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LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020
Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta
Erickson Advantage® Champion (HMO-POS C-SNP)
Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
www.EricksonAdvantage.com
Número de ID del Formulario 00020050, versión 20 Y0066_190628_124536_C SP v105.12 Última actualización: 1 de diciembre de 2020
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ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?...................................................................................................... 3
Nota para los miembros actuales:............................................................................................................. 3
¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4
¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4
¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4
Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentos.............................................................. 5
Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5
¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6
¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8
¿Cómo puedo obtener una excepción?................................................................................................... 8
¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9
¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10
Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12
Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)..................................................................................................................... 13
Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 31
Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 120
¿Preguntas?
Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:
Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana
¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran en la selección de los medicamentos que se necesitan para ofrecer cuidado y tratamiento integrales.
Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:
· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,
· La receta se surta en una farmacia de la red y
· Se sigan otras reglas del plan.
Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura.
Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada al 1 de diciembre de 2020.
Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.
Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Erickson Advantage Champion.
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¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:
1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las .......páginas 13–30. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el
número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 31–119. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las .......condiciones cardíacas.
¿No puede encontrar su medicamento? Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.EricksonAdvantage.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.
¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.
Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.
En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).
¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del Formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte su Evidencia de Cobertura.
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Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:
· La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.
· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles de medicamentos. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.
Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta sobre los costos de sus medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Nivel del medicamento Incluye
Nivel 1: Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor Genéricos preferidos costo.
Nivel 2: Muchos medicamentos genéricos. Genéricos
Nivel 3: Muchos medicamentos de marca comunes, llamados De marca preferidos medicamentos de marca preferidos, y algunos
medicamentos genéricos de mayor costo.
Nivel 4: Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no Medicamentos no preferidos preferidos.
Nivel 5: Medicamentos de marca y genéricos, muy especiales o De especialidad de un costo muy alto.
Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos” (la “Cláusula Adicional LIS”). Léala para saber sus costos. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 31. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.
También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Reglas y límites de la cobertura
PA = Preautorización El plan requiere que usted o su médico obtengan la preaprobación para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.
QL = Límites de cantidad
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o cree que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.
ST = Terapia escalonada
Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya probó otros medicamentos o si su médico cree que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.
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Otras reglas de cobertura especiales
B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.
LA = Acceso limitado
Si la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.
MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.
7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.
DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta. For Track Refered Purpose
Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8 o consulte su Evidencia de Cobertura.
Si no obtiene aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.
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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que aún lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.
Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:
1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.
2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.
¿Cómo puedo obtener una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.
Tipos de excepciones que usted puede pedir
· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.
· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.
· Excepción de nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por su medicamento.
Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.
¿Quién puede pedir una excepción?
Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción si llaman a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.
¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?
Una vez que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud de excepción, le informaremos la decisión dentro de las 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico piensan que su salud podría deteriorarse gravemente si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud de revisión rápida, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.
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¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía.
El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción.
Si usted… Y… Es posible que cubramos…
es un miembro nuevo desde hace menos de 90 días O fue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
un suministro temporal de al menos 31 días
ha estado en el plan durante más de 90 días
está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente
un suministro de emergencia de al menos 31 días
está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año
no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo
está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo
un suministro temporal de al menos 30 días
un suministro temporal de al menos 31 días
La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionen un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).
Después de este suministro temporal o de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.
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¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se realizan el 1 de enero. Es posible
que necesitemos hacer cambios durante el año del plan por razones de seguridad o de otra índole
que pueden afectarle. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.
La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:
· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.
· Quita un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.
· Cambia las reglas de cobertura o límites de un medicamento.
· Transfiere un medicamento a un nivel de costo compartido diferente.
Si agregamos nuevos medicamentos genéricos
Es posible que quitemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.
Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8.
Si quitamos un medicamento de la lista
Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.
Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites
Si agregamos restricciones de preaprobación, límites de cantidad o de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene reglas o límites, busque en el cuadro de las páginas 120-149.
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Si hay otro cambio, le avisaremos
Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo para hablar con su médico. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
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Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes
Medicamentos envasados con un suministro extendido de días
Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro de más de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más de 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes
Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.
El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:
1. Dosis orales sólidas de antibióticos.
2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.
Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.
Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.
Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
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trackMedicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)
A
Abacavir Sulfate..................... 65
Abacavir Sulfate-Lamivudine.............................................. 65
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine........................... 65
Abelcet....................................49
Abilify Maintena......................60
Abiraterone Acetate...............53
Acamprosate Calcium........... 35
Acarbose................................ 67
Acebutolol HCl....................... 76
Acetaminophen-Codeine...... 33
Acetazolamide........................79
Acetazolamide ER..................79
Acetic Acid........................... 114
Acetylcysteine...................... 117
Acitretin...................................84
Actemra................................ 107
Actemra ACTPen................. 107
ActHIB...................................107
Actimmune........................... 107
Acyclovir................................. 64
Acyclovir Sodium................... 64
Adacel...................................107
Adapalene.............................. 84
Adefovir Dipivoxil................... 63
Adempas.............................. 117
Advair Diskus....................... 118
Advair HFA........................... 118
Afinitor.....................................55
Afinitor Disperz.......................55
Aimovig................................... 51
Ala-Cort................................... 93
Albendazole............................57
Albuterol Sulfate.................. 116
Albuterol Sulfate HFA.......... 116
Alclometasone Dipropionate.............................................. 93
Alcohol Prep Pads............... 111
Alecensa................................. 55
Alendronate Sodium............110
Alfuzosin HCl ER....................93
Alinia....................................... 57
Aliskiren Fumarate................. 78
Allopurinol.............................. 51
Alocril.................................... 112
Alomide.................................112
Alosetron HCl......................... 91
Alphagan P........................... 112
Alprazolam..............................67
Altavera................................... 98
Alunbrig.................................. 55
Alyacen 1/35.......................... 98
Alyq....................................... 117
Amantadine HCl..................... 58
AmBisome.............................. 49
Ambrisentan......................... 117
Amethia...................................98
Amethia Lo............................. 98
Amikacin Sulfate.................... 35
Amiloride HCl......................... 80
Amiloride-Hydrochlorothiazide.............................................. 78
Aminosyn II............................. 87
Aminosyn-PF.......................... 87
Amiodarone HCl.....................76
Amitiza.................................... 91
Amitriptyline HCl.................... 48
Amlodipine Besylate..............76
Amlodipine-Atorvastatin........ 78
Amlodipine-Benazepril.......... 78
Amlodipine-Olmesartan.........78
Amlodipine-Valsartan.............78
Amlodipine-Valsartan-HCTZ.............................................. 78
Ammonium Lactate............... 85
Amoxapine............................. 48
Amoxicillin.............................. 39
Amoxicillin-Potassium Clavulanate.......................... 39
Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER.................... 39
Amphetamine-Dextroamphetamine............82
Amphetamine-Dextroamphetamine ER......82
Amphotericin B...................... 49
Ampicillin................................ 39
Ampicillin Sodium..................40
Ampicillin-Sulbactam Sodium.............................................. 40
Ampyra....................................83
Anadrol-50.............................. 97
Anagrelide HCl....................... 73
Anastrozole.............................55
Androderm............................. 97
Anoro Ellipta.........................118
Apokyn....................................58
Apraclonidine HCl................112
13Tracked 1313
Aprepitant................................49
Apri.......................................... 98
Apriso.................................... 109
Aptiom..................................... 45
Aptivus.....................................66
Aralast NP............................... 92
Aranelle................................... 98
Aranesp.............................73, 74
Arcalyst..................................107
Aripiprazole............................. 60
Aripiprazole ODT.................... 60
Aristada................................... 60
Aristada Initio.......................... 60
Arnuity Ellipta........................115
Ashlyna.................................... 98
Aspirin-Dipyridamole ER........ 75
Atazanavir Sulfate................... 66
Atenolol................................... 76
Atenolol-Chlorthalidone......... 78
Atomoxetine HCl.................... 82
Atorvastatin Calcium.............. 80
Atovaquone.............................57
Atovaquone-Proguanil HCl.... 57
Atripla...................................... 64
Atropine Sulfate....................111
Atrovent HFA........................ 115
Aubagio................................... 83
Aubra....................................... 98
Auryxia.....................................90
Austedo................................... 83
Aviane...................................... 98
Avonex Pen............................. 83
Avonex Prefilled......................83
Ayvakit..................................... 55
Azasite..................................... 41
Azathioprine..........................104
Azelaic Acid............................ 85
Azelastine HCl.............. 112, 114
Azelastine-Fluticasone......... 118
Azithromycin........................... 41
Azopt..................................... 112
Aztreonam...............................39
B
Bacitracin................................ 36
Bacitracin-Polymyxin B........ 111
Baclofen................................ 119
Balsalazide Disodium...........109
Balversa...................................55
Balziva..................................... 98
Banzel......................................45
Baqsimi Two Pack..................70
Baraclude................................ 63
BCG Vaccine........................ 108
Belsomra............................... 119
Benazepril HCl........................ 75
Benazepril-Hydrochlorothiazide............................................... 78
Benlysta.................................107
Benznidazole.......................... 57
Benzoyl Peroxide-Erythromycin............................................... 85
Benztropine Mesylate............ 58
Bepreve................................. 112
Berinert..................................104
Besivance................................41
Betamethasone Dipropionate............................................... 94
Betamethasone Dipropionate Aug........................................ 94
Betamethasone Valerate........94
Betaseron................................ 83
Betaxolol HCl..................76, 113
Bethanechol Chloride............ 93
Bethkis.................................. 116
Betimol.................................. 113
Bevespi Aerosphere.............118
Bexarotene..............................57
Bexsero................................. 108
Bicalutamide........................... 53
Bicillin C-R...............................40
Bicillin C-R 900/300............... 40
Bicillin L-A............................... 40
BiDil......................................... 78
Biktarvy....................................65
Binosto.................................. 110
Bisoprolol Fumarate............... 76
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide............................................... 78
BIVIGAM................................106
Blephamide...........................111
Blephamide S.O.P................ 111
Blisovi 24 Fe............................98
Blisovi Fe 1.5/30.....................98
Boostrix................................. 108
Bosentan............................... 117
Bosulif......................................55
Braftovi.................................... 55
Breo Ellipta............................118
Briellyn.....................................98
Brilinta..................................... 75
Brimonidine Tartrate............ 113
BRIVIACT................................ 43
Bromocriptine Mesylate.........58
14 Tracked 1414
Brukinsa.................................. 55
Budesonide.................. 110, 115
Budesonide ER.....................110
Bumetanide.............................80
Buprenorphine........................32
Buprenorphine HCl................ 35
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl.........................................35
Bupropion HCl........................ 47
Bupropion HCl SR............35, 46
Bupropion HCl XL.................. 47
Buspirone HCl........................ 66
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine.................................31
Butalbital-Aspirin-Caffeine..... 31
Butorphanol Tartrate.............. 33
Bydureon.................................68
Bydureon BCise......................67
Byetta 10MCG Pen.................68
Byetta 5MCG Pen................... 68
Bystolic.................................... 76
C
Cabergoline.......................... 103
Cablivi...................................... 75
Cabometyx.............................. 55
Calcipotriene...........................85
Calcitonin Salmon................ 110
Calcitriol.......................... 85, 110
Calcium Acetate..................... 90
Calquence............................... 55
Camila................................... 101
Camrese Lo.............................98
Canasa.................................. 110
Candesartan Cilexetil............. 75
Candesartan Cilexetil-HCTZ............................................... 78
Caplyta.................................... 60
Caprelsa.................................. 55
Captopril..................................75
Captopril-Hydrochlorothiazide............................................... 78
Carac....................................... 85
Carafate................................... 91
Carbaglu..................................87
Carbamazepine...................... 45
Carbamazepine ER................ 45
Carbidopa............................... 59
Carbidopa-Levodopa............. 59
Carbidopa-Levodopa ER....... 59
Carbidopa-Levodopa ODT.....59
Carbidopa-Levodopa-Entacapone.......................... 59
Carteolol HCl........................ 113
Cartia XT..................................77
Carvedilol................................ 76
Cayston................................. 116
Caziant.....................................98
Cefaclor................................... 38
Cefadroxil................................ 38
Cefazolin Sodium................... 38
Cefdinir.................................... 38
Cefepime HCl......................... 38
Cefixime.................................. 38
Cefotetan Disodium............... 38
Cefoxitin Sodium.................... 38
Cefpodoxime Proxetil.............38
Cefprozil.................................. 38
Ceftazidime............................. 38
Ceftriaxone Sodium................38
Cefuroxime Axetil................... 38
Cefuroxime Sodium............... 39
Celecoxib................................ 31
Celontin................................... 44
Cephalexin.............................. 39
Cetirizine HCl........................ 114
Chantix.................................... 35
Chantix Continuing Month Pak............................................... 35
Chantix Starting Month Pak...35
Chemet.................................... 89
Chenodal.................................90
Chlordiazepoxide HCl............ 67
Chlorhexidine Gluconate....... 84
Chloroquine Phosphate......... 57
Chlorpromazine HCl...............59
Chlorthalidone........................ 80
Chlorzoxazone...................... 119
Cholbam..................................92
Cholestyramine.......................81
Cholestyramine Light............. 81
Ciclopirox................................ 49
Ciclopirox Olamine................. 49
Cilostazol.................................75
Ciloxan.....................................41
Cimduo....................................65
Cimetidine............................... 91
Cimetidine HCl........................91
Cimzia....................................104
Cimzia Prefilled.....................104
Cinacalcet HCl...................... 110
Cinryze.................................. 104
Cipro HC............................... 114
Ciprodex................................114
15Tracked 1515
Ciprofloxacin HCl............. 41, 42
Ciprofloxacin in D5W............. 42
Ciprofloxacin-Dexamethasone.............................................114
Citalopram Hydrobromide..... 47
Claravis....................................85
Clarithromycin.........................41
Clarithromycin ER...................41
Clenpiq.................................... 91
Climara Pro............................. 98
Clindamycin HCl..................... 36
Clindamycin Palmitate HCl.... 36
Clindamycin Phosphate...36, 85
Clindamycin Phosphate in D5W............................................... 36
Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide................. 85
Clobazam................................ 44
Clobetasol Propionate........... 94
Clobetasol Propionate Emollient Base......................94
Clomipramine HCl.................. 48
Clonazepam............................ 67
Clonazepam ODT................... 67
Clonidine................................. 75
Clonidine HCl..........................75
Clonidine HCl ER....................82
Clopidogrel Bisulfate..............75
Clorazepate Dipotassium.......67
Clotrimazole............................ 49
Clotrimazole-Betamethasone............................................... 85
Clovique.................................. 89
Clozapine................................ 63
Clozapine ODT....................... 63
Coartem...................................57
Codeine Sulfate...................... 33
Colchicine............................... 51
Colcrys.....................................51
Colesevelam HCl.................... 81
Colestipol HCl......................... 81
Colistimethate Sodium...........36
Combigan............................. 113
Combivent Respimat........... 118
Cometriq................................. 55
Complera.................................64
Compro................................... 48
Constulose.............................. 91
Copiktra...................................54
Cordran................................... 94
Corlanor...................................78
Cortisone Acetate...................94
Cortisporin.............................. 85
Cosentyx................................. 85
Cosentyx Sensoready............ 85
Cosopt PF............................. 113
Cotellic.....................................55
Creon....................................... 92
