MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN
PEDIATRIA
Katya Barberán Solórzano MD.
Hospital Guayaquil
Pediatría – Guardia IV
Agosto 9 del 2012
COMPOSICIÓN CORPORAL
Masa Corporal total (PCT):Agua corporal total
Adulto 60% Lactante 70% RN 80%
Tejidos sólidos (grasa, músculo y otros componentes celulares). Grasa Agua
COMPOSICIÓN CORPORAL
Agua corporal
total
Extracelular20% PCT
Intravascular
4-5% PCT
Intersticial
Intracelular 40 % PCT
Osmolaridad de 285-295 mOsm/l
SOLUTOS La medición de solutos del plasma tiene aplicación clínica. Son partículas cargadas eléctricamente.
Plasma: Na+ > [ ]. Poco Ca, Mg, K. En igual cantidad hay aniones (Cl, HCO3, proteínas).
ICF: K+ > [ ]. Mg y Na. Aniones: Fosfatos orgánicos, proteínas, HCO3 , sulfato.
SOLUTOS Las concentraciones de partículas se mueven de ECF a ICF por
transporte activo en las membranas celulares.
Este gradiente tiene funciones celulares (contractilidad, transmisión nerviosa).
Osmolaridad: Medición de los sólidos diluidos en un compartimiento.Agua: se mueve de menor a mayor osmolaridad.
HOMEOSTASIS La osmolaridad es regulada por el riñón (concentra o
diluye la orina). Por la sed.
La sed aumenta cuando la osmolaridad = 290mOsm/lt.Aumenta el consumo de agua hasta su normalización.
ADH se secreta con 280 mOsm/lt.En túbulo distal favorece reabsorción de agua.
HOMEOSTASIS Otros órganos intervienen en el equilibrio.
GI: Responsable de absorción de nutrientes y eliminación de desechos y agua.Numerosas enfermedades pueden producir alteraciones en la
absorción y secreción de agua y solutos.
La pérdida de agua por piel regula la temperatura corporal.
Los pulmones también secretan agua, contribuyen a regular temperatura.
REHIDRATACIÓN
Objetivos:Suplementar requerimientos normales y reponer pérdidas no
medidas.Corregir el déficit de volumen y electrolitos.
Requerimientos normales y pérdidas:Deben calcularse lo más exacto posible.Pérdidas insensibles por piel y pulmones son mínimas.Pérdidas urinarias se reponen cuando superan 50% de
requerimientos hídricos diarios.La fiebre aumenta 10% los requerimientos por cada grado
centígrado.
REQUERIMIENTOS
Peso 0 a 10 kg 10 a 20 kg > 20 kg
Volumen total de agua
100 ml/kg 1000ml + 50 ml/kg por cada Kg > 10
1500ml + 20 ml por cada Kg > 20
Na 3mEq/kg 3mEq/kg 3mEq/kg
K 2mEq/kg 2mEq/kg 2mEq/kg
Cl 5mEq/kg 5mEq/kg 5mEq/kg
DÉFICITGrado de DH Leve Moderada Severa
< 10 kg 5% (50cc/kg)
10% (100cc/kg)
15% (150cc/kg)
> 10 kg 3% (30cc/kg)
6% (60cc/kg)
9% (90cc/kg)
FC N Leve aumento Aumentado
TA N Hipotensión al mov. Hipotensión
Edo. Gral. N Irritable, sediento Irritable o letárgico
Sed Leve Moderada Intensa
Mucosas N Secas Muy secas
Lágrimas + +/- -, ojos hundidos
Fontanela N Leve hundida hundida
Llenado capilar > 2seg 2 a 4 seg > 4 seg
Diuresis (GE) > 1.02 >1.02 oliguria Oliguria o anuria
REHIDRATACIÓN La causa más frecuente de DH en pediatría es la diarrea.
Debido a la incapacidad para reabsorber líquido o bien aumento en la secreción.
Secretora: Pérdida de Na y Cl.Osmótica: Pérdida de HCO3 y K lleva a Ac. Metabólica (Rotavirus).
DESHIDRATACIONDeshidratación grave Fase 1:
Expansión rápida de volumen para evitar shock. 10 a 20 ml / Kg en 1 hr de Fisiológico o Ringer Lactato. Goteo rápido, valoración clínica para eventuales repeticiones.
Esa cantidad después se resta de los requerimientos. Los cristaloides producen expansión transitoria del espacio intravascular y
rápidamente se equilibra con el espacio intersticial.
Fase 2 y 3: Corregir déficit:
Mantenimiento % de pérdida 24 horas En caso necesario reponer pérdidas excesivas.
