Lesiones traumáticas de la aorta
torácica
•V. Fernández Valenzuela•Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular
•Vall d’Hebron Hospitals. Barcelona
Societat Catalana d’Angiologia i Cirurgia Vascular i Endovascular . Enero 2011
2003: 99.987 acc. 5.399/150.6351
10-15% muertos Patología aórtica2
Mortalidad inicial 80-90%
A las 24 hrs 30-40% mueren
20-30 años (9:1)
INTRODUCCIÓN
1. DGT 2003
2. Williams JS...Aortic injury in vehiculartrauma. Ann Thorac Surg 1994;54:726-30
Mecanismos:
Desaceleración (Tráficos)
Precipitaciones
Traumas torácicos
INTRODUCCIÓN
Politraumáticos 70-90%
SNC
Cardio-Pulmonar
Abdominal
Ósea/Máxilo-facial
24% cirugía previa a reparación aórtica
Rotura aórtica Toracotomía urgente
Pate et al. Ann Thorac Surg 1995;59:90-98Reed AB et al. Timing of endovascular repair...J Vasc Surg.2006;43:684-8
INTRODUCCIÓN
Tratamiento quirúrgico urgente:
Mortalidad 19%
Morbilidad
Paraplejia 9%
Respiratoria 26%
INTRODUCCIÓN
Lee WA, Matsumura JS, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of traumatic
thoracic aortic injure: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular
Surgery. J Vasc Surg. 2011; 53:187-192
Tratamiento
convencional
aórtico
MORTALIDAD %PARAPLEJIA %
CON/SIN
URGENTE 21,3 0-3/7-10/
DIFERIDO 2-10 1/ 3
TIPO PROTECCIÓN Nº CASOS EXITUS % ALT. NEUROL. %
SIN PROTECCIÓN 220 15 7
SHUNT GOTT 52 8 4
BYPASS IZQUIERDO 100 17 0
B. CARDIOPULMO 246 10 2
Jahromi A, Kazemi K, Safar H, Doobay B, Ciná ©. Traumatic rupture of the thoracic aorta: Cohort study and systematic review. J Vasc Surg 2001;34:1029-34”
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
Jóvenes, Politraumatizados
Alta morbi-mortalidad
Relación familiar dificil
Atractivo
No toracotomia
Posible anestesia local
Lesiones asociadas
No trasfusión habitual
RESULTADOS TRATAMIENTOABIERTO/ENDOVASCULAR
MORTALIDAD
TA/TE/OBSER
%
PARAPLEJIA
CON/SIN/TE/OBSER
%
URGENTE 19/9/46 0-3/7-10/ 3/3
DIFERIDO 2-10/ 0-1 1/ - /0-2
Rousseau H, Dambrin ©, Marcheix B, Richeux L, Mazerolles M, Cron © y cols. Acute traumatic aortic rupture : A
comparison of surgical and stent-graft repair. J Cardiovasc Surg 2005; 129:1050-1055
Lee WA, Matsumura JS, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic injure: Clinical
practice guidelines of the Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011; 53:187-192
Evidencia 2 C
MATERIAL Y MÉTODOS
Nov. 1999/Agosto
2008
20 Pacientes
70% varones
30% mujeres
Edad media: 31,8 a
(Rango 15-65)
Valentin Fernandez, Gaspar Mestres et al. Endovascular treatment of traumatic Thoracic aortic
injures: short-and medium-term follow up. Ann Vasc Surg. 2010; 24:160-166
MATERIAL Y MÉTODOS
Mecanismo:
Accidente de tráfico 16
Accidente laboral 1
Precipitación 3
Lesiones asociadas
100%
Pulmonares 80%
Craneoencefálicas 40%
Osteoarticulares 100%
Yuxtasubclavia
90%
Infrasubclavia
10%
•Diagnóstico y equipamiento
•Accesibilidad: vías de abordaje
•Diámetros y geometría del arco
•Seguimiento:
–durabilidad
–complicaciones
Puntos de controversia
1. DIAGNÓSTICO Y EQUIPAMIENTO
• Centro especializado
• Disponibilidad de pruebas de imagen
– AngioTAC, AngioRM
– ETE
– Arteriografía ??
• Quirófano/especialidades adecuadas
• Disponibilidad de prótesis
– 10% en 48 horas
• Secuencia de actuación
Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica
Secuencia de actuación
• Traslado a centro especializado
• Valoración lesion aórtica y asociadas
• Cirugia endovascular fase aguda: 50%
– Riesgo de rotura: sangrado, inestabilidad...
– No heparinización
• Cirugía aórtica diferida: 50%
– Estabilización paciente
– Reparación lesion asociada
Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica
Personal entrenado en técnicas
diagnósticas y endovasculares
Depósito de material fungible y prótesis
• Diagnóstico lesiones estables– Mecanismo lesión: aórtica, troncos
– AngioTAC, AngioRM, ETE– Arteriografía: dudas, peroperatoria
» Ubicación, tipo lesión
» Diámetros aórticos
» Longitudes
» Relación ramas
» Via de acceso
25%
95%
100%
TECNICA• Anestesia general
• Abordaje
– Femoral bilateral 19
– Femoral/braquial 0
– Retroperitoneal 1
• Control arteriográfico y con
ETE
• Hipotensión controlada
• Líquido cefalorraquideo ??
