Download - Jornadas de Medicina Interna Sociedad Argentina de Pediatría · 2015-07-07 · insuficiencia respiratoria aguda en pediatría, en pacientes ingresados en UCIP. El uso de la VNI en

Jornadas de Medicina InternaSociedad Argentina de Pediatría

Taller de Ventilación Mecánica

No Invasiva

en Pediatría

2012

CONSENSUSVentilación No Invasiva

en Pediatría

I Campus InternacionalCUIDADOS RESPIRATORIOS Y TECNOLOGÍAS APLICADAS

�COORDINACIÓN−Sudamérica

−Juan Carlos Vassallo.

− Gustavo Olguin

−España y Portugal

−Martí Pons Òdena .

Interactive Workshopbased on P.A.I.N. Management- State of the Art

Workshop Interactivo basado en P.A.I.N. Management - State of the Art


Titel / Name / Abteilung

AUTORES

� AUTORES− Andrés Castillo Mora− Andrés Concha Torre− Cecilia Chede − Mª Helena Estevao− Mirella Gáboli− Mª Angeles García Teresa− Mariela Ghiggi− Pedro Gómez de Quero

Masía− Luis Landry− Vivian Lenske− Jesús López-Herce Cid

− Federico Martinón-Torres− Alberto Medina Villanueva− Gustavo Olguin− María Ana Pasquali− Martí Pons Ódena − Maria Paula Plubatsch− Corsino Rey Galán − Andrea Ruiz Clavijo − Juan Carlos Vassallo− Betina Ureta





CENTROS� España

− Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona− Hospital Gregorio Marañón. Madrid− Hospital Niño Jesús. Madrid− Hospital Central de Asturias.Oviedo− Hospital Clínico de Salamanca− Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela

� Portugal− Hospital de Coimbra

� Argentina− Hospital Juan P. Garrahan. Buenos Aires− Hospital Universitario de Clínicas José San Martín .Buenos Aires− Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba

� Chile− Hospital Clínico. Pontificia Universidad Católica de Chile





Ventilación no invasiva• Ventilación mecánica que evita la intubación endotraqueal o

traqueotomía

− Con presión positiva− Con presión negativa





ÁMBITOS DE REALIZACIÓN

� PACIENTE AGUDO/ PACIENTE CRÓNICO AGUDIZADO

− CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS− UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS− SALA GENERAL− SALA DE PARTOS− OTRAS LOCALIZACIONES

� PACIENTE CRÓNICO ELECTIVO− UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS− SALA GENERAL− DOMICILIO





ÁMBITOS DE REALIZACIÓN� CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

− Necesidad de oxígeno > 40%− pH < 7,30− Apneas (bronquiolitis)− Escasa experiencia fuera de la UCIP− Necesidad sedación (paciente no colaborador )

� UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS/SALA GENERAL− Necesidad de oxígeno < 40%− pH > 7,30− Experiencia del equipo. Respuesta 24h− Paciente y familia colaboradores





ÁMBITOS DE REALIZACIÓN� URGENCIAS

− HERRAMIENTA DE ESTABILIZACIÓN� INDICACIONES

� Paciente portador de VNI domiciliaria nocturna� Edema agudo de pulmón� Patologia obstructiva: crisis asmática

bronquiolitis aguda� MODALIDAD

� CPAP� S/T en los pacientes ya portadores VNI

� SALA DE PARTOS





ÁMBITOS DE REALIZACIÓN

� OTRAS LOCALIZACIONES− Laboratorio del sueño− Sala de pruebas endoscópicas/ radiodiagnóstico− Quirófano

� DOMICILIO− En el paciente crónico tras ingreso corto� Adaptación del niño� Entrenamiento de la familia

� Comprobación de la eficacia





INDICACIONES� Insuficiencia respiratoria aguda

− Insuficiencia respiratoria postoperatoria (atelectasias, disfunción diafragmática, hipoventilación)

− Enfermedades neuromusculares o deformidades torácicas con exacerbaciones agudas.

− Exacerbaciones agudas de enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística)

− Edema pulmonar cardiogénico o insuficiencia cardíaca − Atelectasias recurrentes − Lesión pulmonar aguda (neumonía, ALI, ARDS)− Crisis asmática severa o bronquiolitis aguda− Lesión inhalatoria en pacientes quemados





Insuficiencia respiratoria aguda� TIPO I: Alteración de V/Q sin hipoventilación alveolar

� Neumonía� Edema pulmonar

� Traumatismo torácico

� SDRA leve/fase inicial� Sd. Distrés respiratorio neonatal (Membrana hialina)

� Bronquiolitis

� TIPO II: Hipoventilación alveolar� Afectación del impulso respiratorio

� Obstrucción de vía aérea (asma, bronquiolitis…)

� Debilidad neuromuscular � Anomalías de pared torácica

� Obesidad mórbida

� Ventilación mecánica invasiva no indicada (paliativa)





� Identificar pacientes candidatos a VNI en fase aguda− Neumonía con necesidad alta de oxígeno− Síndrome obstructivo agudo (crisis moderada de

asma)− Edema agudo de pulmón, � siempre que no haya compromiso hemodinámico grave que

justifique una intubación electiva

− Bronquiolitis en un lactante con apneas. − Insuficiencia respiratoria crónica (reagudización)� Ajustes en paciente portador VNI domiciliaria � Inicio en paciente en primera descompensación

¿Qué debe saber el pediatra en urgencias?





