Lesión Pulmonar Lesión Pulmonar Aguda/Síndrome de Distrés Aguda/Síndrome de Distrés
Respiratorio AgudoRespiratorio Agudo
José Manuel Añón ElizaldeJosé Manuel Añón Elizalde
Servicio de Medicina IntensivaServicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen de la LuzHospital Virgen de la Luz
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress
in adults. Lancet 1967;2:319-23
Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress
in adults. Lancet 1967;2:319-23
DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN
Lesión pulmonar Lesión pulmonar agudaaguda
• Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo
• PaO2/FiO2 < 300 • Infiltrados bilaterales
en Rx tórax• PCP < 18 mm Hg o
ausencia de aumento de presión en AI.
Lesión pulmonar Lesión pulmonar agudaaguda
• Insuficiencia Respiratoria de comienzo agudo
• PaO2/FiO2 < 300 • Infiltrados bilaterales
en Rx tórax• PCP < 18 mm Hg o
ausencia de aumento de presión en AI.
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al. The Consensus Comittee. Intensive Care Med 1994;20:225-232
Síndrome de Distrés Síndrome de Distrés Respiratorio AgudoRespiratorio Agudo
Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200
Síndrome de Distrés Síndrome de Distrés Respiratorio AgudoRespiratorio Agudo
Los mismos criterios a excepción de PaO2/FiO2 < 200
DEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓNDEFINICIÓN
American-European Consensus Conference (1994)
American-European Consensus Conference (1994)
Sensibilidad: 75%
Sensibilidad: 75%
Especificidad: 84%Especificidad: 84%
Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar
S: 84% vs 61% (p=0,009)
E: 78% vs 69% (p=0,25)
Más exacta en el SDRA de origen extrapulmonar
S: 84% vs 61% (p=0,009)
E: 78% vs 69% (p=0,25)
CAUSAS DE LPA/SDRACAUSAS DE LPA/SDRACAUSAS DE LPA/SDRACAUSAS DE LPA/SDRA
INCIDENCIAINCIDENCIA
LPA/SDRALPA/SDRA
INCIDENCIAINCIDENCIA
LPA/SDRALPA/SDRA
Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, et al. The acute respiratory distress syndrome:definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101 clinical investigations. Intensive Care Med. 1996;22:519-29.
Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider B, et al. The acute respiratory distress syndrome:definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101 clinical investigations. Intensive Care Med. 1996;22:519-29.
N=3.264 Pacientes. Mortalidad:
53±22%
N=3.264 Pacientes. Mortalidad:
53±22%
MORTALIDADMORTALIDAD
LPA/SDRALPA/SDRA
MORTALIDADMORTALIDAD
LPA/SDRALPA/SDRA
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
LesiónLesión
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
LesiónLesión
1. Daño epitelial y endotelial
2. Activación de células inflamatorias
3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias
4. Necrosis y apoptosis celular
5. Estrés mecánico en relación con V.M.
6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)
