Padecimiento de muy baja prevalencia
Uno de los diagnósticos primarios en el manejo
de los pacientes con cuadro de abdomen
agudo
Mortalidad 71% 90 %
El diagnostico es tardioEl abordaje Qx es por
datos de necrosis intestinal
Introducción
Isquemia intestinal aguda
• Secundaria a embolismo, por lo general de origen cardiovascular, a trauma o iatrogénico
Isquemia intestinal crónica
• Requieren manejo urgente por agudización de sus síntomas
Clasificación
Epidemiología
• Padecimiento de baja prevalencia…
– 0.09-0.2% POR PACIENTE/AÑO
– OCLUSIVA
– DIALISIS 1.9% Los fenómenos isquémicos intestinales corresponden al 1% de los pacientes con abdomen
agudo.
• Mortalidad del 71%
– Retraso en el Dx: ALTA MORTALIDAD
– Abordaje tardío: NECROSIS.
En el momento actual representa 1 de cada 1.000 ingresos hospitalarios y en algunas series hasta el 5%
de la mortalidad hospitalaria
Cuanto más rápida sea su instalación y mayor su extensión, peor es el pronóstico, debido al mayor riesgo de desarrollar necrosis intestinal.
Distribución de pacientes con isquemia mesentérica según tiempo de Dx y mortalidad.
Hospital México 1993-1998.
Como isquemia intestinal se entienden tres
entidades clínicas bien diferenciadas:
• Isquemia mesentérica aguda (IMA)
• Isquemia mesentérica crónica (IMC)
• Colitis isquémica (CI)
Más frecuente
Lesiones valvulares o arritmias cardíacas
• Trombos postinfarto del VI o FA por estenosis mitral
Localizacion: 3-10 cm distal del origen de la arteria cólica media.
IMA arterial embolica
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
2ª más frecuente
Arterial o venosaOcasionada por un flujo mesentérico bajo
• Bajo GC o vasoespasmo en el contexto de una arteriosclerosis subyacente
Ancianos con factores de riesgo
Isquemia mesentérica no oclusiva (IMNO)
IAM ICC
Hipovolemia por quemaduras
sepsis pancreatitis
shock hemorrágico
uso de alfaadrenérgicos
o digital
3ª más frecuente
Se origina sobre la base de una arteriosclerosis
Antecedentes de isquemia mesentérica crónica con dolor postprandial, pérdida de peso, “miedo
a los alimentos” y saciedad temprana.
IMA arterial por trombo
Hipertensión portalSepsis Cirrosis
Estados de hipercoagulabilidad:Déficit de antitrombina III, déficit de
proteína C y S, disfibrinogenemia, plasminógeno anormal, trombocitosis,
enfermedad de células falciformesPerforación de víscera Pancreatitis
Esplenomegalia Cáncer
Enfermedad diverticular Traumatismos
Uso de anticonceptivos orales
IMA venosaTrombosis (TVM)
ETIOLOGIA
HTACoronariopatía
Enfermedad vascular cerebral
Arterioesclerosis de 2 de las 3
principales arterias mesentéricas
Tronco celíaco Arteria
mesentérica superior
ISQUEMIA INTESTINAL CRONICAETIOLOGIA
Circunstancias de elevada demanda de flujo sanguíneo esplácnicoAngina intestinal
Flujo de sangre que circula
Hb y saturación de O2
Distribución de sangre en la pared intestinal
Balance entre demandas metabólicas y aporte
Capacidad de células de usar el O2
FISIOPATOLOGÍA
Aporte O2 ATP
InflamaciónLiberación citoquinas
Altera homeostasis
Retención H2O
Necrosis
Electrolitos
Vol. Intracelular
Uniones intercelulares
Reperfusión
XO de ERO
BacteriemiaTraslocación bacteriana
DNA, enzimas, fosfolípidos
Integridad de membrana
Barrera epitelial
Necrosis
CUADRO CLÍNICO
Sangre Oculta en HecesNO rebote de dolor ----> 6-12 horas EVOLUCIÓN
Náuseas y Vómitos2/3 MUJERES 70 Años
Distensión abdominalRuidos intestinales incrementados al inicio
Gran intensidad
DOLOR ABDOMINALAparición Brusca Referido a pared anterior de abdomen
Isquemia Intestinal Aguda
Isquemia Intestinal Crónica
Dolor tipo cólicoRitmo: postprandio
Alteración Alimenticia
Malnutrición
Rara la presencia de irritación peritoneal
DIAGNÓSTICO Laboratorio
Leucocitosis con desviación a la izquierda 75%
Elevación de fosfatasa alcalina 45-120
Elevación LDH 240-480
Elevación de amilasa 23-85
Elevación de Hb 12.50-16.60
Elevación de hematocrito 36-48
Acidosis láctica
DIAGNÓSTICORadiografía
Asa de intestino delgado adelgazada
Engrosamiento de pared intestinal
Neumatosis en pared intestinal
Asas dilatadas
Impresiones dactilares
DIAGNÓSTICO
Oclusión de los vaso en sus porciones proximales
Engrosamiento y dilatación de las asas
Ascitis
Presencia de gas en la porta
Presencia de un infarto esplénico
Tomografía
Imágenes seleccionadas de la TC de un paciente con isquemia mesentérica aguda secundaria a AMS casi ocluida por una embolia (flecha en A), y engrosamiento consiguiente del intestino delgado en el íleon isquémico (B). En la laparotomía
DIAGNÓSTICO
lentitud del flujo de entrada arterial
defectos de llenado en las venas mesentéricas
ausencia de flujo en las venas
Arteriografía
Imágenes de un aortograma lateral que muestran las características del síndrome del ligamento arqueado medio (conocido también como síndrome de compresión celíaca). (A) Flujo relativamente no obstruido a través del eje celíaco al final de la inspiración. (B) Reducción pronunciada del diámetro del eje celíaco proximal al final de la espiración.
DIAGNÓSTICO
Resonancia mangética
ECO doppler• Disminución del flujo
de la arteria mesentérica superior
DIAGNÓSTICO CRÓNICA
Clínica compatible
• “angina abdominal”• dolor abdominal que aparece tras la ingesta• incrementándose de modo gradual• desaparece en 2-3 horas.• Con el paso de las semanas, el dolor conduce a una situación de sitofobia• adelgazamiento progresivo• En fases avanzadas, el dolor puede llegara hacerse continuo y persistente
Demostración angiográfica de obstrucción de los vasos esplácnicos
Exclusión de otras patologías
Intento de revascularización debe preceder a toda resección intestinal, salvo en casos avanzados
Evaluar viabilidad intestinal
Una vez revascularizado el paciente
Primera maniobra:
embolectomía con catéter de balón (Fogarty)
• Pulsatilidad palpable de las arterias de las arcadas
• Observación de hemorragia activa en los bordes de intestino seccionado
Evaluación de
viabilidad intestinal
• Permite evaluación mas objetiva del grado de revascularización Ultrasonido
Doopler
Se lleva a cabo 18 a 36 horas posteriores a
la intervención
Segmentos intestinales
con viabilidad dudosa
Realizar una segunda vista
En isquemia intestinal crónica
Realizar un puente ya sea en aorta o en
bifurcación de iliacas primitivas
Que se extiende al primer cm de
la luz de A. mesentérica
sup.
Se reserva para problemas de aterosclerosis
aortica
Endarterectomia
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