Crinone..................................101
Crixivan....................................66
Cromolyn Sodium......... 90, 112, 117
Cryselle-28.............................. 98
Cuvposa.................................. 90
Cyclafem 1/35........................ 98
Cyclafem 7/7/7.......................98
Cyclobenzaprine HCl........... 119
Cyclophosphamide................ 53
Cycloset...................................68
Cyclosporine.........................104
Cyclosporine Modified.........104
Cyproheptadine HCl............ 114
Cyred....................................... 98
Cystadane............................... 92
Cystagon................................. 92
Cystaran................................ 111
D
Dalfampridine ER................... 84
Daliresp................................. 117
Dalvance..................................36
Danazol....................................97
Dantrolene Sodium.............. 119
Dapsone.................................. 53
Daptacel................................ 108
Daptomycin.............................36
DARAPRIM............................. 57
Daurismo................................. 56
Deblitane............................... 101
Deferasirox.............................. 89
Deferasirox Granules..............89
Deferiprone............................. 89
Delstrigo.................................. 64
Demeclocycline HCl............... 42
Demser.................................... 78
Denavir.................................... 64
Depen Titratabs...................... 93
Depo-Estradiol........................ 98
Depo-Provera........................ 101
Descovy................................... 65
Desipramine HCl.................... 48
Desmopressin Acetate...........96
Desmopressin Acetate Spray............................................... 96
16 Tracked 1616
Desogestrel-Ethinyl Estradiol............................................... 98
Desonide................................. 94
Desoximetasone..................... 94
Desvenlafaxine Succinate ER............................................... 47
Dexamethasone......................94
Dexamethasone Sodium Phosphate.......................... 113
Dexilant....................................92
Dexmethylphenidate HCl....... 82
Dexmethylphenidate HCl ER............................................... 82
Dextroamphetamine Sulfate............................................... 82
Dextroamphetamine Sulfate ER............................................... 82
Dextrose.................................. 87
Dextrose-NaCl.........................87
Diastat AcuDial....................... 44
Diastat Pediatric......................44
Diazepam.......................... 44, 67
Diazepam Intensol.................. 67
Diazoxide.................................70
Diclofenac Epolamine............ 31
Diclofenac Potassium............ 31
Diclofenac Sodium..........31, 85, 113
Diclofenac Sodium ER........... 31
Dicloxacillin Sodium............... 40
Dicyclomine HCl..................... 90
Didanosine.............................. 65
Dificid.......................................41
Diflunisal..................................31
Digitek..................................... 78
Digox....................................... 78
Digoxin.................................... 78
Dihydroergotamine Mesylate............................................... 51
Dilantin.................................... 46
Dilantin INFATABS................. 45
Dilt-XR......................................77
Diltiazem HCl.......................... 77
Diltiazem HCl ER.................... 77
Diltiazem HCl ER Beads........ 77
Diltiazem HCl ER Coated Beads.................................... 77
Dimethyl Fumarate................. 84
Dipentum...............................110
Diphenoxylate-Atropine..........90
Diphtheria-Tetanus Toxoids DT.............................................108
Disulfiram................................ 35
Diuril.........................................80
Divalproex Sodium................. 67
Divalproex Sodium ER........... 67
Dofetilide................................. 76
Donepezil HCl......................... 46
Donepezil HCl ODT................ 46
Dorzolamide HCl.................. 113
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate............................... 113
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free.............................................113
Dovato..................................... 64
Doxazosin Mesylate............... 75
Doxepin HCl......................48, 85
Doxercalciferol......................110
Doxy 100................................. 43
Doxycycline Hyclate............... 43
Doxycycline Monohydrate..... 43
Drizalma Sprinkle................... 83
Dronabinol...............................49
Drospirenone-Ethinyl Estradiol............................................... 98
Droxia...................................... 54
Duavee.................................... 98
Dulera.................................... 118
Duloxetine HCl........................ 83
Durezol.................................. 113
Dutasteride..............................93
Dymista................................. 118
E
E.E.S. Granules.......................41
Econazole Nitrate................... 49
Edarbi...................................... 75
Edarbyclor...............................79
Edurant.................................... 64
Efavirenz..................................64
Egrifta SV.............................. 103
Elestrin.....................................98
Eliquis...................................... 72
Eliquis DVT/PE Starter Pack............................................... 72
Elmiron.................................... 93
EluRyng................................... 98
Emcyt.......................................53
Emgality...................................51
Emoquette...............................98
Emsam.....................................47
Emtricitabine........................... 65
Emtriva.....................................65
Enalapril Maleate.................... 75
Enalapril-Hydrochlorothiazide............................................... 79
Enbrel.................................... 104
17Tracked 1717
Enbrel Mini............................ 104
Enbrel SureClick...................104
Endocet................................... 33
Engerix-B...............................108
Enoxaparin Sodium................ 72
Enpresse-28............................ 98
Enskyce................................... 98
Entacapone............................. 58
Entecavir..................................63
Entresto................................... 79
Enulose....................................91
Envarsus XR..........................105
Epclusa....................................63
Epidiolex..................................43
Epinastine HCl...................... 112
Epinephrine...........................116
EpiPen 2-Pak.........................116
EpiPen Jr 2-Pak.................... 116
Epitol........................................46
Epivir HBV............................... 63
Eplerenone..............................80
Eraxis.................................49, 50
Ergotamine-Caffeine...............51
Erivedge.................................. 56
Erleada.................................... 53
Erlotinib HCl............................ 56
Errin....................................... 101
Ertapenem Sodium................ 39
Ery............................................ 86
Erythrocin Lactobionate.........41
Erythromycin.....................41, 86
Erythromycin Base................. 41
Erythromycin Ethylsuccinate............................................... 41
Esbriet................................... 117
Escitalopram Oxalate............. 47
Esomeprazole Magnesium.... 92
Estarylla................................... 99
Estradiol.................................. 99
Estradiol Valerate....................99
Estring..................................... 99
Ethacrynic Acid.......................80
Ethambutol HCl...................... 53
Ethosuximide.......................... 44
Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol................................ 99
Etodolac.................................. 31
Etodolac ER............................ 31
Etonogestrel-Ethinyl Estradiol............................................... 99
Euthyrox................................ 102
Everolimus...................... 56, 105
Evotaz...................................... 66
Exemestane............................ 55
Ezetimibe.................................81
Ezetimibe-Simvastatin............ 81
F
Falmina.................................... 99
Famciclovir.............................. 64
Famotidine.............................. 91
Fanapt......................................60
Fanapt Titration Pack............. 60
Farydak....................................56
Fasenra..................................118
Fasenra Pen.......................... 118
Fayosim................................... 99
Febuxostat.............................. 51
Felbamate............................... 45
Felodipine ER......................... 77
Femring................................... 99
Femynor.................................. 99
Fenofibrate.............................. 80
Fenofibrate Micronized.......... 80
Fenofibric Acid....................... 80
Fentanyl................................... 32
Fentanyl Citrate.......................33
Ferriprox.................................. 89
Fetzima.................................... 47
Fetzima Titration..................... 47
Finacea.................................... 86
Finasteride.............................. 93
Fintepla....................................43
Firazyr.................................... 104
Firmagon............................... 103
Flac........................................ 114
Flarex..................................... 113
Flebogamma DIF.................. 106
Flecainide Acetate..................76
Flector......................................31
Flovent Diskus...................... 115
Flovent HFA.......................... 115
Fluconazole.............................50
Fluconazole in Sodium Chloride................................ 50
Flucytosine.............................. 50
Fludrocortisone Acetate........ 94
Flunisolide.............................115
Fluocinolone Acetonide........ 95, 114
Fluocinolone Acetonide Scalp............................................... 95
Fluocinonide........................... 95
Fluocinonide Emulsified Base............................................... 95
18 Tracked 1818
Fluorometholone.................. 113
Fluorouracil............................. 86
Fluoxetine HCl........................ 47
Fluphenazine Decanoate....... 59
Fluphenazine HCl................... 59
Flurbiprofen.............................31
Flurbiprofen Sodium............ 113
Flutamide................................ 53
Fluticasone Propionate......... 95, 115
Fluticasone-Salmeterol........ 118
Fluvastatin Sodium................. 80
Fluvoxamine Maleate............. 47
FML........................................113
FML Forte..............................113
Fondaparinux Sodium............72
Forteo.................................... 111
Fosamprenavir Calcium......... 66
Fosinopril Sodium.................. 75
Fosinopril Sodium-HCTZ....... 79
FreAmine HBC........................ 87
Furosemide............................. 80
Fuzeon.....................................65
Fyavolv.....................................99
Fycompa..................................45
G
Gabapentin............................. 44
Galantamine Hydrobromide............................................... 46
Galantamine Hydrobromide ER............................................... 46
Gammagard.......................... 106
Gammagard S/D Less IgA.............................................106
Gammaked........................... 106
Gammaplex...........................106
Gamunex-C........................... 106
Gardasil 9.............................. 108
Gatifloxacin............................. 42
Gattex...................................... 90
Gauze.................................... 111
GaviLyte-C............................... 91
GaviLyte-G...............................91
GaviLyte-N with Flavor Pack............................................... 91
Gavreto.................................... 56
Gemfibrozil..............................80
Generlac.................................. 91
Gengraf................................. 105
Genotropin.............................. 97
Genotropin MiniQuick............ 97
Gentak..................................... 35
Gentamicin Sulfate................. 36
Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride.................. 35
Genvoya.................................. 64
Geodon....................................60
Gianvi.......................................99
Gilenya.....................................84
Gilotrif...................................... 56
Glassia..................................... 92
Glatiramer Acetate................. 84
Glatopa.................................... 84
Gleostine................................. 53
Glimepiride..............................68
Glipizide...................................68
Glipizide ER............................ 68
Glipizide-Metformin HCl.........68
GlucaGen HypoKit..................70
Glucagon.................................70
Glyxambi................................. 68
Granisetron HCl...................... 49
Granix...................................... 74
Griseofulvin Microsize............50
Griseofulvin Ultramicrosize....50
Guanfacine HCl ER................ 82
Guanidine HCl........................ 52
Gvoke HypoPen 2-Pack......... 70
Gvoke PFS.............................. 70
H
Haegarda.............................. 104
Hailey 24 Fe............................ 99
Halobetasol Propionate......... 95
Haloperidol..............................59
Haloperidol Decanoate.......... 59
Haloperidol Lactate................ 59
Havrix.....................................108
Heparin Sodium......................73
HepatAmine............................ 87
Hetlioz....................................119
Hiberix................................... 108
Humalog............................70, 71
Humalog Junior KwikPen...... 70
Humalog KwikPen.................. 70
Humalog Mix 50/50................70
Humalog Mix 50/50 KwikPen............................................... 70
Humalog Mix 75/25................70
Humalog Mix 75/25 KwikPen............................................... 70
Humatrope.............................. 97
Humira................................... 105
Humira Pediatric Crohns Start.............................................105
Humira Pen........................... 105
19Tracked 1919
Humira Pen Crohns Disease Starter................................. 105
Humira Pen Psoriasis Starter.............................................105
Humulin 70/30........................ 71
Humulin 70/30 KwikPen........ 71
Humulin N............................... 71
Humulin N KwikPen............... 71
Humulin R............................... 71
Humulin R U-500.................... 71
Humulin R U-500 KwikPen.....71
Hydralazine HCl...................... 81
Hydrochlorothiazide............... 80
Hydrocodone-Acetaminophen............................................... 33
Hydrocodone-Ibuprofen.........33
Hydrocortisone...............95, 110
Hydrocortisone Butyrate........ 95
Hydrocortisone Valerate........ 95
Hydrocortisone-Acetic Acid.............................................114
Hydromorphone HCl........33, 34
Hydromorphone HCl ER........ 32
Hydromorphone HCl Preservative Free..................34
Hydroxychloroquine Sulfate............................................... 57
Hydroxyurea............................54
Hydroxyzine HCl..................... 66
Hydroxyzine Pamoate............ 48
Hysingla ER.............................32
I
Ibandronate Sodium............ 111
Ibrance.................................... 56
Ibu............................................ 31
Ibuprofen................................. 32
Icatibant Acetate.................. 104
Iclusig...................................... 56
IDHIFA..................................... 56
Ilevro...................................... 113
Imatinib Mesylate....................56
Imbruvica.................................56
Imipenem-Cilastatin................39
Imipramine HCl....................... 48
Imipramine Pamoate.............. 48
Imiquimod............................... 86
Imiquimod Pump.................... 86
Imovax Rabies...................... 108
Imvexxy Maintenance Pack... 99
Imvexxy Starter Pack..............99
Incassia................................. 102
Increlex.................................... 97
Incruse Ellipta....................... 115
Indapamide............................. 80
Indomethacin.......................... 32
Infanrix...................................108
Ingrezza................................... 83
Inlyta........................................ 56
Inqovi....................................... 56
Inrebic......................................54
Insulin Lispro...........................71
Insulin Lispro Junior KwikPen............................................... 71
Insulin Lispro Prot & Lispro... 71
Insulin Syringes, Needles.... 111
Intelence..................................64
Intralipid...................................87
Intron A.................................... 63
Introvale...................................99
Invega Sustenna..................... 61
Invega Trinza...........................61
Invirase.................................... 66
Invokamet................................68
Invokamet XR..........................68
Invokana.................................. 68
IPOL.......................................108
Ipratropium Bromide............115
Ipratropium-Albuterol........... 118
Irbesartan................................ 75
Irbesartan-Hydrochlorothiazide............................................... 79
Iressa....................................... 56
Isentress.................................. 64
Isentress HD............................64
Isibloom...................................99
Isolyte-P in D5W......................87
Isolyte-S................................... 87
Isoniazid.................................. 53
Isosorbide Dinitrate................ 81
Isosorbide Mononitrate.......... 82
Isosorbide Mononitrate ER.... 82
Isotretinoin.............................. 86
Itraconazole.............................50
Ivermectin................................57
Ixiaro...................................... 108
J
Jadenu.....................................89
Jadenu Sprinkle......................89
Jakafi....................................... 56
Jantoven.................................. 73
Janumet...................................68
Janumet XR.............................68
Januvia.................................... 68
Jardiance.................................68
20 Tracked 2020
Jasmiel.................................... 99
Jentadueto.............................. 68
Jentadueto XR........................ 68
Jinteli....................................... 99
Jublia....................................... 50
Juleber.....................................99
Juluca...................................... 64
Junel 1.5/30............................ 99
Junel 1/20............................... 99
Junel Fe 1.5/30.......................99
Junel Fe 1/20.......................... 99
Junel Fe 24..............................99
Juxtapid................................... 81
K
Kaitlib Fe..................................99
Kaletra..................................... 66
Kalydeco............................... 118
Kariva.......................................99
KCl in Dextrose-NaCl..............87
KCl-Lactated Ringers-D5W.... 87
Kelnor 1/35............................. 99
Kelnor 1/50............................. 99
Ketoconazole.......................... 50
Ketoprofen.............................. 32
Ketorolac Tromethamine..... 114
Kineret................................... 105
Kinrix......................................108
Kionex......................................90
Kisqali...................................... 54
Kisqali Femara........................ 54
Klor-Con.................................. 88
Klor-Con 10............................. 87
Klor-Con 8............................... 88
Klor-Con M10.......................... 87
Klor-Con M15.......................... 87
Klor-Con M20.......................... 88
Korlym..................................... 97
Koselugo................................. 56
Kurvelo.................................... 99
Kuvan.......................................92
L
Labetalol HCl.......................... 76
Lacrisert................................ 111
Lactulose.................................91
Lamivudine....................... 63, 65
Lamivudine-Zidovudine..........65
Lamotrigine............................. 45
Lanoxin.................................... 79
Lansoprazole.......................... 92
Lanthanum Carbonate........... 90
Lantus......................................72
Lantus SoloStar...................... 72
LARIN 1.5/30.......................... 99
LARIN 1/20............................. 99
LARIN Fe 1.5/30.....................99
LARIN Fe 1/20........................ 99
Larissia.................................... 99
Lastacaft................................111
Latanoprost...........................114
Latuda......................................61
Layolis Fe................................ 99
Leena.......................................99
Leflunomide.......................... 107
Lenvima 10MG Daily Dose.... 56
Lenvima 12MG Daily Dose.... 56
Lenvima 14MG Daily Dose.... 56
Lenvima 18MG Daily Dose.... 56
Lenvima 20MG Daily Dose.... 56
Lenvima 24MG Daily Dose.... 56
Lenvima 4MG Daily Dose...... 56
Lenvima 8MG Daily Dose...... 56
Lessina.................................. 100
Letrozole..................................55
Leucovorin Calcium............... 54
Leukeran................................. 53
Leukine....................................74
Leuprolide Acetate............... 103
Levalbuterol HCl................... 116
Levemir....................................72
Levemir FlexTouch................. 72
Levetiracetam......................... 43
Levetiracetam ER................... 43
Levo-T....................................102
Levobunolol HCl................... 113
Levocarnitine.......................... 88
Levocetirizine Dihydrochloride.............................................115
Levofloxacin............................ 42
Levofloxacin in D5W...............42
Levonest................................100
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol.............................................100
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol.............. 100
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day................................. 100
Levora 0.15/30..................... 100
Levorphanol Tartrate..............32
Levothyroxine Sodium......... 102
Levoxyl.................................. 102
Lexiva.......................................66
Lidocaine.................................34
Lidocaine HCl......................... 34
21Tracked 2121
Lidocaine Viscous.................. 34
Lidocaine-Prilocaine............... 34
Lindane....................................58
Linezolid.................................. 37
Linzess.....................................91
Liothyronine Sodium............ 102
Lisinopril.................................. 75
Lisinopril-Hydrochlorothiazide............................................... 79
Lithium.....................................67
Lithium Carbonate..................67
Lithium Carbonate ER............67
Lithostat...................................93
Livalo....................................... 80
Lokelma...................................90
Lonhala Magnair...................115
Lonsurf.................................... 54
Loperamide HCl..................... 90
Lopinavir-Ritonavir..................66
Lorazepam.............................. 67
Lorbrena..................................54
Loryna................................... 100
Losartan Potassium................75
Losartan Potassium-HCTZ.....79
Lotemax................................ 114
Lotemax SM..........................114
Loteprednol Etabonate........ 114
Lovastatin................................ 80
Low-Ogestrel.........................100
Loxapine Succinate................59
Lumigan................................ 114
Lupaneta Pack......................103
Lupron Depot........................103
Lutera.................................... 100
Lynparza..................................56
Lysodren............................... 103
Lyumjev................................... 72
Lyumjev KwikPen................... 72
Lyza....................................... 102
M
M-M-R II................................. 108
Magnesium Sulfate.................88
Malathion.................................58
Maprotiline HCl....................... 47
Marlissa................................. 100
Marplan................................... 47
Matulane..................................53