1. Daño epitelial y endotelial
2. Activación de células inflamatorias
3. Balance entre citokinas pro y anti-inflamatorias
4. Necrosis y apoptosis celular
5. Estrés mecánico en relación con V.M.
6. Factores genéticos (mayor susceptibilidad ante f. riesgo)
Proliferación y diferenciación de
células tipo II
Proliferación y diferenciación de
células tipo II
Progresiva resolución de la fibrosis
Progresiva resolución de la fibrosis
Repoblación del epitelio bronquial
Macrófago alveolar
Fagocitosis de proteínas
Célula tipo I
Neutrófilo
Apoptosis de neutrófilos
Células tipo II
Fibronectina
Miofibroblasto
Colágeno tipo I y III
Fibroblasto
Macrófago Alveolar
Endocitosis de proteínas
Difusión de proteínas
Reabsorción de líquido alveolar y
proteínas
Reabsorción de líquido alveolar y
proteínas
AguaAcuaporinas
Fagocitosis de neutróficos tras apoptosis
Na+/K+ ATPasa
K+
Na+
Líquido rico en proteínas
Na+
CENa
Cl-
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
ReparaciónReparación
FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
ReparaciónReparación
•TGF- •b-FCF
•IGF
•PDGF
•TGF- •b-FCF
•IGF
•PDGF
•Señales inhibitorias
•PGE2
•COX-2
•Señales inhibitorias
•PGE2
•COX-2
•KGF
•HGF•KGF
•HGF
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
• Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)
• Hipertensión Pulmonar
• Disminución de la Compliance Pulmonar
• Anomalías del intercambio gaseoso (shunt)
• Hipertensión Pulmonar
• Disminución de la Compliance Pulmonar
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Concepto matemático de Concepto matemático de shuntshunt
Concepto matemático de Concepto matemático de shuntshunt
Qs/Qt= CcOQs/Qt= CcO22-CaO-CaO22/CcO/CcO22--CvOCvO22
Estrategias terapéuticasEstrategias terapéuticasEstrategias terapéuticasEstrategias terapéuticas
• Ventilación mecánica Ventilación mecánica • Estrategias coadyuvantes a la Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánicaventilación mecánica• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
• Ventilación mecánica Ventilación mecánica • Estrategias coadyuvantes a la Estrategias coadyuvantes a la
ventilación mecánicaventilación mecánica• Tratamiento farmacológicoTratamiento farmacológico
1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1970 – 801970 – 80
1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1970 – 801970 – 80
OBJETIVOS
Normal PaO2 y PaCO2 arteriales ( VT)
OBJETIVOS
Normal PaO2 y PaCO2 arteriales ( VT)
Elevada FiO2
PEEP
Elevada FiO2
PEEP
Elevado volumen
Elevada presión
Elevado volumen
Elevada presión
Barotrauma por elevadas presiones
Det. hemodinámico por PEEP
Lesión por elevada FiO2
E. secundarios
E. secundarios
E. secundarios
E. secundarios
1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica
Apariencia de enfermedad difusa en radiología Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencionalconvencionalApariencia de enfermedad difusa en radiología Apariencia de enfermedad difusa en radiología convencionalconvencional
S DRA : Lesión heterogénea
S A N O EN FERM O RECLU T A BLE
M odelo pulmonar de tres zonas
(Gat inoni et al J T hor ac I maging 19 8 6 )
1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica1.- Ventilación mecánica
• “Baby lung” (Gattinoni et al 1987)
• Volutrauma (Dreyfuss et al 1988)
• “Baby lung” (Gattinoni et al 1987)
• Volutrauma (Dreyfuss et al 1988)
Daño producido por ventilación mecánica (VILI)
Liberación de mediadores
inflamatorios, activación celular,
etc
Liberación de mediadores
inflamatorios, activación celular,
etc
Sobredistensión (volutrauma)
Apertura y cierre cíclicos
(atelectrauma)
S.D.R.A
S.D.M.O
S.D.R.A
S.D.M.O
Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por
sobredistensión
Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por
sobredistensión Nº
pacientes Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)
Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000)
120
116
52
861
Tradicional/ Protección 12,2/8,1
11,3/7,1
10,2/7,3
11,8/6,2
Tradicional/ Protección
47/50
38/47
46/50
40/31
Nº pacientes
Vol tidal/kg peso Mortalidad (%)
Stewart et al (1998) Brochard et al (1998) Brower et al (1999) ARDS Network (2000)
120
116
52
861
Tradicional/ Protección 12,2/8,1
11,3/7,1
10,2/7,3
11,8/6,2
Tradicional/ Protección
47/50
38/47
46/50
40/31
Estrategias de ventilación protectoraEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por Prevención de daño pulmonar por
sobredistensiónsobredistensión
Estrategias de ventilación protectoraEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por Prevención de daño pulmonar por
sobredistensiónsobredistensión
ARDS Network. N Engl J Med 2000
• Estrategia tradicional. -VT inicial: 12 ml/kg peso teórico (~9,9 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si
P plat > 50 cm H2O
• Estrategia tradicional. -VT inicial: 12 ml/kg peso teórico (~9,9 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si
P plat > 50 cm H2O
• Estrategia protección –VT a las 4 hs de random: 6 ml/kg peso teórico (~5,2 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si P plat > 30 cm H2O
• Estrategia protección –VT a las 4 hs de random: 6 ml/kg peso teórico (~5,2 ml/kg medido) -Reducción de 1 ml/kg si P plat > 30 cm H2OFR: 6-35 rpm para mantener pH:7,3-7,45
Objetivo: PaO2 55-60 mm Hg o SaO2 88%-95%
N. 861 pacientes
OBJETIVO:OBJETIVO: Mantener oxigenación: PaOMantener oxigenación: PaO22: 55-80 mmHg. : 55-80 mmHg.
