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Linfomas

Elaborado por: Juan Sergio Pedraza de León

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• Linfomas de Hodgkin (LH)

• Linfomas No Hodgkin (LNH)

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Linfomas de Hodgkin

• Estas neoplasias se originan de linfocitos B activados del centro germinal.

• Histológicamente se caracterizan por las cels de Reed-Sternberg (RS) dentro de un fondo inflamatorio.

• Las cels RS tienen cuatro variantes.

• No es patognomónica de esta enfermedad.

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Clasificación I

• Se subclasifican de acuerdo a la apariencia de las cels tumorales y la composición del fondo reactivo.– Nodular predominantemente linfocítico– Linfoma de Hodgkin clásico• Esclerosis nodular• Celularidad mixta• Predominio linfocítico• Depleción linfocítica

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Clasificación II

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Epidemiología

• El LH constituye el 10% de todos los linfomas.– Aparece a los 20 y 65 años de edad.

• Adultos jóvenes, blancos y varones.

• Predominio linfocítico tiene mejor pronostico• Esclerosis nodular es la segunda con mejor

pronostico.

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Etiología

• En países industrializados, el riesgo entre adultos jóvenes de padecer la variedad de esclerosis nodular es mayor.

• Países en desarrollo es más común celularidad mixta.

• Mayor riesgo de LH en pacientes con historia de mononucleosis infecciosa por el VEB.– 50% de los LH son VEB+.

• El LH tiene relación con enfermedades típicas de la infancia, casos de inmunodeficiencias y enfermedades autoinmunes.

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Cuadro clínico I

• Adenopatías periféricas no dolorosas 70%.– Región cervical y mediastino anterior

• Dolor torácico, tos o disnea.

• Al inicio de la enfermedad refieren síntomas B.– La mayoría de los pacientes lo sufren en algún punto de

la enfermedad.

• Fiebre de Pel-Ebstein: fiebre alta por una o dos semanas que cede varios días o semanas.

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Síntomas B

• Fiebre mayor de 38 °C. fiebre de Pel-Ebstein , la clásica fiebre intermitente asociada a la enfermedad de Hodgkin , ocurre de forma variable a intervalos de días o semanas en al menos 1 o 2 semanas antes de remitir.

• Sudoración, especialmente nocturna.

• Perdida de peso no voluntaria de >10% del peso normal en un período de 6 meses o menos.

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Cuadro clínico II

• Síntomas no específicos:– Esplenomegalia, hepatomegalia, dolor

paravertebral, ascitis.

• Algunos pacientes presentan dolor intenso en los ganglios linfáticos afectados tras la ingesta de alcohol– Es característico de la variante esclerosis nodular.

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Diseminación

• Los LH inician en un solo ganglio linfático se diseminan a las zonas linfáticas vecinas por vía linfática.– No es común por vía hematológica o por

contigüidad.

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Diagnóstico I

• Después de la sospecha clínica…• Biopsia excisional ganglionar– Aspiración con aguja fina no se recomienda.

• LH clásicos: CD15+, CD30+, CD3-, CD45-.

• Si el linfoma no expresa CD15 ni CD30, pero es CD20+, se debe considerar la variante nodular predominantemente linfocítica.

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Diagnóstico II

• Para conocer el grado de diseminación:– BH, PFH, CSG, Biopsia de MO, tomografía (tórax,

abdomen y pelvis) y/o gammagrafía o tomografía por emisión de positrones (PET).

• Anteriormente se realizaba una laparotomía para estadificar; hoy en día NO SE USA.

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Estadificación • Es fundamental para determinar la extensión de la enfermedad y el probable

pronóstico.• No puede ser clasificada mediante el sistema TNM (tumor, nódulos, metastasis).

• El sistema de clasificación más usado es el Ann-Arbor-Cotswold– Consiste en cuatro estadios (I, II, III, IV) que se subclasifican en categoría A (cuando no

presentan síntomas) o B (cuando la persona refiere síntomas B).– Si existe extensión extralinfática, se clasifica con la letra E.– Si afecta al bazo: S– Hígado: H– Pleura: P– Pulmón: L– Hueso: O– Piel: D– Médula ósea: M

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Tratamiento I

• Conocer la estadificación• Conocer los factores pronósticos

• Los pacientes con pronósticos favorables responden a terapias menos invasivas que aquellos con pronósticos desfavorables.

• Los esquemas de tto en LH se basan en radioterapia y quimioterapia.

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Radioterapia

• Es raro que se use como monoterapia.

• Suele aplicarse en estadios tempranos sin factores desfavorables. Las dosis van desde 32 a 40 Gy.

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Quimioterapia

• Es aplicada en todos los estadios.• Protocolos quimioterapéuticos:– ABVD• Adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina.

– BEACOPP• Bleomicina, etopósido, adriamicina, ciclofosfamida,

vincristina, procarbazina, prednisona.

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Tratamiento II

• Estadios I y II con pronostico favorable: quimioterapia + radiación.

• Ejemplos de diferentes esquemas:1. ABVD por tres o cuatro ciclos, seguidos de

radioterapia en zona afectada. Tiene baja tasa de recaída.

2. ABVD por dos ciclos, seguidos de radiación en zona afectada. Este régimen tiene poca toxicidad.

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Tratamiento III

• Estadios I y II con estadios desfavorables: ABVD cinco ciclos cada 28 días hasta ver mejorías por medio de tomografía o PET. Una vez comprobada la regresión del tumor, se dan dos ciclos más (consolidación). Al terminar se inicia radioterapia.