Matzim LA............................... 77
Mavyret.................................... 63
Mayzent................................... 84
Meclizine HCl.......................... 48
Medroxyprogesterone Acetate.............................................102
Mefloquine HCl....................... 58
Megestrol Acetate................ 102
Mekinist................................... 56
Mektovi.................................... 56
Melodetta 24 Fe....................100
Meloxicam...............................32
Memantine HCl....................... 46
Memantine HCl ER................. 46
Memantine HCl Titration Pak............................................... 46
Menactra............................... 108
Menest...................................100
MenQuadfi............................ 108
Mentax.....................................50
Menveo..................................108
Mercaptopurine...................... 54
Meropenem.............................39
Mesalamine...........................110
Mesalamine ER.....................110
Mesnex.................................... 57
Metaproterenol Sulfate........ 116
Metformin HCl.........................68
Metformin HCl ER...................68
Methadone HCl.......................32
Methazolamide....................... 79
Methenamine Hippurate........ 37
Methimazole......................... 104
Methotrexate.........................105
Methotrexate Sodium...........105
Methoxsalen Rapid................ 86
Methscopolamine Bromide... 90
Methyldopa............................. 75
Methyldopa-Hydrochlorothiazide.............79
Methylphenidate HCl..............83
Methylphenidate HCl ER........82
Methylprednisolone................95
Metoclopramide HCl.............. 48
Metolazone............................. 80
Metoprolol Succinate ER....... 76
Metoprolol Tartrate.................76
Metoprolol-Hydrochlorothiazide............................................... 79
Metronidazole......................... 37
Metronidazole in NaCl 0.79%............................................... 37
Mexiletine HCl.........................76
Mibelas 24 Fe....................... 100
Micafungin Sodium................ 50
Miconazole 3...........................50
Microgestin 1.5/30............... 100
22 Tracked 2222
Microgestin 1/20.................. 100
Microgestin Fe 1.5/30..........100
Microgestin Fe 1/20............. 100
Midodrine HCl.........................75
Migergot.................................. 51
Miglitol..................................... 68
Miglustat..................................92
Mili......................................... 100
Minitran................................... 82
Minocycline HCl......................43
Minoxidil.................................. 81
Mirtazapine............................. 47
Mirtazapine ODT.....................47
Mirvaso.................................... 86
Misoprostol............................. 91
Modafinil............................... 119
Moexipril HCl.......................... 75
Molindone HCl........................ 59
Mometasone Furoate......95, 96, 115
Montelukast Sodium............ 115
Morphine Sulfate.................... 34
Morphine Sulfate ER.............. 33
Moxifloxacin HCl.....................42
Moxifloxacin HCl in NaCl....... 42
Multaq......................................76
Mupirocin................................ 37
Mupirocin Calcium................. 37
Myalept....................................90
Mycamine................................50
Mycophenolate Mofetil........ 105
Mycophenolate Sodium.......105
Myrbetriq................................. 93
N
Nabumetone........................... 32
Nadolol.................................... 76
Nafcillin Sodium..................... 40
Naftifine HCl............................50
Naftin....................................... 50
Naloxone HCl.......................... 35
Naltrexone HCl....................... 35
Namzaric................................. 83
Naproxen.................................32
Naproxen DR.......................... 32
Naratriptan HCl....................... 52
Narcan..................................... 35
Natacyn................................... 50
Nateglinide.............................. 69
Natpara..................................111
Nayzilam.................................. 43
Nebupent................................ 58
Necon 0.5/35........................100
Nefazodone HCl..................... 48
Neomycin Sulfate................... 36
Neomycin-Bacitracin-Polymyxin.............................................112
Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone.............................................111
Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone................. 112
Neomycin-Polymyxin-Gramicidin.......................... 112
Neomycin-Polymyxin-HC.... 112, 114
NephrAmine............................88
Nerlynx.................................... 56
Neulasta.................................. 74
Neupogen............................... 74
Neupro.....................................58
Nevirapine.........................64, 65
Nevirapine ER......................... 64
Nexavar................................... 56
Niacin ER.................................81
Niacor...................................... 81
Nicardipine HCl...................... 77
Nicotrol.................................... 35
Nicotrol NS..............................35
Nifedipine ER.......................... 77
Nifedipine ER Osmotic Release............................................... 77
Nikki.......................................100
Nilutamide............................... 53
Nimodipine..............................77
Ninlaro..................................... 55
Nitisinone................................ 92
Nitro-Bid.................................. 82
Nitrofurantoin.......................... 37
Nitrofurantoin Macrocrystal... 37
Nitrofurantoin Monohydrate............................................... 37
Nitroglycerin............................82
Nitrostat................................... 82
Nora-BE................................. 102
Norditropin FlexPro................ 97
Norethindrone...................... 102
Norethindrone Acetate........ 102
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol.............................. 100
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe.........................100
Norgestimate-Ethinyl Estradiol.............................................100
Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic............................. 100
23Tracked 2323
Normosol-M in D5W............... 88
Northera.................................. 75
Nortrel 0.5/35....................... 100
Nortrel 1/35.......................... 100
Nortrel 7/7/7.........................100
Nortriptyline HCl..................... 48
Norvir....................................... 66
Noxafil......................................50
Nubeqa....................................53
Nucala................................... 118
Nucynta ER............................. 33
Nuedexta................................. 83
Nuplazid.................................. 61
Nutrilipid.................................. 88
Nutropin AQ NuSpin 10......... 97
Nutropin AQ NuSpin 20......... 97
Nutropin AQ NuSpin 5........... 97
Nyamyc....................................50
Nymalize..................................77
Nystatin....................................50
Nystop..................................... 50
O
Ocaliva.....................................92
Ocella.................................... 100
Octagam................................107
Octreotide Acetate............... 103
Odefsey................................... 65
Odomzo...................................57
Ofev....................................... 117
Ofloxacin................................. 42
Olanzapine.............................. 61
Olanzapine ODT..................... 61
Olmesartan Medoxomil..........75
Olmesartan Medoxomil-HCTZ............................................... 79
Olmesartan-Amlodipine-HCTZ............................................... 79
Olopatadine HCl................... 112
Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 81
Omeprazole.............................92
Ondansetron HCl....................49
Ondansetron ODT.................. 49
Opsumit.................................117
Orencia..................................105
Orencia ClickJect................. 105
Orenitram.............................. 117
Orfadin.....................................92
Orkambi................................ 116
Orsythia................................. 101
Oseltamivir Phosphate........... 66
Osphena................................102
Otezla.................................... 107
Oxacillin Sodium.....................40
Oxacillin Sodium in Dextrose............................................... 40
Oxandrolone........................... 97
Oxcarbazepine........................46
Oxsoralen Ultra....................... 86
Oxybutynin Chloride...............93
Oxybutynin Chloride ER.........93
Oxycodone HCl...................... 34
Oxycodone-Acetaminophen............................................... 34
Oxycodone-Aspirin................. 34
Ozempic.................................. 69
P
Pacerone................................. 76
Paliperidone ER...................... 61
Panretin................................... 57
Pantoprazole Sodium.............92
Panzyga.................................107
Paricalcitol............................ 111
Paromomycin Sulfate............. 36
Paroxetine HCl........................ 48
Paser........................................53
Paxil......................................... 48
Pazeo.....................................112
Pediarix................................. 109
Pedvax HIB........................... 109
PEG-3350-Electrolytes............91
PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl................... 91
Peganone................................ 46
Pegasys................................... 63
Pegasys ProClick....................63
Pemazyre.................................55
Penicillamine...........................93
Penicillin G Potassium........... 40
Penicillin G Procaine.............. 40
Penicillin G Sodium................ 40
Penicillin V Potassium......40, 41
PENTAM 300.......................... 58
Pentamidine Isethionate........ 58
Pentasa................................. 110
Pentoxifylline ER.....................79
Perforomist........................... 116
Perindopril Erbumine............. 75
Permethrin...............................58
Perphenazine.......................... 49
Perseris....................................61
Phenelzine Sulfate..................47
Phenobarbital......................... 44
24 Tracked 2424
Phenoxybenzamine HCl.........75
Phenytek................................. 46
Phenytoin................................ 46
Phenytoin Sodium Extended............................................... 46
Phoslyra...................................90
Phospholine Iodide.............. 113
Picato.......................................86
Pifeltro..................................... 65
Pilocarpine HCl.............. 84, 113
Pimecrolimus.......................... 86
Pimozide..................................59
Pimtrea.................................. 101
Pindolol................................... 76
Pioglitazone HCl..................... 69
Pioglitazone HCl-Glimepiride............................................... 69
Pioglitazone HCl-Metformin HCl............................................... 69
Piperacillin-Tazobactam.........41
Piqray.......................................55
Pirmella 1/35........................ 101
Piroxicam................................ 32
Plasma-Lyte 148..................... 88
Plasma-Lyte A......................... 88
Plenamine............................... 88
Podofilox................................. 86
Polymyxin B Sulfate................37
Polymyxin B-Trimethoprim.............................................112
Pomalyst..................................53
Portia-28................................ 101
Posaconazole......................... 51
Potassium Chloride..........88, 89
Potassium Chloride CR..........88
Potassium Chloride ER.......... 88
Potassium Chloride in Dextrose............................................... 88
Potassium Chloride in NaCl...88
Potassium Citrate ER............. 89
Praluent................................... 81
Pramipexole Dihydrochloride............................................... 58
Prasugrel HCl..........................75
Pravastatin Sodium................ 80
Praziquantel............................ 57
Prazosin HCl........................... 75
Pred Mild...............................114
Pred-G................................... 112
Pred-G S.O.P.........................112
Prednicarbate......................... 96
Prednisolone...........................96
Prednisolone Acetate...........114
Prednisolone Sodium Phosphate.................... 96, 114
Prednisone.............................. 96
Prednisone Intensol............... 96
Pregabalin............................... 83
Premarin................................101
Premasol................................. 89
Premphase............................101
Prempro................................ 101
Prevalite...................................81
Previfem................................ 101
Prezcobix................................ 66
Prezista....................................66
Priftin....................................... 53
Prilosec....................................92
Primaquine Phosphate...........58
Primidone................................ 44
Privigen................................. 107
ProAir HFA............................ 116
ProAir RespiClick................. 116
Probenecid..............................51
Probenecid-Colchicine...........51
Procalamine............................ 89
Prochlorperazine.................... 49
Prochlorperazine Maleate......49
Procrit...................................... 74
Procto-Med HC..................... 110
Procto-Pak.............................110
Proctosol HC.........................110
Proctozone-HC..................... 110
Procysbi...................................92
Progesterone Micronized.... 102
Proglycem............................... 70
Prograf...................................106
Prolastin-C...............................92
Prolensa................................ 114
Prolia..................................... 111
Promacta................................. 74
Promethazine HCl................ 115
Promethegan........................ 115
Propafenone HCl.................... 76
Propafenone HCl ER.............. 76
Proparacaine HCl................. 112
Propranolol HCl...................... 76
Propranolol HCl ER................ 76
Propranolol-HCTZ...................79
Propylthiouracil.....................104
ProQuad................................ 109
Prosol...................................... 89
Protriptyline HCl......................48
Pulmozyme........................... 118
25Tracked 2525
Purixan.................................... 54
Pyrazinamide.......................... 53
Pyridostigmine Bromide........ 52
Pyridostigmine Bromide ER............................................... 52
Pyrimethamine........................ 58
Q
Qinlock.................................... 55
Quadracel............................. 109
Quetiapine Fumarate..............62
Quetiapine Fumarate ER........61
Quinapril HCl...........................76
Quinapril-Hydrochlorothiazide............................................... 79
Quinidine Gluconate ER........ 76
Quinidine Sulfate.................... 76
Quinine Sulfate....................... 58
R
RabAvert............................... 109
Rabeprazole Sodium..............92
Raloxifene HCl...................... 102
Ramelteon.............................119
Ramipril................................... 76
Ranolazine ER........................ 79
Rasagiline Mesylate............... 59
Rasuvo.................................. 106
RAVICTI................................... 92
Rayaldee............................... 111
Rebif........................................ 84
Rebif Rebidose....................... 84
Rebif Rebidose Titration Pack............................................... 84
Rebif Titration Pack................84
Reclipsen.............................. 101
Recombivax HB....................109
Rectiv.......................................82
Regranex................................. 86
Relenza Diskhaler...................66
Relistor.............................. 90, 91
Repaglinide.............................69
Repatha................................... 81
Repatha Pushtronex System............................................... 81
Repatha SureClick................. 81
Restasis Single-Use Vials.....112
Retacrit.................................... 74
Retevmo.................................. 55
Revlimid...................................53
Rexulti......................................62
Reyataz....................................66
Rhopressa.............................112
Ribavirin.................................. 63
Ridaura..................................107
Rifabutin.................................. 53
Rifampin.................................. 53
Riluzole....................................83
Rimantadine HCl.................... 66
Riomet..................................... 69
Riomet ER............................... 69
Risedronate Sodium............ 111
Risperdal Consta.................... 62
Risperidone.............................62
Risperidone ODT....................62
Ritonavir.................................. 66
Rivastigmine........................... 46
Rivastigmine Tartrate............. 46
Rivelsa................................... 101
Rizatriptan Benzoate.............. 52
Rizatriptan Benzoate ODT..... 52
Rocklatan.............................. 113
Ropinirole HCl........................ 58
Rosuvastatin Calcium............ 80
Rotarix................................... 109
RotaTeq.................................109
Roweepra................................ 43
Roweepra XR.......................... 43
Rozlytrek................................. 55
Rubraca...................................55
Ruconest............................... 104
Rukobia................................... 65
Rybelsus..................................69
Rydapt..................................... 57
Rytary.......................................59
S
Saizen...................................... 97
Saizenprep.............................. 97
Sancuso.................................. 49
Sandimmune........................ 106
Santyl....................................... 86
Saphris.................................... 62
Savella..................................... 83
Savella Titration Pack.............83
Scopolamine........................... 49
Secuado.................................. 62
Selegiline HCl......................... 59
Selenium Sulfide.....................86
Selzentry........................... 65, 66
Serevent Diskus....................116
Serostim.................................. 91
Sertraline HCl..........................48
Setlakin..................................101
Sevelamer Carbonate............ 90
Sharobel................................ 102
26 Tracked 2626
Shingrix................................. 109
Signifor.................................. 103
Sildenafil Citrate................... 117
Silodosin..................................93
Silver Sulfadiazine.................. 42
Simbrinza.............................. 113
Simponi................................. 106
Simvastatin..............................80
Sirolimus............................... 106
Sirturo...................................... 53
Sodium Chloride.....................89
Sodium Fluoride..................... 89
Sodium Phenylbutyrate..........92
Sodium Polystyrene Sulfonate............................................... 90
Sofosbuvir-Velpatasvir............63
Solifenacin Succinate.............93
Soliqua.................................... 69
Soltamox................................. 53
Somatuline Depot.................103
Somavert............................... 103
Sotalol HCl.............................. 76
Sotalol HCl AF.........................76
Sovaldi..................................... 63
Spiriva HandiHaler............... 115
Spiriva Respimat.................. 115
Spironolactone....................... 80
Spironolactone-HCTZ............ 79
Sprintec 28............................101
Spritam ODT........................... 43
Sprycel.....................................57
SPS.......................................... 90
Sronyx................................... 101
SSD.......................................... 42
Stavudine................................ 65
Stelara..................................... 86
Stiolto Respimat................... 118
Stivarga....................................57
Streptomycin Sulfate..............36
Stribild..................................... 64
Suboxone................................ 35
Sucraid.................................... 93
Sucralfate................................ 91
Sulfacetamide Sodium...........42
Sulfacetamide-Prednisolone.............................................112
Sulfadiazine.............................42
Sulfamethoxazole-Trimethoprim........................ 42
Sulfamylon.............................. 37
Sulfasalazine.........................110
Sulindac.................................. 32
Sumatriptan.............................52
Sumatriptan Succinate...........52
Sumatriptan Succinate Refill............................................... 52
Suprax..................................... 39
Suprep Bowel Prep Kit...........91
Sutent...................................... 57
Syeda.....................................101
Symbicort.............................. 119
Symfi........................................65
Symfi Lo.................................. 65
SymlinPen 120........................69
SymlinPen 60.......................... 69
Sympazan................................44
Symtuza...................................66
Synarel.................................. 103
Synjardy...................................69
Synjardy XR.............................69
Synribo.................................... 55
Synthroid...............................102
T
Tabloid.....................................54
Tabrecta.................................. 53
Tacrolimus...................... 86, 106
Tadalafil.................................117
Tafinlar.....................................57
Tagrisso...................................57
Talzenna.................................. 55
Tamoxifen Citrate................... 53
Tamsulosin HCl...................... 93
Targretin.................................. 57
Tarina 24 Fe.......................... 101
Tarina Fe 1/20...................... 101
Tasigna....................................57
Tazarotene.............................. 86
Tazicef..................................... 39
Tazorac....................................86
Taztia XT..................................77
Tazverik................................... 55
TDVAX................................... 109
Tecfidera................................. 84
Tecfidera Starter Pack........... 84
Tegsedi....................................93
Telmisartan............................. 75
Telmisartan-Amlodipine......... 79
Telmisartan-HCTZ.................. 79
Temazepam.......................... 119
Tenivac.................................. 109
Tenofovir Disoproxil Fumarate............................................... 65
Terazosin HCl......................... 93
27Tracked 2727
Terbinafine HCl.......................51
Terconazole............................ 51
Teriparatide...........................111
Testosterone........................... 98
Testosterone Cypionate.........97
Testosterone Enanthate.........98
Tetrabenazine......................... 83
Tetracycline HCl..................... 43
Thalomid................................. 53
Theophylline......................... 117
Theophylline ER................... 117
Thioridazine HCl..................... 59
Thiothixene............................. 60
Tiadylt ER................................ 77
Tiagabine HCl......................... 44
Tibsovo.................................... 57
Tigecycline.............................. 37
Timolol Maleate..............52, 113
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming........................113
Tinidazole................................ 37
Tivicay......................................64
Tivicay PD............................... 64
Tizanidine HCl...................... 119
TOBI Podhaler...................... 116
TobraDex.............................. 112
TobraDex ST.........................112
Tobramycin.....................36, 116
Tobramycin Sulfate................ 36
Tobramycin-Dexamethasone.............................................112
Tobrex..................................... 36
Tolak........................................ 86
Tolcapone............................... 58
Topiramate.............................. 45
Toremifene Citrate..................53
Torsemide............................... 80
Toujeo Max SoloStar..............72
