IV Congreso Argentino de IV Congreso Argentino de Farmacia HospitalariaFarmacia Hospitalaria
Errores en el Proceso de Errores en el Proceso de Medicación. Hospital de Medicación. Hospital de Pediatría J. P. Garrahan.Pediatría J. P. Garrahan.
IV Congreso Argentino de IV Congreso Argentino de Farmacia HospitalariaFarmacia Hospitalaria
Errores en el Proceso de Errores en el Proceso de Medicación. Hospital de Medicación. Hospital de Pediatría J. P. Garrahan.Pediatría J. P. Garrahan.
Farmacéutica Graciela Calle Farmacéutica Marcela Rousseau
Secuencia de la Prescripción:Servicios Distributivos y Cognitivos
Análisis del resultado
Intervenciones
Monitoreo Terap.
SERVICIOS de DISTRIBUCION
Respuesta Clínica
IntercambioTerapéutico
SERVICIOSCOGNITIVOS
Criterios de Uso
Orden escritapor producto
ProductoAdministrado
EducaciónProt/ Herr
Pagos
Cumplimiento de la Indicación
ObtenciónPreparaciónEntrega
AlmacenamientoPlaneamiento
ContratosLicitaciones
DEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICION
Cualquier evento previsible y evitable Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de bajo el control del mismo o de un un profesional de la saludprofesional de la salud. .
Cualquier evento previsible y evitable Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de bajo el control del mismo o de un un profesional de la saludprofesional de la salud. .
RelevanciaRelevanciaRelevanciaRelevancia
• 91.00 pacientes dañados por errores de medicación
• 3-6.9% pacientes internados• 11%-17% error de dispensación• 397-469 errores reportados/año/Hosp.• 19-25 errores reportados/año/Hosp. con
daño
• 91.00 pacientes dañados por errores de medicación
• 3-6.9% pacientes internados• 11%-17% error de dispensación• 397-469 errores reportados/año/Hosp.• 19-25 errores reportados/año/Hosp. con
daño
Errores reportados Errores con daño
Errores no reportados
Errores identificados con daño potencial
Errores reales no identificados
Errores potenciales
Errores identificados considerados insignificantes
FACTORESFACTORESFACTORESFACTORES
• Información sobre el paciente Información sobre drogas
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo
• Información sobre el paciente Información sobre drogas
• Educación del staff
• Educación al paciente
• Calidad de los procesos
• Manejo del riesgo
ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR
PRESCRIPCIÓNOrden medica escrita
Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuadaPrescripción realizada en paciente equivocadoOmisión de uno o más medicamentosMedicamento equivocadoDuplicidad terapéuticaError en la unidad de dosificaciónPrescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción
EVALUACION
TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria)
Forma farmacéutica no adecuada:Excipientes inadecuados Medicamento equivocadoPaciente equivocadoDosis erróneaDispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto
ADMINISTRACIÓN (al paciente)
Horario inapropiado Paciente equivocadoInteraccionesOmisiónDiluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuadoDuplicaciónMala conservación de los medicamentosManejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen
Categorización de Gravedad del ErrorCategorización de Gravedad del ErrorCategorización de Gravedad del ErrorCategorización de Gravedad del Error
• Error potencialError potencial. A. A• Error sin daño.Error sin daño..B-C.B-C• Error con daño.Error con daño..D.D1.1. Categoría E: causó daño temporal precisó Categoría E: causó daño temporal precisó
intervenciónintervención2.2. Categoría F: causó daño temporal y precisó o Categoría F: causó daño temporal y precisó o
prolongó laprolongó la hospitalizaciónhospitalización1.1. Categoría G: causó daño permanenteCategoría G: causó daño permanente2.2. Categoría H: comprometió la vida del paciente y se Categoría H: comprometió la vida del paciente y se
precisó intervención para evitar la muerteprecisó intervención para evitar la muerte3.3. Error mortal.Error mortal.4.4. Categoría I: contribuyó o causó la muerte Categoría I: contribuyó o causó la muerte 5.5. Desconocido.Desconocido.
• Error potencialError potencial. A. A• Error sin daño.Error sin daño..B-C.B-C• Error con daño.Error con daño..D.D1.1. Categoría E: causó daño temporal precisó Categoría E: causó daño temporal precisó
intervenciónintervención2.2. Categoría F: causó daño temporal y precisó o Categoría F: causó daño temporal y precisó o
prolongó laprolongó la hospitalizaciónhospitalización1.1. Categoría G: causó daño permanenteCategoría G: causó daño permanente2.2. Categoría H: comprometió la vida del paciente y se Categoría H: comprometió la vida del paciente y se
precisó intervención para evitar la muerteprecisó intervención para evitar la muerte3.3. Error mortal.Error mortal.4.4. Categoría I: contribuyó o causó la muerte Categoría I: contribuyó o causó la muerte 5.5. Desconocido.Desconocido.
