IRM FETAL
LO CLASICO Y LO NUEVO
Ricardo Pérez Mario Pelizzari
Imagenología fetal
2009
LO CLASICOLO CLASICO
IRM CEREBRAL FETAL
Por qué ?
254 casos :. 164 casos IRM = US. 90 casos IRM > US
Hay insuficiencias ultrasonográficas en el diagnóstico y la evaluación pronostica de una lesión cerebral fetal:
biometría incompleta, estudio de la giración difícil, bajo contraste ….
IRM CEREBRAL FETALIRM CEREBRAL FETAL
¿Cuando realizarla?
� Nunca de primera intención
� Guiada por una ecografía fetal, dudosa, difícil o anormal
IRM CEREBRAL FETALIRM CEREBRAL FETAL
Principales indicaciones:
� Estudio de una dilatación ventricular (agenesia de cuerpo calloso, Dandy Walker)
� Estudio de la migración y giración neuronal (imprescindible el conocimiento de la maduración cerebral)
� Estudio de lesiones isquémicas y/o hemorrágicas
� Otras (quisticas, microcefalia, esclerosis tuberosa)
IRM CEREBRAL FETALIRM CEREBRAL FETAL
¿Como realizar una IRM Cerebral Fetal?
� Condición imprescindible que el feto no se mueva
� Primeros intentos fentanilo previa cateterización del
cordón y curare intramuscular fetal
� Actualmente mucho más simple (flunitrazepan) v.o.
materno
IRM FETAL CEREBRALIRM FETAL CEREBRAL
Técnica:� Objetivo: son secuencias cortas que exploren el
encéfalo con cortes finos (3 mm), en múltiples planos
� Ponderación T2 con buenos resultados y T1con resultados discretos pero necesarios (hemorragia aguda)
IRM CEREBRAL FETALIRM CEREBRAL FETAL
¿Por qué realizarla?
� Porque a demostrado aportes suplementarios en la
evaluación de malformaciones cerebrales en
aproximadamente el 46 % (agenesia de cuerpo calloso,
quiste aracnoideo, agenesia septales, holoprosencefalia,
Walker Warburg, hemimeganencefalia, meningocele y
micropoligiria).
IRM fetal
A partir de las 20 semanas
29 – 32 semanas : período óptimo de estudio
• Estudio de la giración y de la mielinización
• IRM > US evaluación diagnóstica y pronóstica :
- trastornos de la migración- anomalías del volumen cerebral- patología del parénquima
21 – 24 semanas :Giración
• Cerebro liso
• Cisuras primarias precoces :
- cisura interhemisférica
- cisura parieto-occipital
- cisura calcarina (24 semanas)
- valles silvianos
24 semanas
24 semanas
25 – 28 semanasGiración
• Cisuras primarias precoces
• Surcos primarios tardíos :- surco cingular- surco central (27 semanas)- surco temporal superior (28 semanas)- surco parietal (28 semanas)- surco pre y postcentral (26 semanas)
27 semanas
28 semanas
29 – 32 semanas : Periodo de estudio IRM optimo
Giración
• Lóbulo frontal y parietal : - surco frontal superior (29 semanas)- surco frontal inferior (30 semanas)
• Cierre posterior del valle silviano
• Lóbulo temporal :
- surco temporal superior en su parteanterior (32 semanas)
- surco temporal inferior (30 semanas)
30 semanas 32 semanas
Giración
• Lóbulo frontal y parietal : - surco frontal superior (29 semanas)- surco frontal inferior (30 semanas)
• Cierre posterior del vallesilviano
• Lóbulo temporal :- surco temporal superior en su parte
anterior (32 semanas)- surco temporal inferior(30 semanas)
33 – 37 semanasGiración
• Valle silviano progresivamente cerrado
• Surcos temporales todos visibles :
- surco temporal superior- surco temporal inferior- surco témporo-occipital- surco colateral
• Aparición de surcos secundarios yterciarios
34 semanas
Desarrollo de numerosos surcos
secundarios y terciarios (variaciones inter
individuales)
34 semanas
38 semanas