Toujeo SoloStar...................... 72
TPN Electrolytes..................... 89
Tracleer................................. 117
Tradjenta................................. 69
Tramadol HCl..........................34
Tramadol HCl ER....................33
Tramadol-Acetaminophen..... 34
Trandolapril.............................76
Tranexamic Acid.....................75
Transderm-Scop..................... 49
Tranylcypromine Sulfate........ 47
Travasol................................... 89
Travoprost.............................114
Trazodone HCl........................48
Trecator................................... 53
Trelegy Ellipta....................... 119
Trelstar Mixject..................... 104
Tresiba.....................................72
Tresiba FlexTouch..................72
Tretinoin............................ 57, 86
Tretinoin Microsphere............87
Trexall....................................106
Trezix....................................... 34
Tri-Estarylla............................101
Tri-Legest Fe......................... 101
Tri-Lo-Estarylla...................... 101
Tri-Lo-Sprintec...................... 101
Tri-Mili....................................101
Tri-Previfem...........................101
Tri-Sprintec............................101
Tri-VyLibra............................. 101
Tri-VyLibra Lo........................101
Triamcinolone Acetonide......84, 96
Triamterene.............................80
Triamterene-HCTZ..................79
Triderm.................................... 96
Trientine HCl........................... 90
Trifluoperazine HCl.................60
Trifluridine............................... 64
Trihexyphenidyl HCl............... 58
Trijardy XR...............................69
TriLyte......................................91
Trimethoprim.......................... 37
Trimipramine Maleate............ 48
Trintellix................................... 48
Triumeq................................... 64
Trivora................................... 101
TrophAmine............................ 89
Trulicity.................................... 69
Trumenba..............................109
Truvada................................... 65
Tukysa..................................... 55
Turalio......................................57
Twinrix................................... 109
Tybost......................................64
Tykerb......................................57
Tymlos................................... 111
Typhim Vi.............................. 109
U
Udenyca.................................. 74
Unithroid............................... 102
Ursodiol................................... 91
V
Valacyclovir HCl......................64
28 Tracked 2828
Valchlor................................... 53
Valganciclovir HCl.................. 63
Valproic Acid...........................44
Valsartan..................................75
Valsartan-Hydrochlorothiazide............................................... 79
Valtoco 10 MG Dose.............. 44
Valtoco 15 MG Dose.............. 45
Valtoco 20 MG Dose.............. 45
Valtoco 5 MG Dose................ 45
Vancomycin HCl...............37, 38
Vandazole................................38
VAQTA...................................109
Varivax................................... 109
Varizig....................................107
Vascepa...................................81
Velivet.................................... 101
Velphoro.................................. 90
Veltassa................................... 90
Vemlidy....................................63
Venclexta.................................57
Venclexta Starting Pack......... 57
Venlafaxine HCl...................... 48
Venlafaxine HCl ER................ 48
Ventavis................................. 117
Verapamil HCl......................... 78
Verapamil HCl ER................... 78
Versacloz................................. 63
Verzenio.................................. 55
Vibramycin.............................. 43
Victoza..................................... 70
Vienva.................................... 101
Vigabatrin................................ 45
Vigadrone................................45
Viibryd......................................48
Viibryd Starter Pack................48
Vimpat..................................... 46
Viracept................................... 66
Viread...................................... 65
Vitrakvi..................................... 57
Vivitrol...................................... 35
Vizimpro.................................. 57
Voriconazole........................... 51
Vosevi...................................... 64
Votrient.................................... 57
VP-PNV-DHA........................... 90
Vraylar......................................62
Vyfemla..................................101
VyLibra.................................. 101
Vyndamax............................... 79
Vyndaqel................................. 79
Vyvanse................................... 82
Vyzulta................................... 114
W
Warfarin Sodium.....................73
Wixela Inhub......................... 119
WYMZYA Fe..........................101
X
Xalkori......................................57
Xarelto..................................... 73
Xarelto Starter Pack............... 73
Xatmep.................................. 106
Xcopri................................ 43, 44
Xeljanz................................... 106
Xeljanz XR............................. 106
Xgeva.....................................111
Xifaxan..................................... 91
Xiidra..................................... 112
Xofluza.....................................66
Xolair......................................107
Xospata................................... 57
Xpovio......................................54
Xtampza ER............................ 33
Xtandi.......................................53
Xulane....................................101
Xyrem.................................... 119
Y
YF-Vax....................................109
Yuvafem................................ 101
Z
Zafirlukast............................. 115
Zaleplon................................ 119
Zarah..................................... 101
Zarxio.......................................75
Zejula....................................... 55
Zelapar ODT........................... 59
Zelboraf................................... 57
Zemaira................................... 93
Zenpep.................................... 93
Zerbaxa................................... 39
Zidovudine.............................. 65
Zileuton ER........................... 115
Zioptan.................................. 114
Ziprasidone HCl......................62
Ziprasidone Mesylate............. 62
Zirgan...................................... 63
Zolinza..................................... 55
Zolpidem Tartrate.................119
Zonisamide............................. 44
Zorbtive................................... 91
Zortress................................. 106
Zovia 1/35E...........................101
29Tracked 2929
Zyclara Pump..........................87
Zydelig..................................... 57
Zyflo.......................................115
Zykadia.................................... 57
Zyprexa Relprevv....................63
30 Tracked 3030
A1
B1
C1
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine
C1
Butalbital-Aspirin-Caffeine
B1
C1
Celecoxib
C1
Diclofenac Epolamine
C1
Diclofenac Potassium
C1
Diclofenac Sodium ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Diclofenac Sodium
C1
Diclofenac Sodium
C1
Diflunisal
C1
Etodolac ER
C1
Etodolac
C1
Etodolac
C1
Flector
C1
Flurbiprofen
C1
Ibu
Medicamentos cubiertos listados por condición médica
La lista siguiente tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las páginas 13-30.
La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (quantity limits, QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 120-149. tRACK
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Analgésicos
Analgésicos
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta oral)
3 QL
Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)
3 QL
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Celecoxib (cápsula oral)
3 QL
Diclofenac Epolamine (1.3% parche transdérmico)
4 PA; QL
Diclofenac Potassium (tableta oral)
2
Diclofenac Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Diclofenac Sodium (tableta oral de liberación retardada)
2
Diclofenac Sodium (1% gel transdérmico)
3
Diflunisal (tableta oral) 3
Etodolac ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4
Etodolac (cápsula oral) 3
Etodolac (tableta oral de liberación inmediata)
3
Flector (1.3% parche transdérmico)
4 PA; QL
Flurbiprofen (100MG tableta oral)
2
Ibu (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)
2
tRACK31 30129
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
230
C1
Ibuprofen
C1
Ibuprofen
C1
Indomethacin
C1
Ketoprofen
C1
Meloxicam
C1
Nabumetone
C1
Naproxen DR
C1
Naproxen
C1
Naproxen
C1
Piroxicam
C1
Sulindac
B1
C1
Buprenorphine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Fentanyl
C1
Hydromorphone HCl ER
C1
Hysingla ER
C1
Levorphanol Tartrate
C1
Methadone HCl
C1
Methadone HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ibuprofen (suspensión oral)
2
Ibuprofen (400mg tableta oral, 600mg tableta oral, 800mg tableta oral)
2
Indomethacin (25mg cápsula oral de liberación inmediata, 50mg cápsula oral de liberación inmediata)
2
Ketoprofen (cápsula oral de liberación inmediata)
3
Meloxicam (tableta oral)
1
Nabumetone (tableta oral)
2
Naproxen DR (tableta oral de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)
2
Naproxen (suspensión oral)
4
Naproxen (tableta oral de liberación inmediata)
2
Piroxicam (cápsula oral)
3
Sulindac (tableta oral) 2
Analgésicos opiáceos, acción prolongada
Buprenorphine (parche transdérmico semanal)
4 7D; DL; QL
Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 horas, 25mcg/h parche transdérmico 72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)
47D; MME;
DL; QL
Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
47D; MME;
DL; QL
Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
37D; MME;
DL; QL
Levorphanol Tartrate (tableta oral)
57D; MME;
DL; QL
Methadone HCl (solución oral)
37D; MME;
DL; QL
Methadone HCl (tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 3231
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Morphine Sulfate ER
C1
Morphine Sulfate ER
C1
Nucynta ER
C1
Tramadol HCl ER
C1
Tramadol HCl ER
C1
Xtampza ER
B1
C1
Acetaminophen-Codeine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Acetaminophen-Codeine
C1
Butorphanol Tartrate
C1
Codeine Sulfate
C1
Codeine Sulfate
C1
Endocet
C1
Fentanyl Citrate
C1
Hydrocodone-Acetaminophen
C1
Hydrocodone-Acetaminophen
C1
Hydrocodone-Ibuprofen
C1
Hydromorphone HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada, 30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
37D; MME;
DL; QL
Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
47D; MME;
DL; QL
Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
37D; MME;
DL; QL
Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
37D; MME;
DL; QL
Tramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
37D; MME;
DL; QL
Xtampza ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)
37D; MME;
DL; QL
Analgésicos opiáceos, acción corta
Acetaminophen-Codeine (120-12mg/ 5ml solución oral)
27D; MME;
DL; QL
Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta oral)
27D; MME;
DL; QL
Butorphanol Tartrate (solución nasal)
37D; MME;
DL; QL
Codeine Sulfate (15MG tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Codeine Sulfate (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Fentanyl Citrate (pastilla para chupar con aplicador)
5 PA; DL; QL
Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15ml solución oral)
37D; MME;
DL; QL
Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)
47D; MME;
DL; QL
tRACK33 Última actualización: 1 de diciembre de 202032331
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
432
C1
Hydromorphone HCl
C1
Hydromorphone HCl Preservative Free
C1
Morphine Sulfate
C1
Morphine Sulfate
C1
Oxycodone HCl
C1
Oxycodone HCl
C1
Oxycodone HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Oxycodone-Acetaminophen
C1
Oxycodone-Aspirin
C1
Tramadol HCl
C1
Tramadol-Acetaminophen
C1
Trezix
A1
B1
C1
Lidocaine
C1
Lidocaine
C1
Lidocaine HCl
C1
Lidocaine HCl
C1
Lidocaine Viscous
C1
Lidocaine-Prilocaine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata, 8mg tableta oral de liberación inmediata)
27D; MME;
DL; QL
Hydromorphone HCl Preservative Free (10mg/ml solución para inyección, 50mg/ 5ml solución para inyección)
4 DL
Morphine Sulfate (solución oral)
37D; MME;
DL; QL
Morphine Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)
37D; MME;
DL; QL
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral)
47D; MME;
DL; QL
Oxycodone HCl (5mg/ 5ml solución oral)
37D; MME;
DL; QL
Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberación inmediata, 15mg tableta oral de liberación inmediata, 20mg tableta oral de liberación inmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)
27D; MME;
DL; QL
Oxycodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 2.5-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Oxycodone-Aspirin (tableta oral)
37D; MME;
DL; QL
Tramadol HCl (50mg tableta oral de liberación inmediata)
27D; MME;
DL; QL
Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)
27D; MME;
DL; QL
Trezix (cápsula oral) 47D; MME;
DL; QL
Anestésicos
Anestésicos locales
Lidocaine (5% ungüento para uso externo)
4 QL
Lidocaine (5% parche para uso externo)
4 PA; QL
Lidocaine HCl (4% solución para uso externo)
2
Lidocaine HCl (gel para uso externo)
2
Lidocaine Viscous (2% solución para la boca/ garganta)
2
Lidocaine-Prilocaine (crema para uso externo)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 3433
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
A1
B1
C1
Acamprosate Calcium
C1
Disulfiram
C1
Naltrexone HCl
C1
Vivitrol
B1
C1
Buprenorphine HCl
C1
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl
C1
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl
C1
Suboxone
B1
C1
Naloxone HCl
C1
Naloxone HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Naloxone HCl
C1
Narcan
B1
C1
Bupropion HCl SR
C1
Chantix Continuing Month Pak
C1
Chantix
C1
Chantix Starting Month Pak
C1
Nicotrol
C1
Nicotrol NS
A1
B1
C1
Amikacin Sulfate
C1
Gentak
C1
Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias
Ansiolíticos/disuasivos del alcohol
Acamprosate Calcium (tableta oral de liberación retardada)
4
Disulfiram (tableta oral) 3
Naltrexone HCl (tableta oral)
3
Vivitrol (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
5
Tratamientos para la dependencia de los opiáceos
Buprenorphine HCl (tableta sublingual)
2 QL
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (película sublingual)
4 QL
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)
2 QL
Suboxone (película sublingual)
4 QL
Agentes para reversión de opiáceos
Naloxone HCl (0.4mg/ ml solución para inyección)
2
Naloxone HCl (cartucho con solución para inyección)
2
Naloxone HCl (jeringa precargada con solución para inyección)
2
Narcan (líquido nasal) 3
Agentes para dejar de fumar
Bupropion HCl SR (150mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del tabaquismo)
2
Chantix Continuing Month Pak (tableta oral)
3
Chantix (tableta oral) 3
Chantix Starting Month Pak (tableta oral)
3
Nicotrol (inhalador para inhalación)
4
Nicotrol NS (solución nasal)
4
Antibacterianos
Aminoglucósidos
Amikacin Sulfate (500mg/2ml C6487
4
Gentak (ungüento oftálmico)
2
Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)
4
tRACK35 Última actualización: 1 de diciembre de 202034533
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
634
C1
Gentamicin Sulfate
C1
Gentamicin Sulfate
C1
Gentamicin Sulfate
C1
Gentamicin Sulfate
C1
Neomycin Sulfate
C1
Paromomycin Sulfate
C1
Streptomycin Sulfate
C1
Tobramycin
C1
Tobramycin Sulfate
C1
Tobrex
B1
C1
Bacitracin
C1
Clindamycin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Clindamycin Palmitate HCl
C1
Clindamycin Phosphate in D5W
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Colistimethate Sodium
C1
Dalvance
)C1
Daptomycin
C1
Daptomycin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Gentamicin Sulfate (crema para uso externo)
2
Gentamicin Sulfate (ungüento para uso externo)
2
Gentamicin Sulfate (40mg/ml solución para inyección)
4
Gentamicin Sulfate (solución oftálmica)
2
Neomycin Sulfate (tableta oral)
2
Paromomycin Sulfate (cápsula oral)
4
Streptomycin Sulfate (solución reconstituida para inyección intramuscular)
5
Tobramycin (solución oftálmica)
2
Tobramycin Sulfate (10mg/ml solución para inyección, 80mg/ 2ml solución para inyección)
4
Tobrex (ungüento oftálmico)
4
Antibacterianos, otros
Bacitracin (ungüento oftálmico)
2
Clindamycin HCl (cápsula oral)
2
Clindamycin Palmitate HCl (solución oral reconstituida)
2
Clindamycin Phosphate in D5W (solución para inyección intravenosa)
4
Clindamycin Phosphate (300mg/ 2ml solución para inyección, 600mg/4ml solución para inyección, 900mg/6ml solución para inyección)
4
Clindamycin Phosphate (crema vaginal)
3
Colistimethate Sodium (CBA) (solución reconstituida para inyección)
5
Dalvance (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA
Daptomycin (350mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
Daptomycin (500mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 3635
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Linezolid
C1
Linezolid
C1
Linezolid
C1
Methenamine Hippurate
C1
Metronidazole
C1
Metronidazole
C1
Metronidazole
C1
Metronidazole in NaCl 0.79%
C1
Metronidazole
C1
Metronidazole
C1
Mupirocin Calcium
C1
Mupirocin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Nitrofurantoin Macrocrystal
C1
Nitrofurantoin Monohydrate
C1
Nitrofurantoin
C1
Polymyxin B Sulfate
C1
Sulfamylon
C1
Tigecycline
C1
Tinidazole
C1
Trimethoprim
C1
Vancomycin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Linezolid (solución para inyección intravenosa)
4
Linezolid (suspensión oral reconstituida)
5
Linezolid (tableta oral) 4 QL
Methenamine Hippurate (tableta oral)
4
Metronidazole (0.75% crema para uso externo)
4
Metronidazole (0.75% gel para uso externo, 1% gel para uso externo)
4
Metronidazole (0.75% loción para uso externo)
4
Metronidazole in NaCl 0.79% (solución para inyección intravenosa)
4
Metronidazole (250mg tableta oral, 500mg tableta oral)
2
Metronidazole (0.75% gel vaginal)
3
Mupirocin Calcium (crema para uso externo)
4
Mupirocin (ungüento para uso externo)
2
Nitrofurantoin Macrocrystal (100mg cápsula oral, 50mg cápsula oral) (Macrodantin genérico)
3
Nitrofurantoin Monohydrate (Macrobid genérico)
3
Nitrofurantoin (suspensión oral)
4
Polymyxin B Sulfate (solución reconstituida para inyección)
4
Sulfamylon (crema para uso externo)
4
Tigecycline (solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
Tinidazole (tableta oral) 4
Trimethoprim (tableta oral)
2
Vancomycin HCl (10g solución reconstituida para inyección intravenosa, 1g solución reconstituida para inyección intravenosa, 500mg solución reconstituida para inyección intravenosa, 750mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
tRACK37 Última actualización: 1 de diciembre de 202036735
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
836
C1
Vancomycin HCl
)C1
Vancomycin HCl
C1
Vandazole
B1
C1
Cefaclor
C1
Cefadroxil
C1
Cefadroxil
C1
Cefazolin Sodium
C1
Cefdinir
C1
Cefdinir
C1
Cefepime HCl
C1
Cefixime
C1
Cefixime
C1
Cefotetan Disodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Cefoxitin Sodium
C1
Cefoxitin Sodium
C1
Cefpodoxime Proxetil
C1
Cefpodoxime Proxetil
C1
Cefprozil
C1
Cefprozil
C1
Ceftazidime
C1
Ceftriaxone Sodium
C1
Ceftriaxone Sodium
C1
Cefuroxime Axetil
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Vancomycin HCl (250mg solución reconstituida para inyección intravenosa
4
Vancomycin HCl (cápsula oral)
4 QL
Vandazole (gel vaginal)
3
Beta-lactámicos, cefalosporinas
Cefaclor (cápsula oral) 2
Cefadroxil (cápsula oral)
2
Cefadroxil (suspensión oral reconstituida)
2
Cefazolin Sodium (10g solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)
4
Cefdinir (cápsula oral) 3
Cefdinir (suspensión oral reconstituida)
3
Cefepime HCl (solución reconstituida para inyección)
4
Cefixime (cápsula oral) 3
Cefixime (suspensión oral reconstituida)
4
Cefotetan Disodium (solución reconstituida para inyección)
4
Cefoxitin Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Cefoxitin Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Cefpodoxime Proxetil (suspensión oral reconstituida)
4
Cefpodoxime Proxetil (tableta oral)
4
Cefprozil (suspensión oral reconstituida)
3
Cefprozil (tableta oral) 3
Ceftazidime (solución reconstituida para inyección)
4
Ceftriaxone Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 250mg solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)
4
Ceftriaxone Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Cefuroxime Axetil (tableta oral)
2
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 3837
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Cefuroxime Sodium
C1
Cefuroxime Sodium
C1
Cephalexin
C1
Cephalexin
C1
Suprax
C1
Suprax
C1
Suprax
C1
Tazicef
C1
Zerbaxa
)B1
C1
Aztreonam
C1
Ertapenem Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Imipenem-Cilastatin
C1
Meropenem
B1
C1
Amoxicillin
C1
Amoxicillin
n
C1
Amoxicillin
C1
Amoxicillin
C1
Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER
C1
Amoxicillin-Potassium Clavulanate
C1
Amoxicillin-Potassium Clavulanate
C1
Amoxicillin-Potassium Clavulanate
C1
Ampicillin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Cephalexin (cápsula oral)
2
Cephalexin (suspensión oral reconstituida)
2
Suprax (cápsula oral) 3
Suprax (500mg/5ml suspensión oral reconstituida)
3
Suprax (tableta oral masticable)
3
Tazicef (solución reconstituida para inyección)
4
Zerbaxa (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA
Beta-lactámicos, otros
Aztreonam (1g solución reconstituida para inyección)
4
Ertapenem Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Imipenem-Cilastatin (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Meropenem (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Beta-lactámicos, penicilinas
Amoxicillin (cápsula oral)
1
Amoxicillin (suspensió oral reconstituida)
1
Amoxicillin (tableta oral de liberación inmediata)
1
Amoxicillin (tableta oral masticable)
1
Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
4
Amoxicillin-Potassium Clavulanate (suspensión oral reconstituida)
2
Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta oral de liberación inmediata)
2
Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta oral masticable)
2
Ampicillin (cápsula oral)
2
tRACK39 Última actualización: 1 de diciembre de 202038937
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
1038
C1
Ampicillin Sodium
C1
Ampicillin Sodium
C1
Ampicillin-Sulbactam Sodium
C1
Ampicillin-Sulbactam Sodium
C1
Bicillin C-R 900/300
C1
Bicillin C-R
C1
Bicillin L-A
C1
Dicloxacillin Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Nafcillin Sodium
C1
Nafcillin Sodium
C1
Oxacillin Sodium in Dextrose
C1
Oxacillin Sodium
C1
Oxacillin Sodium
C1
Penicillin G Potassium
C1
Penicillin G Procaine
C1
Penicillin G Sodium
C1
Penicillin V Potassium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ampicillin Sodium (125mg solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección)
4
Ampicillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Ampicillin-Sulbactam Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Ampicillin-Sulbactam Sodium (15 (10-5)GM solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Bicillin C-R 900/300 (suspensión para inyección intramuscular)
4
Bicillin C-R (suspensión para inyección intramuscular)
4
Bicillin L-A (suspensión para inyección intramuscular)
4
Dicloxacillin Sodium (cápsula oral)
2
Nafcillin Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección)
4
Nafcillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Oxacillin Sodium in Dextrose (solución para inyección intravenosa)
4
Oxacillin Sodium (solución reconstituida para inyección)
4
Oxacillin Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Penicillin G Potassium (20000000 unidades solución reconstituida para inyección)
4
Penicillin G Procaine (suspensión para inyección intramuscular)
4
Penicillin G Sodium (solución reconstituida para inyección)
5
Penicillin V Potassium (solución oral reconstituida)
2
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 4039
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Penicillin V Potassium
C1
Piperacillin-Tazobactam
B1
C1
Azasite
C1
Azithromycin
C1
Azithromycin
C1
Azithromycin
C1
Clarithromycin ER
C1
Clarithromycin
C1
Clarithromycin
C1
Dificid
C1
E.E.S. Granules
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Erythrocin Lactobionate
C1
Erythromycin Base
C1
Erythromycin Base
C1
Erythromycin Base
C1
Erythromycin Ethylsuccinate
C1
Erythromycin Ethylsuccinate
C1
Erythromycin
B1
C1
Besivance
C1
Ciloxan
C1
Ciprofloxacin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Penicillin V Potassium (tableta oral)
2
Piperacillin-Tazobactam (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Macrólidos
Azasite (solución oftálmica)
4