INDICACIONES� Insuficiencia respiratoria crónica

− Hipoventilación � Enfermedades neuromusculares evolutivas� Apneas obstructivas durante el sueño� Síndromes de Hipoventilación central � Ondine, Prader – Willi

− Enfermedad pulmonar crónica− Enfermedad pulmonar restrictiva crónica

Escoliosis, fibrosis pulmonar

− Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas FQP, Bronquiolitis obliterante post-viral

− Insuficiencia cardiaca crónica− Fallo cardiopulmonar crónico , puente para el transplante.





� Seleccionar Ingreso en− Terapia intensiva − Piso - Neumología evitar si:� Escasa experiencia en la planta médica y/o de enfermería de planta� Paciente y/o familia no colaborador

Sala de Urgencias?

¿Qué debe saber el pediatra en urgencias?





� Identificar pacientes candidatos de VNI en fase aguda− Los factores descritos para iniciar VNI en la UCIP � acidosis respiratoria � falta de mejoría durante las primeras 2 horas � etiología del fracaso respiratorio (neumonía, síndrome de

dificultad respiratoria aguda y el asma) .

− Insuficiencia respirat. aguda que requiere FiO2 > 0,4− Apneas− PH < 7,30 inicial o tras 2 horas de VNI efectiva en la

planta

¿Qué deben saber el pediatra intensivista y el kinesiólogo?





INDICACIONES

� Destete de la Ventilación Convencional− Fracaso de extubación endotraqueal − Destete en pacientes de alto riesgo

� Cuidados paliativos− Pacientes en los cuales se ha decidido no realizar intubación

endotraqueal � terminales, severo daño neurológico





A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasiveventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome.Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M,Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez-Diaz G, Meduri GU.Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):288-90.

PaO2/FiO2 < or =175 after 1 hr of NPPVwere independently associated with NPPV failure and need for endotracheal intubation. CONCLUSIONS:In expert centers, NPPV applied as first-line intervention in ARDS Avoided intubation in 54% of treated patients. A SAPS II >34 and the inability to improvePaO 2/FiO2after 1 hr of NPPV were predictors of failure.





� Dificultad respiratoria post-extubación� Agudización Síndrome Apneas Obstructivas � IRA secundaria a Neumonía� Edema agudo de pulmón� Enfermedad neuromuscular� Traumatismo torácico � Status asmático� Bronquiolitis� SDRA fase inicial

Selección del paciente





RECOMENDACIONES� La VNI ofrece una alternativa terapéutica válida, para el

tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica moderada en pediatría.� El uso de la VNI es eficaz y segura para el manejo de la

insuficiencia respiratoria aguda en pediatría, en pacientes ingresados en UCIP.� El uso de la VNI en el caso de pacientes neuromusculares con

insuficiencia respiratoria crónica mejora la calidad de vida de estos pacientes y reduce sus ingresos hospitalarios.� La indicación paliativa de la VNI es aceptable en los pacientes

que por su enfermedad de base la ventilación convencional supone un tratamiento fútil





CONTRAINDICACIONES

� Respiratorias− Neumonía focal extensa− Neumotórax no drenado− Crisis obstructiva grave asociada a retención de CO2

− Obstrucción fija vía aérea alta− Cirugía vía aérea alta− Gran cantidad de secreciones

� Generales− Grave compromiso general− Insuficiencia Respiratoria grave, hipoxia grave, acidosis

respiratoria− Shock, inestabilidad hemodinámica





CONTRAINDICACIONES

NeurológicasAlteración cuantitativa de concienciaIncapacidad de protección de vía aérea: Compromiso Bulbar, parálisis

cuerdas vocales)Retraso desarrollo psicomotor graveGuillain Barre, Botulismo, Miastenia Gravis

Alteraciones craneofacialesTrauma facial, quemadurasCirugía facial

GastrointestinalesCirugía tracto digestivo superior (esofágica o gastrointestinal alta)Vómitos profusosObstrucción intestinal