En resumen. Hay que acordarse de esto
26 semanas 29 semanas 32 semanas
Giración
Surco frontal superior : 29 semanasSurco frontal inferior : 30 semanas
34 semanas
Todos los surcos temporales están presentes a las 33 semanas
Cierre y operculización de la cisura de Silvio
24 semanas 27 semanas 30 semanas
37 semanas
Surco central, precentral y postcentral
27 semanas 28 semanas 32 semanas
24 semanas 28 semanas 30 semanas
Cerebelo y tronco cerebral
IRM y biometría fetal
La biometría ecográfica (diámetro biparietal) reposa sobre dos medidas efectuadas a partir de la bóveda craneana y no del parénquima cerebral
Diámetro fronto-occipital Diámetro biparietal cerebral Diámetro biparietal óseo
Diámetro transversal del cerebelo Superficie vermianaAlto y diámetro transversal del
cerebelo
En Resumen : - La perfecta visualización de los espacios subaracnoideosexplica la perfecta visualización de la superficie cerebral
- US : problema de la bóveda craneana. Solo son visibles ciertos surcos (cisura interhemisférica, cisura de Silvio, surco peri calloso, cisura calloso marginal, parieto-occipital y calcarina)
Anomalías del volumen cerebral
58 mm(50 percentilo 26 semanas)
72 mm (50 percentilo para 29 semanas)
Feto de 26 semanas. US : diámetro biparietal de 74 mm. Macrocranea ? Megaloencefalia ?
Macrocranea
Antecedentes en la familia de una encefalopatía profunda (microcefalia y lisencefalia). Nuevo embarazo de 29 semanas y 4 días. IRM.
Retardo de giración. Giraciónestimada a 27 semanas
Feto normal 30 semanas
Feto normal 30 semanas
Feto normal 30 semanas
Control IRM a las 34 semanasy 4 días
Feto normal 34 semanas
Feto normal 34 semanas
Feto normal 34 semanas
Surcos temporales
Cisura de Silvio
Surcos frontales
Confirmación de un retardo de giración. Giración y biometría evaluadas a 31 semanas. Parto prematuro
68 mm (50 percentilopara 30 semaines)
80 mm (50 percentilo para 34 semanas)
feto normal 77 mm (50 percentilo para 34 semanas)
Feto normal 80 mm
Feto normal
Microcefalia con giraciónsimplificada
autosómica reseciva
GAREL and al.
Fetal MRI in microlissencéphaly
Pediatr Radiol 1998. 28 : 367.
Feto de 35 semanas.US : sospecha de tumor frontal, dilatación ventricular unilateral.
Hemimegalencefalia
Hemimegalencefalia parcial
Linfangiomatosis.
Hemimegalencefalia
Anomalías de la giración
Exploración IRM a 31 semanas por descubrimiento ecográfico de una colpocefalia
Agiria de tipo 2 o síndrome de WALKER WARBURG
Feto normal 31 semanas
Ventriculomegalia, lisencefalia, hipoplasia vermiana.
Embarazo de 33 semanas. Dilatación ventricular (US) . IRM.
81 mm (50 percentilo)
60 mm < 10 percentilo(50émepercentilo para 28 semanas)
LisencefaliaSíndrome de Miller Dicker
28 semanas : ecografía con dilatación de uno de dos ventrículos cerebrales asociados a dos calcificaciones. Infección reciente a Citomegalovirus. IRM a 32 semanas.
Dilatación ventricular con ventriculitis. Germinolisis izquierda. Microcefalia (diámetro biparital de 60 mm con normal a 32 semanas de 72 mm) con paquigiriadifusa.
Infección a CMV
Embarazo de 36 semanas sin control. Aparición de un hidramnios importante.
US : superficie cerebral anormal con aumento de los espacios pericerebrales. IRM.
Polimicrogiria difusahemisférica y cerebelosa
Feto de 32 semanas. Descubierto a las 28 semanas de un grueso cuerpo calloso
Trastornos de la migración de tipo polimicrogiria temporal y occipital. Grueso cuerpo calloso. Colpocefalia. Dismorfia de la mirada.