Azithromycin (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Azithromycin (suspensión oral reconstituida)
1
Azithromycin (tableta oral)
1
Clarithromycin ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Clarithromycin (suspensión oral reconstituida)
4
Clarithromycin (tableta oral de liberación inmediata)
3
Dificid (tableta oral) 5
E.E.S. Granules (suspensión oral reconstituida)
4
Erythrocin Lactobionate (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Erythromycin Base (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
4
Erythromycin Base (tableta oral de liberación inmediata)
4
Erythromycin Base (tableta oral de liberación retardada)
4
Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión oral reconstituida)
4
Erythromycin Ethylsuccinate (tableta oral)
4
Erythromycin (ungüento oftálmico)
2
Quinolonas
Besivance (suspensión oftálmica)
4
Ciloxan (ungüento oftálmico)
4
Ciprofloxacin HCl (solución oftálmica)
2
tRACK41 Última actualización: 1 de diciembre de 2020401139
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1240
C1
Ciprofloxacin HCl
C1
Ciprofloxacin HCl
C1
Ciprofloxacin in D5W
C1
Gatifloxacin
C1
Levofloxacin in D5W
C1
Levofloxacin
C1
Levofloxacin
C1
Levofloxacin
C1
Levofloxacin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Moxifloxacin HCl in NaCl
C1
Moxifloxacin HCl
C1
Moxifloxacin HCl
C1
Ofloxacin
C1
Ofloxacin
C1
Ofloxacin
B1
C1
Silver Sulfadiazine
C1
SSD
C1
Sulfacetamide Sodium
C1
Sulfacetamide Sodium
C1
Sulfadiazine
C1
Sulfamethoxazole-Trimethoprim
C1
Sulfamethoxazole-Trimethoprim
B1
C1
Demeclocycline HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ciprofloxacin HCl (100mg tableta oral de liberación inmediata)
3
Ciprofloxacin HCl (250mg tableta oral de liberación inmediata, 500mg tableta oral de liberación inmediata, 750mg tableta oral de liberación inmediata)
2
Ciprofloxacin in D5W (200mg/100ml solución para inyección intravenosa)
4
Gatifloxacin (solución oftálmica)
3
Levofloxacin in D5W (500mg/100ml solución para inyección intravenosa, 750mg/150ml solución para inyección intravenosa)
4
Levofloxacin (25mg/ml solución para inyección intravenosa)
4
Levofloxacin (0.5% solución oftálmica)
3
Levofloxacin (25mg/ml solución oral)
4
Levofloxacin (250mg tableta oral, 500mg tableta oral, 750mg tableta oral)
1
Moxifloxacin HCl in NaCl (solución para inyección intravenosa)
4
Moxifloxacin HCl (solución oftálmica) (Vigamox genérico)
4
Moxifloxacin HCl (tableta oral)
3
Ofloxacin (solución oftálmica)
2
Ofloxacin (tableta oral) 3
Ofloxacin (solución ótica)
3
Sulfonamidas
Silver Sulfadiazine (crema para uso externo)
3
SSD (crema para uso externo)
3
Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)
2
Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica)
2
Sulfadiazine (tableta oral)
4
Sulfamethoxazole-Trimethoprim (suspensión oral)
2
Sulfamethoxazole-Trimethoprim (tableta oral)
2
Tetraciclinas
Demeclocycline HCl (tableta oral)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 4241
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Doxy 100
C1
Doxycycline Hyclate
C1
Doxycycline Hyclate
C1
Doxycycline Monohydrate
C1
Doxycycline Monohydrate
C1
Doxycycline Monohydrate
C1
Minocycline HCl
C1
Minocycline HCl
C1
Tetracycline HCl
C1
Vibramycin
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
BRIVIACT
C1
BRIVIACT
C1
Epidiolex
C1
Fintepla
C1
Levetiracetam ER
C1
Levetiracetam
C1
Levetiracetam
C1
Nayzilam
C1
Roweepra
C1
Roweepra XR
C1
Spritam ODT
C1
Xcopri
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Doxy 100 (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Doxycycline Hyclate (cápsula oral)
3
Doxycycline Hyclate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 20mg tableta oral de liberación inmediata)
3
Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula oral, 50mg cápsula oral)
3
Doxycycline Monohydrate (suspensión oral reconstituida)
4
Doxycycline Monohydrate (100mg tableta oral, 50mg tableta oral, 75mg tableta oral)
3
Minocycline HCl (cápsula oral)
2
Minocycline HCl (tableta oral de liberación inmediata)
4
Tetracycline HCl (cápsula oral)
4
Vibramycin (50mg/ 5ml jarabe oral)
4
Antiepiléticos
Antiepiléticos, otros
BRIVIACT (solución oral)
5 PA; QL
BRIVIACT (tableta oral)
5 PA; QL
Epidiolex (solución oral)
5 PA
Fintepla (solución oral)
5 PA; QL
Levetiracetam ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Levetiracetam (solución oral)
2
Levetiracetam (tableta oral de liberación inmediata)
2
Nayzilam (solución nasal)
5
Roweepra (tableta oral de liberación inmediata)
2
Roweepra XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Spritam ODT (tableta oral soluble de disolución inmediata)
4
Xcopri (250MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
tRACK43 Última actualización: 1 de diciembre de 2020421341
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
1442
C1
Xcopri
C1
Xcopri
C1
Xcopri
C1
Xcopri
C1
Xcopri
B1
C1
Celontin
C1
Ethosuximide
C1
Ethosuximide
C1
Zonisamide
B1
C1
Clobazam
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Clobazam
C1
Clobazam
C1
Diastat AcuDial
C1
Diastat Pediatric
C1
Diazepam
C1
Gabapentin
C1
Gabapentin
C1
Gabapentin
C1
Phenobarbital
C1
Phenobarbital
C1
Primidone
C1
Sympazan
C1
Tiagabine HCl
C1
Valproic Acid
C1
Valproic Acid
C1
Valtoco 10 MG Dose
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Xcopri (350MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xcopri (100MG tableta oral, 150MG tableta oral, 50MG tableta oral)
4 PA; QL
Xcopri (200MG tableta oral)
5 PA; QL
Xcopri (14x12.5MG & 14x25MG tableta oral, paquete de tratamiento)
4 PA; QL
Xcopri (14x150MG & 14x200MG tableta oral, paquete de tratamiento, 14x50M & 14x100MG tableta oral, paquete de tratamiento)
G 5 PA; QL
Modificadores del canal de calcio
Celontin (cápsula oral)
4
Ethosuximide (cápsula oral)
3
Ethosuximide (solución oral)
3
Zonisamide (cápsula oral)
2
Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)
Clobazam (2.5mg/ml suspensión oral)
5 PA; QL
Clobazam (10mg tableta oral)
4 PA; QL
Clobazam (20mg tableta oral)
5 PA; QL
Diastat AcuDial (gel rectal)
4
Diastat Pediatric (gel rectal)
4
Diazepam (10mg gel rectal, 2.5mg gel rectal, 20mg gel rectal)
4
Gabapentin (cápsula oral)
2
Gabapentin (250mg/ 5ml solución oral)
3
Gabapentin (tableta oral)
2
Phenobarbital (tónico oral)
2
Phenobarbital (tableta oral)
2
Primidone (tableta oral) 2
Sympazan (película oral)
5 PA; QL
Tiagabine HCl (tableta oral)
4
Valproic Acid (cápsula oral)
2
Valproic Acid (solución oral)
2
Valtoco 10 MG Dose (líquido nasal)
5 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 4443
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Valtoco 15 MG Dose
C1
Valtoco 20 MG Dose
C1
Valtoco 5 MG Dose
C1
Vigabatrin
C1
Vigabatrin
C1
Vigadrone
B1
C1
Felbamate
C1
Felbamate
C1
Fycompa
C1
Fycompa
C1
Lamotrigine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Lamotrigine
C1
Topiramate
C1
Topiramate
B1
C1
Aptiom
C1
Banzel
C1
Banzel
C1
Carbamazepine ER
C1
Carbamazepine ER
C1
Carbamazepine
C1
Carbamazepine
C1
Carbamazepine
C1
Dilantin INFATABS
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Valtoco 15 MG Dose (líquido nasal, paquete de tratamiento)
5 QL
Valtoco 20 MG Dose (líquido nasal, paquete de tratamiento)
5 QL
Valtoco 5 MG Dose (líquido nasal)
5 QL
Vigabatrin (paquete oral)
5 PA; LA; QL
Vigabatrin (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Vigadrone (paquete oral)
5 PA; LA; QL
Reductores del glutamato
Felbamate (suspensión oral)
5
Felbamate (tableta oral)
4
Fycompa (suspensión oral)
5
Fycompa (tableta oral) 5
Lamotrigine (100mg tableta oral de liberación inmediata, 150mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 25mg tableta oral de liberación inmediata)
2
Lamotrigine (25mg tableta oral masticable, 5mg tableta oral masticable)
3
Topiramate (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación inmediata)
2
Topiramate (tableta oral)
2
Agentes del canal de sodio
Aptiom (tableta oral) 5 QL
Banzel (suspensión oral)
5
Banzel (tableta oral) 5
Carbamazepine ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
3
Carbamazepine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
3
Carbamazepine (suspensión oral)
3
Carbamazepine (tableta oral de liberación inmediata)
3
Carbamazepine (tableta oral masticable)
3
Dilantin INFATABS (tableta oral masticable)
3
tRACK45 Última actualización: 1 de diciembre de 2020441543
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
1644
C1
Dilantin
C1
Epitol
C1
Oxcarbazepine
C1
Oxcarbazepine
C1
Peganone
C1
Phenytek
C1
Phenytoin
C1
Phenytoin
C1
Phenytoin Sodium Extended
C1
Vimpat
C1
Vimpat
A1
B1
C1
Donepezil HCl
C1
Donepezil HCl ODT
C1
Galantamine Hydrobromide ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Galantamine Hydrobromide
C1
Galantamine Hydrobromide
C1
Rivastigmine Tartrate
C1
Rivastigmine
B1
C1
Memantine HCl ER
C1
Memantine HCl
C1
Memantine HCl
C1
Memantine HCl Titration Pak
A1
B1
C1
Bupropion HCl SR
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Dilantin (cápsula oral) 3
Epitol (tableta oral) 3
Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión oral)
4
Oxcarbazepine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral, 600mg tableta oral)
3
Peganone (tableta oral)
4
Phenytek (cápsula oral) 2
Phenytoin (125MG/ 5ML suspensión oral)
2
Phenytoin (tableta oral masticable)
2
Phenytoin Sodium Extended (cápsula oral)
2
Vimpat (solución oral) 4 QL
Vimpat (tableta oral) 4 QL
Antidemenciales
Inhibidores de la colinesterasa
Donepezil HCl (tableta oral)
1 QL
Donepezil HCl ODT (tableta oral dispersable)
2 QL
Galantamine Hydrobromide ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Galantamine Hydrobromide (solución oral)
4 QL
Galantamine Hydrobromide (tableta oral)
4 QL
Rivastigmine Tartrate (cápsula oral)
3 QL
Rivastigmine (parche transdérmico 24 horas)
4 ST; QL
Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)
Memantine HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3 PA; QL
Memantine HCl (2mg/ ml solución oral)
4 PA; QL
Memantine HCl (10mg tableta oral, 5mg tableta oral)
2 PA; QL
Memantine HCl Titration Pak (tableta oral)
3 PA
Antidepresivos
Antidepresivos, otros
Bupropion HCl SR (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
2
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 4645
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Bupropion HCl XL
C1
Bupropion HCl
C1
Mirtazapine
C1
Mirtazapine ODT
B1
C1
Emsam
C1
Marplan
C1
Phenelzine Sulfate
C1
Tranylcypromine Sulfate
B1
C1
Citalopram Hydrobromide
C1
Citalopram Hydrobromide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Desvenlafaxine Succinate ER
C1
Escitalopram Oxalate
C1
Escitalopram Oxalate
C1
Fetzima
C1
Fetzima Titration
C1
Fluoxetine HCl
C1
Fluoxetine HCl
C1
Fluoxetine HCl
C1
Fluvoxamine Maleate
C1
Maprotiline HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Bupropion HCl XL (150mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Bupropion HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2
Mirtazapine (tableta oral)
2
Mirtazapine ODT (tableta oral dispersable)
2
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Emsam (parche transdérmico 24 horas)
5 QL
Marplan (tableta oral) 4
Phenelzine Sulfate (tableta oral)
3
Tranylcypromine Sulfate (tableta oral)
4
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)
Citalopram Hydrobromide (solución oral)
3
Citalopram Hydrobromide (tableta oral)
1
Desvenlafaxine Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)
3 QL
Escitalopram Oxalate (solución oral)
2
Escitalopram Oxalate (tableta oral)
1
Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 ST; QL
Fetzima Titration (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
4 ST
Fluoxetine HCl (10mg cápsula oral de liberación inmediata, 20mg cápsula oral de liberación inmediata, 40mg cápsula oral de liberación inmediata)
2
Fluoxetine HCl (90mg cápsula oral de liberación retardada)
4
Fluoxetine HCl (20mg/ 5ml solución oral)
2
Fluvoxamine Maleate (tableta oral)
3
Maprotiline HCl (tablet oral)
a 4
tRACK47 Última actualización: 1 de diciembre de 2020461745
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
1846
C1
Nefazodone HCl
C1
Paroxetine HCl
C1
Paxil
C1
Sertraline HCl
C1
Sertraline HCl
C1
Trazodone HCl
C1
Trazodone HCl
C1
Trintellix
C1
Venlafaxine HCl ER
C1
Venlafaxine HCl
C1
Viibryd
C1
Viibryd Starter Pack
B1
C1
Amitriptyline HCl
C1
Amoxapine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Clomipramine HCl
C1
Desipramine HCl
C1
Doxepin HCl
C1
Doxepin HCl
C1
Imipramine HCl
C1
Imipramine Pamoate
C1
Nortriptyline HCl
C1
Nortriptyline HCl
C1
Protriptyline HCl
C1
Trimipramine Maleate
A1
B1
C1
Compro
C1
Hydroxyzine Pamoate
C1
Meclizine HCl
C1
Metoclopramide HCl
C1
Metoclopramide HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Nefazodone HCl (tableta oral)
4
Paroxetine HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2
Paxil (suspensión oral)
4
Sertraline HCl (concentrado oral)
4
Sertraline HCl (tableta oral)
1
Trazodone HCl (100mg tableta oral, 150mg tableta oral, 50mg tableta oral)
1
Trazodone HCl (300mg tableta oral)
2
Trintellix (tableta oral) 4 QL
Venlafaxine HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Venlafaxine HCl (tableta oral de liberación inmediata)
3
Viibryd (tableta oral) 4 QL
Viibryd Starter Pack (kit oral)
4 QL
Tricíclicos
Amitriptyline HCl (tableta oral)
4
Amoxapine (tableta oral)
3
Clomipramine HCl (cápsula oral)
4
Desipramine HCl (tableta oral)
3
Doxepin HCl (cápsula oral)
3
Doxepin HCl (concentrado oral)
3
Imipramine HCl (tablet oral)
a 4
Imipramine Pamoate (cápsula oral)
4
Nortriptyline HCl (cápsula oral)
2
Nortriptyline HCl (solución oral)
2
Protriptyline HCl (tableta oral)
4
Trimipramine Maleate (cápsula oral)
4
Antieméticos
Antieméticos, otros
Compro (supositorio rectal)
4
Hydroxyzine Pamoate (cápsula oral)
3
Meclizine HCl (tableta oral)
2
Metoclopramide HCl (10MG/10ML solución oral)
2
Metoclopramide HCl (tableta oral)
1
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 4847
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Perphenazine
C1
Prochlorperazine Maleate
C1
Prochlorperazine
C1
Scopolamine
C1
Transderm-Scop
B1
C1
Aprepitant
C1
Dronabinol
C1
Granisetron HCl
C1
Ondansetron HCl
C1
Ondansetron HCl
C1
Ondansetron ODT
C1
Sancuso
A1
B1
C1
Abelcet
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
AmBisome
)C1
Amphotericin B
C1
Ciclopirox
C1
Ciclopirox
C1
Ciclopirox
C1
Ciclopirox Olamine
C1
Ciclopirox Olamine
C1
Clotrimazole
C1
Clotrimazole
C1
Clotrimazole
C1
Econazole Nitrate
C1
Eraxis
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Perphenazine (tableta oral)
4
Prochlorperazine Maleate (tableta oral)
2
Prochlorperazine (supositorio rectal)
4
Scopolamine (parche transdérmico 72 horas)
4
Transderm-Scop (1.5mg) (parche transdérmico 72 horas)
4
Adyuvantes para terapia emetogénica
Aprepitant (paquete de tratamiento oral, cápsula oral)
4 PA
Dronabinol (cápsula oral)
4 PA
Granisetron HCl (tableta oral)
4 B/D, PA; QL
Ondansetron HCl (solución oral)
4 B/D, PA
Ondansetron HCl (tableta oral)
2 B/D, PA
Ondansetron ODT (tableta oral dispersable)
2 B/D, PA
Sancuso (parche transdérmico)
5
Antimicóticos
Antimicóticos
Abelcet (suspensión para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
AmBisome (suspensión reconstituida para inyección intravenosa
5 B/D, PA
Amphotericin B (solución reconstituida para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Ciclopirox (gel para uso externo)
3
Ciclopirox (champú para uso externo)
3
Ciclopirox (solución para uso externo)
3
Ciclopirox Olamine (crema para uso externo)
3
Ciclopirox Olamine (suspensión para uso externo)
3
Clotrimazole (crema para uso externo)
2
Clotrimazole (solución para uso externo)
2
Clotrimazole (pastilla para la boca/garganta)
2
Econazole Nitrate (crema para uso externo)
4 QL
Eraxis (100mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
tRACK49 Última actualización: 1 de diciembre de 2020481947
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
2048
C1
Eraxis
)C1
Fluconazole in Sodium Chloride
C1
Fluconazole
C1
Fluconazole
C1
Flucytosine
C1
Griseofulvin Microsize
C1
Griseofulvin Microsize
C1
Griseofulvin Ultramicrosize
C1
Itraconazole
C1
Itraconazole
C1
Jublia
C1
Ketoconazole
C1
Ketoconazole
C1
Ketoconazole
C1
Mentax
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Micafungin Sodium
C1
Miconazole 3
C1
Mycamine
)C1
Naftifine HCl
C1
Naftin
C1
Natacyn
C1
Noxafil
C1
Noxafil
C1
Nyamyc
C1
Nystatin
C1
Nystatin
C1
Nystatin
C1
Nystatin
C1
Nystatin
C1
Nystop
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Eraxis (50mg solución reconstituida para inyección intravenosa
4
Fluconazole in Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)
4
Fluconazole (suspensión oral reconstituida)
2
Fluconazole (tableta oral)
2
Flucytosine (cápsula oral)
5
Griseofulvin Microsize (suspensión oral)
4
Griseofulvin Microsize (tableta oral)
4
Griseofulvin Ultramicrosize (tableta oral)
4
Itraconazole (cápsula oral)
4 PA; QL
Itraconazole (solución oral)
5 PA
Jublia (solución para uso externo)
4
Ketoconazole (crema para uso externo)
2 QL
Ketoconazole (champú para uso externo)
2
Ketoconazole (tableta oral)
2
Mentax (crema para uso externo)
4
Micafungin Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
Miconazole 3 (supositorio vaginal)
3
Mycamine (solución reconstituida para inyección intravenosa
5
Naftifine HCl (crema para uso externo)
4
Naftin (gel para uso externo)
4
Natacyn (suspensión oftálmica)
4
Noxafil (suspensión oral)
5 QL
Noxafil (tableta oral de liberación retardada)
5 PA; QL
Nyamyc (polvo para uso externo)
2
Nystatin (crema para uso externo)
2
Nystatin (ungüento para uso externo)
2
Nystatin (polvo para uso externo)
2
Nystatin (suspensión para la boca/garganta)
2
Nystatin (tableta oral) 2
Nystop (polvo para uso externo)
2
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 5049
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Posaconazole
C1
Terbinafine HCl
C1
Terconazole
C1
Terconazole
C1
Voriconazole
C1
Voriconazole
C1
Voriconazole
A1
B1
C1
Allopurinol
C1
Colchicine
C1
Colchicine
C1
Colcrys
C1
Febuxostat
C1
Probenecid
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Probenecid-Colchicine
A1
B1
C1
Dihydroergotamine Mesylate
C1
Ergotamine-Caffeine
C1
Migergot
B1
C1
Aimovig
C1
Emgality
C1
Emgality
C1
Emgality
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Posaconazole (tableta oral de liberación retardada)
5 PA; QL
Terbinafine HCl (tableta oral)
2
Terconazole (crema vaginal)
3
Terconazole (supositorio vaginal)
3
Voriconazole (solución reconstituida para inyección intravenosa)
5
Voriconazole (suspensión oral reconstituida)
5
Voriconazole (tableta oral)
4
Antigotosos
Antigotosos
Allopurinol (tableta oral)
1
Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalente a la marca Mitigare)
3 QL
Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)
3 QL
Colcrys (tableta oral) 3 QL
Febuxostat (tableta oral)
3 ST
Probenecid (tableta oral)
2
Probenecid-Colchicine (tableta oral)
2
Antimigrañosos
Alcaloides de ergotamina
Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal)
5
Ergotamine-Caffeine (tableta oral)
3
Migergot (supositorio rectal)
5
Preservativo
Aimovig (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 PA; QL
Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
4 PA; QL
Emgality (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 PA; QL
Emgality (120mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
4 PA; QL
tRACK51 Última actualización: 1 de diciembre de 2020502149
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
2250
C1
Timolol Maleate
B1
C1
Naratriptan HCl
C1
Rizatriptan Benzoate
C1
Rizatriptan Benzoate ODT
C1
Sumatriptan
C1
Sumatriptan Succinate
C1
Sumatriptan Succinate Refill
C1
Sumatriptan Succinate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Sumatriptan Succinate
C1
Sumatriptan Succinate
C1
Sumatriptan Succinate
A1
B1
C1
Guanidine HCl
C1
Pyridostigmine Bromide ER
C1
Pyridostigmine Bromide
C1
Pyridostigmine Bromide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Timolol Maleate (tableta oral)
3
Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d
Naratriptan HCl (tableta oral)
3 QL
Rizatriptan Benzoate (tableta oral)
3 QL
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral dispersable)
3 QL
Sumatriptan (solución nasal)
4 QL
Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)
2 QL
Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Sumatriptan Succinate (6MG/ 0.5ML autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)
4 QL
Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Antimiasténicos
Parasimpaticomiméticos
Guanidine HCl (tableta oral)
3
Pyridostigmine Bromide ER (tableta oral de liberación prolongada)
4
Pyridostigmine Bromide (solución oral)
5
Pyridostigmine Bromide (60mg tableta oral de liberación inmediata)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 5251
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
A1
B1
C1
Dapsone
C1
Rifabutin
B1
C1
Ethambutol HCl
C1
Isoniazid
C1
Isoniazid
C1
Paser
C1
Priftin
C1
Pyrazinamide
C1
Rifampin
C1
Rifampin
C1
Sirturo
C1
Trecator
A1
B1
C1
Cyclophosphamide
C1
Gleostine
C1
Gleostine
C1
Leukeran
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Matulane
C1
Valchlor
B1
C1
Abiraterone Acetate
C1
Bicalutamide
C1
Erleada
C1
Flutamide
C1
Nilutamide
C1
Nubeqa
C1
Xtandi
B1
C1
Pomalyst
C1
Revlimid
C1
Tabrecta
C1
Thalomid
B1
C1
Emcyt
C1
Soltamox
C1
Tamoxifen Citrate
C1
Toremifene Citrate
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Antimicobacterianos
Antimicobacterianos, otros
Dapsone (tableta oral) 3
Rifabutin (cápsula oral) 4
Antituberculosos
Ethambutol HCl (tableta oral)
3
Isoniazid (jarabe oral) 4
Isoniazid (tableta oral) 2
Paser (paquete oral) 4
Priftin (tableta oral) 4
Pyrazinamide (tableta oral)
4
Rifampin (600MG solución reconstituida para inyección intravenosa)
4
Rifampin (150MG cápsula oral, 300MG cápsula oral)
3
Sirturo (tableta oral) 5 PA; LA
Trecator (tableta oral) 4
Antineoplásicos
Alquilantes
Cyclophosphamide (cápsula oral)
4 B/D, PA
Gleostine (100mg cápsula oral)
5
Gleostine (10mg cápsula oral, 40mg cápsula oral)
3
Leukeran (tableta oral)
5
Matulane (cápsula oral)
5 LA
Valchlor (gel para uso externo)
5 PA; LA
Antiandrógenos
Abiraterone Acetate (tableta oral)
5 PA; QL
Bicalutamide (tableta oral)
2
Erleada (tableta oral) 5 PA; QL
Flutamide (cápsula oral)
3
Nilutamide (tableta oral)
5
Nubeqa (tableta oral) 5 PA; QL
Xtandi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Antiangiogénicos
Pomalyst (cápsula oral)
5 PA; QL
Revlimid (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Tabrecta (tableta oral) 5 PA; QL
Thalomid (cápsula oral)
5 PA; QL
Antiestrógenos/modificadores
Emcyt (cápsula oral) 5
Soltamox (solución oral)
5
Tamoxifen Citrate (tableta oral)
2
Toremifene Citrate (tableta oral)
5
Antimetabólicos
tRACK53 Última actualización: 1 de diciembre de 2020522351
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
2452
C1
Droxia
C1
Hydroxyurea
C1
Mercaptopurine
C1
Purixan
C1
Tabloid
B1
C1
Xpovio
C1
Xpovio
C1
Xpovio
C1
Xpovio
C1
Xpovio
C1
Xpovio
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Xpovio
B1
C1
Copiktra
C1
Inrebic
C1
Kisqali
C1
Kisqali
C1
Kisqali
C1
Kisqali Femara
C1
Kisqali Femara
C1
Kisqali Femara
C1
Leucovorin Calcium
C1
Leucovorin Calcium
C1
Lonsurf
C1
Lorbrena
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Droxia (cápsula oral) 4
Hydroxyurea (cápsula oral)
2
Mercaptopurine (tableta oral)
3
Purixan (suspensión oral)
5 PA
Tabloid (tableta oral) 4 PA
Antineoplásicos
Xpovio (100mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (40MG una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (40MG dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (60MG dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Antineoplásicos, otros
Copiktra (cápsula oral)
5 PA; QL
Inrebic (cápsula oral) 5 PA; QL
Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)
5 PA; QL
Kisqali Femara (400mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Kisqali Femara (600mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Kisqali Femara (200mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Leucovorin Calcium (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 5mg tableta oral)
3
Leucovorin Calcium (25mg tableta oral)
4
Lonsurf (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Lorbrena (tableta oral) 5 PA; QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 5453
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Ninlaro
C1
Pemazyre
C1
Piqray
C1
Piqray
C1
Piqray
C1
Qinlock
C1
Retevmo
C1
Rozlytrek
C1
Synribo
C1
Tazverik
C1
Tukysa
C1
Verzenio
C1
Zolinza
B1
C1
Anastrozole
C1
Exemestane
C1
Letrozole
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
B1
C1
Balversa
C1
Rubraca
C1
Talzenna
C1
Zejula
B1
C1
Afinitor Disperz
C1
Afinitor
C1
Alecensa
C1
Alunbrig
C1
Alunbrig
C1
Ayvakit
C1
Bosulif
C1
Braftovi
C1
Brukinsa
C1
Cabometyx
C1
Calquence
C1
Caprelsa
C1
Cometriq
C1
Cometriq
C1
Cometriq
C1
Cotellic
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ninlaro (cápsula oral) 5 PA; QL
Pemazyre (tableta oral)
5 PA; QL
Piqray (200MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Piqray (250MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Piqray (300MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Qinlock (tableta oral) 5 PA; QL
Retevmo (cápsula oral)
5 PA; QL
Rozlytrek (cápsula oral)
5 PA; QL
Synribo (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA
Tazverik (tableta oral) 5 PA; QL