SaOSaO22 88%-95% 88%-95%
OBJETIVO:OBJETIVO: Mantener oxigenación: PaOMantener oxigenación: PaO22: 55-80 mmHg. : 55-80 mmHg.
SaOSaO22 88%-95% 88%-95%
ModalidadA/C.
Relación: 1:1-1:3
VtInicial: ajustar hasta 6 ml/kg
Si Ppl >30 Vt: 5 o 4
ml/kg
Si Ppl < 25 y Vt < 6 ml/kg
aumentar Vt 1 ml/kg
FrAjustar para mantener Vm. No
> 35 rpm.
AcidosispH < 7,3 aumentar Fr No >
35 rpm. Si persiste considerar bicarbonato
Acute Respiratory Distress Syndrome Network
FiO2: 0,3-0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 16-18 18
N Engl J Med 1998;338:347-354.
Estrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectrauma
Estrategias de ventilación protectora Estrategias de ventilación protectora Prevención de VILI por atelectasia al final Prevención de VILI por atelectasia al final
de la espiraciónde la espiración
Estrategias de ventilación protectora Estrategias de ventilación protectora Prevención de VILI por atelectasia al final Prevención de VILI por atelectasia al final
de la espiraciónde la espiración
Estrategia de protección:
• PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg.
• Presiones < 20 cm H2O por encima de PEEP.
• Hipercapnia permisiva• Presión limitada
Estrategia de protección:
• PEEP>PFLEXVT<6 ml/kg.
• Presiones < 20 cm H2O por encima de PEEP.
• Hipercapnia permisiva• Presión limitada
Ventilación convencional:
• PEEP óptima.
• VT: 12 ml/kg
• CO2 (35-38 mm Hg)
Ventilación convencional:
• PEEP óptima.
• VT: 12 ml/kg
• CO2 (35-38 mm Hg)
N. 53 pacientes
Amato et al. N Engl J Med 1998;338:347-354.
VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau
32VT: 360 ml PEEP: 16 Pplateau
32
VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau
44VT: 760 ml PEEP: 7 Pplateau
44
Estrategias de ventilación protectoraEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaPrevención de daño pulmonar por atelectraumaEstrategias de ventilación protectoraEstrategias de ventilación protectora Prevención de daño pulmonar por atelectraumaPrevención de daño pulmonar por atelectrauma
Estrategia de ventilación Estrategia de ventilación protectoraprotectora
Estrategia de ventilación Estrategia de ventilación protectoraprotectora
1. VT corriente bajo
2. Presión plateau < 30 cm H20
1. VT corriente bajo
2. Presión plateau < 30 cm H20
Disminución mortalidad
Disminución mortalidad
¿Nivel de PEEP?
¿Nivel de PEEP óptimo?¿Nivel de PEEP óptimo?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Cómo ajustar el nivel de PEEP en la LPA/SDRA?
¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?
¿Ventajas de la PEEP alta frente a niveles de PEEP convencionales?
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.
Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation Strategy Using Low Tidal Volumes, Recruitment Maneuvers, and High Positive End-Expiratory Pressure for Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:637-645.
Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, en UCI o durante VM.
Sin diferencias en barotrauma
Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.
Sin diferencias significativas en mortalidad hospitalaria, en UCI o durante VM.
Sin diferencias en barotrauma
Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a hipoxemia refractaria y necesidad de recurrir a tratamientos de rescate.
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:646-655
Mercat A, Richard JC, Vielle B, et al. Positive End-Expiratory Pressure Setting in Adults With Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;299:646-655
Sin diferencias significativas en mortalidad.
Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y fracaso de órganos.
Sin diferencias significativas en mortalidad.
Diferencias significativas a favor del grupo de PEEP elevada en cuanto a días libres de VM y fracaso de órganos.
Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.
Obj: Determinar si el uso de maniobras de reclutamiento y una estrategia de PEEP decreciente junto con volumenes corrientes bajos en pacientes con SDRA conduce a una menor mortalidad que el protocolo del ARDSnet.