Muerto a 34 semanas : confirmación de un grueso cuerpo calloso (US). Anatomía patológica : disgenecia cortical difusa del tipo de polimicrogiria. Síndrome dismórfico de la mirada y pies.
cuerpo : 7 mm
Esplenio : 6 mm
Cariotipo : mosaico con población normal 46 XY y población trisómica con cromosoma suplementario compuesto de brazo largo del cromosoma 1 : 47 XY + 1 q.
2002: feto de 36 semanas. Reciente descubrimiento de una dilatación ventricular. Dudas sobre la integridad del parénquima.
Polimicrogiria
2006 : nuevo embarazo : recidiva.
US : dilatación ventricular. Lisencefalia. Valle silviano no formado. Confirmación IRM.
Parénquima cerebral mielinización
- Aspecto estratificado en capas (capas de células en migración)
- Corteza fina : hiperseñal T1, hiposeñal T2
- Matriz germinal
- Núcleos grises centrales
18 semanas 23 semanas
23 semanas 24 semanas
21-24 semanas
Parénquima cerebral y mielinización
- Regresión de lamatriz germinal
- Fin de la migración celular
-
25-28 semanas
28-32 semanas
35 semanas
• La mielinización es la última fase de la maduración cerebral.
• La IRM es un método de imágenes particularmente bien adaptado al estudio de la mielinización : rico en contrastes (contraste liquido - tejido y contraste intra parenquimatoso).
• Hiperseñal T1 de 23 semanas en el tegmentum y de 31 semanas el brazo posterior de la cápsula interna.
En Resumen
Shock anafiláctico materno con paro cardiaco luego de picadura de abeja. Bradicardia fetal y disminución de los movimientos. Ecografía cerebral normal. IRM a las 28 semanas.
Atrofia cerebralIsquemia de núcleos grises
IRM 15 días más tarde (ecografíacerebral normal)
Feto de 34 semanas : ventriculomegalia hemorrágica. Lesiones isquémicasparenquimatosas ?
Ecografía cerebral
2002: Se descubre a las 37 semanas una voluminosa cavidad anecogénica parieto-occipital. IRM a las 39 semanas.
T2
T1
Fallece 39 semanas. Ecografía cerebral
Quiste hemorrágico : cavidad porencefalica hemisférica
2005: US a las 35 semanas lesiones quísticas hemisféricas
Feto de 35 semanas : HIV con ventriculomegalia
IRM a las 36 semanas : lesiones isquémicas parenquimatosas?
ETF
Embarazo gemelar monoamniótico monocorial. Muerte de un feto. Estudio a las 29 semanas
Atención
Feto de 23 semanas : descubrimiento US de una agenesia septal. IRM a las 24 y 32 semanas
Agenesia septal aislada
Meningoependimocele
Feto de 33 semanas.
US : lesión quística occipital. Cariotipo y ααααfetoproteina no.
IRM : quiste dermoide o meningocele.
IRM neonatal : masa subcutánea retro occipital con dehiscencia ósea en la que parece salir la parte inferior del vermis cerebeloso :
meningo-encefalocele ?
El diagnostico de agenesia del cuerpo callosoes ultrasonográfico. El lugar de la IRM es de buscar una patología malformativa asociada
Polimicrogiria Síndrome de walkerwarburg
Quisteinterhemisférico
Germinolisis
Malformación fosa posterior
Mas …
Lipoma pericallosoFeto de 31 semanas. Mala individualización del cuerpo calloso en ecografía. IRM.
Cuerpo calloso corto Engrosado cuerpocalloso
Patología Quística
US ++
Quiste aracnoideo ? Quiste del plexo ?
Quistes periventriculares : sin problemas
US : fente hemisférica unilateral. IRM a las 28 semanas.