Aproximación AdecuadaAproximación AdecuadaAproximación AdecuadaAproximación Adecuada
• Ambiente no punitivoAmbiente no punitivo
• Reconocimiento de la factibilidadReconocimiento de la factibilidad
• Aceptar la naturaleza Aceptar la naturaleza multifactorialmultifactorial
• Errores inherentes al sistemaErrores inherentes al sistema• Considerar cambiosConsiderar cambios
• Ambiente no punitivoAmbiente no punitivo
• Reconocimiento de la factibilidadReconocimiento de la factibilidad
• Aceptar la naturaleza Aceptar la naturaleza multifactorialmultifactorial
• Errores inherentes al sistemaErrores inherentes al sistema• Considerar cambiosConsiderar cambios
Programa de Reporte Programa de Reporte Institution for Safe medication PracticesInstitution for Safe medication Practices
Programa de Reporte Programa de Reporte Institution for Safe medication PracticesInstitution for Safe medication Practices
• Descripción del Descripción del errorerror
• Error potencial o Error potencial o ciertocierto
• Resultado en el Resultado en el pacientepaciente
• Lugar donde Lugar donde ocurrióocurrió
• Descripción del Descripción del errorerror
• Error potencial o Error potencial o ciertocierto
• Resultado en el Resultado en el pacientepaciente
• Lugar donde Lugar donde ocurrióocurrió
• Nombre genéricoNombre genérico
• Dosis, Dosis, concentraciónconcentración
• Marca registradaMarca registrada
• Problemas de Problemas de comunicacióncomunicación
• RecomendaciónRecomendación
• Nombre genéricoNombre genérico
• Dosis, Dosis, concentraciónconcentración
• Marca registradaMarca registrada
• Problemas de Problemas de comunicacióncomunicación
• RecomendaciónRecomendación
Programa de ReportesPrograma de ReportesPrograma de ReportesPrograma de Reportes
• CanadáCanadá
• Hong KongHong Kong
• IsraelIsrael
• EspañaEspaña
• SueciaSuecia
• Reino UnidoReino Unido
• Estados UnidosEstados Unidos
• CanadáCanadá
• Hong KongHong Kong
• IsraelIsrael
• EspañaEspaña
• SueciaSuecia
• Reino UnidoReino Unido
• Estados UnidosEstados Unidos
Estructuras Farmacéuticas que Estructuras Farmacéuticas que disminuyen el errordisminuyen el error
Estructuras Farmacéuticas que Estructuras Farmacéuticas que disminuyen el errordisminuyen el error
• Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria• Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v• Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala• Informatización del sistemaInformatización del sistema• Centro de InformaciónCentro de Información• Monitoreo de EAMonitoreo de EA• Farmacocinética clínica Farmacocinética clínica • Revisión de Uso de drogasRevisión de Uso de drogas..• Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.
• Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria• Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v• Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala• Informatización del sistemaInformatización del sistema• Centro de InformaciónCentro de Información• Monitoreo de EAMonitoreo de EA• Farmacocinética clínica Farmacocinética clínica • Revisión de Uso de drogasRevisión de Uso de drogas..• Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.
Proceso de MedicaciónProceso de MedicaciónProceso de MedicaciónProceso de Medicación
prescripciónprescripción
evaluaciónevaluación
trascripcióntrascripción
preparaciónpreparación
dispensacióndispensación
distribucióndistribución
administraciónadministración
AnamnesisAnamnesis farmacológicafarmacológica
AnamnesisAnamnesis farmacológicafarmacológica
Gestión de StockGestión de StockConocimientosConocimientos
Gestión de StockGestión de StockConocimientosConocimientos
Comité de drogasComité de drogas
Identificación del Error según Identificación del Error según etapa del Procesoetapa del Proceso
Identificación del Error según Identificación del Error según etapa del Procesoetapa del Proceso
• Prescripción Prescripción
• EvaluaciónEvaluación
• TrascripciónTrascripción
• Preparación Preparación
• Dispensación Dispensación AdministraciónAdministración
• Prescripción Prescripción
• EvaluaciónEvaluación
• TrascripciónTrascripción
• Preparación Preparación
• Dispensación Dispensación AdministraciónAdministración
Propuesta Multidisciplinaria Detección Propuesta Multidisciplinaria Detección y reporte sistemáticoy reporte sistemático
Propuesta Multidisciplinaria Detección Propuesta Multidisciplinaria Detección y reporte sistemáticoy reporte sistemático
• Errores de prescripciónErrores de prescripción• Errores de evaluación, transcripción, Errores de evaluación, transcripción,
preparación, dispensación y/o preparación, dispensación y/o distribución.distribución.
• Reacciones Adversas evitablesReacciones Adversas evitables• Error latente: factores que influyen Error latente: factores que influyen
negativamente en las personas o en negativamente en las personas o en el funcionamiento del sistemael funcionamiento del sistema
• Errores de administración.Errores de administración.
