8/17/2019 Jheyson Guzman Tarea 7
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Método de los cinco por qué.
Jheyson Luis Guzmán Cerezo
INVESIG!CI"N #E $%EVENCI"N #E %IESG&S
Instituto I!CC
'()'*)+*',
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IN%-CCI"N
L in/esti0ci1n de ccidentes l2orles es un herrmient muy 3til pr determinr ls cuss
de los ccidentes4 teniendo como 5inlidd l implementci1n de medids pre/enti/s y
correcti/s con l ide que no ocurrn ccidentes.
E6isten distintos métodos de in/esti0ci1n4 y todos tienen l0o en com3n7 2uscr el ori0en y ls
cuss del ccidente con el 5in de encontrr soluciones l pro2lem.
L in/esti0ci1n de ccidente l2orl no tiene como prop1sito 2uscr culp2les sino implementr
medids pre/enti/s y correcti/s con el o28eti/o de que no /uel/n ocurrir ccidentes.
INS%-CCI&NES7
#etermine4 utilizndo el método de los , 9por qué:4 ls cuss 2ásics y comportmientos
permisi/os del cso que continuci1n se detll7
Crlos4 super/isor de 2ode04 cmin2 por el psillo N; , de l 2ode0 de productos termindos
2uscndo un producto4 cundo en un momento pis1 un mnch de ceite perdiendo 2ruscmente
el equili2rio y cyendo l suelo4 poyándose en l mno derech< lo que le produ8o un 5rctur
en l mu=ec.
!N>LISIS #EL !CCI#ENE
!nálisis de l re
Crlos recorre normlmente los psillos de l 2ode0 pr re/isr l correct u2icci1n de los
productos4 tre prácticmente e6ent de peli0ros.
!ntecedentes de !m2iente
L iluminci1n stis5ctori y los psillos sin o2strucciones o de5ormciones.
!ntecedentes del !ccidentdo
No se e/idencin pro2lems 5isiol10icos y sicol10icos.
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Estdo de slud norml.
!ntecedentes de los Equipos
L 0r3)horquill N; +' ten? un 5iltrci1n de ceite4 l detenerse en el psillo N; , por ,
minutos4 se produce l mnch de ceite y ndie se perct1 de su e6istenci. No hy pro2lem de
mntenci1n pre/enti/ pr ls 0r3s)horquills4 ni re/isi1n diri. L 0r3)horquill ten? un
5iltrci1n de ceite porque l empquetdur del crter est2 en ml estdo y no se h2?
reemplzdo en el tiempo que correspond?.
El operdor h2? in5ormdo su 8e5e de l 5ll4 pero no se h2? tomdo l resoluci1n de
reprrl. El 8e5e de 2ode0 consider1 que necesit2 el equipo4 que l pérdid er peque= y que
pod? usr el equipo un pr de d?s sin pro2lems. No hy un procedimiento 5orml que o2li0ue
l 8e5e de 2ode0 someter mntenci1n de inmedito un 0r3)horquill con desper5ectos.
#esrrollo
#EE%MIN!CI&N #E C!-S!S @!SIC!
Este método permite reconstruir situciones del ccidente y reconocer los 5ctores que lo
pro/ocron4 identi5icndo sus cuss y e5ectos. $r ello4 es necesrio recopilr todos los dtos4
2sándose en el principio de multicuslidd4 e/idencindo que un ccidente pude tener muchs
cuss4 por eso es tn importnte l recolecci1n de in5ormci1n y que con tod est se
con5eccionrá un cden cusl que permitirá e/idencir los 5ctores que lle/ron l incidente o
ccidente.
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'.) LIS!#& #E !C&S INC&%%EC&S A C&N#ICI&NES INSEG-%!S.
!ctos incorrectos Condiciones IncorrectsEl Je5e de 2ode0 no en/i1 l 0r3
horquill mntenci1n4 por l 5iltrci1nde ceite del equipo
#errme de ceite en psillo
+. !N>LISIS #E L&S 9$&% B-:
Condici1n Incorrect
$re0unt nD' 9$or qué h2? un derrme de ceite en el psillo:
%espuest nD' $orque l 0r3)horquill N; +' ten? un 5iltrci1n de ceite$re0unt nD+ 9$or qué l 0r3)horquill N; +' ten? un 5iltrci1n de ceite:
%espuest nD+ $orque l empquetdur del Crter est2 en ml estdo.