Esquizencefalia unilateralcon lisencefalia
Pr. P.TOMA
27 semanas.US : agenesia septal. IRM
Esquisencefalia
Conclusión
IRM complemento indispensable de la exploración ecográfica :
• patología de la biometría y de los espacios pericerebrales
• patología de la giración
• patología del parénquima cerebral
• Hay que tener cuidado con la dilatación ventricular en ECO
Axial Sagital Coronal
Agenesia de cuerpo calloso, S 38, T2
S 28 Ag. parcial de C.C. colpocefalia
S 25 Quiste interhemisférico asociado Ag. parcial de CC
S 31 Ag. C.C. Variante de Dandy Walker. Hidrocefalia
Schizencefalia, S 25, asociado a agenecia septal .
Quiste aracnoideo supratentorial S 33
31 S Atrofia cerebral, hemorragia periventricular, y leucomalasia con dilatación secundaria del sistema ventricular
T2 quiste dermoides gigante
Hipoplasiavermiana
Aneurisma vena de Galeno
STeratoma sacrocoxigeo, pluritisular a componente nervioso inmaduro. 375g.
S 28 Teratoma Sacrocoxigeo, principalmente quístico con pequeño componente tisular
LO CLASICOLO CLASICO
� Otros
Teratoma facial que engloba maxilar inferior
Riñones dilatados displásicos
RD RI
35 SA
T2 T2
T2
LO NUEVOLO NUEVO
IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL
IRM DEL TUBO DIGESTIVO IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETALFETAL
¿Por qué desarrollar este tipo de imagen?
� Porque existen insuficiencias diagnosticas, por ecografía fetal, en la patología digestiva.
� Porque la IRM tiene una señal especifica del contenido normal del intestino delgado y del colon.
TUBO DIGESTIVO FETAL TUBO DIGESTIVO FETAL NORMAL POR IRMNORMAL POR IRM
� La característica de la señal del intestino delgado y colon está ligada a su contenido.
� Los dos elementos principales en juego son: el agua (hiperseñal T2) y el meconio (hiperseñal T1), por su riqueza en glicoproteinas.
IRM TUBO DIGESTIVO FETAL IRM TUBO DIGESTIVO FETAL NORMAL NORMAL -- INT. DELGADOINT. DELGADO
� Visualizado en hiperseñal T2 debido al líquido amniótico deglutido.
� La migración meconial se realiza desde el delgado hacia el colon por eso existe una hiperseñal transitoria en T1 en el delgado antes de la S 31.
� Luego de la S 32 solo el íleon distal puede mantener una hiperseñal T1.
IRM TUBO DIGESTIVO FETAL IRM TUBO DIGESTIVO FETAL NORMAL NORMAL -- RECTO Y SIGMOIDESRECTO Y SIGMOIDES
� Son constantemente visibles en T1 con hiperseñal franca a partir de la S 23.
� No es visible en T2.
IRM TUBO DIGESTIVO IRM TUBO DIGESTIVO FETAL NORMAL FETAL NORMAL -- COLONCOLON
� Hiperseñal T1, el meconio se acumula
progresivamente de la porción distal a la proximal.
IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL TOPOGRAFTOPOGRAFÍÍA Y MEDIDASA Y MEDIDAS
� El intestino es central, en forma de puntuaciones lineales y mide de 1 a 6 mm.
� El colon en la misma topografía del RN, con un ciego alto, las austraciones se ven luego de la S 25 y el diámetro aumenta progresivamente hasta el término de 3 a 18 mm.
IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL TOPOGRAFTOPOGRAFÍÍA Y MEDIDASA Y MEDIDAS
� El recto siempre visible, constituye el reparo de la
pelvis, pegado a la pared posterior de la vejiga. El
fondo de saco rectal esta siempre situado mas bajo
que el cuello vesical a una distancia de 10 a 20 mm.
El diámetro aumenta progresivamente de 3 a 20mm.
Recto normal . S 36, T1 Sagital. Hiperseñal de tipo meconial. Entre el raquis y la vejiga, el fondo de saco desciende 17mm pordebajo del cuello vesical.