Na K
Cl de Na – K 20% 20g 20g
Agua 100ml 100ml
Peso molecular 23 39
Cl =35.5 35.5 + 23 = 58.5 35.5 + 39= 74.5
Ampolla 10 cc 2g/58.5 = 0.0034188 moles34.18 Mmoles= Meq
2g/74.5 = 0.0268 moles26.8 Mmoles = Meq
REHIDRATACIÓNLeve Moderada Severa
Mantenimiento+25%
Mantenimiento +50%
Mantenimiento+ 100%
Pasar en 24 horas Pasar en 24 horas
1) 20cc/kg S.S o lactato Ringer en goteo rápido
2) 50% en 8 horas - Fase 13) 50% en 16 horas
Na 60 mEq / l Na 60 mEq/l Na 60 mEq/l
K 30 mEq/l K 30 mEq/l K 30 mEq/l
Dw 5% 1000cc+ Sol Na 17cc+ Sol K 10 ccA 52 ml/h
Dw 5% 1000cc+ Sol Na 17cc+ Sol K 10 ccA 62,5 ml/h
1) 200 ml Iv en 1 hora
2) 50%(1000) – 200 =800ccDw 5% 1000cc + Sol Na 17cc + Sol K 10 ccA 100 ml/h en 8 horas
3) 50% (1000cc)Dw 5% 1000cc + Sol Na 17cc + Sol K 10 ccA 62,5 ml/h en 16 horas
GLUCOSA
Dextrosa al 5% 20% necesidades calóricas
Previene: cetosis, mantiene glicemia y reduce el catabolismo de las proteínas
Evita que las soluciones sean hipotónica y puedan producir hemólisis
Líquido Na Cl K Ca Glu Lactato
S.S 0.9%
154 154 0 0 0 0
Lactato de Ringer
130 109 4 3 0 28
ELECTROLITOS
DESHIDRATACIÓN SEGÚN TONICIDADHipotónica Isotónica Hipertónica
Na < 130 mEq/l Na: 130-150 mEq/l Na > 150 mEq/l
10-14 mEq/kg/día
2-4 mEq/kg/día
7-10 mEq/kg/día
8horas= mantenimiento + ½ déficit16 horas= mantenimiento + ½ déficit
Pasar en 24 horas
24 horas = Mantenimiento + ½ déficit24 horas= Mantenimiento + ½ déficit
DESHIDRATACIÓN ISONATRÉMICA Fase 1: SS 20ml/kg en 20 minutos
Si el niño se halla en shockSe puede repetir hasta restablecer
hemodinamia
Fase 2: en 24 horasNa: 7-10 mEq/kg/díaK: luego de que la diuresis se presente
30 mEq/litro
EJEMPLO 1Masculino de 5 años, 18 kg, deshidratación
moderada aprox 5% y sodio sérico de 137mEq/l
•10Kg x 100cc= 1000cc•8Kg x 50cc = 400cc•= 1400 + 700 = 2100 cc•Pasar a 87,5ml/ hora
Mantenimiento+½
mantenimiento
•60 mEq/l•60 mEq 1000cc• x 2100cc= 126 mEq / 18kg = 7mEq/kg/día
Na7-10mEq/
kg/día
•30 mEq/l•30 mEq 1000cc• X 2100cc = 63 mEq /18 Kg = 3,5 mEq/kg/ día
K+ diuresis
PLAN PasarDextrosa al 5% 1000ccCloruro de Na 17ccCloruro de K 10cc
A 87,5 ml / hora en 24 horas
Cl Na al 20% 10cc 34.2mEq X 60mEq
Cl K al 20% 10cc 26.8 mEq X 30mEq
DESHIDRATACIÓN HIPONATRÉMICA Fase 1: SS 20ml/kg en 20 minutos
Si el niño se halla en shockSe puede repetir hasta restablecer
hemodinamia
Fase 2:½ déficit en las primeras 8 horas
Fase 2: ½ déficit en las siguientes 16 horas
La corrección muy rápida de Na puede conducir a mielinólisis pontina, por lo que se debe evitar un
incremento del Na sérico mayor de 12 mEq/l en 24 horas.