$re0unt nD 9$or qué l empquetdur del Crter est2 en ml estdo:
%espuest nD $orque no se h2? reemplzdo en el tiempo que correspond?.
!ctos Incorrectos
$re0unt nD' 9$or qué el Je5e de 2ode0 no en/i1 l 0r3 horquill mntenci1n4 por l
5iltrci1n de ceite del equipo:
%espuest nD' $or que El 8e5e de 2ode0 consider1 que necesit2 el equipo4 que l pérdid er
peque= y que pod? usr el equipo un pr de d?s sin pro2lems.
$re0unt nD+ 9$or qué el 8e5e de 2ode0 considero que pod? usr el equipo un pr de d?s sin
pro2lems:
%espuest nD+ $orque no hy un procedimiento 5orml que o2li0ue l 8e5e de 2ode0 someter
mntenci1n de inmedito un 0r3)horquill con desper5ectos.
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. I#ENIFIC!CI"N #E C!-S! @>SIC!
F!C&%ES #E L! $E%S&N! F!C&%ES #EL %!@!J&Crlos desconoce l condici1n 0enerd por
l 0r3 horquill.
No hy un procedimiento 5orml que
o2li0ue l 8e5e de 2ode0 someter
mntenci1n de inmedito un 0r3)
horquill con desper5ectos.
. C&M$&%!MIEN&S $E%MISIV&S
'.) #on Crlos no se encuentr tento ls condiciones del lu0r de tr28o+.) El &perdor utiliz l 0r3 horquill conociendo que tiene un 5iltrci1n de ceite..) El 8e5e de 2ode0 permite el 5uncionmiento de l 0r3 horquill y no /eri5ic que se le
relice un correct mntenci1n.
Medids correcti/s.
Identi5icci1n de pro2lemátic Medids Correcti/s#on Crlos no identi5ic los ries0os
emer0ente o cm2io de condici1n en el
lu0r de tr28o
) Se de2e implementr un sistem de
/eri5icci1n de ries0os emer0ente en el
lu0r de tr28o como por e8emplo un !%
H!nálisis de ries0os en el tr28o
) $rocedimiento de reporte de Incidentes o
de cusi4 pr e/itr l ocurrenci de un
incidente de 0r/edd.
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El &perdor de Gr3 orquill utilizo el
equipo en ml estdo.
) Se de2e implementr un documento de
/eri5icci1n de estdo de equipo de 5orm
diri4 el cul de2e de ser llendo por el
operdor y ddo en conocimiento en 5orm
diri 8e5e de 2ode0.
) Se de2e con5ormr un procedimiento en el
cul se estipule que el operdor l detectr
que el equipo se encuentr con un
condici1n este no de2e de ser operdo.) El operdor de2e de ser necesrio solicitr
el reci2o u ho8 de tr28o de ls
mntenciones relizd l equipo.El 8e5e de 2ode0 no en/? mntenci1n l
0r3 horquill
) Se de2e contr con un pro0rm de
mntenci1n de equipos.
) Implementr un procedimiento de
mntenci1n pre/enti/o y correcti/o de
equipos.
) !si0nr tr/és de un pro0rm
personlizdo mensul de cti/iddes l
/eri5icci1n de relizci1n de checK list de
equipo.
Conclusi1n
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$uedo concluir que todos estos métodos de in/esti0ci1n de ccidentes4 que hemos /isto lo
lr0o del curso4 tienen como o28eti/o principl 2uscr el ori0en de ls cuss de los ccidentes4
y que estos no solo rdicn en un sino en /ris cuss que lo podr?n pro/ocr y cd
in/esti0ci1n de ccidentes que se relice l interior de l empres dependerá de ls
crcter?stics del ccidentes4 sen le/es4 moderdos o 0r/es. L ide de esto es implementr
medids pre/enti/s y correcti/s pr e/itr que ocurrn nue/os ccidentes o que estos se
/uel/n repetir 5uturo.
@i2lio0r5?
!socici1n Chilen de Se0uridd H!CS. .chs.cl
IshiK4 . H'(O. 9Bué es el control totl de l clidd:7 L modlidd 8pones. @o0otá7
Editoril Norm.