Colon y recto normales. S 32. T1 coronal. Hiperseñal meconial normal. Se visualizan austraciones. Pequeñas puntuaciones en hiperseñal en FID correspondientes al fin de la migración meconial en el ileon terminal.
Estómago y delgado normales . S 35 T2 coronal. El delgado por su contenido liquido es bien visible en T2, El colon en hiposeñal, no es prácticamente visible.
COLON
T1
intestino delgado T2 hiperseñal
IRM DEL TUBO DIGESTIVO IRM DEL TUBO DIGESTIVO FETAL PATOLOGFETAL PATOLOGÍÍASAS
� Malformaciones anorectales, cloaca, atresias
intestinales, duplicaciones digestivas,
pseudoquiste meconial, atresias múltiples,
malrotaciones intestinales, sd. megavejiga
microcolon hipoperistaltismo.
OclusiOclusióónnECO 33 S
Dilatación duodenalIRM 35 S
ed
v
T2
edT2
T1 T1
Delgado proximal normal
Delgado distal normal
d
h
Recto normal
e
v
Atresiaduodenal
T2
Atresia delgado
• Microrecto
• Dilatación delgado
• Señal anormal
Feto de 32 semanas. Dilataciónintestinal ( ECO ) IRM 37 S
Feto normal
Oclusión: complicaciones
Pseudoquiste meconial
IRM fetal
ECO fetal
Malformación anorectal, forma intermedia con fístul a urinaria
IRM, T1 Recto líquido, El fondo de saco se sitúa muy por debajo del cuello vesical.C.U.M. Neonatal. Fístula rectouretral, explicando el contenido líquido del fondo de saco rectal.
Atresia yeyunal distal . S 37 Dilatación yeyunal en señal intermedia, microrecto de señal anormal intermedia
APORTE DE LA IRM FETAL EN APORTE DE LA IRM FETAL EN LAS DISGENESIAS LAS DISGENESIAS
GONADALESGONADALES� Son raras.
� Afecta solamente niñas 1/50000 n.
� Gran variedad de formas anatómicas.
� Aparatos urinario, genital y digestivo, convergen en un orificio común.
� El rol de la IRM es fundamentalmente anatómico.
Sagital T2. 1 Voluminoso hidrocolpos2 Hidrometra
Sagital T2 Hidrocolpos con impronta del cuello
Sagital T2. Hidrometrocolpos con visualización de la fístula.
LO NUEVOLO NUEVO
� IRM PULMONAR FETAL
IRM PULMONAR FETALIRM PULMONAR FETAL
� Estimación del volumen pulmonar fetal (VPF) por IRM
ESTIMACIESTIMACIÓÓN DEL N DEL VOLUMEN PULMONAR VOLUMEN PULMONAR
FETAL POR IRMFETAL POR IRMObjetivo:
� Comparar el VPF objetivado por IRM con la edad gestacional.
� Investigar la correlación entre el crecimiento pulmonar y la presentación fetal, sexo y biometría.
� Investigar su potencial aplicación en malformaciones toracoabdominales.
ESTIMACION DEL VPF POR ESTIMACION DEL VPF POR IRMIRM
Resultados:
� VPF normal aumenta con la edad gestacional.
� Durante toda la gestación el pulmón derecho fetal es de mayor volumen que el pulmón izquierdo fetal (56%).
� El VPF no tiene variaciones significativas en relación a la presentación fetal.
ESTIMACION DEL VPF POR ESTIMACION DEL VPF POR IRMIRM
Resultados:� Todos los fetos estudiados con M.A.Q. Y en
4 de 6 con oligoamnios se encontró VPF normal.
� Valores menores de VPF se observaron en aquellos fetos con hernia diafragmática.
Coronal Fast spin echo T2. S32
Coronal T2S 32
Coronal T2 . S 24. Con VPF derecho y hernia diafragmática congénita izquierda.
S 23 S 34M.A.Q.
POR FIN SE TERMINOPOR FIN SE TERMINO
MUCHAS GRACIAS
Ricardo Pérez – Mario Pelizzari
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