fonológica para dicha palabra, que podrá ser correctao incorrecta, y espera que el niño conteste bien o mal. Por ejemplo,ante un dibujo al que se le asocia la palabra ‘pájaro’, el examinadorpuede pronunciar /pájaro/ o /pajalo/. El niño debería contestar ‘bien’en el primer caso y ‘mal’ en el segundo. La tarea implica el mismonivel de procesamiento que la anterior, pero al no precisar paresmínimos resulta mucho más operativa y fácil de aplicar.

Las dos últimas tareas, que implican un alto nivel de procesa-miento, nos pueden dar una información muy útil si las compa-ramos con las tareas anteriores de discriminación de palabras y nopalabras. Esperamos que los niños de desarrollo normal almace-nen representaciones fonológicas de las palabras correctas y simi-lares a las de los adultos. Es muy probable que esto sea así, inclusoantes de que ellos sean capaces de pronunciar bien esas palabras[4]. Pero puede pasar que un niño con dificultades fonológicastenga precisamente problemas para almacenar o evocar esas re-presentaciones. Clínicamente podemos encontrar dos situacio-nes diferenciadas:

– Fallo en la dirección de procesamiento abajo­arriba: identi-ficamos estos niños porque tienen menos habilidades percep-tivas de lo esperado y no ejecutan con precisión las tareas dediscriminación auditiva de pseudopalabras y palabras. Su pro-blema radica en discriminar y categorizar los sonidos de lalengua y las reglas de combinación de éstas para formar pala-bras. El fallo en este nivel de procesamiento implica que tam-

bién fallan en el nivel superior (pruebas de reconocimientoauditivo de palabras y de decisión léxica), a menos que se tratede palabras muy conocidas cuyas representaciones semánti-cas se han consolidado con el paso del tiempo. Las palabras dealta frecuencia de uso suelen reconocerse bien, mientras quelas de baja frecuencia de uso suelen reconocerse mal.

– Fallo en la dirección de arriba­abajo: implica que el niño hasuperado un nivel auditivo de identificación categorial de losfonemas de su lengua y tampoco tiene problemas para iden-tificar las secuencia, siempre que pueda hacer uso del proce-samiento auditivo. Sin embargo, el almacenamiento de lasformas fonológicas o su recuperación no se realiza perfecta-mente. El fallo se localiza sólo en el nivel más alto de proce-samiento (pruebas de reconocimiento auditivo de palabras yde decisión léxica), donde es imprescindible movilizar laspropias representaciones, y no en el nivel de discriminaciónauditiva (pruebas de discriminación auditiva de pseudopala-bras y palabras), donde el procesamiento sensorial ayuda aresolver las tareas.

Nivel expresivo

En la figura 6 se puede observar el esquema de las tareas propues-tas para evaluar los aspectos productivos del procesamiento delhabla.

Motricidad oral

El examen de la motricidad oral es el aspecto más periférico delsistema. Su nivel de procesamiento corresponde al más bajo,alejado de las representaciones lingüísticas. La motricidad oralpuede implicarse en algunos casos de TF, aunque esta situaciónno es la más frecuente.

Estos exámenes se hacen sobre la base de pruebas de imita-ción de gestos y acciones que implican una función motora nor-mal de las estructuras orales [44­46]. Las pruebas de diadicocine-sis son complementarias y permiten detectar fallos en un nivelsuperior al de la motricidad voluntaria, ya que implican ciertaprogramación neuromotora [47].

Repetición de sílabas.

Tal como aparece en la figura 6, se ha situado esta prueba en elnivel más alejado de las representaciones lingüísticas.

Esta prueba tiene como objeto determinar qué sonidos puedepronunciar el niño y cuáles no. Su valor, por tanto, es fonético yno fonológico. Nos informa de las habilidades meramente articu-latorias del niño y de sus dificultades para la producción de lossonidos de la lengua. Al conjunto de sonidos que pronuncia co-rrectamente se le da el nombre de repertorio articulatorio o reper-torio fonético positivo. El conjunto complementario se denominarepertorio fonético negativo.

Repetición de pseudopalabras

La repetición inmediata de pseudopalabras no implica acceso aninguna representación lexical, pero supone un nivel superior deprocesamiento a la repetición de sílabas aisladas. El niño escuchala pseudopalabra emitida por el examinador y tiene que repetirlade forma inmediata. Necesariamente, tiene que ensamblar un pro-grama neuromotor para pronunciar con coarticulación y agilidadarticulatoria normales. Desconocemos muchas cosas acerca decómo ensambla nuestro cerebro esos programas neuromotores.

Sabemos que los niños con dificultades fonológicas suelentener problemas para crear estos programas sin el apoyo de las

DECISIÓN LÉXICA

(bien/mal)

DISCRIMINACIÓN AUDITIVA DE SONIDOS

DISCRIMINACIÓN AUDITIVA PSEUDOPALABRAS (igual/diferente) Simples y complejas

DISCRIMINACIÓN AUDITIVA PALABRAS (igual/diferente)

RECONOCIMIENTO AUDITIVO DE PALABRAS

(identificar imágenes)

DENOMINACIÓN DE PALABRAS

REPRESENTACIONESLEXICALES

MOTRICIDAD ORAL Pruebas de apraxia bucofacial y diadicocinesis

REPETICIÓN DE PSEUDOPALABRAS

REPETICIÓN DE SÍLABAS

REPETICIÓN DE PALABRAS Y FRASES

O �

D

C

B

A E

F

G

H

Figura 6. Tareas para la evaluación psicolingüística del procesamiento dehabla.

REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S39-S53

J.F. CERVERA-MÉRIDA, ET AL

S48

representaciones lexicales, es decir, en la dirección abajo­arriba.Esto se puede poner de manifiesto si se compara la ejecución enesta tarea y en la de repetir palabras reales. Habrá que tener cui-dado en igualar las demandas de la tarea planteadas por secuen-cias fonémicas de duración variable y distinta complejidad arti-culatoria al comparar la ejecución en ambas tareas.

Otra comparación realmente interesante en niños con TF es lade la ejecución en esta tarea y la de repetición de sílabas. No esfrecuente encontrar que estos niños son incapaces de llevar a caboun programa articulatorio para integrar tres sílabas que sí soncapaces de pronunciar aisladamente.

Repetición de palabras y frases

Aunque la repetición de frases implica mayores demandas dememoria y probablemente el acceso a representaciones sintácti-cas, desde el punto de vista del procesamiento del habla las debe-mos situar en el mismo nivel.

Al ejecutar esta tarea el niño puede acceder a las representa-ciones lexicales de las palabras. Probablemente, lo hará en fun-ción de la frecuencia de uso o nivel de significación que tengapara él cada palabra concreta. Es por esta razón que las situamosen un nivel más alto de procesamiento que la repetición de pseudo-palabras. Sin embargo, el niño podría realizar la tarea con unpredominio de procesamiento abajo­arriba, es decir, tal comoharíamos con palabras de otro idioma o con palabras que no hu-biéramos oído nunca.

Esperamos que los niños con procesamiento del habla normalrealicen esta prueba con la misma precisión que la de repeticiónde pseudopalabras, cuando igualamos las demandas de la tarea enlas dos pruebas.

Denominación.

La prueba de denominación espontánea consiste en nombrar ob-jetos sin que el examinador lo haga previamente. Para hacerlo, elniño debe acudir a su propia representación lexical, acceder a suforma fonológica y ensamblar un programa neuromotor para po-der articular los sonidos necesarios.

Esta prueba resumiría todos los fenómenos que incluimos enel procesamiento del habla: para almacenar correctamente lasrepresentaciones lexicales, los aspectos receptivos deben funcio-nar adecuadamente, al igual que los aspectos productivos para lapronunciación. De hecho, los fallos en las demás tareas debencotejarse con la ejecución en ésta para poder interpretarse.

Interpretación semiológica de la ejecuciónen las tareas de evaluación del procesamiento del hablaDificultades de producción o articulatorias

El nivel más bajo de procesamiento desde el punto de vista produc-tivo lo evaluamos al determinar el repertorio fonético negativomediante la prueba de repetición de sílabas. Los fallos en este nivelnos indican las dificultades meramente ártricas o articulatorias. Sepueden relacionar, o no, con un nivel de apraxia orofacial o algunacondición física ligada a afectación de las estructuras orofaciales osus funciones (respiración, masticación, deglución).

Estas dificultades suponen la imposibilidad de articular deter-minados fonemas o tipo de sílabas. Se manifestarán tanto al emitirpseudopalabras como palabras o frases. Si no se implica ningúnnivel más de procesamiento, el niño no tiene por qué sufrir ningúnotro tipo de síntoma: ni al escribir, ni en tareas perceptivas.

Tradicionalmente, hemos llamado a estos errores del habla‘dislalias fonéticas o dislalias simples’. Su funcionamiento psico-

lingüístico no implica otros niveles de procesamiento. De hecho,todos podríamos nombrar personas de alta talla cultural o cientí-fica incapaces de pronunciar algunos fonemas o sílabas de sulengua. Normalmente, corresponden en cada idioma a los seg-mentos más complicados de pronunciar y que se adquieren evo-lutivamente más tarde.

En los niños con TF suelen aparecer estos síntomas mezcla-dos con otros de diferente significación psicolingüística.

Dificultades de integración

Hemos mencionado varias veces que las HF nos permiten ensam-blar varios fonemas mediante un programa neuromotor y coarti-cularlos para pronunciar palabras. En niños por debajo de los 3años esto sólo es posible de arriba­abajo: es decir, desde la repre-sentación lexical. Sin embargo, en un determinado momento, losniños son capaces de ensamblar esos programas neuromotores,aunque carezcan de la representación lexical. Trabajan, entonces,de abajo­arriba.

En nuestra experiencia clínica hemos observado niños conretrasos fonológicos cuyo repertorio fonético negativo era adecua-do para la edad –es decir, pronuncian aisladamente todos o casitodos los fonemas del nivel evolutivo en sílabas aisladas– y cuyahabla, sin embargo, era ininteligible. Sólo son capaces de emitircorrectamente palabras de muy alta frecuencia con representaciónlexical muy estable. En ocasiones sorprende que esos niños puedenpronunciar con toda claridad palabras malsonantes o el nombreextranjero del último héroe de los dibujos animados. Interpretamosque esas palabras, por su carga emocional, tienen una representa-ción lexical muy potente y se han procesado mucho mejor que lamayoría de palabras, incluso las de mayor frecuencia.

Nosotros nos referimos a estas dificultades como de ‘integra-ción’, y queremos resaltar que el problema está en organizar lassecuencias, no en pronunciar los sonidos aisladamente. Los casosmás graves suelen coincidir también con aquellos que muestranmayores dificultades en las pruebas de diadicocinesis.

Las tareas que revelan estas dificultades de integración son lasde repetición de pseudopalabras y palabras. La ejecución es mejoren la repetición de palabras con igual demanda de tarea, aunqueesto es muy variable y depende de la frecuencia de uso de laspalabras y de la edad del niño.