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial
ARDSnet Protocol vs. the Open Lung Approach (O.L.A) for the Ventilatory Management of Severe, Established ARDS: A Global Randomized Controlled Trial
Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen
resultados
Estudio multicéntrico internacional del que todavía no se conocen
resultados
2.- Tratamiento 2.- Tratamiento coadyuvante a la VMcoadyuvante a la VM
2.- Tratamiento 2.- Tratamiento coadyuvante a la VMcoadyuvante a la VM
POSICIÓN PRONAPOSICIÓN PRONAPOSICIÓN PRONAPOSICIÓN PRONA
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
•Posición pronaPosición prona
•La primera comunicación del beneficio sobre la oxigenación de la posición prona en pacientes con Insuf. Respiratoria aguda 1976 y 1977*.
•Desde entonces, amplia documentación de su beneficio en el SDRA
•Grado de mejoría variable
•Respuesta sugerida en diferentes estudios 50-70%.
*Douglas WW. Am Rev Respir Dis 1977. Phiel MA. Crit Care Med 1976
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
• Mecanismos de mejoría en oxigenación
a. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.
b. Otros estudios: papel del corazón en la compresión de segmentos pulmonares
• Mecanismos de mejoría en oxigenación
a. Aumento de la CRF, diferencia en el movimiento diafragmático, redistribución de la perfusión a áreas mejor ventiladas (disminución del shunt), mejoría en el G.C, mejoría en aclaramiento de secreciones, etc.
b. Otros estudios: papel del corazón en la compresión de segmentos pulmonares
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
• Mecanismos propuestos de mejoría en la oxigenación
• Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona.
• Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.
• Mecanismos propuestos de mejoría en la oxigenación
• Albert et al AJRCCM (2000); en sujetos normales en supino el corazón puede ejercer una compresión entre el 16% al 42% del pulmón, mientras solo el 1% al 4% es comprimido en posición prona.
• Malbouisson et al AJRCCM (2000); en pacientes con SDRA el corazón es más grande y más pesado y capaz de producir mayor compresión que en sujetos sanos.
•Múltiples estudios se han llevado a cabo
•Rápida mejoría en la oxigenación (PaO2/FiO2) en 11 estudios.
•Otros categorizaron los pacientes como respondedores o no respondedores (criterios más rigurosos). Analizados colectivamente al menos 460 de 613 pacientes (75%) tenían alguna mejoría en la oxigenación con PPV
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
Posición pronaPosición prona
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
Posición pronaPosición prona
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
Posición pronaPosición prona
2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A 2.- TRATAMIENTO COADYUVANTE A LA V.M.LA V.M.
Posición pronaPosición prona
Autor N
enfermos Duración
prono Prospect/
Aleat Desenlace Resultado
Gattinoni (N Engl J Med 2001)
Guerin (JAMA 2004)
304
791
> 6 hs/día
> 8 hs/día
Si/Si
Si/Si
Muerte 10 días, al alta de UCI o
a los 60 días
Muerte a los 28 días, 90 días, duración de
VM, incidencia de NAV,
oxigenación
Sin diferencias en mortalidad
Sin diferencias en mortalidad.
Autor N
enfermos Duración
prono Prospect/
Aleat Desenlace Resultado
Gattinoni (N Engl J Med 2001)
Guerin (JAMA 2004)
304
791
> 6 hs/día
> 8 hs/día
Si/Si
Si/Si
Muerte 10 días, al alta de UCI o
a los 60 días
Muerte a los 28 días, 90 días, duración de
VM, incidencia de NAV,
oxigenación
Sin diferencias en mortalidad
Sin diferencias en mortalidad.
N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)
Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).
Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)
N: 136 pacientes (60 supino, 76 prono)
Mortalidad en UCI: 58% en pacientes ventilados en supino y 43% en pacientes ventilados en prono (p = 0.12).
Analisis multivariante: SAPS II a la inclusión (OR, 1.07; p < 0.001), días transcurridos entre el diagnóstico de SDRA y la inclusión (OR, 2.83; p < 0.001), y aleatorización a supino (OR, 2.53; p = 0.03)
Mancebo J, Fernandez R, Blanch L et al. A Multicenter Trial of Prolonged Prone Ventilation in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome 2006; 173: 1233-9
N: 40 patients (19 supine, 21 prone)
PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.