2. VÍA DE ABORDAJE INGUINAL
• Tamaño*
– Diámetro >8mm ADECUADO
– Diámetro <6mm VIA RETROPERITONEAL (8-16%)
– Diámetro 6-8mm INTENTO
• Complicaciones
– Retirada del dispositivo
– Lesiones arteria femoral
*estabilidad
Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica
Permeabilidad 100%
Reparación femoral 4 (20%)
– Ecodoppler arterias femorales/iliacas
• lateralidad, vía, dispositivos, guías
– Dispositivos:
• de bajo perfil:<20 f
• hidrofílicos
– Lubrificación
– Introducción y retirada
• muy lenta
soluciones
Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica
3. DIÁMETROS Y MORFOMETRÍA DEL ARCO
Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica
Junio de 1999 y Enero de 2006
47 intervenciones
endovasculares sobre
la aorta torácica en
44 pacientes
3 Reintervenciones:2 sem Fuga tipo I proximal6 mes Fuga tipo I proximal y colapso
2 años Dilatación distal a endoprótesis
20 Aneurismas AAT
17 Lesiones traumáticas LT
6 Diseciones tipo B DB
1 Hematoma intramural HIM
TOTAL: 39
5 Pérdidas:2 EXITUS sin TC postoperatorio2 casos controlados en otro centro1 pérdida seguimiento
Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica
Z0Z1 Z2 3
4
5
6
7
Z1-7
Diámetros
T
A
T y A
Dist Arco mayor y menor
Cuello proximal
Ángulos
MEDICIONES
T (Anchura) A (Altura)
mm
25
50
75
100
125
AATDiss B
Ruptura
Diámetros aórticos
Anchura y alturadel arco aórtico
ANOVA. Comparacion múltiples de Bouferro
P <0.01 para cada comparación
AATDiss B
Ruptura
0
20
40
60
80
100 35
Aorta Proximal Lesión Aorta distal
mm
Defectos de coaptación proximal (>4 mm)
Resultados
Etiología (LT) Chi-Square p=0.008
Edad (Joven) T-test indep p=0.007
Diámetro aórtico menor T-test indep p=0.012
Anchura (T) menor T-test indep p=0.042
Altura (A) menor T-test indep p=0.008
Protesis sin stent libre proximal
Chi-Square p=0.025
sugerencias
Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácica
• Mejora de prótesis: diámetros y flexibilidad
– 20-22 mm casas comerciales
• Stent libre proximal ?
• Evitar sobredimensión
• Cubrir a. subclavia izq.
• No remodelación
Z0Z1 Z2 3
4
5
6
7
Mestres G, Fernández V, M Matas. Symptomatic
collapse of a thoracic aorta Endoprosthesis. J Vasc Surg. 2006;43:1270-3
Sunder-Plassmann L and cols.... J cardiovasc Surg 2005;46:121-30
7-8-200418-03-2005
10-05-2005
Mestres G, Fernández V, M Matas. Symptomatic collapse of a thoracic aorta
Endoprosthesis. J Vasc Surg. 2006;43:1270-3
RESULTADOS INMEDIATOS
Permeabilidad 100%
Mortalidad 0%
Morbilidad
Oclusión subclavia10 (50%)
Reparación femoral4 (20%)
No paraplejias
RESULTADOS TARDÍOS
• Rx tórax, AngioTAC 1,3,6,12 months
• Seguimiento medio: 43,53 meses (5,5-108)
• Permeabilidad 95%
• Fugas 5%
• Mortalidad 0%
RESULTADOS TARDÍOS
• Complicaciones quirúrgicas
– Bypass carótido-subclavio 2 (20%)
– Colapso prótesis 1 (5%)
– Trombosis prótesis 1 (5%)
9/20069/2005
Alvarez B, Constenla I, Maeso J, Matas M. Late thrombosis of a thoracic
aorta stentGraft: Therapeutic management. J Vasc Surg. 2009 Mar:49(3):774-7
5 meses
4. SEGUIMIENTO
• No más de 14 años. Fundamental• Complicaciones: roturas, fugas tipo I, colapsos,
trombosis... Poco frecuentes (10%)
• Supervivencia superior al 85% (100%)
• Reintervenciones endovasculares en
general (50%)¿Debe de ser el tratamiento endovascular
de 1ª elección?
corta edad larga vida
• Actuación:
– lo antes posible (46% en espera)
– Lesiones mínimas: espectante
• TEVAR:
– Pobre anatomia, protesis inadecuadas: NO
• Arteria subclavia: revasc selectiva
• Drenaje LCR: no rutina
• Técnica: heparinización?, anestesia general, apertura femoral
• Seguimiento: mezcla entre AngioTAC, AngioRM
– ETC ?
Tratamiento endovascular traumatismos aorta torácicaLee WA, Matsumura JS, Greenberg RK, et al. Endovascular repair of
traumatic thoracic aortic injure: Clinical practice guidelines of the Society
for Vascular Surgery. J Vasc Surg. 2011; 53:187-192
Evidencia 2 C: ¡¡SUGIERE¡¡
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