Los procesos de simplificación del habla que se relacionancon estas dificultades son tanto los de estructura de palabra ysílaba como los asimilatorios y contextuales: tendencia a simpli-ficar las sílabas del consonantismo mínimo y a realizar asimila-ciones, metátesis y coalescencias. La edad también puede serdecisiva en la aparición de unos u otros. Mientras que los másreductores –omisiones y simplificaciones de sílabas– se dan enniños más pequeños, los contextuales pueden presentarse conmucha virulencia hasta edades más avanzadas.

Dificultades de percepción

Las dificultades de percepción de rasgos fonológicos subyacenen algunos TL y en muchos niños con problemas fonológicos.

Podemos determinar fácilmente esas dificultades mediantelas pruebas de discriminación y reconocimiento. Podemos tam-bién determinar si predominan las dificultades de procesamientoabajo­arriba, tal como hemos explicado antes.

Hay que ser un evaluador fino para poder determinar estasdificultades perceptivas, ya que muchas veces se acompañan dela dificultad expresiva análoga. También las enmascara el proce-samiento arriba­abajo, que facilita la ejecución en tareas dema-

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

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siado sencillas para la edad o con palabras con alta representaciónlexical. Este fenómeno no nos permitiría ver las dificultades rea-les de procesamiento del habla en el nivel perceptivo.

Con niños mayores de 6 años, son los defectos de ortografíanatural los que muchas veces nos ponen sobre la pista de unaposible falla perceptiva. Es posible encontrar niños que no come-ten fallos de habla con un léxico habitual altamente automatizado

y tienen dificultades de análisis cuando se ven obligados a escri-bir palabras infrecuentes o pseudopalabras. Muchos de ellos re-velan dificultades perceptivas si se les aplican los procedimientosde evaluación adecuados a su edad.

En las tablas II y III se recogen nuestras apreciaciones clínicasacerca de estos cuadros y su evolución en el tiempo con el trata-miento adecuado. Estas tablas suponen un ejercicio de delimita-

Tabla II. Semiología de los trastornos fonológicos.

Dificultades de producción Dificultades de percepción Dificultades de integración Dificultades mixtas(percepción y producción)

Ejemplo.: el niño nunca pronuncia Ejemplo: el niño confunde el Ejemplo: el niño no pronuncia Aparentemente se confunde con lasel sonido ‘erre fuerte’) sonido ‘ceta’ por el sonido ‘ese’. cualquier consonante posnuclear de producción: el niño nunca pronuncia

El mismo niño puede decir (sol, fin...) o determinadas sílabas un determinado segmento que[sapato] y [meθa] (pla, bra...) tampoco es capaz de percibir

Defecto de pronunciación Dificultad para diferenciar entre sí Dificultad para encadenar sonidos Presenta las características de lasconstante: tanto en la algunos fonemas. El niño puede entre sí dentro de las palabras. dificultades de producción (no sabepronunciación espontánea pronunciar ambos sonidos (al Puede afectar a tipos de sílabas pronunciar determinados fonemas) y lascomo en la repetición menos en repetición) aunque suele (CCV: plato, brazo, flor) o a de percepción (no puede distinguirlos)

tener uno preferente al construir determinado fonema que nopalabras. A pesar de poder se puede integrar en palabraspronunciarlos comete defectos aunque sí se puede pronunciaraleatorios en su selección en el en sílabas aisladasvocabulario

La pronunciación resultante Abundan las sustituciones. Abundan las omisiones. Puede darse cualquier proceso depuede ser omisión, distorsión Normalmente uno de los sonidos es Pueden darse sustituciones y habla: sustitución, omisión, asimilacióno sustitución. Los más mayores el preferente, pero también puede asimilaciones dependiendo del o distorsión–cuando prestan mayor atención darse la sustitución contraria. contexto fonético de la palabraa su habla– suelen realizar menos Ejemplo: el mismo niño pronunciasustituciones y más distorsiones [meθa], [piθtola], [baθo] y [kasuela]

Poca incidencia en la escritura. Suele influir en la escritura Influencia variable en función de: Están influidas la lectura y la escrituraEn la lectura oral comete los (puede variar si es espontánea • los fonemas implicadosmismo defectos que en el habla o al dictado) y menos en la lectura. • los tipos de sílabas

Al leer atentamente no suele • si la dificultad es un estadiocometer defectos de pronunciación. evolucionado de dificultades

perceptivas o productivas anteriores o es una dificultad intrínseca a la formación de programas neuromotores

Tabla III. Evolución de la semiología de los trastornos fonológicos.

Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 3Inicial Intermedio Intermedio Final

Dificultades No distingue Distingue sólo cuando se le Es capaz de retener los fonemas La distinción entre los dosde percepción claramente entre dos presentan a la vez los sonidos en su memoria y realizar fonemas es perfecta

(o más) fonemas (pruebas de discriminación) comparacionesLe cuestan las tareas de Comienza a clasificar bien el El léxico se clasifica correctamentereconocimiento (dificultad para léxico pero aún comete fallos en función de la presencia omantener en la memoria esos con palabras de baja frecuencia ausencia de los fonemassonidos) y cacofónicasNo clasifica correctamente Puede necesitar oír la palabra No necesita oír la palabra porqueel vocabulario según presencia para saber si tiene un fonema cuando la piensa realiza un análisiso no de los fonemas en cuestión u otro de la secuencia que ha sido

correctamente memorizada

Dificultades No pronuncia un Realiza alguna aproximación Puede pronunciarlo de forma Pronuncia correctamentede producción determinado sonido al sonido. consciente. en sílabas y palabras.