La corrección del déficit de Na se puede cuantificar por la sgt fórmula
(Na deseado – Na actual) x 0.6 x Kg
EJEMPLO 2Masculino de 8 kg, deshidratación moderada
estimada en 10% y sodio sérico de 126mEq/l
50 % en 8 horas800 cc / 8 horas= 100 ml/hora
50 % en 16 horas800cc/16horas= 50ml/hora
Sodio a 75 mEq/litro75 mEq 1000cc x 800cc= 60 mEq60mEq/8kg = 7.5 mEq/Kg en 8 horas
Sodio a 60mEq/litro60 mEq 1000cc x 800cc = 48mEq48mEq/8kg= 6mEq/kg/16 horas
Potasio a 30 mEq/litro30 mEq 1000cc x 800cc = 24 mEq24mEq /8kg= 3 mEq/kg/8horas
Potasio a 30 mEq/litro30 mEq 1000cc x 800cc = 24 mEq24mEq /8kg= 3 mEq/kg/16horas
Volumen:8kgx 100cc = 800cc800cc+ 800cc= 1600 cc
Na total = 13,5
meq/kg/día
K total = 6 meq/kg/día
PLAN 2 1) PasarDextrosa al 5% 1000ccCloruro de Na 21ccCloruro de K 10ccA 100 ml / hora las primeras 8 horas
2) Pasar Dextrosa al 5% 1000ccCloruro de Na 17ccCloruro de K 10ccA 50 ml / hora las siguientes 16 horas
COMPLICACIONES La manifestación más grave de la
hiponatremia es la convulsión debido a edema cerebral.
Se indica solución hipertónica al 3% (510mEq/l). Cada ml/kg incrementa la concentración sérica de sodio en 1 mEq/l
Una infusión de 4 a 6 ml/kg generalmente revierte los síntomas.
A partir de 125 mEq/l se considera “seguro”
CORRECCION AGUDA DE HIPONATREMIA Femenina de 10 años con Na de 120mEq/l.
Llevar a niveles de 125mEq/l
(Na deseado – Na actual) x 0.6 x Kg (125-120) x 0.6 x 10 = 30 mEq de Na en 3
horas
Solución hipertónica al 3% = 510meq/l Agua destilada 85cc Cl Na 15 cc (51mEq) 51mEq…………100cc 30mEq x = 59ml Pasar 59 ml en 3 horas
DESHIDRATACIÓN HIPERNATRÉMICA Na > a 150 mEq/l Fase 1: SS 20ml/kg en 20 minutos
Si el niño se halla en shockSe puede repetir hasta restablecer hemodinamia
La restauración del déficit se realiza en 1 – 4 días según la natremiaNa de 145 a 157 mEq/l en 24 horasNa de 158 a 170 mEq/l en 48 horasNa de 171 a 183 mEq/l en 72 horasNa de 184 a 194 mEq/l en 84 horas
Fase 2:cada día se repone el mantenimiento + el déficit fraccionado en 1 a 4 días según el nivel de natremia
Concentraciones de líquido a infundir
El descenso de sodio esta directamente relacionado con el aporte de “agua libre”
En pcts con hipernatremia grave se infunden 2 soluciones con diferentes concentraciones de sodio y la misma concentración de glucosa y potasio Dw al 5% + 36 mEq/l de Sodio Dw al 5% + 150 mEq/l de sodio
Na Cl
½ SS (0.45% Cl NA) 25cc ClNa 3M
75 mEq/l 75 mEq/l
¼ SS (0.2% Cl NA) 12cc ClNa 3M
36 mEq/l 36 mEq/l
AGUA LIBRE 0,6 x peso [(Na real / Na ideal) - 1]= a agua
libre a corregir en litros
EJEMPLO: Pct de 10kg con natremia 180mEq/l, intentamos reducir 0,5 mEq/hora en las sgts 12 horas es decir 6 mEq/l
0,6 x 10kg x [(180/174)-1]6 x [(1,034) – 1]6 x 0,034 = 0,206 l d H2O libre = 206 ml de
“agua libre”
La SS no contiene “agua libre” La SS ½ contiene 50% de “agua libre” La SS ¼ contiene 75% de “agua libre” Dw al 5% contiene 100% de “agua libre”
Control de ionograma a las 3, 6 y 12 horas
Si el Na desciende muy rápido:Soluciones en paralelo Dw al 5% + SS 150 mEq/l, Dw al 5% + SS 36 mEq/l
Si el Na desciende con demasiada lentitud Dw al 5% + SS 36 mEq/l Dw al 5% + glucosa + SS 150 mEq/l
EJERCICIO 3 Lactante de 3 meses y 6kg, deshidratación
moderada 10% y Na165mEq/l
2do día idéntico al 1er día
• 6Kg x 100cc= 600cc• = 600 + 300 = 900 cc• Pasar a 37,5ml/ hora en las primeras 24 horas
Mantenimiento+
½ déficit
• 36 mEq/l• 36 mEq 1000cc• x 900cc= 32,4 mEq /6kg = 5,4 mEq/kg/día • 1 amp 10 cc -------34.2mEq• X 36mEq = 10,5
Na2-4mEq/kg/
día
•30 mEq/l•30 mEq 1000cc• X 900cc= 27mEq/6 Kg = 4,5mEq/kg/día
K+ diuresis
POTASIO Normohidratado 21mEq/l 10cc 26.8mEq/l x 21mEq/l = 7,88 cc
Deshidratado 30mEq/l 10cc 26.8mEq/l x 30mEq/l = 11 cc
Déficit de K según los tipos de deshidratación Hipotónica:8 – 10 mEq/kg/día Isotónica: 8-10 mEq/kg/día Hipertónica: 0-4 mEq/kg/día
No corregir hasta verificar diuresis + Se corrige en 48 horas o más No más de 4 mEq/día
PERDIDAS CONCURRENTES Líquido gástrico
Reponer Vol – Vol de 1 – 6 horas:SS 1000 cc + 7ml ClK.Tienden a hipokalemia
Na K Cl
20 – 80 mEq/l 5-20 mEq/l 100-150mEq/l
PÉRDIDAS CONCURRENTES Diarrea: medir el volumen
10ml/kg por cada evacuación diarréica; si se pesa, 1ml por cada gramo.