Tukysa (tableta oral) 5 PA; QL
Verzenio (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Zolinza (cápsula oral) 5 PA
Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación
Anastrozole (tableta oral)
1
Exemestane (tableta oral)
4
Letrozole (tableta oral) 2
Inhibidores de enzimas
Balversa (tableta oral) 5 PA; QL
Rubraca (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Talzenna (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Zejula (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Inhibidores de la diana molecular
Afinitor Disperz (tableta oral soluble)
5 PA
Afinitor (tableta oral) 5 PA
Alecensa (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Alunbrig (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA; QL
Ayvakit (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Bosulif (tableta oral) 5 PA; QL
Braftovi (cápsula oral) 5 PA
Brukinsa (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Cabometyx (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Calquence (cápsula oral)
5 PA; QL
Caprelsa (tableta oral) 5 PA; LA
Cometriq (100mg dosis diaria) (kit oral)
5 PA; LA
Cometriq (140mg dosis diaria) (kit oral)
5 PA; LA
Cometriq (60mg dosis diaria) (kit oral)
5 PA; LA
Cotellic (tableta oral) 5 PA; LA; QL
tRACK55 Última actualización: 1 de diciembre de 2020542553
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2654
C1
Daurismo
C1
Erivedge
C1
Erlotinib HCl
C1
Everolimus
C1
Farydak
C1
Gavreto
C1
Gilotrif
C1
Ibrance
C1
Ibrance
C1
Iclusig
C1
IDHIFA
C1
Imatinib Mesylate
C1
Imbruvica
C1
Imbruvica
C1
Inlyta
C1
Inqovi
C1
Iressa
C1
Jakafi
C1
Koselugo
C1
Lenvima 10MG Daily Dose
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Lenvima 12MG Daily Dose
C1
Lenvima 14MG Daily Dose
C1
Lenvima 18MG Daily Dose
C1
Lenvima 20MG Daily Dose
C1
Lenvima 24MG Daily Dose
C1
Lenvima 4MG Daily Dose
C1
Lenvima 8MG Daily Dose
C1
Lynparza
C1
Mekinist
C1
Mektovi
C1
Nerlynx
C1
Nexavar
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Daurismo (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Erivedge (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Erlotinib HCl (tableta oral)
5 PA; QL
Everolimus (2.5MG tableta oral, 5MG tableta oral, 7.5MG tableta oral)
5 PA
Farydak (cápsula oral) 5 PA
Gavreto (cápsula oral) 5 PA; QL
Gilotrif (tableta oral) 5 PA; LA
Ibrance (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Ibrance (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Iclusig (tableta oral) 5 PA; LA; QL
IDHIFA (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Imatinib Mesylate (tableta oral)
5 PA; QL
Imbruvica (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Imbruvica (tableta oral)
5 PA; QL
Inlyta (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Inqovi (tableta oral) 5 PA; QL
Iressa (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Jakafi (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Koselugo (cápsula oral)
5 PA; QL
Lenvima 10mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 12mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 14mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 18mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 20mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 24mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 4mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lenvima 8MG Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Lynparza (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Mekinist (tableta oral) 5 PA; LA
Mektovi (tableta oral) 5 PA
Nerlynx (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Nexavar (tableta oral) 5 PA; LA
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 5655
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Odomzo
C1
Rydapt
C1
Sprycel
C1
Stivarga
C1
Sutent
C1
Tafinlar
C1
Tagrisso
C1
Tasigna
C1
Tibsovo
C1
Turalio
C1
Tykerb
C1
Venclexta
C1
Venclexta
C1
Venclexta Starting Pack
C1
Vitrakvi
C1
Vitrakvi
C1
Vizimpro
C1
Votrient
C1
Xalkori
C1
Xospata
C1
Zelboraf
C1
Zydelig
C1
Zykadia
B1
C1
Bexarotene
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Panretin
C1
Targretin
C1
Tretinoin
B1
C1
Mesnex
A1
B1
C1
Albendazole
C1
Ivermectin
C1
Praziquantel
B1
C1
Alinia
C1
Alinia
C1
Atovaquone
C1
Atovaquone-Proguanil HCl
C1
Benznidazole
C1
Chloroquine Phosphate
C1
Coartem
C1
DARAPRIM
C1
Hydroxychloroquine Sulfate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Odomzo (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Rydapt (cápsula oral) 5 PA; QL
Sprycel (tableta oral) 5 PA; QL
Stivarga (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Sutent (cápsula oral) 5 PA; QL
Tafinlar (cápsula oral) 5 PA; LA
Tagrisso (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Tasigna (cápsula oral) 5 PA; QL
Tibsovo (tableta oral) 5 PA; QL
Turalio (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Tykerb (tableta oral) 5 PA; LA
Venclexta (100mg tableta oral, 50mg tableta oral)
5 PA; LA; QL
Venclexta (10mg tableta oral)
3 PA; LA; QL
Venclexta Starting Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Vitrakvi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Vitrakvi (solución oral) 5 PA; LA; QL
Vizimpro (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Votrient (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Xalkori (cápsula oral) 5 PA; LA
Xospata (tableta oral) 5 PA; QL
Zelboraf (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Zydelig (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Zykadia (tableta oral) 5 PA; QL
Retinoides
Bexarotene (cápsula oral)
5 PA
Panretin (gel para uso externo)
5
Targretin (gel para uso externo)
5 PA
Tretinoin (cápsula oral) 5
Medicamentos complementarios en el tratamiento
Mesnex (tableta oral) 5
Antiparasitarios
Antihelmínticos
Albendazole (tableta oral)
5 QL
Ivermectin (tableta oral) 3
Praziquantel (tableta oral)
4
Antiprotozoarios
Alinia (suspensión oral reconstituida)
5
Alinia (tableta oral) 5
Atovaquone (suspensión oral)
5
Atovaquone-Proguanil HCl (tableta oral)
3
Benznidazole (tableta oral)
4
Chloroquine Phosphate (tableta oral)
2
Coartem (tableta oral) 4
DARAPRIM (tableta oral)
5
Hydroxychloroquine Sulfate (tableta oral)
2
tRACK57 Última actualización: 1 de diciembre de 2020562755
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2856
C1
Mefloquine HCl
C1
Nebupent
C1
PENTAM 300
C1
Pentamidine Isethionate
C1
Pentamidine Isethionate
C1
Primaquine Phosphate
C1
Pyrimethamine
C1
Quinine Sulfate
B1
C1
Lindane
C1
Malathion
C1
Permethrin
A1
B1
C1
Benztropine Mesylate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Trihexyphenidyl HCl
C1
Trihexyphenidyl HCl
B1
C1
Amantadine HCl
C1
Amantadine HCl
C1
Amantadine HCl
C1
Entacapone
C1
Tolcapone
B1
C1
Apokyn
C1
Bromocriptine Mesylate
C1
Bromocriptine Mesylate
C1
Neupro
C1
Pramipexole Dihydrochloride
C1
Ropinirole HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Mefloquine HCl (tablet oral)
a 2
Nebupent (solución reconstituida para inhalación)
4 B/D, PA; QL
PENTAM 300 (solución reconstituida para inyección)
4
Pentamidine Isethionate (solución reconstituida para inhalación)
4 B/D, PA; QL
Pentamidine Isethionate (solución reconstituida para inyección)
4
Primaquine Phosphate (tableta oral)
4
Pyrimethamine (tableta oral)
5
Quinine Sulfate (cápsula oral)
4 PA
Pediculicidas/escabicidas
Lindane (champú para uso externo)
4
Malathion (loción para uso externo)
4
Permethrin (crema para uso externo)
3
Antiparkinsonianos
Anticolinérgicos
Benztropine Mesylate (tableta oral)
2
Trihexyphenidyl HCl (solución oral)
2
Trihexyphenidyl HCl (tableta oral)
2
Antiparkinsonianos, otros
Amantadine HCl (cápsula oral)
3
Amantadine HCl (jarabe oral)
2
Amantadine HCl (tableta oral)
3
Entacapone (tableta oral)
4
Tolcapone (tableta oral)
5 QL
Agonistas dopaminérgicos
Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Bromocriptine Mesylate (cápsula oral)
3
Bromocriptine Mesylate (tableta oral)
3
Neupro (parche transdérmico 24 horas)
4
Pramipexole Dihydrochloride (tableta oral de liberación inmediata)
2
Ropinirole HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 5857
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
B1
C1
Carbidopa
C1
Carbidopa-Levodopa ER
C1
Carbidopa-Levodopa
C1
Carbidopa-Levodopa ODT
C1
Carbidopa-Levodopa-Entacapone
C1
Rytary
B1
C1
Rasagiline Mesylate
C1
Selegiline HCl
C1
Selegiline HCl
C1
Zelapar ODT
A1
B1
C1
Chlorpromazine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Fluphenazine Decanoate
C1
Fluphenazine HCl
C1
Fluphenazine HCl
C1
Fluphenazine HCl
C1
Fluphenazine HCl
C1
Haloperidol Decanoate
C1
Haloperidol Lactate
C1
Haloperidol Lactate
C1
Haloperidol
C1
Loxapine Succinate
C1
Molindone HCl
C1
Pimozide
C1
Thioridazine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos
Carbidopa (tableta oral)
4
Carbidopa-Levodopa ER (tableta oral de liberación prolongada)
1
Carbidopa-Levodopa (tableta oral de liberación inmediata)
1
Carbidopa-Levodopa ODT (tableta oral dispersable)
2
Carbidopa-Levodopa-Entacapone (tableta oral)
4
Rytary (cápsula oral de liberación prolongada)
4 ST
Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)
Rasagiline Mesylate (tableta oral)
4
Selegiline HCl (cápsula oral)
3
Selegiline HCl (tableta oral)
3
Zelapar ODT (tableta oral dispersable)
5
Antipsicóticos
1.ª generación/típicos
Chlorpromazine HCl (tableta oral)
4
Fluphenazine Decanoate (solución para inyección)
4
Fluphenazine HCl (2.5mg/ml solución para inyección)
4
Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado oral)
3
Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico oral)
4
Fluphenazine HCl (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)
2
Haloperidol Decanoate (solución para inyección intramuscular)
4
Haloperidol Lactate (solución para inyección)
4
Haloperidol Lactate (concentrado oral)
2
Haloperidol (tableta oral)
2
Loxapine Succinate (cápsula oral)
2
Molindone HCl (tableta oral)
4
Pimozide (tableta oral) 4
Thioridazine HCl (tableta oral)
3
tRACK59 Última actualización: 1 de diciembre de 2020582957
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3058
C1
Thiothixene
C1
Trifluoperazine HCl
B1
C1
Abilify Maintena
C1
Abilify Maintena
C1
Aripiprazole
C1
Aripiprazole
C1
Aripiprazole ODT
C1
Aristada Initio
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Aristada
C1
Caplyta
C1
Fanapt
C1
Fanapt
C1
Fanapt Titration Pack
C1
Geodon
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Thiothixene (cápsula oral)
3
Trifluoperazine HCl (tableta oral)
3
2.ª generación/atípicos
Abilify Maintena (jeringa precargada para inyección intramuscular)
5
Abilify Maintena (suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)
5
Aripiprazole (1mg/ml solución oral)
4 QL
Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral)
3 QL
Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable)
5 QL
Aristada Initio (jeringa precargada para inyección intramuscular)
5
Aristada (jeringa precargada para inyección intramuscular)
5
Caplyta (cápsula oral) 5 ST; QL
Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta oral, 4mg tableta oral, 6mg tableta oral, 8mg tableta oral)
5 ST; QL
Fanapt (1mg tableta oral, 2mg tableta oral)
4 ST; QL
Fanapt Titration Pack (tableta oral)
4 ST
Geodon (solución reconstituida para inyección intramuscular)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 6059
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Invega Sustenna
C1
Invega Sustenna
C1
Invega Trinza
C1
Latuda
C1
Nuplazid
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Nuplazid
C1
Olanzapine
C1
Olanzapine
C1
Olanzapine ODT
C1
Paliperidone ER
C1
Perseris
C1
Quetiapine Fumarate ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Invega Sustenna (117mg/0.75ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 156mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 234mg/1.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 78mg/ 0.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
5
Invega Sustenna (39mg/0.25ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
4
Invega Trinza (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
5
Latuda (tableta oral) 5 QL
Nuplazid (cápsula oral)
5 PA; QL
Nuplazid (10mg tableta oral)
5 PA; QL
Olanzapine (10mg solución reconstituida para inyección intramuscular)
4
Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mg tableta oral)
2 QL
Olanzapine ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable, 20mg tableta oral dispersable, 5mg tableta oral dispersable)
4 QL
Paliperidone ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Perseris (jeringa precargada para inyección subcutánea)
5
Quetiapine Fumarate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
tRACK61 Última actualización: 1 de diciembre de 2020603159
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
3260
C1
Quetiapine Fumarate
C1
Rexulti
C1
Risperdal Consta
C1
Risperdal Consta
C1
Risperidone
C1
Risperidone
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Risperidone ODT
C1
Saphris
C1
Secuado
C1
Vraylar
C1
Vraylar
C1
Ziprasidone HCl
C1
Ziprasidone Mesylate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Quetiapine Fumarate (tableta oral de liberación inmediata)
2 QL
Rexulti (tableta oral) 5 QL
Risperdal Consta (12.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 25MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)
4
Risperdal Consta (37.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 50MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)
5
Risperidone (1mg/ml solución oral)
4
Risperidone (0.25mg tableta oral, 0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 3mg tableta oral, 4mg tableta oral)
2
Risperidone ODT (0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg tableta oral dispersable, 3mg tableta oral dispersable, 4mg tableta oral dispersable)
4
Saphris (tableta sublingual)
5 QL
Secuado (parche transdérmico 24 horas)
5 PA; QL
Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg cápsula oral, 6mg cápsula oral)
5 ST; QL
Vraylar (cápsula oral, paquete de tratamiento)
4 ST
Ziprasidone HCl (cápsula oral)
3 QL
Ziprasidone Mesylate (solución reconstituida para inyección intramuscular)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 6261
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Zyprexa Relprevv
B1
C1
Clozapine
C1
Clozapine ODT
C1
Versacloz
A1
B1
C1
Valganciclovir HCl
C1
Valganciclovir HCl
C1
Zirgan
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Adefovir Dipivoxil
C1
Baraclude
C1
Entecavir
C1
Epivir HBV
C1
Lamivudine
C1
Vemlidy
B1
C1
Intron A
C1
Intron A
C1
Pegasys ProClick
C1
Pegasys
C1
Ribavirin
B1
C1
Epclusa
C1
Mavyret
C1
Sofosbuvir-Velpatasvir
C1
Sovaldi
C1
Sovaldi
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Zyprexa Relprevv (210mg suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
4
Resistentes al tratamiento
Clozapine (100mg tableta oral, 200mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)
3
Clozapine ODT (100mg tableta oral dispersable, 12.5mg tableta oral dispersable, 150mg tableta oral dispersable, 200mg tableta oral dispersable, 25mg tableta oral dispersable)
4 QL
Versacloz (suspensión oral)
5
Antivirales
Anticitomegalovirus (CMV)
Valganciclovir HCl (solución oral reconstituida)
5 QL
Valganciclovir HCl (tableta oral)
5 QL
Zirgan (gel oftálmico) 4
Antihepatitis B (HBV)
Adefovir Dipivoxil (tableta oral)
5
Baraclude (solución oral)
4
Entecavir (tableta oral) 4
Epivir HBV (solución oral)
4
Lamivudine (100mg tableta oral)
3
Vemlidy (tableta oral) 5 QL
Antihepatitis C (HCV), otros agentes
Intron A (solución para inyección)
5 PA; LA
Intron A (solución reconstituida para inyección)
5 PA; LA
Pegasys ProClick (solución para inyección subcutánea)
5 PA
Pegasys (solución para inyección subcutánea)
5 PA
Ribavirin (tableta oral) 3
Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directa
Epclusa (400-100MG tableta oral)
5 PA; QL
Mavyret (tableta oral) 5 PA; QL
Sofosbuvir-Velpatasvir (tableta oral)
5 PA; QL
Sovaldi (paquete oral) 5 PA; QL
Sovaldi (400MG tableta oral)
5 PA; QL
tRACK63 Última actualización: 1 de diciembre de 2020623361
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
3462
C1
Vosevi
B1
C1
Acyclovir
C1
Acyclovir
C1
Acyclovir
C1
Acyclovir
C1
Acyclovir Sodium
C1
Denavir
C1
Famciclovir
C1
Trifluridine
C1
Valacyclovir HCl
B1
C1
Dovato
C1
Genvoya
C1
Isentress HD
C1
Isentress
C1
Isentress
C1
Isentress
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Isentress
C1
Stribild
C1
Tivicay
C1
Tivicay
C1
Tivicay PD
C1
Triumeq
C1
Tybost
B1
C1
Atripla
C1
Complera
C1
Delstrigo
C1
Edurant
C1
Efavirenz
C1
Efavirenz
C1
Intelence
C1
Intelence
C1
Juluca
C1
Nevirapine ER
C1
Nevirapine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Vosevi (tableta oral) 5 PA; QL
Antiherpéticos
Acyclovir (ungüento para uso externo)
4 QL
Acyclovir (cápsula oral) 2
Acyclovir (suspensión oral)
3
Acyclovir (tableta oral) 1
Acyclovir Sodium (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Denavir (crema para uso externo)
5 QL
Famciclovir (tableta oral)
3 QL
Trifluridine (solución oftálmica)
3
Valacyclovir HCl (tableta oral)
3 QL
Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)
Dovato (tableta oral) 5 QL
Genvoya (tableta oral) 5 QL
Isentress HD (tableta oral)
5 QL
Isentress (paquete oral)
4 QL
Isentress (tableta oral) 5 QL
Isentress (100mg tableta oral masticable)
5 QL
Isentress (25mg tableta oral masticable)
3 QL
Stribild (tableta oral) 5 QL
Tivicay (10mg tableta oral)
4 QL
Tivicay (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)
5 QL
Tivicay PD (tableta oral soluble)
5 QL
Triumeq (tableta oral) 5 QL
Tybost (tableta oral) 4 QL
Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)
Atripla (tableta oral) 5 QL
Complera (tableta oral)
5 QL
Delstrigo (tableta oral) 5 QL
Edurant (tableta oral) 5 QL
Efavirenz (cápsula oral) 4 QL
Efavirenz (tableta oral) 5 QL
Intelence (100mg tableta oral, 200mg tableta oral)
5 QL
Intelence (25mg tableta oral)
4 QL
Juluca (tableta oral) 5 QL
Nevirapine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Nevirapine (suspensión oral)
4 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 6463
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Nevirapine
C1
Odefsey
C1
Pifeltro
C1
Symfi Lo
C1
Symfi
B1
C1
Abacavir Sulfate
C1
Abacavir Sulfate
C1
Abacavir Sulfate-Lamivudine
C1
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine
C1
Biktarvy
C1
Cimduo
C1
Descovy
C1
Didanosine
C1
Emtricitabine
C1
Emtriva
C1
Emtriva
C1
Lamivudine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Lamivudine
C1
Lamivudine-Zidovudine
C1
Stavudine
C1
Tenofovir Disoproxil Fumarate
C1
Truvada
C1
Viread
C1
Viread
C1
Zidovudine
C1
Zidovudine
C1
Zidovudine
B1
C1
Fuzeon
C1
Rukobia
C1
Selzentry
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Nevirapine (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Odefsey (tableta oral) 5 QL
Pifeltro (tableta oral) 5 QL
Symfi Lo (tableta oral) 5 QL
Symfi (tableta oral) 5 QL
Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)
Abacavir Sulfate (solución oral)
4 QL
Abacavir Sulfate (tableta oral)
4 QL
Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral)
4 QL
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)
5 QL
Biktarvy (tableta oral) 5 QL
Cimduo (tableta oral) 5 QL
Descovy (tableta oral) 5 QL
Didanosine (250MG cápsula oral de liberación retardada, 400MG cápsula oral de liberación retardada)
3 QL
Emtricitabine (cápsula oral)
4 QL
Emtriva (cápsula oral) 4 QL
Emtriva (solución oral) 4 QL
Lamivudine (10mg/ml solución oral)
3 QL
Lamivudine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)
3 QL
Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)
4 QL
Stavudine (cápsula oral)
3 QL
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)
4 QL
Truvada (tableta oral) 5 QL
Viread (polvo oral) 5 QL
Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta oral, 250mg tableta oral)
5 QL
Zidovudine (cápsula oral)
3 QL
Zidovudine (jarabe oral)
3 QL
Zidovudine (tableta oral)
3 QL
Antirretrovirales, otros
Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 QL
Rukobia (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
Selzentry (solución oral)
5 QL
tRACK65 Última actualización: 1 de diciembre de 2020643563
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
3664
C1
Selzentry
C1
Selzentry
B1
C1
Aptivus
C1
Aptivus
C1
Atazanavir Sulfate
C1
Crixivan
C1
Evotaz
C1
Fosamprenavir Calcium
C1
Invirase
C1
Kaletra
C1
Kaletra
C1
Lexiva
C1
Lopinavir-Ritonavir
C1
Norvir
C1
Norvir
C1
Prezcobix
C1
Prezista
C1
Prezista
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Prezista
C1
Reyataz
C1
Ritonavir
C1
Symtuza
C1
Viracept
B1
C1
Oseltamivir Phosphate
C1
Oseltamivir Phosphate
C1
Relenza Diskhaler
C1
Rimantadine HCl
C1
Xofluza
C1
Xofluza
A1
B1
C1
Buspirone HCl
C1
Hydroxyzine HCl
C1
Hydroxyzine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Selzentry (150mg tableta oral, 300mg tableta oral, 75mg tableta oral)
5 QL
Selzentry (25mg tableta oral)
3 QL
Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa
Aptivus (cápsula oral) 5 QL
Aptivus (solución oral) 5 QL
Atazanavir Sulfate (cápsula oral)
5 QL
Crixivan (cápsula oral) 3 QL
Evotaz (tableta oral) 5 QL
Fosamprenavir Calcium (tableta oral)
5 QL
Invirase (tableta oral) 5 QL
Kaletra (100-25mg tableta oral)
4 QL
Kaletra (200-50mg tableta oral)
5 QL
Lexiva (suspensión oral)
4 QL
Lopinavir-Ritonavir (solución oral)
4 QL
Norvir (paquete oral) 4 QL
Norvir (solución oral) 4 QL
Prezcobix (tableta oral)
5 QL
Prezista (suspensión oral)
5 QL
Prezista (150mg tableta oral, 75mg tableta oral)
4 QL
Prezista (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)
5 QL
Reyataz (paquete oral)
5 QL
Ritonavir (tableta oral) 3 QL
Symtuza (tableta oral) 5 QL
Viracept (tableta oral) 5 QL
Antigripales
Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)
3 QL
Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)
3 QL
Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Rimantadine HCl (tableta oral)
4
Xofluza (40 MG dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
3 QL
Xofluza (80 MG dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)
3 QL
Ansiolíticos
Ansiolíticos, otros
Buspirone HCl (tableta oral)
2
Hydroxyzine HCl (jarabe oral)
3
Hydroxyzine HCl (tableta oral)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 6665
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
B1
C1
Alprazolam
C1
Chlordiazepoxide HCl
C1
Clonazepam
C1
Clonazepam ODT
C1
Clorazepate Dipotassium
C1
Diazepam Intensol
C1
Diazepam
C1
Diazepam
C1
Lorazepam
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Lorazepam
A1
B1
C1
Divalproex Sodium ER
C1
Divalproex Sodium
C1
Divalproex Sodium
C1
Lithium Carbonate ER
C1
Lithium Carbonate
C1
Lithium Carbonate
C1
Lithium
A1
B1
C1
Acarbose
C1
Bydureon BCise
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Benzodiacepinas
Alprazolam (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
Chlordiazepoxide HCl (cápsula oral)
2
Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral)
2 QL
Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg tableta oral dispersable)
4 QL
Clorazepate Dipotassium (tableta oral)
3 QL
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)
2 QL
Diazepam (5mg/5ml solución oral)
2
Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral, 5mg tableta oral)
2 QL
Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)
2 QL
Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral)
1 QL
Bipolares
Estabilizadores del estado de ánimo
Divalproex Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Divalproex Sodium (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)
2
Divalproex Sodium (tableta oral de liberación retardada)
2
Lithium Carbonate ER (tableta oral de liberación prolongada)
2
Lithium Carbonate (cápsula oral)
2
Lithium Carbonate (tableta oral de liberación inmediata)
2
Lithium (solución oral) 3
Reguladores de la glucemia
Antidiabéticos
Acarbose (tableta oral) 1 QL
Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutánea)
3 QL
tRACK67 Última actualización: 1 de diciembre de 2020663765
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3866
C1
Bydureon
C1
Byetta 10MCG Pen
C1
Byetta 5MCG Pen
C1
Cycloset
C1
Glimepiride
C1
Glipizide ER
C1
Glipizide
C1
Glipizide-Metformin HCl
C1
Glyxambi
C1
Invokamet
C1
Invokamet XR
C1
Invokana
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Janumet
C1
Janumet XR
C1
Januvia
C1
Jardiance
C1
Jentadueto
C1
Jentadueto XR
C1
Metformin HCl ER
C1
Metformin HCl
C1
Metformin HCl
C1
Miglitol
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Bydureon (pluma precargada para inyección subcutánea)
3 QL
Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Byetta 5mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Cycloset (tableta oral) 4 PA; QL
Glimepiride (tableta oral)
1 QL
Glipizide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1 QL
Glipizide (tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
Glipizide-Metformin HCl (tableta oral)
1 QL
Glyxambi (tableta oral)
3 QL
Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Invokana (tableta oral) 3 QL
Janumet (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Janumet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Januvia (tableta oral) 3 QL
Jardiance (tableta oral)
3 QL
Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Jentadueto XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Metformin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
1 QL
Metformin HCl (500MG/5ML solución oral)
4 QL