(lo sustituye por otro) Cuando está atento no sustituye Mejora al pronunciar sílabas Coarticula bien, al menos cuandoel fonema por otro. aisladas. presta atenciónEl sonido resultante suele ser La articulación (posturas yuna distorsión movimientos de los articuladores)

es lenta.No coarticula el sonido

Dificultades No integra el sonido Sustituye o distorsiona en función Pronuncia correctamente palabras Integra perfectamente el fonemade integración (o los sonidos) en de la palabra –su frecuencia y aisladas, preferentemente las de en cualquier palabra en su habla

palabras estructura– y de la situación de máxima frecuencia y estructura espontánea.habla –cuidada o descuidada– sencilla. Su pronunciación es similar

En la pronunciación descuidada a la de los adultos.y rápida todavía comete errores

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ción de la semiología de los cuadros de TF. Normalmente, loscasos aparecen con mezclas complejas de estos síntomas y afec-tación lingüística añadida.

INTERVENCIÓN LOGOPÉDICAEN LAS DIFICULTADES FONOLÓGICASDESDE EL MODELO PSICOLINGÜÍSTICO

En los años 90 se han publicado varios textos en nuestro país que hancambiado el enfoque tradicional basado en el modelo de la fonéticaarticulatoria hacia un enfoque psicolingüístico. Algunos de los másimportantes han sido los de Acosta et al [48] y González [49].

Nosotros contemplamos la intervención en los TF como uncontinuum entre aspectos puramente periféricos de la expresión orecepción y aspectos centrales que tienen que ver con la organiza-ción del sistema fonológico, la conciencia fonológica y el aprendi-zaje de la lectura­escritura [50­52]. En la figura 7 esquematizamoslos programas de intervención. De acuerdo con el esquema pro-puesto, hemos situado un programa periférico para la recepción,dos programas centrales de organización y conciencia fonológicay tres programas periféricos para la expresión. Estos programasdeberían combinarse en cada caso concreto en función de la semio-logía y de los niveles de procesamiento afectados.

Programas para el entrenamientode la percepción auditiva y fonológica

Los programas de entrenamiento de la percepción auditiva sebasan en estimular la capacidad del niño para focalizar la atenciónhacia estímulos sonoros adecuados. Normalmente, suponen larealización de juicios perceptivos basados en tareas de discrimi-nación, reconocimiento y copia [53]. En el trabajo de Cervera eYgual [53] se pueden encontrar instrucciones concretas y referen-cia a materiales para implementar estos tratamientos.

El educador debe valorar la respuesta del niño y proporcionaruna retroalimentación en cada ensayo. La elección de los estímu-los es muy importante, así como su presentación; normalmente seemplean auriculares y se aumenta la señal al máximo dentro de unnivel confortable.

Para mejorar la eficacia de estos entrenamientos, hemos pro-puesto [53] un sistema de presentación de estímulos no aleatorioque llamamos ‘escucha adaptativa’.

La eficacia de estos programas puede ser notable cuando seacompañan de otros programas que inciden en los aspectos deorganización fonológica y de pronunciación [15].

Programa para la organización fonológica

Éste es el programa nuclear de la intervención. Se trata de mejorarla capacidad global de los niños para organizar las secuenciasfonológicas al formar palabras. La palabra será el objetivo delprograma, que se basa en varios presupuestos [15]:

– Los niños no aprenden fonemas o tipos de sílabas aisladamen-te. Los aprendizajes fonológicos se realizan a través del apren-dizaje de palabras concretas. En un momento concreto el niñorealiza un cambio de regla fonológica en un grupo reducidoy señalado de palabras. Cuando domina la regla fonológicacon ese grupo, procede a cambiar la regla y la aplica al restodel vocabulario. Por ejemplo, en un momento determinado,un niño que oclusiviza fricativas introduce en varias palabrasel sonido /f/; durante un tiempo, sólo realiza intentos de pro-nunciar correctamente un grupo reducidísimo de palabras,pero, al final de ese período, empieza a generalizar la nueva

habilidad a todas las palabras que contienen ese fonema y, enpocas semanas, lo generaliza a todas las fricativas.

– Las adquisiciones de HF suponen un proceso gradual. Losprocesos de simplificación del habla evolucionan de una for-ma progresiva. Durante el período en el que el niño ensaya laeliminación de cada proceso de simplificación del habla en ungrupo reducido de palabras, alterna su pronunciación correctae incorrecta hasta generalizar el aprendizaje y eliminar el pro-ceso de simplificación. Cada tres meses, aproximadamente,se producen cambios significativos en el sistema fonológicode niños con desarrollo normal.

– Los niños normoyentes adquieren el sistema de sonidos adul-to a través de la escucha. No hay ningún motivo para pensarque éste no sea el mejor método de estimulación, incluso paraniños con dificultades fonológicas. Lógicamente, la escuchase puede reforzar y acompañar de todos los demás métodos deestimulación: táctil, visual, propioceptivo y cinestésico.

– Cuando un niño ensaya un determinado patrón de habla, co-existen dos programas neuromotores para el vocabulario so-bre el que aplica la nueva habilidad. Sólo cuando se ha pro-ducido un número elevado de repeticiones correctas de esaspalabras se accede con facilidad y seguridad al programa neu-romotor correcto, se fija la forma fonológica adulta y se ge-neraliza la nueva habilidad fonológica. La coexistencia de losdos programas motores para todo el léxico durante un períodolargo de tiempo es un síntoma de desviación del proceso evo-lutivo normal.