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Tratamiento IV

• Estadios III y IV: tto de elección quimioterapia combinada.

• ABVD es el estándar de oro al igual que los primeros estadios, sin embargo la radiación se usa como consolidación.

• Hay tres regímenes que suelen emplearse: ABVD, BEACOPP, Stanford V (doxorrubicina, vinblastina, mecloretamina, vincristina, bleomicina, etopósido, prednisona).

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• Se denomina enfermedad refractaria primaria cuando no alcanza completa remisión después del tto inicial.

• Tto: fármacos previamente usados a mayor dosis.

• Se recomienda llevar a cabo trasplante de cels hematopoyéticas.

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• El LH recidivante ocurre cuando se manifiesta la enfermedad después de haber concluido el tto de forma exitosa.

• Se emplean esquemas dependiendo de:1. Tiempo del último tto y la recidiva2. Sintomatología3. Zona involucrada4. Número de recaídas • Se emplean esquemas diferentes a los ya usados.

• Las complicaciones de este tto son: esterilidad, hipotiroidismo, lesiones pulmonares, insuficiencia cardiaca, segundas neoplasias.

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Linfomas No Hodgkin (LNH)

• Consiste en un grupo heterogéneo de tumores sólidos malignos de los tejidos linfoides.

• Esta conformado por más de 30 diferentes linfomas que suelen provenir de las cels progenitoras B (80%), y rara vez de las cels progenitoras T, Cels B maduras o cels T maduras.

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Epidemiología

• Constituye el 3% de todas las neoplasias y son más frecuentes que la enfermedad de Hodgkin.

• Afecta más a varones de edad media (64 años), la incidencia aumenta con el paso de los años.

• Existe agregación familiar.

• El subtipo histológico más común es el difuso B de cels grandes (25% de todos los LNH), le sigue el linfoma folicular.

• El subtipo menos común es el linfoma de cels de manto.

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Factores de riesgo

• Inmunodeficiencias• Ttos previos con radioteriapia o quimioterapia• Enfermedades autoinmunes• Infecciones previas (relación con el VEB y

Linfoma de Burkitt; VHC y el linfoma esplénico de las cels vellosas; H. pylori y linfoma gástrico; HTLV-1 y la leucemia-linfoma de cels T en adulto).

• Acumulación de múltiples lesiones genéticas

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Clasificación I

• La clasificación del trabajo (working formulation)– De acuerdo con la rapidez con la que crecen y sus

características microscópicas.1. Agresivos o de alto grado (50% de los LNH)2. Indolentes o de bajo grado (35-40% de los LNH)3. Altamente agresivos (5%)

• De manera paradójica, los tumores más agresivos, responden mejor a la quimioterapia.

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Clasificación II

• Clasificación de la OMS– Aplica las características inmunofenotípicas y

genéticas para la identificación de distintas entidades clinico-patológiacas entre todos los linfomas.1. Neoplasias de cels B2. Neoplasias de cels T3. Neoplasias de cels NK

• A su vez cada grupo se divide en:– Neoplasias de cels precursoras y neoplasias de cels

maduras.

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Cuadro clínico I

• Los linfomas agresivos suelen ser muy agudos y presentarse con una masa creciente + síntomas B.– Es frecuente encontrar metástasis a múltiples órganos.

• Los linfomas indolentes son insidiosos: inician con ligeras linfadenopatías, hepatomegalia, esplenomegalia o citopenias.

• Los linfomas de cels T se pueden observar erupciones en la piel, fatiga, fiebre de origen desconocido, ascitis y derrame pleural.

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Cuadro clínico II

• La presentación inicial puede reflejar el involucro de los órganos extranodales.– Este tipo de linfomas se diagnostica por resultados

anormales o Sx paraneoplásicos

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Diagnóstico I

• Sospecha clínica• Exploración física• Biopsia de nódulo u órgano involucrado para

diagnóstico y estadificación– Estudio morfológico, inmunofenotipo, biología

molecular• Análisis morfológico es la piedra angular para el Dx.

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Diagnóstico II

• Otros estudios:– BH, QS, electroforesis de proteínas séricas, TAC,

PET, Resonancia magnética, linfoangiografía, Biopsia de MO.• La Biopsia de MO se le realiza en todos los pacientes.

– No se recomienda el aspirado de MO.

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Tratamiento

• Por lo general se emplea quimioterapia, radioterapia y/o inmunoterapia. Según su subtipo.– Trasplante de MO, terapia biológica o cirugia.

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Tratamiento de linfomas indolentes

• Pueden tratarse hasta que aparezcan los síntomas.– No existe tto que mejore la supervivencia.

• Linfoma folicular, leucemia linfocítica crónica, linfoma linfocítico pequeño, linfoma esplénico de zona marginal.

• En los tumores de bajo grado con factores de riesgo es factible iniciar con quimioterapia con clorambucilo o quimioterapia combinada con esteroides.

• Pacientes sintomáticos: fludarbina, ciclofosfamida y rituximab.

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Tratamiento de linfomas agresivos

• Linfoma difuso B de cels grandes, linfoma de Burkitt, leucemia/linfoma de cels T del adulto, leucemia/linfoma linfoblástico de cels precursoras B o T.– Tto de elección: quimioterapia.• 6 a 8 ciclos de CHOP (ciclofosfamida,

hidroxidaunorrubicina, vincristina y prednisona. + rituximab es R-CHOP).

• Existen más esquemas rara vez usados.