Metformin HCl (1000MG tableta oral de liberación inmediata, 500MG tableta oral de liberación inmediata, 850MG tableta oral de liberación inmediata)
1 QL
Miglitol (tableta oral) 4 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 6867
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Nateglinide
C1
Ozempic
C1
Ozempic
C1
Pioglitazone HCl
C1
Pioglitazone HCl-Glimepiride
C1
Pioglitazone HCl-Metformin HCl
C1
Repaglinide
C1
Riomet ER
C1
Riomet
C1
Rybelsus
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Soliqua
C1
SymlinPen 120
C1
SymlinPen 60
C1
Synjardy
C1
Synjardy XR
C1
Tradjenta
C1
Trijardy XR
C1
Trulicity
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Nateglinide (tableta oral)
1 QL
Ozempic (0.25MG/ dosis or 0.5MG/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Ozempic (1MG/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Pioglitazone HCl (tableta oral)
1 QL
Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)
1 QL
Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)
1 QL
Repaglinide (tableta oral)
1 QL
Riomet ER (suspensión reconstituida de liberación prolongada para oral)
4 QL
Riomet (solución oral) 4 QL
Rybelsus (tableta oral) 3 QL
Soliqua (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
SymlinPen 120 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
SymlinPen 60 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Synjardy XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Tradjenta (tableta oral)
3 QL
Trijardy XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
tRACK69 Última actualización: 1 de diciembre de 2020683967
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4068
C1
Victoza
B1
C1
Baqsimi Two Pack
C1
Diazoxide
C1
GlucaGen HypoKit
C1
Glucagon
C1
Gvoke HypoPen 2-Pack
C1
Gvoke PFS
C1
Proglycem
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Humalog Junior KwikPen
C1
Humalog KwikPen
C1
Humalog Mix 50/50 KwikPen
C1
Humalog Mix 50/50
C1
Humalog Mix 75/25 KwikPen
C1
Humalog Mix 75/25
C1
Humalog
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Victoza (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3 QL
Glucemia
Baqsimi Two Pack (polvo nasal)
3
Diazoxide (suspensión oral)
5
GlucaGen HypoKit (solución reconstituida para inyección)
4
Glucagon (kit para inyección) (Lilly)
3
Gvoke HypoPen 2-Pack (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
3
Gvoke PFS (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Proglycem (suspensión oral)
5
Insulina
Humalog Junior KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Humalog KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 50/50 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 50/50 (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 75/25 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog Mix 75/25 (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humalog (solución para inyección subcutánea)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 7069
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Humalog
C1
Humulin 70/30 KwikPen
C1
Humulin 70/30
C1
Humulin N KwikPen
C1
Humulin N
C1
Humulin R
C1
Humulin R U-500
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Humulin R U-500 KwikPen
C1
Insulin Lispro
C1
Insulin Lispro Junior KwikPen
C1
Insulin Lispro Prot & Lispro
C1
Insulin Lispro
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Humalog (cartucho con solución para inyección subcutánea)
3
Humulin 70/30 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin 70/30 (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin N KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin N (suspensión para inyección subcutánea)
3
Humulin R (solución para inyección)
3
Humulin R U-500 (concentrado) (solución para inyección subcutánea)
3
Humulin R U-500 KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Insulin Lispro (1 unidad, ampolleta) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea) (equivalente a la marca Humalog)
2
Insulin Lispro Junior KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea) (equivalente a la marca Humalog)
2
Insulin Lispro Prot & Lispro (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea) (equivalente a la marca Humalog)
2
Insulin Lispro (Subcutaneous Solution) (equivalente a la marca Humalog)
2
tRACK71 Última actualización: 1 de diciembre de 2020704169
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
4270
C1
Lantus SoloStar
C1
Lantus
C1
Levemir FlexTouch
C1
Levemir
C1
Lyumjev
C1
Lyumjev KwikPen
C1
Toujeo Max SoloStar
C1
Toujeo SoloStar
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Tresiba FlexTouch
C1
Tresiba
A1
B1
C1
Eliquis DVT/PE Starter Pack
C1
Eliquis
C1
Enoxaparin Sodium
C1
Fondaparinux Sodium
C1
Fondaparinux Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Lantus SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Lantus (solución para inyección subcutánea)
3
Levemir FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Levemir (solución para inyección subcutánea)
3
Lyumjev (solución para inyección)
3
Lyumjev KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Toujeo Max SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Toujeo SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Tresiba FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
3
Tresiba (solución para inyección subcutánea)
3
Hemoderivados, modificadores/expansores del volumen de la sangre
Anticoagulantes
Eliquis DVT/PE Starter Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)
3 QL
Eliquis (tableta oral) 3 QL
Enoxaparin Sodium (solución para inyección subcutánea)
4 QL
Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 5mg/ 0.4ml solución para inyección subcutánea, 7.5mg/0.6ml solución para inyección subcutánea)
5
Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 7271
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Heparin Sodium
C1
Heparin Sodium
C1
Jantoven
C1
Warfarin Sodium
C1
Xarelto
C1
Xarelto Starter Pack
B1
C1
Anagrelide HCl
C1
Aranesp
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Aranesp
C1
Aranesp
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Heparin Sodium (10000 unidades/ml solución para inyección, 20000 unidades/ml solución para inyección, 5000 unidades/ml solución para inyección)
3
Heparin Sodium (1000 unidades/ml solución para inyección)
3 B/D, PA
Jantoven (tableta oral) 1
Warfarin Sodium (tableta oral)
1
Xarelto (tableta oral) 3 QL
Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)
3 QL
Modificadores hematopoyéticos
Anagrelide HCl (cápsula oral)
3
Aranesp (Albumin Free) (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución para inyección, 300mcg/ml solución para inyección, 60mcg/ml solución para inyección)
5
PA
Aranesp (Albumin Free) (25mcg/ml solución para inyección, 40mcg/ml solución para inyección)
4 PA
Aranesp (Albumin Free) (100mcg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección, 150mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección, 200mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 300mcg/ 0.6ml jeringa precargada con solución para inyección, 500mcg/m jeringa precargada con solución para inyección, 60mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección)
5
l
PA
tRACK73 Última actualización: 1 de diciembre de 2020724371
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
4472
C1
Aranesp
C1
Granix
C1
Granix
C1
Leukine
C1
Neulasta
C1
Neupogen
C1
Neupogen
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Procrit
C1
Procrit
C1
Promacta
C1
Promacta
C1
Retacrit
C1
Retacrit
C1
Udenyca
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Aranesp (Albumin Free) (10mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 25mcg/ 0.42ml jeringa precargada con solución para inyección, 40mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección)
4 PA
Granix (solución para inyección subcutánea)
5 ST
Granix (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 ST
Leukine (solución reconstituida para inyección)
5 PA
Neulasta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Neupogen (solución para inyección)
5 ST
Neupogen (jeringa precargada con solución para inyección)
5 ST
Procrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)
4 PA
Procrit (20000 unidades/ml solución para inyección, 40000 unidades/ml solución para inyección)
5 PA
Promacta (paquete oral)
5 PA; LA; QL
Promacta (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Retacrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)
4 PA
Retacrit (40000 unidades/ml solución para inyección)
5 PA
Udenyca (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 7473
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Zarxio
B1
C1
Tranexamic Acid
B1
C1
Aspirin-Dipyridamole ER
C1
Brilinta
C1
Cablivi
C1
Cilostazol
C1
Clopidogrel Bisulfate
C1
Prasugrel HCl
A1
B1
C1
Clonidine HCl
C1
Clonidine
C1
Methyldopa
C1
Midodrine HCl
C1
Northera
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Doxazosin Mesylate
C1
Phenoxybenzamine HCl
C1
Prazosin HCl
B1
C1
Candesartan Cilexetil
C1
Edarbi
C1
Irbesartan
C1
Losartan Potassium
C1
Olmesartan Medoxomil
C1
Telmisartan
C1
Valsartan
B1
C1
Benazepril HCl
C1
Captopril
C1
Enalapril Maleate
C1
Fosinopril Sodium
C1
Lisinopril
C1
Moexipril HCl
C1
Perindopril Erbumine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Zarxio (jeringa precargada con solución para inyección)
5
Hemostasis
Tranexamic Acid (tableta oral)
3
Modificadores de plaquetas
Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
Brilinta (tableta oral) 3 QL
Cablivi (kit para inyección)
5 PA; QL
Cilostazol (tableta oral) 2
Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)
2 QL
Prasugrel HCl (tableta oral)
3 QL
Agentes cardiovasculares
Agonistas alfa adrenérgicos
Clonidine HCl (tableta oral de liberación inmediata)
1
Clonidine (parche transdérmico semanal)
4
Methyldopa (tableta oral)
3
Midodrine HCl (tableta oral)
3
Northera (cápsula oral)
5 PA; LA; QL
Bloqueantes alfa adrenérgicos
Doxazosin Mesylate (tableta oral)
2
Phenoxybenzamine HCl (cápsula oral)
5
Prazosin HCl (cápsula oral)
2
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Candesartan Cilexetil (tableta oral)
1 QL
Edarbi (tableta oral) 4 QL
Irbesartan (tableta oral) 1 QL
Losartan Potassium (tableta oral)
1 QL
Olmesartan Medoxomil (tableta oral)
1 QL
Telmisartan (tableta oral)
1 QL
Valsartan (tableta oral) 1 QL
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)
Benazepril HCl (tableta oral)
1 QL
Captopril (tableta oral) 1 QL
Enalapril Maleate (tableta oral)
1 QL
Fosinopril Sodium (tableta oral)
1 QL
Lisinopril (tableta oral) 1 QL
Moexipril HCl (tableta oral)
1 QL
Perindopril Erbumine (tableta oral)
1 QL
tRACK75 Última actualización: 1 de diciembre de 2020744573
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
4674
C1
Quinapril HCl
C1
Ramipril
C1
Trandolapril
B1
C1
Amiodarone HCl
C1
Dofetilide
C1
Flecainide Acetate
C1
Mexiletine HCl
C1
Multaq
C1
Pacerone
C1
Propafenone HCl ER
C1
Propafenone HCl
C1
Quinidine Gluconate ER
C1
Quinidine Sulfate
C1
Sotalol HCl AF
C1
Sotalol HCl
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Acebutolol HCl
C1
Atenolol
C1
Betaxolol HCl
C1
Bisoprolol Fumarate
C1
Bystolic
C1
Carvedilol
C1
Labetalol HCl
C1
Metoprolol Succinate ER
C1
Metoprolol Tartrate
C1
Nadolol
C1
Pindolol
C1
Propranolol HCl ER
C1
Propranolol HCl
C1
Propranolol HCl
B1
C1
Amlodipine Besylate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Quinapril HCl (tableta oral)
1 QL
Ramipril (cápsula oral) 1 QL
Trandolapril (tableta oral)
1 QL
Antiarrítmicos
Amiodarone HCl (200mg tableta oral)
1
Dofetilide (cápsula oral)
4
Flecainide Acetate (tableta oral)
2
Mexiletine HCl (cápsula oral)
3
Multaq (tableta oral) 3 QL
Pacerone (200mg tableta oral)
1
Propafenone HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
4
Propafenone HCl (tableta oral)
2
Quinidine Gluconate ER (tableta oral de liberación prolongada)
4
Quinidine Sulfate (tableta oral)
2
Sotalol HCl AF (tableta oral)
2
Sotalol HCl (tableta oral)
2
Bloqueantes beta adrenérgicos
Acebutolol HCl (cápsula oral)
2
Atenolol (tableta oral) 1
Betaxolol HCl (tableta oral)
3
Bisoprolol Fumarate (tableta oral)
2
Bystolic (tableta oral) 3 QL
Carvedilol (tableta oral) 1
Labetalol HCl (tableta oral)
2
Metoprolol Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
1
Metoprolol Tartrate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)
1
Nadolol (tableta oral) 4
Pindolol (tableta oral) 3
Propranolol HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Propranolol HCl (solución oral)
2
Propranolol HCl (tableta oral)
2
Bloqueantes del canal de calcio
Amlodipine Besylate (tableta oral)
1
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 7675
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Cartia XT
C1
Diltiazem HCl ER Beads
C1
Diltiazem HCl ER Coated Beads
C1
Diltiazem HCl ER
C1
Diltiazem HCl
C1
Dilt-XR
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Felodipine ER
C1
Matzim LA
C1
Nicardipine HCl
C1
Nifedipine ER
C1
Nifedipine ER Osmotic Release
C1
Nimodipine
C1
Nymalize
C1
Taztia XT
C1
Tiadylt ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Cartia XT (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Diltiazem HCl ER Beads (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Diltiazem HCl ER Coated Beads (120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Diltiazem HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
2
Diltiazem HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2
Dilt-XR (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Felodipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Matzim LA (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Nicardipine HCl (cápsula oral)
3
Nifedipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 QL
Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral d liberación prolongada 24 horas)
e 2 QL
Nimodipine (cápsula oral)
4
Nymalize (6MG/ML solución oral)
5
Taztia XT (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Tiadylt ER (cápsula ora de liberación prolongada 24 horas)
l 2
tRACK77 Última actualización: 1 de diciembre de 2020764775
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
4876
C1
Verapamil HCl ER
C1
Verapamil HCl ER
C1
Verapamil HCl ER
C1
Verapamil HCl
B1
C1
Aliskiren Fumarate
C1
Amiloride-Hydrochlorothiazide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Amlodipine-Atorvastatin
C1
Amlodipine-Benazepril
C1
Amlodipine-Olmesartan
C1
Amlodipine-Valsartan
C1
Amlodipine-Valsartan-HCTZ
C1
Atenolol-Chlorthalidone
C1
Benazepril-Hydrochlorothiazide
C1
BiDil
C1
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide
C1
Candesartan Cilexetil-HCTZ
C1
Captopril-Hydrochlorothiazide
C1
Corlanor
C1
Corlanor
C1
Demser
C1
Digitek
C1
Digox
C1
Digoxin
C1
Digoxin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Verapamil HCl ER (100mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Verapamil HCl ER (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Verapamil HCl ER (tableta oral de liberación prolongada)
2
Verapamil HCl (tableta oral de liberación inmediata)
2
Agentes cardiovasculares, otros
Aliskiren Fumarate (tableta oral)
4 QL
Amiloride-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
2
Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)
2 QL
Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)
1 QL
Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)
2 QL
Amlodipine-Valsartan (tableta oral)
2 QL
Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)
2 QL
Atenolol-Chlorthalidone (tableta oral)
1
Benazepril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
BiDil (tableta oral) 3 QL
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
2 QL
Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)
1 QL
Captopril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
Corlanor (solución oral)
4 PA; QL
Corlanor (tableta oral) 4 PA; QL
Demser (cápsula oral) 5
Digitek (tableta oral) 2
Digox (tableta oral) 2
Digoxin (solución oral) 3
Digoxin (tableta oral) 2
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 7877
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Edarbyclor
C1
Enalapril-Hydrochlorothiazide
C1
Entresto
C1
Fosinopril Sodium-HCTZ
C1
Irbesartan-Hydrochlorothiazide
C1
Lanoxin
C1
Lisinopril-Hydrochlorothiazide
C1
Losartan Potassium-HCTZ
C1
Methyldopa-Hydrochlorothiazide
C1
Metoprolol-Hydrochlorothiazide
C1
Olmesartan Medoxomil-HCTZ
C1
Olmesartan-Amlodipine-HCTZ
C1
Pentoxifylline ER
C1
Propranolol-HCTZ
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Quinapril-Hydrochlorothiazide
C1
Ranolazine ER
C1
Spironolactone-HCTZ
C1
Telmisartan-Amlodipine
C1
Telmisartan-HCTZ
C1
Triamterene-HCTZ
C1
Triamterene-HCTZ
C1
Valsartan-Hydrochlorothiazide
C1
Vyndamax
C1
Vyndaqel
B1
C1
Acetazolamide ER
C1
Acetazolamide
C1
Methazolamide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Edarbyclor (tableta oral)
4 QL
Enalapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
Entresto (tableta oral) 3 QL
Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)
1 QL
Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
Lanoxin (tableta oral) 4
Lisinopril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
Losartan Potassium-HCTZ (tableta oral)
1 QL
Methyldopa-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
3
Metoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
2
Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)
1 QL
Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)
2 QL
Pentoxifylline ER (tableta oral de liberación prolongada)
2
Propranolol-HCTZ (tableta oral)
2
Quinapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
3 QL
Spironolactone-HCTZ (tableta oral)
2
Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)
1 QL
Telmisartan-HCTZ (tableta oral)
1 QL
Triamterene-HCTZ (cápsula oral)
2
Triamterene-HCTZ (tableta oral)
2
Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1 QL
Vyndamax (cápsula oral)
5 PA; QL
Vyndaqel (cápsula oral)
5 PA; QL
Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa
Acetazolamide ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)
4
Acetazolamide (tableta oral)
3
Methazolamide (tableta oral)
4
tRACK79 Última actualización: 1 de diciembre de 2020784977
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
5078
B1
C1
Bumetanide
C1
Bumetanide
C1
Ethacrynic Acid
C1
Furosemide
C1
Furosemide
C1
Furosemide
C1
Torsemide
B1
C1
Amiloride HCl
C1
Eplerenone
C1
Spironolactone
C1
Triamterene
B1
C1
Chlorthalidone
C1
Diuril
C1
Hydrochlorothiazide
C1
Hydrochlorothiazide
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Indapamide
C1
Metolazone
B1
C1
Fenofibrate Micronized
C1
Fenofibrate
C1
Fenofibrate
C1
Fenofibric Acid
C1
Gemfibrozil
B1
C1
Atorvastatin Calcium
C1
Fluvastatin Sodium
C1
Livalo
C1
Lovastatin
C1
Pravastatin Sodium
C1
Rosuvastatin Calcium
C1
Simvastatin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Diuréticos de asa
Bumetanide (solución para inyección)
4
Bumetanide (tableta oral)
1
Ethacrynic Acid (tableta oral)
4
Furosemide (solución para inyección)
4 B/D, PA
Furosemide (solución oral)
2
Furosemide (tableta oral)
1
Torsemide (tableta oral)
2
Diuréticos ahorradores de potasio
Amiloride HCl (tableta oral)
2
Eplerenone (tableta oral)
3
Spironolactone (tableta oral)
2
Triamterene (cápsula oral)
4
Diuréticos tiazidas
Chlorthalidone (tableta oral)
2
Diuril (suspensión oral)
4
Hydrochlorothiazide (cápsula oral)
1
Hydrochlorothiazide (tableta oral)
1
Indapamide (tableta oral)
2
Metolazone (tableta oral)
3
Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico
Fenofibrate Micronized (134mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 67mg cápsula oral)
2
Fenofibrate (145mg tableta oral, 48mg tableta oral)
2
Fenofibrate (160mg tableta oral, 54mg tableta oral)
1
Fenofibric Acid (cápsula oral de liberación retardada)
3
Gemfibrozil (tableta oral)
2
Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa
Atorvastatin Calcium (tableta oral)
1 QL
Fluvastatin Sodium (cápsula oral)
2 QL
Livalo (tableta oral) 3 QL
Lovastatin (tableta oral) 1 QL
Pravastatin Sodium (tableta oral)
1 QL
Rosuvastatin Calcium (tableta oral)
1 QL
Simvastatin (tableta oral)
1 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 8079
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
B1
C1
Cholestyramine Light
C1
Cholestyramine
C1
Colesevelam HCl
C1
Colesevelam HCl
C1
Colestipol HCl
C1
Colestipol HCl
C1
Ezetimibe
C1
Ezetimibe-Simvastatin
C1
Juxtapid
C1
Niacin ER
C1
Niacor
C1
Omega-3-Acid Ethyl Esters
C1
Praluent
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Prevalite
C1
Repatha Pushtronex System
C1
Repatha
C1
Repatha SureClick
C1
Vascepa
B1
C1
Hydralazine HCl
C1
Minoxidil
B1
C1
Isosorbide Dinitrate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Dislipidémicos, otros
Cholestyramine Light (polvo oral)
4
Cholestyramine (paquete oral)
4
Colesevelam HCl (paquete oral)
3
Colesevelam HCl (tableta oral)
3
Colestipol HCl (paquete oral)
4
Colestipol HCl (tableta oral)
3
Ezetimibe (tableta oral) 2 QL
Ezetimibe-Simvastatin (tableta oral)
3 QL
Juxtapid (10MG cápsula oral, 20MG cápsula oral, 30MG cápsula oral, 5MG cápsula oral)
5 PA; LA
Niacin ER (antihiperlipidémico) (tableta oral de liberación prolongada)
4
Niacor (tableta oral) 2
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)
4 QL
Praluent (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
3 PA; LA; QL
Prevalite (paquete oral) 4
Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)
3 PA; QL
Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
3 PA; QL
Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
3 PA; QL
Vascepa (cápsula oral)
4
Vasodilatadores arteriales de acción directa
Hydralazine HCl (tableta oral)
2
Minoxidil (tableta oral) 2
Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa
Isosorbide Dinitrate (10MG tableta oral de liberación inmediata, 20MG tableta oral de liberación inmediata, 30MG tableta oral de liberación inmediata, 5MG tableta oral de liberación inmediata)
2
tRACK81 Última actualización: 1 de diciembre de 2020805179
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5280
C1
Isosorbide Mononitrate ER
C1
Isosorbide Mononitrate
C1
Minitran
C1
Nitro-Bid
C1
Nitroglycerin
C1
Nitroglycerin
C1
Nitroglycerin
C1
Nitrostat
C1
Rectiv
A1
B1
C1
Amphetamine-Dextroamphetamine ER
C1
Amphetamine-Dextroamphetamine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Dextroamphetamine Sulfate ER
C1
Dextroamphetamine Sulfate
C1
Vyvanse
C1
Vyvanse
B1
C1
Atomoxetine HCl
C1
Clonidine HCl ER
C1
Dexmethylphenidate HCl ER
C1
Dexmethylphenidate HCl
C1
Guanfacine HCl ER
C1
Methylphenidate HCl ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Isosorbide Mononitrate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Isosorbide Mononitrate (tableta oral de liberación inmediata)
2
Minitran (parche transdérmico 24 horas)
2
Nitro-Bid (ungüento transdérmico)
4
Nitroglycerin (tableta sublingual)
2
Nitroglycerin (parche transdérmico 24 horas)
2
Nitroglycerin (solución translingual)
3
Nitrostat (tableta sublingual)
3
Rectiv (ungüento rectal)
4
Agentes del sistema nervioso central
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas
Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Amphetamine-Dextroamphetamine (tableta oral)
3 QL
Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4 QL
Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)
4 QL
Vyvanse (cápsula oral) 4
Vyvanse (tableta oral masticable)
4
Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas
Atomoxetine HCl (cápsula oral)
4 QL
Clonidine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
4 PA
Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
4
Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)
3 QL
Guanfacine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral de liberación prolongada, 20mg tableta oral de liberación prolongada)
4 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 8281
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Methylphenidate HCl
C1
Methylphenidate HCl
B1
C1
Austedo
C1
Ingrezza
C1
Ingrezza
C1
Namzaric
C1
Namzaric
C1
Nuedexta
C1
Riluzole
C1
Tetrabenazine
B1
C1
Drizalma Sprinkle
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Duloxetine HCl
C1
Pregabalin
C1
Pregabalin
C1
Savella
C1
Savella Titration Pack
B1
C1
Ampyra
C1
Aubagio
C1
Avonex Pen
C1
Avonex Prefilled
C1
Betaseron
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Methylphenidate HCl (solución oral)
4 QL
Methylphenidate HCl (tableta oral de liberación inmediata) (Ritalin genérico)
3 QL
Agentes del sistema nervioso central, otros
Austedo (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Ingrezza (cápsula oral)
5 PA; QL
Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)
5 PA; QL
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)
3 PA; QL
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3 PA; QL
Nuedexta (cápsula oral)
4 PA
Riluzole (tableta oral) 3
Tetrabenazine (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Agentes para la fibromialgia
Drizalma Sprinkle (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)
4 ST; QL
Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas de liberación retardada)
2 QL
Pregabalin (cápsula oral)
3 QL
Pregabalin (solución oral)
3 QL
Savella (tableta oral) 3
Savella Titration Pack (tableta oral)
3
Agentes para la esclerosis múltiple
Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
Aubagio (tableta oral) 5 LA; QL
Avonex Pen (kit de autoinyectable para inyección intramuscular)
5 QL
Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)