– Una relación óptima entre el nivel presentado por el niño y elnivel al que le enfrentamos nosotros para realizar nuevos apren-dizajes facilita el aprendizaje. Esto implica un trabajo de selec-ción de las palabras a aprender. Su entorno fonético puede serfacilitador o entorpecedor. Además, dado que las HF formanparte de un sistema, la eliminación de un proceso de simplifi-cación concreto puede favorecer la eliminación de otro. Nues-tro trabajo empieza por la selección de objetivos: proceso desimplificación a afrontar y vocabulario concreto de trabajo.

– Los niños se implican activamente en la adquisición de susistema fonológico. Al menos, durante el tercer período fono-lógico, son conscientes –o pueden serlo– de sus HF.

Figura 7. Programas para la intervención en los trastornos fonológicos.

CONCIENCIA

FONOLÓGICA

ORGANIZACIÓN FONOLÓGICA

DOMINIO PSICOMOTOR

PERCEPCIÓN AUDITIVA

Y FONOLÓGICA IMPLANTACIÓN

DEL FONEMA

TERAPIA MIOFISIOLÓGICA

Ò Ó

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

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A partir de estos presupuestos, el programa consiste en determi-nar los procesos fonológicos que se van a enseñar, diseñar ciclosde intervención, seleccionar el vocabulario para el trabajo concada proceso fonológico y estimular su aprendizaje mediantesistemas facilitadores. Posteriormente, se estimula la generaliza-ción de la regla fonológica aprendida.

Cada ciclo suele durar 3 meses y se introducen tres procesosfonológicos. Superar ese ritmo es difícil y, además, impide al niñoser consciente de sus propias adquisiciones y aprendizajes. Duranteesos ciclos se introducen progresivamente los procesos fonológi-cos, de forma que nunca coinciden en el mismo nivel (Fig. 8).

Cada regla o patrón fonológico atraviesa por cuatro procesos:toma de conciencia del patrón fonológico, aprendizaje de la pro-ducción, automatización de la producción y generalización. En elprimero el niño llega ser consciente de las características acústi-cas, visuales y propioceptivas de lo que va a aprender. La etapade aprendizaje de la producción es la más lenta. Estimulamos lapronunciación cuidada y guiada por la voluntad de un grupo muypequeño de palabras seleccionadas con esmero. En este momentoes decisivo acumular éxitos en los intentos: preferimos pocosintentos, pero todos correctos, a alternar fallos y aciertos. Cuandoel niño llega a tener cierta facilidad con ese grupo, aumentamosla velocidad de pronunciación, coarticulamos con naturalidad eintroducimos esas palabras en frases, rimas, narraciones, etc. Esasactividades corresponden a la automatización de la producción.Cuando el niño tiene seguridad y rapidez con el vocabulario dereferencia, es el momento de estimular la generalización de lanueva adquisición.

Programas de metafonología

Los programas de conciencia fonológica se empezaron a desarro-llar en los años 90. Durante gran parte de esa década esos progra-mas se aplicaron a alumnos con dificultades de aprendizaje delectura y escritura y no se relacionaron directamente con los pro-blemas fonológicos. Se conciben las habilidades metafonológicascomo algo separado de las habilidades de procesamiento del habla.Nosotros opinamos, como Stackhouse y Wells [10], que la con-

ciencia metalingüística enraíza con la habilidad lingüística y quelas dificultades en el lenguaje inciden en el metalenguaje. Nuestrapropuesta clínica desde hace algunos años ha sido incluir en elprograma de trabajo de niños con TL y TH el desarrollo de habi-lidades metalingüísticas [54]. Optamos por programas de desarro-llo de la conciencia silábica hasta los 6 años y por programas dedesarrollo de la conciencia fonemática, junto con el conocimientoortográfico que se desarrolla con el aprendizaje de las primeraspautas sistemáticas de lectura y escritura en el primer curso deprimaria. Se pueden consultar los trabajos de Defior [55] y Cerverae Ygual [56] para obtener información de estos programas.

Dominio psicomotor

Los programas de movilidad bucofacial o dominio psicomotor oprogramas de praxias bucolinguales son bien conocidos porlogopedas y maestros de audición y lenguaje. Consisten en ejer-cicios de movilidad de la cara y la boca que se hacen medianteimitación u órdenes, normalmente con ayuda de espejos y guia-lenguas. La descripción de estos programas se puede encontrar enla mayoría de textos que afrontan el tratamiento de las dificulta-des del habla [16­18].

La eficacia de estos programas nunca se ha demostrado. Al-gunos autores opinan que existe poca relación entre los movi-mientos conscientes guiados por la voluntad ante un espejo y losmovimientos articulatorios del habla [57]. Expresado de formagráfica, estos autores piensan que ‘para aprender a hablar, hay quehablar’; es decir, que los movimientos articulatorios sólo se co-difican mediante la pronunciación de palabras y frases. Incluso sepone en duda el concepto de praxis aplicado a ese tipo de movi-miento. Las praxis siempre se ligan a gnosias y a acciones inten-cionales; estos ejercicios no lo están.

La eficacia de estos programas es mayor cuando los niños conlos que se trabaja tienen dificultades de motricidad o falta decoordinación debido a alguna condición anatómica o fisiológica,desde respiradores bucales a niños con parálisis. Estos programasaumentan el grado de dominio voluntario y control en la muscu-latura oral, lo que incide positivamente en el proceso de aprendi-zaje de la pronunciación. Probablemente, estos niños realicen laadquisición del habla de forma diferente a los niños de desarrollonormal y los movimientos articulatorios tienen que ser conscien-tes y voluntarios antes de llegar a automatizarse.

