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Especificacindel tubo: Tubo
para serologa,
sinanticoagulante,
con gel
separador, enplstico,transparencia
cristal, con elinteriorrecubierto desilicona y
activador decogulo, con unvolumenaproximado de
aspiracin de 5.0ml, de 13 x 100mm, con tapa deseguridad
HEMOGARD ytapn siliconado
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hemorrepelente.
(Cat. 367986)
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I. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE. No. de afiliacin o expediente. __________________________________ Folio _______________________
Nombre:___________________________________________________________________ RFC:______________________ CURP: ________________________ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)
DATOS DEL NACIMIENTO
Fecha de nacimiento ____/____/____ Estado de nacimiento: _________________________ Jurisdiccion de nacimiento ___________________________
Municipio de nacimiento: _______________________________ Sexo: M F Edad: Aos Meses Dias
RESIDENCIA ACTUAL
DomicilioCallle y Nm. Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
Entre: Calle: Y calle:
LUGAR LABORAL
DomicilioCallle y Nm. Colonia o localidad
Localidad Municipio Estado
II. DATOS DE LA UNIDAD NOTIFICANTE
CLAVE DE LA UNIDAD: Estado Jurisdiccin:
Municipio Localidad Institucin
UNIDAD O DELEGACIN
FECHA DE SOLICITUD DE ATENCIN ____/____/____ FECHA DE NOTIFICACION AL ESTADO: ____/____/____MES AO MES AO
FECHA DE INICIO DE ESTUDIO: ____/____/____ FECHA DE TERMINACIN DEL ESTUDIO ____/____/____ MES AO MES AO
FECHA DE NOTIFICACIN A LA DGE: ____/____/____ FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO ____/____/____MES AO CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGICO MES AO
DIAGNSTICO PROBABLE: __________________________________________ DIAGNSTICO FINAL:
III. DATOS EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA: Local Foraneo
HA VISITADO OTROS LUGARES: EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS: SI NO EN EL ULTIMO MES
LUGARES VISITADOS:
Pas Estado Municipio Localidad
CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO CHINCHE GARRAPATA OTRO
EXISTEN ENFERMOS SIMILA RES EN LA LOCA LIDA D: SI NO HA RECIBIDO TRA NSFUSIONES SA NGUNEA S:
ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES EQUINO AVE OTRO
IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) TEMP _______ 0 C TEMP _______ 0 C TEMP _______ 0 C
Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
Fiebre Fotofobia Alteraciones del gusto Rigidez de cuello
Cefalea Dolor abdominal Adenomegalia Estupor
Mialgias Diarrea Induracin Desorientacin
Artralgias Conjuntivitis Inflamacin de prpado Temblor
Dolor retroocular Congestin nasal Disnea Convulsiones
Exantema Tos Alteraciones cardiacas Debilidad muscular
Prurito Faringitis Ndulos Parlisis
Vmito Rinitis lceras Otitis
Nuseas Hepatomegalia Lesin de membranas mucosas Otras
Escalof ros Esplenomegalia Ictericia
ESCAPE DE LQUIDOS HEMORRAGIAS
Fecha de inic io de s ignos y s ntomas: ____/____/____ Fecha de inic io de s ignos y s ntomas: ____/____/____
Petequias Asc itis Gingival Otras
Equimosis Derrame pleural Epistaxis
Hematomas Edema Hematemesis
Torniquete positivo Piel moteada Melena
FUE HOSPITALIZADO: SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____ EGRESO ____/____/____
NO
DIA
DIADIA
MES
Telfono (s)
NO
AO
SI
DA MES AO
MESDA AO
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Telfono (s)
DIA
SI
DIA
DIA
DIA
MES AO
AO
DA
ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR
MES AODA MES D A
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FOLIO
V. EVOLUCIN EN EL HOSPITAL
ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN
En caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*:
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
Fecha: ____/____/____ Hto: % Hb: gr x 100ml. Plaquetas: x103 Albmina g/dl
*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo
ESTUDIOS DE GABINETE:Fecha de ultrasonido: ____/____/____ Fecha de radiografa: ____/____/____
Lquido periv isceral y / o en cav idad abdominal Lquido en cav idad torc ica
VI. Estudio de laboratorio:
Dengue:
Otra ( )Fecha toma ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Fecha resultado ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Resultado + - + - Serotipo Serotipo + -1 2 3 4 1 2 3 4
Valor de D.O Titulacin
Paludismo: Gota Gruesa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Especie: Paludismo por : Vivax Falciparum
Leishmaniasis: Impronta: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Rickettsiosis: Serologa: Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -Titulacin:
Virus del O. NiloFechas: 1a Toma ____/____/____ Res ultado ____/____/____ + -
Fechas : 2 da Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
LCR Fecha de toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Aspecto Clulas ___________mm3 Leucocitos ___________ % Linfocitos ___________ %
PMN ___________% Glucosa ___________mg/dl Protenas ___________%
Biopsia Fecha de Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____ + -
Otros padecimientos (especificar): Fechas: Toma ____/____/____ Resultado ____/____/____
Laboratorio donde se proces la muestra:
Diagnstico confirmado por laboratorio:
VII.ESTUDIO DE CASOS SIMILARES
VIII. OBSERVACIONES
Not a: Las fechas se pondrn en el sigui ente orden da/ me s/ ao
CASOM F
DOMICILIO EDAD
ELISA IgM ELISA IgG Aislamiento PCR
Plasma o Suero
Suero
SEXONOMBRE
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ
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Casos probables
III.- DISTRIBUCIN POR PERSONA
Llene los espacios como se indica
Fecha de Inicio del Brote:
CASOS
NO.
Casos confirmados Hospitalizados: Defunciones:
Total
65 y ms45-64
ignorados
%
Y SIGNOS
E F
TotalIH
Masculino
G
FRECUENCIA DESINTOMAS Y
SIGNOSFemenino
D/A
Tasa de letalidad
E/B F/C
TotalMaculino
0
Tasa de ataque
0
25-44
15-24
Masculino
Para obtener las tasas de ataque y letalidad, se indica en cada columna (conletas), la operacin a realizar con base en las letras indicadas en el cuadro anterior
0 00
Maculino
D
Total
Grupo de
15-24
5-14
Total
1-4
edad
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IV.- DISTIBUCIN EN EL TIEMPOGarfique en el eje horizontal el tiempo (horas, dias, semanas, etc.) en que ocurri el brote, en el eje vertical la escala msadecuada del nmero de casos y defunciones que s presentaron, en caqso necesario grafique en hojas adicionales.
V.- DISTRIBUCIN GEOGRFICA:Anexar croquis co n la ubicacin de casos y defunciones por fecha de inicio. En caso de sernecesario agregue ms croquis. Seleccione slo el agregado o categora que mejor represente la distribucin de los casos endonde est ocurriendo el brote.
LOCALIDAD, ESCUELA, GUARDERIAS, O VIVIENDAS
VI.- ANLISIS EPIDEMIOLGICO
1.- Antecedentes epidemiolgicos del brote.
2.- Probables fuentes del brote
3.- Probables mecanismos de transmisin.
VII. ACCIONES DE CONTROL.
V. Bo. EpidemilogoNombre y cargo de quien colabor Vo. Bo. Director.
Acciones de prevencin y control realiza das (anote fecha de inicio)
00 00TOTAL
REA, MANZANA, COLONIA
N
CASOS% %N
DEFUNCIONES
1
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Casos
Fecha de Inicio
BROTE DE #######
#REF!
100%
Distribucion de los casos de acuerdo al genero
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1
Intervalo de e dad
Distribucion de los casos de acuerdo a la edad
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