CONTRAINDICACIONES

� La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva son y serán siempre el “Gold Standard” de manejo en gran porcentaje de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda grave.� A pesar que no se consideran en la actualidad

contraindicaciones absolutas de VMNI, existen muchas situaciones clínicas en que la VMNI no es recomendable. � Se deben desarrollar protocolos locales para establecer las

prioridades y las contraindicaciones de la VMNI en función de la experiencia y el material disponible, de manera tal de evitarintentos inapropiados





� Necesidad de protección via aérea− Coma − Hemorragia digestiva activa/vómitos

� Inestabilidad hemodinámica: shock � Malformaciones y traumatismos craneo-faciales� SDRA� Insuficiencia respiratoria grave (paO2/FiO2 < 150)� Secreciones abundantes y espesas � Neumotórax no drenado

� Cirugía esofágica o gástrica reciente

Contraindicaciones





FACTORES PRONÓSTICOS

� La selección adecuada del material (interfase y respirador) es fundamental para evitar el fracaso en las primeras horas

� El disconfort de la interfase y la falta de sincronización son los factores principales de fracaso en las primeras horas

� Antes de iniciar la VMNI en cualquier paciente deben establecerse en el protocolo los límites de la técnica para decidir la intubación.





FACTORES PRONÓSTICOS

� Los pacientes de riesgo elevado sólo deberían recibir tratamiento con VMNI en unidades con amplia experiencia y material óptimo.

− edad < 6 meses− patología: insuficiencia respiratoria tipo I − situación basal : desnutrición − situación clínica: acidosis respiratoria grave pH< 7,10.





INTERFASES� La elección de la interfase depende de :

− 1) edad y tamaño del paciente− 2) tipo de fracaso respiratorio − 3) disponibilidad de material − 4) grado de colaboración del paciente − 5) fase de la enfermedad y/o “situación” gasométrica

� Protocolo de actuación − primer objetivo la adaptación del paciente − segundo la eficacia de la VNI.

� Alternativas para pacientes especiales− fuerza insuficiente para activar el trigger inspiratorio, − perfil de cara− Aparición de úlceras de decúbito





INTERFASES

Tubo nasofaríngeo

Interfase nasal usada como buconasal

Prótesis nasal corta





RESPIRADORES� Los respiradores específicos de VMNI son de elección en

Pediatría y Neonatología� Los sistemas de CPAP artesanales pueden utilizarse cuando

no se disponga de sistemas o respiradores específicos� En los respiradores convencionales con módulos de VMNI

deberemos comprobar la sincronía y la capacidad del niño para abrir la válvula inspiratoria� En el paciente hipoxémico grave se recomienda el respirador

con mezclador de oxígeno, de preferencia específico para VNI� Se deben conocer las limitaciones técnicas de cada respirador

para determinado tipo de pacientes (edad, gravedad...)





MODOS VENTILATORIOS� Respirador convencional

− Asistida controlada de presión− BIPAP®

� Respirador convencional con módulo de VNI− CPAP− PS− PC

� Respirador específico de VNI presurométrico− CPAP− S− S/T− VAP





Modos ventilatorios e Indicaciones � CPAP

− Apneas del prematuro− Apneas en lactantes con bronquiolitis aguda− Fracaso respiratorio tipo I en fase inicial� Síndrome de distrés respiratorio neonatal (membrana hialina)

� Neumonía

� PS− Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio− Fracaso respiratorio tipo II

� PC (asistida/controlada)

− Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador





MODOS VENTILATORIOS� S

− Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio− Fracaso respiratorio tipo II

� S/T− Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador− Síndrome de hipoventilación central− Pacientes neuromusculares

� VAP− Escasa experiencia en Pediatria





MONITORIZACIÓN

� Clínica− Descenso de la frecuencia respiratoria− Aumento del volumen corriente− Descenso de las necesidades de oxígeno (a partir 6-8h)

� Gasométrica− NO INVASIVA� Pulsioximetria� CO2 transcutáneo

− INVASIVA� Gasometria capilar





Humidificación

34ºC





EstrategiaSelección Interfase

� IRA tipo I�Buconasal � resp. convencional�non vented y sin válvula anti- asfixia

�Alternativas de rescate�Nasal en mayores de 10 años

�Facial completa (adolescentes)�Helmet





PCV, PSPCV, PSPPI: 3 PPI: 3 -- 55PEEP: 5PEEP: 5

Rampa lentaRampa lentaFR: 2FR: 2--5 < paciente5 < pacienteIns trigger: minimoIns trigger: minimo

Esp trigger: 25 Esp trigger: 25 –– 70 %70 %FiOFiO22: 50 : 50 –– 100%100%

STSTIPAP: 8IPAP: 8 --1010EPAP: 5EPAP: 5

FiOFiO22: 50 : 50 –– 100%100%

Estrategia: FRA tipo 1INICIO

CPAP: 5 – 10 cm H 2OFiO2: 50 – 100%

NO MEJORÍA

OBJETIVOVolumen corriente: 8–10 ml/kg

Descenso FR≥10 1º hora

FiO2 <40% a las 24h

∆ IPAP: 2 cm H 2O cada 5 min∆ EPAP: acorde al reclutamiento, tolerancia y oxigenación