Implantación del fonema

Los programas descritos anteriormente, sobre todo el de organiza-ción fonológica, intentan reproducir e intensificar los mecanismosnaturales de adquisición de las habilidades fonéticas y fonológicas.Se trata de diseñar estrategias que reproducen los mecanismosnormales: escucha e imitación con la potenciación de los mecanis-mos naturales de retroalimentación. Sin embargo, esto no es útilcuando existen dificultades motrices importantes o cuando se hasuperado un período crítico de desarrollo. Entonces hay que recu-rrir a sistemas más artificiales de mejora de la pronunciación.

Imaginemos un cuadro no difícil de encontrar. Niño de másde 7 años incapaz de pronunciar el sonido fuerte de la erre. Sulogopeda insiste y le pide que se fije y repita ‘la metralleta’ ocualquier sonido vibrante. El niño lo intenta una y otra vez, peropronuncia siempre de forma incorrecta. El esquema motor paraese fonema se fija totalmente y no parece que mediante el ‘sistemanatural’ de escucha­imitación se consigan grandes resultados.

La alternativa es el proceso que llamamos ‘implantación delfonema’, y se conoce desde los primeros tiempos de la logope-

Figura 8. Un ciclo de intervención del programa de organización fonológica.

PATRÓN FONOLÓGICO 1

A : Conciencia delpatrón 3

A : Conciencia delpatrón 2

Conciencia delpatrónConciencia delpatrónConciencia delpatrónConciencia delpatrónA : Conciencia delpatrón 1

B : Aprendizajeproducción 3

B : Aprendizajeproducción 2

B : Aprendizajeproducción 1

C :Automatizaciónproducción 3

C :Automatizaciónproducción 2

C :Automatizaciónproducción 1

D : Generalizaciónproducción 3

D : Generalizaciónproducción 2

D : Generalizaciónproducción 1 PATRÓN FONOLÓGICO 3

PATRÓN FONOLÓGICO 2

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J.F. CERVERA-MÉRIDA, ET AL

S52

dia [16­18]. Se trata de desglosar la praxis correcta para cadafonema en un número suficiente de acciones musculares inde-pendientes y conseguir que el niño (o adulto) aprenda conscien-temente las acciones musculares y respiratorias para la produc-ción de cada fonema. Básicamente, se trata de convertir en unproceso voluntario aquello que es, hasta cierto punto, incons-ciente e involuntario y se desencadena por la intención de repe-tir lo que oímos.

Aunque el sistema parezca muy artificial, es la única forma deconseguirlo en niños que han superado un período sensible dedesarrollo fonológico –probablemente hacia los 7 años– o niñoscon procesos de recepción (input) y expresión (output) del len-guaje gravemente dañados.

Sólo la gran pericia de los profesionales de la logopedia hacefácil y llevadero un proceso complicado y no intrínsecamentemotivador.

Terapia miofuncional

La terapia miofisiológica o terapia miofuncional no es una te-rapia del habla. Se ha diseñado para normalizar las funcionesorales no verbales (respiración, masticación y deglución). Bá-sicamente, se aplica a pacientes odontológicos o con problemasde deglución, para contribuir a normalizar sus funciones orales[58]. Esta terapia la aplican en todo el mundo logopedas, con la

supervisión de especialistas médicos competentes en las altera-ciones de base.

Los logopedas han incluido las técnicas de miofisiología en lostratamientos del habla de las personas con alteraciones orales. Esun aspecto puramente periférico, pero que puede tener cierta rela-ción con los procesos de intervención en las habilidades fonéticasy fonológicas de los casos que comparten la doble condición: tras-tornos del procesamiento del habla y trastornos de las funcionesorales no verbales, como pueden ser disártricos y disglósicos.

CONCLUSIONES

Históricamente, la logopedia ha atravesado por tres etapas encuanto a la comprensión de los TF. Esas tres etapas han tenido tresmodelos diferentes: la fonética articulatoria, la lingüística –o fo-nología– y el modelo cognitivo del procesamiento del habla.

Este último modelo ha permitido diseñar sistemas de evalua-ción e intervención muy sofisticados que relacionan los canalesde entrada y salida (habilidades perceptivas y productivas) conlas representaciones fonológicas almacenadas en la memoria yligadas a las representaciones lexicales de las palabras.

Estos avances han permitido relacionar mejor las dificultadesdel habla con otro tipo de dificultades del lenguaje, incluidas lasdel lenguaje escrito.

1. Bleible K. Manual of articulation and phonological disorders. San Di-ego, CA: Singular Publish Group; 1995.

2. Jakobson R. Lenguaje infantil y afasia. Madrid: Ayuso; 1974.3. Fletcher P, Garman M. Language acquisition. Cambridge: Cambridge

University Press; 1982.4. Serra M, Serrat E, Solé R, Bel A, Aparici M. La adquisición del len-

guaje. Barcelona: Ariel; 2000.5. Locke JL. Speech perception and emergent lexicon: an ethiological

approach. In Fletcher P, Garman M, eds. Language acquisition. Cam-bridge: Cambridge University Press; 1982.

6. Eimas PD. Infants, speech, and language: A look at some connections.Cognition 1981; 10: 79­84.

7. Bosch L. El desarrollo fonológico infantil: una prueba para su evalu-ación. In Siguan M, ed. Estudios de psicología infantil. Madrid:Pirámide; 1984.

8. Clemente­Estevan R. Desarrollo del lenguaje. Barcelona: Octaedro;1995.

9. Shriberg LD, Kwiatkowski J. Developmental phonological disorders.I: A clinical profile. J Speech Hear Res 1994; 37: 1100­26.