• Errores de prescripciónErrores de prescripción• Errores de evaluación, transcripción, Errores de evaluación, transcripción,
preparación, dispensación y/o preparación, dispensación y/o distribución.distribución.
• Reacciones Adversas evitablesReacciones Adversas evitables• Error latente: factores que influyen Error latente: factores que influyen
negativamente en las personas o en negativamente en las personas o en el funcionamiento del sistemael funcionamiento del sistema
• Errores de administración.Errores de administración.
PACIENTE
INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS
Prescripción
Error de Trascripción(Farmacéutico)
Evaluación
Error de prescripción (médico)
Médico Enfermero Técnico farmaciaFarmacéutico
DETECCIÓN
Transcripción
Error de Evaluación(Farmacéutico)
MédicoFarmacéuticoPreparación
Dispensación
Error de preparaciónError de dispensación(Farmacéutico, técnico)
Médico Enfermero Técnico farmaciaFarmacéutico
Administración
Error de administración (enfermero)
Médico Enfermero Farmacéutico
FARMACEUTICO
TECNICO FARMACIA
ENFERMERO
Posible Error (interviniente)
Técnico farmaciaFarmacéutico
Médico
MEDICO
Reporte Voluntario de Error Interno
• Prospectivo.• Basado en una pro- forma anónima.• Errores de evaluacion-transcripcion-
preparacion-dispensacion• Disminuir y/o evitar la perpetuacion del
error• Lograr el reporte sistematico• Mejorar la calidad del servicio.
Detección del error
1
7 8
43
3
15
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Personal que detecta el error
Núm
ero
de e
rrore
s de
tect
ados
(en
valo
r abs
olut
o)
Errores reportados por etapa
13
22
12
3
12
0
5
10
15
20
25
Etapas
Nú
mer
o d
e er
rore
s (e
n v
alo
res
abso
luto
s)
0
4
00
5
00
3
2
0
18
0
4
001
2
00
8
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Administrativo Auxiliar Farmacéutico Sistema Técnico
FUNCION
DISTRIBUCION DEL ERROR POR ETAPA Y FUNCION
PREPARACION
EVALUACION
CODIFICACION
DISPENSACION
Error Potencial-Error Real
potencial78%
real22% Error no
interceptado sin daño
No llego al paciente
% de errores de evaluación(Farmacéutico) reales y potenciales
50%50%reales
potenciales
CATEGORIZACIÓN DEL ERROR
A36%
B39%
C21%
D4%
A
B
C
D
Relación entre error y evento adversoRelación entre error y evento adversoEstrategia de detección de errorEstrategia de detección de error
Relación entre error y evento adversoRelación entre error y evento adversoEstrategia de detección de errorEstrategia de detección de error
• Errores de medicación
Eventos Eventos adversosadversos
Peter Kilbridge, David Classen. VHA groupPeter Kilbridge, David Classen. VHA group
2% leves
1% fatales
87%
4% graves
no evitables
evitables
6 % moderadas
Distribución de nuestras RAM evitables
Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P.
Garrahan”.
RAM Evitables
• Hepatopatía por ácido valproico: dosajes superiores al normal.
Probable-Fatal
• Stevens Johnson: por reexposición a TMS.
Probable-Grave
Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.
RAM Evitables
• Cefalea, temblor y fiebre por gamaglobulina e.v. que cede al adecuar el goteo.
Probable-Moderada
• Vasculitis por infusión e.v de ibuprofeno en dilución inadecuada.
Probable-ModeradaSubcomité de Farmacovigilancia
Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.
Principios básicos en la prevención de EA
• Conocer el perfil farmacoterapéutico previo
• Conocer la farmacología del medicamento
• Indicar el menor número de medicamentos posibles
• Reconocer Interacciones
• Conocer las características propias del paciente
Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.
Conocer las características propias del paciente
Pacientes con:
AlergiaPseudoalergiaAnemiaPlaquetopenia
Alteraciones hepáticas
Alteraciones renales
Alteraciones metabólicas
Factores de riesgo
Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.
DOSISEspecial interés:
• Pacientes con falla renal, o hepática.
• Ancianos
• Niños: grupo más vulnerable a errores de cálculo de dosis.
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ADMINISTRACIÓN
Disminución de goteo y/o dilución en la administración:
Gammaglobulinas endovenosas, Vancomicina, Citostáticos, Ceftriaxone, Anfotericina, Foscarnet
Extravasación peligrosa en: Calcio, citostáticos, dobutamina, tiopental,
bicarbonato sódico, fenitoína, fenobarbital
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MINIMIZACIÓN DE RAM INEVITABLES
• Prevenir la readministración
• Identificar pacientes alérgicos
• Tomar recaudos ante la posibilidad de su administración.
Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.
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