IPAP: 10 –22cm H2OEPAP: 6 – 8 cm H 2O

FiO2: 50 – 100%





� IRA tipo II�Buconasal � hipoxemia inicial marcada

�pacientes poco colaboradores

�Nasal�mayores de 6 años

EstrategiaSelección Interfase





PCV, PSPCV, PSPPI: 4 PPI: 4

PEEP: 4PEEP: 4--77Rampa lentaRampa lenta

FR: 2FR: 2--5 < al paciente5 < al pacienteIns trigger: minimoIns trigger: minimo

Esp trigger: 25 Esp trigger: 25 –– 70 %70 %FiOFiO22: m: m íínimo posiblenimo posible

Estrategia: FRA tipo 2

INICIOSTSTIPAP: 6 IPAP: 6 –– 88EPAP: 4EPAP: 4FiO2: mFiO2: m íínimo nimo posibleposible

NO MEJORÍA

OBJETIVO

Volumen corriente 8-10 ml/KgDescenso FR a las 3-6 h

IPAP: 10 – 18 cm H2O

∆ IPAP: 2 cm H 2O cada 5 min

Si persiste Si persiste ↑↑↑↑↑↑↑↑ PCOPCO221. Evitar fugas2. ↑↑↑↑ EPAP3. Válvula Plateau4. Cambiar interfase





SEDACIÓN

� No hay en niños indicaciones claras para el uso de sedación

durante la VNI

� Recomendamos su uso en paciente luchadores en la

colocación de las interfases o en algún momento posterior por

presentar desadaptacion o disconfort

� La mejoría de la técnica del equipo médico y de la tecnología

disponible se acompaña de descensos significativos en el uso

de sedación





SEDACIÓN

� Recomendamos el uso de fármacos siempre en dosis mínimas y en tiempos cortos, tras una correcta optimización del confort del paciente en VNI

� Los fármacos usados el paciente en VNI son:− Midazolam− Ketamina− Hidrato de cloral− Levomepromazina− Propofol en periodos cortos





Adaptación� A mejor tecnología

MENOR SEDACIÓN

Dra Chede. Sedación en VNI pediátrica.

En Consensos Clínicos en VNI.2008

76% 25%





� Clasificación Fracaso VNI (propuesta)

− Inicial 1ª hora− Precoz 2-12 horas

− Tardío >12 horas

� EtiologíaInicial Precoz Tardío

•Selección Inadecuada paciente

• Falta de Material

• Falta de formación

• Aparece contraindicacion

•Falta de humidificación

• Manejo de Secreciones

• Falta mejoría condición

• Desincronía

• Progresión de enfermedad

• Tratamiento etiologico incorrecto

• Hipoxemia persistente

Control de calidad





<5%

Indices de calidad

� Indice de fracaso inicial (IFI):Fracaso 1ª hora/total pacientes VNI

� Indice de fracaso precoz (IFP):Fracaso 1- 12 horas/total pacientes VNI

� Indice de fracaso tardío (IFT):Fracaso >12 horas/total pacientes VNI

<20%

<10%





RETIRADA� La utilidad de la VMNI en la retirada de la ventilación

mecánica aún no se ha establecido con estudios con suficiente nivel de evidencia.

� Los datos retrospectivos actuales en Pediatria apoyan su uso potencial beneficio sobre todo en pacientes neuromusculares, post-operados cardíacos.





� La VNI no es un substituto de la ventilación

convencional, es una alternativa en IRA moderada.

RESUMEN





VNI

RESUMEN





RESUMEN

� Mejor respirador específico VNI

(Sincronización/compensación de fugas).





RESUMEN

� Adaptación del personal

− Formación continuada

Ac antiVNI





RESUMEN

� Adaptación al material

− Protocolo adecuado al material disponible





RESUMEN

� Indicaciones: Precaución paciente hipoxémico

� Interfases:

− Uso de interfase nasal como buconasal

− Tubo nasofaríngeo en lactantes

− Helmet en el futuro?

� Respiradores:

− Selección adecuada (edad, patología, necesidad O2)

V. convencional





RESUMEN

� Humidificación: Sí, pero mantener la sincronización

� Modalidad:

− Presurométrica

− VG o AVAPS en patrón restrictivo

� Estrategia: Diferenciada según fracaso tipo 1 o 2

� Monitorización: Respuesta a la 1-2 horas en el tipo 1

� Control de calidad

− Indice fracaso inicial (1ª hora) IFI <5%

V. convencional





Libro disponible gratuitamente en formato pdf en

www.secip.eu

2ª Edición próximamente en las librerias