N: 40 patients (19 supine, 21 prone)
PaO2/FiO2 tended to be higher in prone than in supine patients after 6 hours (202 ± 78 vs. 165 ± 70 mmHg,p .16); this difference reached statistical significance on day 3 (234 ± 85 vs. 159 ± 78, p .009). Prone-related side effects were minimal and reversible. 60-day survival reached the targeted 15% absolute increase in prone patients (62% vs. 47%) but failed to reach significance due to the small sample.
3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
•OXIDO NÍTRICOOXIDO NÍTRICO
Factor derivado del endotelio con efecto relajante de la musculatura vascular y acción vasodilatadora a
nivel local.
Palmer RMJ, Ferrige AG, Moncada SA. Nature 1987.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
OXIDO NÍTRICO INHALADOOXIDO NÍTRICO INHALADO
Vasodilatación en unidades pulmonares sin producir hipotensión
sistémica
Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas
ventiladas
Mejoría de V/Q Reducción de
PAP
OXIDO NÍTRICO INHALADOOXIDO NÍTRICO INHALADO
Vasodilatación en unidades pulmonares sin producir hipotensión
sistémica
Derivación del flujo sanguíneo de zonas no ventiladas a zonas
ventiladas
Mejoría de V/Q Reducción de
PAP Frostell CG, Blomqvist H, Hedenstierna G et al. Anesthesiology 1993.
3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
•OXIDO NÍTRICOOXIDO NÍTRICO
Primer estudio donde se objetivó el beneficio del NO sobre la
oxigenación en el SDRA utilizando dos fracciones de NO inhalado: 18 y
36 ppm sin encontrar diferencias entre ambas dosis.
Rossaint R et al. N Engl J Med 1993
3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
Estudios Criterios n Dosis (ppm)
Objetivo Respon- dedores
Eficacia
Troncy et al
Dellinger et al (Multicéntrico)
Lundin et al (Multicéntrico)
Payen et al (Multicéntrico)
Taylor RW
(Multicentrico) JAMA 2004
SDRA, ALI
SDRA en 72 horas
SDRA precoz
SDRA en 72 horas
SDRA 72
horas
30
177
180
203
385
0,5-40
1,25-5-20-40-
80
La dosis menor
efectiva
10 5
Eficacia en resultado. Morbilidad
Seguridad
E.fisiológicos
Revertir ALI
Retirada VM al día 28
Días vivos y
desconectados. Mortalidad
80%
60%
67%
60%
Vivos y desconecta dos de VM
(NS) Sin
diferencias en mortalidad o días de VM.
Sin diferencias entre NO (61% ) y control (54% )
Sin diferencias
Sin
diferencias en mortalidad ni
en otros objetivos
3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
•SURFACTANTESURFACTANTE
•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión
superficial y evitar el colapso alveolar.
•SURFACTANTESURFACTANTE
•Sustancia producida por los neumocitos tipo 2 y compuesta fundamentalmente por fosfolípidos y proteínas (SP-A, SP-B, SP-C, SP-D) cuya función es disminuir la tensión
superficial y evitar el colapso alveolar.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICOSURFACTANTESURFACTANTE
3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICOSURFACTANTESURFACTANTE
Autor N
enfermos Surfactante
Prosp/ Rand
Desenlace Resultado
García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez
V et al (Med Intensiva 1996)
Anzueto A, Baughman RP,
Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996)
Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et
al (N Engl J Med 2004)
10
725
448
Porcino
Sintetico
Recombinante
Si/No
Si/Si
Si/Si
Dosis-respuesta
Oxigenación,duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días
Oxigenación,
VM, mortalidad a los 28 días
Sin resultados en conseguir dosis minima
eficaz
Sin diferencias
Sin diferencias
Autor N
enfermos Surfactante
Prosp/ Rand
Desenlace Resultado
García de Lorenzo A, Añón JM, Gómez
V et al (Med Intensiva 1996)
Anzueto A, Baughman RP,
Guntupalli KK et al (N Engl J Med 1996)
Spragg RG, Lewis JF, Walmrath HD et
al (N Engl J Med 2004)
10
725
448
Porcino
Sintetico
Recombinante
Si/No
Si/Si
Si/Si
Dosis-respuesta
Oxigenación,duración VM, estanciaUCI, mortalidad a los 30 días
Oxigenación,
VM, mortalidad a los 28 días
Sin resultados en conseguir dosis minima
eficaz
Sin diferencias
Sin diferencias
Critical Care 2006, 10:R41 (doi:10.1186/cc4851)
6 RCT incluidos:
O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias
O. secundarios:
Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas.
Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis
6 RCT incluidos:
O. principal: Mortalidad 28-30 días: Sin diferencias
O. secundarios:
Mejoría en oxigenación: Sin diferencias significativas.
Duración de VM y días libres de ella: No pudo someterse a análisis
3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO
• N-acetylcisteina. RCT. Sin beneficios a altas dosis (Jepsen S et al. Crit Care Med 1992). RCT a dosis moderadas: aceleró la recuperación de LPA. No diferencias en mortalidad (Bernard GR et al. Chest 1997)
• Prostaglandinas (PGE1): sin beneficios RCT. (Bone et al. Chest 1989)
• Ketoconazol: no beneficios RCT. (The ARDS Network . JAMA 2002)
• Pentoxifilina: sin beneficios. Montravers P et al. Chest 1993.
• Ibuprofen. No beneficios. Bernard et al N Engl J Med 1997
• Ventilación líquida (Perfluorocarbono). Sin diferencias en mortalidad o días de VM.
3.- TRATAMIENTO 3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO
CorticoidesCorticoides•Fase tardía
Hooper RG & Kearl RA. Chest 1990.
Meduri GU et al. Chest 1991.
Meduri GU et al. Chest 1994.(n: 25 pac. Supervivencia: 86% respond vs 25% No respond)
Kollef & Schuster. N Engl J Med 1995
Meduri GU. JAMA 1998. Estudio con limitaciones. Resultados no concluyentes.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
Steinberg KP, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671-84
Steinberg KP, et al. Efficacy and Safety of Corticosteroids for Persistent Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2006;354:1671-84
Seguimiento a 180 díasSeguimiento a 180 días
N: 180 pacientes
aleatorizados
N: 180 pacientes
aleatorizados
N: 91 placeboN: 91 placeboN: 89 Metil-
prednisolonaN: 89 Metil-
prednisolona
No beneficios en supervivencia hospitalaria
El inicio de corticoides dos o más semanas tras el comienzo del SDRA se asoció con una mayor mortalidad a los 60 y 180 días que en el grupo de placebo.
Corticoides:
Mejoría en situación hemodinámica
Menor tiempo VM, menos estancia en UCI y menos días en shock durante los primeros 28 días.
No beneficios en supervivencia hospitalaria
El inicio de corticoides dos o más semanas tras el comienzo del SDRA se asoció con una mayor mortalidad a los 60 y 180 días que en el grupo de placebo.
Corticoides:
Mejoría en situación hemodinámica
Menor tiempo VM, menos estancia en UCI y menos días en shock durante los primeros 28 días.
Steinberg KP, et al. N Engl J Med 2006;354:1671-84
Conclusiones: Los resultados no apoyan el uso de metilprednisolona en el SDRA refractario Conclusiones: Los resultados no apoyan el uso de metilprednisolona en el SDRA refractario
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
• La ventilación mecánica continúa siendo hoy día la base de la terapéutica del SDRA.
Estrategia de protección (Grado de Recomendación A).
• El tratamiento farmacológico con antioxidantes, pentoxifilina, prostaciclina, AINEs y ketoconazol no pueden ser recomendados.
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
CONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONESCONCLUSIONES
• Óxido nítrico (Grado A), y posición prona (Grado A) no recomendados para
su uso de rutina.
• Terapia con corticoides en fase tardía del SDRA no recomendada (Grado A).
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
¿Futuro?¿Futuro?¿Futuro?¿Futuro?
Modulación de la Modulación de la respuesta inflamatoria respuesta inflamatoria en el SDRA….en el SDRA….
Polimorfismo Polimorfismo genético…..genético…..
Modulación de la Modulación de la respuesta inflamatoria respuesta inflamatoria en el SDRA….en el SDRA….
Polimorfismo Polimorfismo genético…..genético…..
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