Solución recomendadaDw al 5% hasta 1000 cc + 25 ml de Cl de Na +20 ml de HCO3 (20mEq/l)+8 ml de Cl K (24 mEq/l)
Na K Cl HCO3
10–90 mEq/l
10-80 mEq/l
10-110mEq/l
15-50mEq/l
PÉRDIDAS CONCURRENTES Fiebre:
Cada Grado > 37°C= 10ml/kg/día, y realizar balances de pérdidas parciales
OtrosNamEq/l
KmEq/l
ClmEq/l
HCO3mEq/l
Pancreático
120-140
5-15 40-80 110
I Delgado 100-140
5-15 90-130 30
Ileostomía 45-135 3-15 20-115 30
Quemado 140 4 110 -
REHIDRATACIÓN ORAL
El uso ha sido encontrado en textos hindús.
Con éxito por primera vez en 1945.
1950. Se abandona debido al alto contenido de glucosa que favorecía hipernatremia.
1960. Se reintenta mejorar las SRO en busca de un método fácil y económico de disminuir la mortalidad por diarrea.
REHIDRATACIÓN ORAL Bases fisiológicas:
En el adulto 6500ml por día de fluídos son expuestos al espacio luminar.
La mayoría se absorbe y se excreta aproximadamente 100ml/día.
El agua se absorbe por un gradiente osmótico con el transporte de Na por 3 mecanismos principales: Intercambio Na/H Gradiente electroquímico Cotransporte Na-glucosa (persiste en gastroenteritis virales incluso)
REHIDRATACIÓN ORAL
Características de la SRO de la WHO:
Osmolaridad: 200 a 310 mmol/L
Concentración equimolar de Na y glucosa (jugos y refrescos NO)
Concentración de glucosa no mayor a 2%
Na entre 60 y 90 mEq/l
K entre 15 y 25 mEq/l
Citrato entre 8 y 12 mmol/l
Cl entre 50 y 80 mEq/l
REHIDRATACIÓN ORAL
Concentraciones altas de glucosa llevan a diarrea osmótica.
Concentraciones altas de Na favorecen hipernatremia.
“Es el tratamiento de elección para manejo de
deshidratación leve y moderada” AAP.
Útil cuando hay tolerancia a la vía oral.
REHIDRATACIÓN ORAL
Leve: 50ml/Kg. para administrar en 4 hrs. Moderada: 100ml/Kg. para administrar en 4 hrs. Severa: 100ml/kg. Para administrar en 4 hrs. Previa carga de
20ml/kg IV. 10ml/kg por cada evacuación diarréica, si se pesa, 1ml por
cada gramo. 2ml/kg por cada emesis
Administrar fraccionadamente (5ml por minuto).Hoekellman, UpToDate in pediatrics
REHIDRATACIÓN ORALNa (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) Osmolaridad
mOsm/ltGlucosa
Pedialyte SR
45 o 90 20 35 250-310 2.5%
Suero vida oral
90 20 80 310 2%
Nueva fórmula
de la OMS
75 20 80 245 1.35%
REHIDRATACIÓN ORAL
PRÁCTICAS
1. Masculino de 15kg de peso. Llega a urgencias pesando 11kg. Fiebre de 39*C. Plan de líquidos IV. Suponiendo que tolerara la VO, lo envías a la casa: indicaciones de hidratación que darías a la madre para que no se deshidrate nuevamente.
2.Paciente con peso inicial de 7kg, presenta diarrea por intolerancia a VO y lo internas Muestra datos de deshidratación severa. Realizar PL IV y realizar un plan de hidratación oral.
Current Pediatric Diagnosis & Treatment, Eighteenth Edition; capítulo 41; regulación de fluídos corporales
Doldán Pérez Oscar, Hidratación parenteral en Pediatría
Surós, Semiología Médica, Semiología de los trastornos del metabolismo hidrosalino; Capitulo 13; pag 1043-1052