10. Stackhouse J, Wells B. Children’s speech and literacy difficulties I.London: Whurr Publishers; 1997.

11. Monfort M, Juárez­Sánchez A. Los niños disfásicos. Madrid: CEPE;1993.

12. Scarborough HS, Dobrich W. Development of children with early lan-guage delay. J Speech Hear Res 1990; 33: 70­83.

13. Miranda­Casas A, Ygual­Fernández A, Mulas­Delgado F, Roselló-Miranda, B, Bó RM. Procesamiento fonológico en niños con déficit deatención con hiperactividad: ¿es eficaz el metilfenidato? Rev Neurol2002; 34 (Supl 1): S115­21.

14. Ygual­Fernández A, Miranda­Casas A, Cervera­Mérida JF. Dificulta-des en las dimensiones de forma y contenido del lenguaje en los niñoscon trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Rev NeurolClin 2000; 1: 193­202.

15. Hodson B, Paden E. Targeting intelligible speeech; Austin, TX: Pro­Ed;1991.

16. Corredera­Sánchez T. Defectos en la dicción infantil. Buenos Aires:Kapeluz; 1949.

17. Pascual P. La dislalia. Madrid: CEPE; 1985.18. Perelló J, Ponces­Vergé J, Tresserra­Llauradó L. Trastornos del habla.

Barcelona: Científico­Médica; 1981.19. Crystal D. Patología del lenguaje. Madrid: Cátedra; 1983.20. Quilis A, Hernández­Alonso C. Lingüística aplicada a la terapia del

lenguaje. Madrid: Gredos; 1990.21. Aguado G. Retardo del lenguaje. In Peña­Casanova J, ed. Manual de

logopedia. Barcelona: Masson; 1996. p. 229­46.

BIBLIOGRAFÍA

22. Puyuelo M. El visualizador fonético Speech Viewer. Características.Rev Logop Fon Aud 1992; 22: 45­7.

23. Sánchez­Montoya R. Ordenador y discapacidad. Madrid: CEPE; 1997.24 http://www.laryngograph.com/products/epg3.htm. Fecha última con-

sulta: 10.01.2003.25. Ingram D. Phonological disability in children. New York: American

Elsevier; 1976.26. Ingram D. Trastornos fonológicos en el niño. Barcelona: Médica y Téc-

nica; 1983.27. Soto­Valle R, Zúñiga­Urrutia B. El desarrollo fonológico en niños y

niñas vascoparlantes. Bilbao: E­libro.net 2001.28. Ingram D. Procedures for the phonological analysis of children’s lan-

guage. Baltimore: University Park Press; 1981.29. Hodson B. The assessment of phonological processes. Danville, IL:

The Interstate Printers & Publishers; 198030. Weiner F. Phonological process analysis. Baltimore: University Park

Press; 1979.31. Shirberg L, Kwiatkowski J. Natural process analysis: a procedure for

phonological analysis of continuous speech samples. New York: JohnWiley & Sons; 1980.

32. Bosch L. El desarrollo fonológico infantil: una prueba para su evalu-ación. Anuario de Psicología 1983; 28: 86­114.

33. Chevrie­Muller C. Semiología de los trastornos del lenguaje en el niño.In Narbona J, Chevrie­Muller C, eds. El lenguaje del niño. Desarrollonormal, evaluación y trastornos. Barcelona: Masson; 1997. p. 189-94.

34. Narbona J, Chevrie­Muller C. Semiología de los trastornos del lengua-je en el niño. Barcelona: Masson; 1997.

35. Belinchón M, Rivière A, Igoa JM. Psicología del lenguaje. Investiga-ción y teoría. Madrid: Trotta; 1992.

36. Cuetos­Vega F. Evaluación y rehabilitación de las afasias. Aproxima-ción cognitiva.. Madrid: Médica Panamericana; 1998.

37. Tallal P, Stark RE, Mellits D. The relationship between auditory tem-poral analysis and receptive language development: evidence from stud-ies of developmental language disorder. Neuropsychologia 1985; 23:527­34.

38. Brancal M, Ferere A, Alcantud F, Quiroga M. Evaluación de la dis-criminación auditiva y fonológica. Barcelona: Lebón; 1998.

39. Gotzens­Busquets A, Marro­Cosialls S. Prueba de valoración de la per-cepción auditiva. Barcelona: Masson; 1999.

40. Bridgeman E, Snowling M. The perception of phoneme sequence: acomparison of dyspraxic and normal children. The British Journal ofdisorders of communication 1988; 27: 342­65.

41. Cervera JF, Ygual A. Estrategias para la evaluación de la percepciónde rasgos fonológicos. Edetania. Estudios y propuestas de educación2001; 22: 57­62.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

S53REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S39-S53

42. Bishop D. The underlaying nature of specific language impairment. JChild Psychol Psychiatry 1992; 33: 3­66.

43. Lees J. Children with acquired aphasias. London: Whurr Publishers;1993.

44. Bustos­Barcos MC. Manual de logopedia escolar. Madrid: CEPE; 1995.45. Peña­Casanova J. Test Barcelona. Barcelona: Masson; 1991.46. Darley F, Aronson A, Brown J. Motor speech disorders. Philadelphia:

WB Saunders; 1975.47. Thoonen G, Maassen B, Wit J, Gabreëls F, Schreuder R. The integrated

use of maximum performance tasks in diferential diagnostic evalua-tions among children with motor speech disorders. Clinical Linguisticsand Phonetics 1996; 10: 311­36.

48. Acosta­Rodríguez V, León S, Ramos V. Dificultades del habla infantil:un enfoque clínico. Málaga: Aljibe; 1998.

49. González­Valenzuela M. Dificultades fonológicas: evaluación y trata-miento. Valencia: Promolibro; 1994.

50. Cervera JF, Ygual A. Metodología para la intervención logopédica enlos trastornos del habla. Revista de Logopedia, foniatría y audiología1994; 14: 19­26.

51. Ygual A, Cervera JF. Un programa para desarrollar el conocimiento

metafonológico en los cursos de preescolar. Cuadernos de Audición yLenguaje 2001; 1: 60­72.

52. Ygual A, Cervera JF. La intervención logopédica en los trastornos de laadquisición del lenguaje. Rev Neurol 1999; 28 (Supl 2): S109­18.

53. Cervera JF, Ygual A. Entrenamiento de la percepción auditiva en niñoscon trastornos del lenguaje. Edetania. Estudios y propuestas de edu-cación 1999; 15: 57­68.

54. Cervera JF, Ygual A. Evaluación e intervención en niños con trastor-nos fonológicos y riesgo de dificultad de aprendizaje de la lectura yescritura. Cuadernos de Audición y Lenguaje 2001; 1: 1­14.

55. Defior S. La conciencia fonológica y la adquisición del lenguaje. In-fancia y Aprendizaje 1994; 67­68: 91­113.

56. Cervera JF, Ygual A. Comparación entre programas para el desarrollode la conciencia fonológica. Cuadernos de Audición y Lenguaje 2001;1: 42­59.

57. Schrager OL, O’Donnell CM. Actos motores orofaringofaciales y praxiasfonoarticulatorias. Revista Fonoaudiológica de la Asociación Argenti-na de Logopedia, Foniatría y Audiología 2001; 47: 22­32.

58. Zambrana N, Dalva­Lopes L. Logopedia y ortopedia maxilar en la re-habilitación orofacial. Barcelona: Masson; 1998.

INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA EN LOS TRASTORNOSFONOLÓGICOS DESDE EL PARADIGMA PSICOLINGÜÍSTICODEL PROCESAMIENTO DEL HABLA

Resumen. En este trabajo nos proponemos realizar una revisiónacerca de la intervención logopédica en los trastornos fonológicos(TF). Afrontaremos los conceptos de desarrollo fonológico normal yde TF para entender cómo se han abordado históricamente en laintervención logopédica. Por último, expondremos cómo se realiza laevaluación e intervención desde el paradigma del procesamiento delhabla. Las habilidades foneticofonológicas permiten a las personasdecodificar las cadenas fónicas que escuchan para poder acceder asu forma fonológica y a su significado. Les permiten también codifi-car esas cadenas desde las representaciones lexicales para pronun-ciar palabras. Su desarrollo principal abarca los cuatro primerosaños de vida, aproximadamente. Las dificultades del procesamientodel habla afectan a las habilidades foneticofonológicas. Se dan encasi todas las patologías del lenguaje, aunque afectan de maneradesigual: desde la incapacidad para hablar o problemas importantesde inteligibilidad hasta problemas leves con algunos fonemas. En lasúltimas décadas se ha demostrado su influencia en el aprendizaje dela lectura y la escritura. La intervención logopédica partió de unmodelo basado en la fonética articulatoria. En los años 70 se incluyóun modelo lingüístico basado en los procesos de simplificación delhabla y el análisis fonológico, que mejoró notablemente los sistemasde evaluación e intervención. Actualmente, hemos asumido un mode-lo psicolingüístico que relaciona las habilidades perceptivas con lasproductivas y el procesamiento top­down o bottom­up (desde lasrepresentaciones lexicales hasta la percepción o producción de fone-mas y viceversa). [REV NEUROL 2003; 36 (Supl 1): S39-53]Palabras clave. Intervención logopédica. Trastornos del habla. Tras-tornos del lenguaje. Trastornos del procesamiento del habla. Tras-tornos fonológicos.

INTERVENÇÃO LOGOPÉDICA DAS PERTURBAÇÕESFONOLÓGICAS SOB O PARADIGMA PSICO-LINGUÍSTICODO PROCESSAMENTO DA FALA

Resumo. Neste trabalho propusemo-nos uma revisão sobre a inter-venção logopédica nas perturbações fonológicas (PF). Abordaremosos conceitos de desenvolvimento fonológico normal e de PF paraentender de que forma foram abordados historicamente na interven-ção logopédica. Por último, exporemos de que forma se realiza aavaliação e a intervenção sob o paradigma do processamento da fala.As capacidades fonético-fonológicas permitem às pessoas descodifi-car as cadeias fónicas que escutam para poderem aceder à sua formafonológica e ao seu significado. Permitem-lhes também codificaressas cadeias desde as representações lexicais para pronunciar pa-lavras. O seu desenvolvimento principal inclui aproximadamente, osquatro primeiros anos de vida. As dificuldades do processamento dafala afectam as capacidades fonético-fonológicas. Ocorrem ao longode todas as patologias da linguagem, embora influam de maneiradesigual, desde a incapacidade de falar até aos problemas importan-tes de inteligibilidade ou problemas ligeiros com alguns fonemas. Asua influência na aprendizagem da leitura e escritura foi demonstra-da nas últimas décadas. A intervenção logopédica partiu de um modelobaseado na fonética articulatória. Nos anos 70 incluiu-se um modelolinguístico baseado nos processos de simplificação da fala e a análisefonológica, que melhorou consideravelmente os sistemas de avalia-ção e intervenção. Presentemente, assumimos um modelo psicolin-guístico que relaciona as capacidades perceptivas com as produtivase o processamento top-down ou bottom-up (desde as representaçõeslexicais até à percepção ou produção de fonemas e vice-versa). [REVNEUROL 2003; 36 (Supl 1): S39-53]Palavras chave. Intervenção logopédica. Perturbações da fala. Per-turbações da linguagem. Perturbações do processamento da fala.Perturbações fonológicas.