5 QL
Betaseron (kit para inyección subcutánea)
5 QL
tRACK83 Última actualización: 1 de diciembre de 2020825381
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5482
C1
Dalfampridine ER
C1
Dimethyl Fumarate
C1
Gilenya
C1
Glatiramer Acetate
C1
Glatopa
C1
Mayzent
C1
Rebif Rebidose
C1
Rebif Rebidose Titration Pack
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Rebif
C1
Rebif Titration Pack
C1
Tecfidera Starter Pack
C1
Tecfidera
A1
B1
C1
Chlorhexidine Gluconate
C1
Pilocarpine HCl
C1
Triamcinolone Acetonide
A1
B1
C1
Acitretin
C1
Adapalene
C1
Adapalene
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 QL
Dimethyl Fumarate (120MG cápsula oral de liberación retardada, 240MG cápsula oral de liberación retardada)
5 QL
Gilenya (0.5mg cápsula oral)
5 QL
Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Glatopa (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Mayzent (tableta oral) 5 QL
Rebif Rebidose (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Rebif (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Rebif Titration Pack (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 QL
Tecfidera Starter Pac (oral)
k 5 LA
Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)
5 LA; QL
Agentes dentales y bucales
Agentes dentales y bucales
Chlorhexidine Gluconate (solución bucal)
2
Pilocarpine HCl (tablet oral)
a 4
Triamcinolone Acetonide (pasta dental)
3
Agentes dermatológicos
Agentes dermatológicos
Acitretin (cápsula oral) 4
Adapalene (crema para uso externo)
4
Adapalene (0.1% gel para uso externo)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 8483
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Ammonium Lactate
C1
Ammonium Lactate
C1
Azelaic Acid
C1
Benzoyl Peroxide-Erythromycin
C1
Calcipotriene
C1
Calcipotriene
C1
Calcipotriene
C1
Calcitriol
C1
Carac
C1
Claravis
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Clindamycin Phosphate
C1
Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide
C1
Clotrimazole-Betamethasone
C1
Clotrimazole-Betamethasone
C1
Cortisporin
C1
Cortisporin
C1
Cosentyx
C1
Cosentyx Sensoready
C1
Diclofenac Sodium
C1
Doxepin HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ammonium Lactate (crema para uso externo)
3
Ammonium Lactate (loción para uso externo)
3
Azelaic Acid (gel para uso externo)
4
Benzoyl Peroxide-Erythromycin (gel para uso externo)
4
Calcipotriene (crema para uso externo)
4
Calcipotriene (ungüento para uso externo)
4
Calcipotriene (solución para uso externo)
3
Calcitriol (ungüento para uso externo)
4
Carac (crema para uso externo)
5 PA
Claravis (cápsula oral) 4 PA
Clindamycin Phosphate (gel para uso externo)
3
Clindamycin Phosphate (loción para uso externo)
3
Clindamycin Phosphate (solución para uso externo)
3
Clindamycin Phosphate (hisopo para uso externo)
3
Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide (1-5% gel para uso externo)
4
Clotrimazole-Betamethasone (crema para uso externo)
3
Clotrimazole-Betamethasone (loción para uso externo)
4
Cortisporin (crema para uso externo)
4
Cortisporin (ungüento para uso externo)
4
Cosentyx (300mg dosis) (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Cosentyx Sensoready (300mg) (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Diclofenac Sodium (3% gel transdérmico)
4 PA
Doxepin HCl (crema para uso externo)
5 PA; QL
tRACK85 Última actualización: 1 de diciembre de 2020845583
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5684
C1
Ery
C1
Erythromycin
C1
Erythromycin
C1
Finacea
C1
Fluorouracil
C1
Fluorouracil
C1
Fluorouracil
C1
Imiquimod
C1
Imiquimod Pump
C1
Isotretinoin
C1
Methoxsalen Rapid
C1
Mirvaso
C1
Oxsoralen Ultra
C1
Picato
C1
Pimecrolimus
C1
Podofilox
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Regranex
C1
Santyl
C1
Selenium Sulfide
C1
Stelara
C1
Stelara
C1
Tacrolimus
C1
Tazarotene
C1
Tazorac
C1
Tazorac
C1
Tazorac
C1
Tolak
C1
Tretinoin
C1
Tretinoin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ery (toallita para uso externo)
3
Erythromycin (gel para uso externo)
4
Erythromycin (solución para uso externo)
2
Finacea (espuma para uso externo)
4
Fluorouracil (0.5% crema para uso externo)
5
Fluorouracil (5% crema para uso externo)
4
Fluorouracil (solución para uso externo)
3
Imiquimod (5% crema para uso externo)
4
Imiquimod Pump (3.75% crema para uso externo)
5 PA
Isotretinoin (cápsula oral)
4 PA
Methoxsalen Rapid (cápsula oral)
5
Mirvaso (gel para uso externo)
4
Oxsoralen Ultra (cápsula oral)
5
Picato (gel para uso externo)
3
Pimecrolimus (crema para uso externo)
4 ST
Podofilox (solución para uso externo)
3
Regranex (gel para uso externo)
5 PA
Santyl (ungüento para uso externo)
4
Selenium Sulfide (loción para uso externo)
2
Stelara (solución para inyección subcutánea)
5 PA
Stelara (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Tacrolimus (ungüento para uso externo)
4 ST
Tazarotene (crema para uso externo)
4 PA
Tazorac (0.05% crem para uso externo)
a 4 PA
Tazorac (0.05% gel para uso externo)
5 PA
Tazorac (0.1% gel para uso externo)
4 PA
Tolak (crema para uso externo)
4
Tretinoin (crema para uso externo)
4 PA
Tretinoin (0.01% gel para uso externo, 0.025% gel para uso externo)
4 PA
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 8685
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Tretinoin Microsphere
C1
Zyclara Pump
A1
B1
C1
Aminosyn II
C1
Aminosyn-PF
)C1
Carbaglu
C1
Dextrose
)C1
Dextrose
C1
Dextrose-NaCl
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Dextrose-NaCl
)C1
FreAmine HBC
)C1
HepatAmine
C1
Intralipid
C1
Isolyte-P in D5W
)C1
Isolyte-S
C1
KCl in Dextrose-NaCl
)C1
KCl-Lactated Ringers-D5W
)C1
Klor-Con 10
C1
Klor-Con M10
C1
Klor-Con M15
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Tretinoin Microsphere (gel para uso externo)
4 PA
Zyclara Pump (crema para uso externo)
5 PA
Electrolitos/minerales/metales/vitaminas
Reemplazos de electrolitos/minerales
Aminosyn II (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Aminosyn-PF (7% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Carbaglu (tableta oral) 5 LA
Dextrose (10% solución para inyección intravenosa
4
Dextrose (5% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Dextrose-NaCl (10-0.2% solución para inyección intravenosa, 10-0.45% solución para inyección intravenosa, 2.5-0.45% solución para inyección intravenosa, 5-0.2% solución para inyección intravenosa, 5-0.45% solución para inyección intravenosa
4
Dextrose-NaCl (5-0.9% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
FreAmine HBC (solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
HepatAmine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Intralipid (emulsión para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Isolyte-P in D5W (solución para inyección intravenosa
4
Isolyte-S (solución para inyección intravenosa)
4
KCl in Dextrose-NaCl (solución para inyección intravenosa
4
KCl-Lactated Ringers-D5W (solución para inyección intravenosa
4
Klor-Con 10 (tableta oral de liberación prolongada)
3
Klor-Con M10 (tableta oral de liberación prolongada)
2
Klor-Con M15 (tableta oral de liberación prolongada)
2
tRACK87 Última actualización: 1 de diciembre de 2020865785
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
5886
C1
Klor-Con M20
C1
Klor-Con
C1
Klor-Con 8
C1
Levocarnitine
C1
Levocarnitine
C1
Magnesium Sulfate
C1
Magnesium Sulfate
C1
NephrAmine
C1
Normosol-M in D5W
)C1
Nutrilipid
C1
Plasma-Lyte 148
)C1
Plasma-Lyte A
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Plenamine
C1
Potassium Chloride CR
C1
Potassium Chloride ER
C1
Potassium Chloride in Dextrose
C1
Potassium Chloride in NaCl
C1
Potassium Chloride in NaCl
)C1
Potassium Chloride
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Klor-Con M20 (tableta oral de liberación prolongada)
2
Klor-Con (paquete oral) 3
Klor-Con 8 (tableta oral de liberación prolongada)
3
Levocarnitine (1g/10ml solución oral)
3
Levocarnitine (330mg tableta oral)
3
Magnesium Sulfate (50% solución para inyección)
4
Magnesium Sulfate (50% [10ml jeringa] solución para inyección)
4
NephrAmine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Normosol-M in D5W (solución para inyección intravenosa
4
Nutrilipid (emulsión para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Plasma-Lyte 148 (solución para inyección intravenosa
4
Plasma-Lyte A (solución para inyección intravenosa
4
Plenamine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride CR (tableta oral de liberación prolongada)
2
Potassium Chloride ER (cápsula oral de liberación prolongada)
2
Potassium Chloride in Dextrose (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride in NaCl (20-0.45meq/l-% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride in NaCl (20-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa, 40-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Potassium Chloride (10meq/100ml solución para inyección intravenosa, 20meq/100ml solución para inyección intravenosa, 40meq/100ml solución para inyección intravenosa
4
B/D, PA
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 8887
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Potassium Chloride
C1
Potassium Chloride
C1
Potassium Chloride
C1
Potassium Citrate ER
C1
Premasol
C1
Procalamine
C1
Prosol
)C1
Sodium Chloride
)C1
Sodium Chloride
C1
Sodium Chloride
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Sodium Chloride
C1
Sodium Fluoride
C1
TPN Electrolytes
)C1
Travasol
C1
TrophAmine
)B1
C1
Chemet
C1
Clovique
C1
Deferasirox Granules
C1
Deferasirox
C1
Deferasirox
C1
Deferiprone
C1
Ferriprox
C1
Ferriprox
C1
Jadenu
C1
Jadenu Sprinkle
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Potassium Chloride (2meq/ml solución para inyección intravenosa, 2meq/ml (20ml) solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Potassium Chloride (paquete oral)
3
Potassium Chloride (solución oral)
3
Potassium Citrate ER (tableta oral de liberación prolongada)
3
Premasol (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Procalamine (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Prosol (solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Sodium Chloride (0.45% solución para inyección intravenosa
4
Sodium Chloride (0.9% solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
Sodium Chloride (3% solución para inyección intravenosa, 5% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Sodium Chloride (solución para irrigación)
3
Sodium Fluoride (tableta oral)
2
TPN Electrolytes (concentrado para inyección intravenosa
4
Travasol (solución para inyección intravenosa)
4 B/D, PA
TrophAmine (10% solución para inyección intravenosa
4 B/D, PA
Modificadores de electrolitos/minerales/ metales
Chemet (cápsula oral) 5
Clovique (cápsula oral) 5 PA; QL
Deferasirox Granules (paquete oral)
5 PA
Deferasirox (tableta oral) (Jadenu genérico)
5 PA
Deferasirox (tableta oral soluble) (Exjade genérico)
5 PA
Deferiprone (tableta oral)
5 PA
Ferriprox (solución oral)
5 PA
Ferriprox (tableta oral) 5 PA
Jadenu (tableta oral) 5 PA
Jadenu Sprinkle (paquete oral)
5 PA
tRACK89 Última actualización: 1 de diciembre de 2020885987
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6088
C1
Kionex
C1
Lokelma
C1
Sodium Polystyrene Sulfonate
C1
Sodium Polystyrene Sulfonate
C1
SPS
C1
Trientine HCl
C1
Veltassa
B1
C1
Auryxia
C1
Calcium Acetate
C1
Calcium Acetate
C1
Lanthanum Carbonate
C1
Phoslyra
C1
Sevelamer Carbonate
C1
Sevelamer Carbonate
C1
Velphoro
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
B1
C1
VP-PNV-DHA
A1
B1
C1
Cuvposa
C1
Dicyclomine HCl
C1
Dicyclomine HCl
C1
Dicyclomine HCl
C1
Methscopolamine Bromide
B1
C1
Chenodal
C1
Cromolyn Sodium
C1
Diphenoxylate-Atropine
C1
Diphenoxylate-Atropine
C1
Gattex
C1
Loperamide HCl
C1
Myalept
C1
Relistor
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Kionex (suspensión oral)
3
Lokelma (paquete oral)
4 QL
Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo oral)
3
Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión oral)
3
SPS (suspensión oral) 3
Trientine HCl (cápsula oral)
5 PA; QL
Veltassa (paquete oral)
5 QL
Aglutinantes de fosfato
Auryxia (tableta oral) 5 PA
Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) (cápsula oral)
3
Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) (tableta oral)
3
Lanthanum Carbonate (tableta oral masticable)
5
Phoslyra (solución oral)
3
Sevelamer Carbonate (paquete oral)
5
Sevelamer Carbonate (tableta oral) (Renvela genérico)
4
Velphoro (tableta oral masticable)
5
Vitaminas
VP-PNV-DHA (cápsula oral)
2
Agentes gastrointestinales
Antiespasmódicos, gastrointestinales
Cuvposa (solución oral)
4 PA
Dicyclomine HCl (cápsula oral)
2
Dicyclomine HCl (solución oral)
2
Dicyclomine HCl (tableta oral)
2
Methscopolamine Bromide (tableta oral)
4
Agentes gastrointestinales, otros
Chenodal (tableta oral) 5
Cromolyn Sodium (concentrado oral)
3
Diphenoxylate-Atropine (líquido oral)
4
Diphenoxylate-Atropine (tableta oral)
4
Gattex (kit para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Loperamide HCl (cápsula oral)
2
Myalept (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Relistor (tableta oral) 5 PA; QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 9089
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Relistor
C1
Serostim
C1
Ursodiol
C1
Ursodiol
C1
Zorbtive
B1
C1
Cimetidine HCl
C1
Cimetidine
C1
Famotidine
C1
Famotidine
B1
C1
Alosetron HCl
C1
Amitiza
C1
Linzess
C1
Xifaxan
B1
C1
Clenpiq
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Constulose
C1
Enulose
C1
GaviLyte-C
C1
GaviLyte-G
C1
GaviLyte-N with Flavor Pack
C1
Generlac
C1
Lactulose
C1
PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl
C1
PEG-3350-Electrolytes
C1
Suprep Bowel Prep Kit
C1
TriLyte
B1
C1
Carafate
C1
Misoprostol
C1
Sucralfate
C1
Sucralfate
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Relistor (solución para inyección subcutánea)
5 PA
Serostim (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Ursodiol (cápsula oral) 3
Ursodiol (tableta oral) 4
Zorbtive (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)
Cimetidine HCl (solución oral)
2
Cimetidine (tableta oral)
2
Famotidine (suspensión oral reconstituida)
4
Famotidine (20mg tableta oral, 40mg tableta oral)
2
Agentes para el síndrome del colon irritable
Alosetron HCl (tableta oral)
5 PA
Amitiza (cápsula oral) 3 QL
Linzess (cápsula oral) 3 QL
Xifaxan (tableta oral) 5 PA
Laxantes
Clenpiq (solución oral)
3
Constulose (solución oral)
2
Enulose (solución oral) 2
GaviLyte-C (solución oral reconstituida)
2
GaviLyte-G (solución oral reconstituida)
2
GaviLyte-N with Flavor Pack (solución oral reconstituida)
2
Generlac (solución oral)
2
Lactulose (10g/15ml solución oral)
2
PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)
2
PEG-3350-Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)
2
Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)
3
TriLyte (solución oral reconstituida)
2
Protectores
Carafate (suspensión oral)
4
Misoprostol (tableta oral)
3
Sucralfate (suspensión oral)
4
Sucralfate (tableta oral) 2
Inhibidores de la bomba de protones
tRACK91 Última actualización: 1 de diciembre de 2020906189
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
6290
C1
Dexilant
C1
Esomeprazole Magnesium
C1
Lansoprazole
C1
Omeprazole
C1
Omeprazole
C1
Pantoprazole Sodium
C1
Prilosec
C1
Rabeprazole Sodium
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Aralast NP
C1
Cholbam
C1
Creon
C1
Cystadane
C1
Cystagon
C1
Glassia
)
C1
Kuvan
C1
Kuvan
C1
Miglustat
C1
Nitisinone
C1
Ocaliva
C1
Orfadin
C1
Orfadin
C1
Procysbi
C1
Prolastin-C
)C1
RAVICTI
C1
Sodium Phenylbutyrate
C1
Sodium Phenylbutyrate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)
4 QL
Esomeprazole Magnesium (cápsula oral de liberación retardada) (Nexium genérico)
3 QL
Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)
2 QL
Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)
2 QL
Omeprazole (20mg cápsula oral de liberación retardada, 40mg cápsula oral de liberación retardada)
2
Pantoprazole Sodium (tableta oral de liberación retardada)
1 QL
Prilosec (paquete oral)
4 PA
Rabeprazole Sodium (tableta oral de liberación retardada)
3
Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores, tratamiento
Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento
Aralast NP (1000mg solución reconstituida para inyección intravenosa)
5 PA; LA
Cholbam (cápsula oral)
5 PA
Creon (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
3
Cystadane (polvo oral) 5
Cystagon (cápsula oral)
4 LA
Glassia (solución para inyección intravenosa
5 PA; LA
Kuvan (paquete oral) 5 LA
Kuvan (tableta oral soluble)
5 LA
Miglustat (cápsula oral) 5 PA; LA
Nitisinone (cápsula oral)
5
Ocaliva (tableta oral) 5 PA; QL
Orfadin (cápsula oral) 5 LA
Orfadin (suspensión oral)
5 LA
Procysbi (paquete oral)
5 LA
Prolastin-C (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA; LA
RAVICTI (líquido oral) 5 LA; QL
Sodium Phenylbutyrate (polvo oral)
5
Sodium Phenylbutyrate (tableta oral)
5
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 9291
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Sucraid
C1
Tegsedi
C1
Zemaira
)C1
Zenpep
A1
B1
C1
Myrbetriq
C1
Oxybutynin Chloride ER
C1
Oxybutynin Chloride
C1
Oxybutynin Chloride
C1
Solifenacin Succinate
B1
C1
Alfuzosin HCl ER
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Dutasteride
C1
Finasteride
C1
Silodosin
C1
Tamsulosin HCl
C1
Terazosin HCl
B1
C1
Bethanechol Chloride
C1
Depen Titratabs
C1
Elmiron
C1
Lithostat
C1
Penicillamine
C1
Penicillamine
A1
B1
C1
Ala-Cort
C1
Alclometasone Dipropionate
C1
Alclometasone Dipropionate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Sucraid (solución oral)
5 LA
Tegsedi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Zemaira (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA; LA
Zenpep (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
3
Agentes genitourinarios
Antiespasmódicos, urinarios
Myrbetriq (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
3
Oxybutynin Chloride ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2 QL
Oxybutynin Chloride (jarabe oral)
2
Oxybutynin Chloride (tableta oral de liberación inmediata)
2
Solifenacin Succinate (tableta oral)
3 QL
Agentes para la hipertrofia prostática benigna
Alfuzosin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Dutasteride (cápsula oral)
3 QL
Finasteride (5mg tableta oral) (Proscar genérico)
1
Silodosin (cápsula oral) 3 QL
Tamsulosin HCl (cápsula oral)
1
Terazosin HCl (cápsula oral)
2
Agentes genitourinarios, otros
Bethanechol Chloride (tableta oral)
2
Depen Titratabs (tableta oral)
5
Elmiron (cápsula oral) 5
Lithostat (tableta oral) 5
Penicillamine (250mg cápsula oral)
5 PA
Penicillamine (250mg tableta oral)
5
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)
Ala-Cort (1% crema para uso externo)
2
Alclometasone Dipropionate (crema para uso externo)
3
Alclometasone Dipropionate (ungüento para uso externo)
3
tRACK93 Última actualización: 1 de diciembre de 2020926391
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6492
C1
Betamethasone Dipropionate Aug
C1
Betamethasone Dipropionate Aug
C1
Betamethasone Dipropionate Aug
C1
Betamethasone Dipropionate Aug
C1
Betamethasone Dipropionate
C1
Betamethasone Dipropionate
C1
Betamethasone Dipropionate
C1
Betamethasone Valerate
C1
Betamethasone Valerate
C1
Betamethasone Valerate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Clobetasol Propionate Emollient Base
C1
Clobetasol Propionate
C1
Clobetasol Propionate
C1
Clobetasol Propionate
C1
Clobetasol Propionate
C1
Clobetasol Propionate
C1
Cordran
C1
Cortisone Acetate
C1
Desonide
C1
Desoximetasone
C1
Dexamethasone
C1
Dexamethasone
C1
Fludrocortisone Acetate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Betamethasone Dipropionate Aug (crema para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate Aug (gel para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate Aug (loción para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate Aug (ungüento para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate (crema para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate (loción para uso externo)
3
Betamethasone Dipropionate (ungüento para uso externo)
3
Betamethasone Valerate (crema para uso externo)
3
Betamethasone Valerate (loción para uso externo)
3
Betamethasone Valerate (ungüento para uso externo)
3
Clobetasol Propionate Emollient Base (crema para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (crema para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (gel para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (ungüento para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (champú para uso externo)
4
Clobetasol Propionate (solución para uso externo)
3
Cordran (cinta para uso externo)
4
Cortisone Acetate (tableta oral)
4
Desonide (ungüento para uso externo)
4
Desoximetasone (crema para uso externo)
4
Dexamethasone (tónico oral)
2
Dexamethasone (tableta oral)
2
Fludrocortisone Acetate (tableta oral)
2
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 9493
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Fluocinolone Acetonide
C1
Fluocinolone Acetonide
C1
Fluocinolone Acetonide
C1
Fluocinolone Acetonide Scalp
C1
Fluocinonide Emulsified Base
C1
Fluocinonide
C1
Fluocinonide
C1
Fluocinonide
C1
Fluticasone Propionate
C1
Fluticasone Propionate
C1
Halobetasol Propionate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Halobetasol Propionate
C1
Hydrocortisone Butyrate
C1
Hydrocortisone
C1
Hydrocortisone
C1
Hydrocortisone
C1
Hydrocortisone
C1
Hydrocortisone Valerate
C1
Hydrocortisone Valerate
C1
Methylprednisolone
C1
Methylprednisolone
C1
Mometasone Furoate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Fluocinolone Acetonide (crema para uso externo)
3
Fluocinolone Acetonide (ungüento para uso externo)
3
Fluocinolone Acetonide (solución para uso externo)
3
Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite para uso externo)
4
Fluocinonide Emulsified Base (crema para uso externo)
3
Fluocinonide (gel para uso externo)
3
Fluocinonide (ungüento para uso externo)
3
Fluocinonide (solución para uso externo)
3
Fluticasone Propionate (crema para uso externo)
3
Fluticasone Propionate (ungüento para uso externo)
3
Halobetasol Propionate (crema para uso externo)
4
Halobetasol Propionate (ungüento para uso externo)
4
Hydrocortisone Butyrate (ungüento para uso externo)
3
Hydrocortisone (1% crema para uso externo, 2.5% crema para uso externo)
2
Hydrocortisone (2.5% loción para uso externo)
3
Hydrocortisone (1% ungüento para uso externo, 2.5% ungüento para uso externo)
2
Hydrocortisone (tableta oral)
3
Hydrocortisone Valerate (crema para uso externo)
4
Hydrocortisone Valerate (ungüento para uso externo)
4
Methylprednisolone (tableta oral)
2
Methylprednisolone (tableta oral, paquete de tratamiento)
2
Mometasone Furoate (crema para uso externo)
2
tRACK95 Última actualización: 1 de diciembre de 2020946593
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6694
C1
Mometasone Furoate
C1
Mometasone Furoate
C1
Prednicarbate
C1
Prednicarbate
C1
Prednisolone
C1
Prednisolone Sodium Phosphate
C1
Prednisone Intensol
C1
Prednisone
C1
Prednisone
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Prednisone
C1
Triamcinolone Acetonide
C1
Triamcinolone Acetonide
C1
Triamcinolone Acetonide
C1
Triderm
A1
B1
C1
Desmopressin Acetate
C1
Desmopressin Acetate Spray
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Mometasone Furoate (ungüento para uso externo)
2
Mometasone Furoate (solución para uso externo)
2
Prednicarbate (crema para uso externo)
4
Prednicarbate (ungüento para uso externo)
4
Prednisolone (solución oral)
2
Prednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 6.7mg/ 5ml solución oral)
2
Prednisone Intensol (concentrado oral)
2
Prednisone (5mg/5ml solución oral)
2
Prednisone (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 50mg tableta oral, 5mg tableta oral)
1
Prednisone (10mg (21) tableta oral, paquete de tratamiento, 10mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (21) tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento)
1
Triamcinolone Acetonide (crema para uso externo)
2
Triamcinolone Acetonide (loción para uso externo)
2
Triamcinolone Acetonide (0.025% ungüento para uso externo), 0.1% ungüento para uso externo), 0.5% ungüento para uso externo)
2
Triderm (crema para uso externo)
2
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)
Desmopressin Acetate (tableta oral)
3
Desmopressin Acetate Spray (solución nasal)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 9695
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Genotropin MiniQuick
C1
Genotropin
C1
Humatrope
C1
Increlex
C1
Norditropin FlexPro
C1
Nutropin AQ NuSpin 10
C1
Nutropin AQ NuSpin 20
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Nutropin AQ NuSpin 5
C1
Saizen
C1
Saizenprep
A1
B1
C1
Korlym
A1
B1
C1
Anadrol-50
C1
Androderm
C1
Danazol
C1
Oxandrolone
C1
Oxandrolone
C1
Testosterone Cypionate
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Genotropin MiniQuick (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA
Genotropin (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA
Humatrope (solución reconstituida para inyección), Humatrope Combo Pack (inyección)
5 PA
Increlex (solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Norditropin FlexPro (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Nutropin AQ NuSpin 10 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Nutropin AQ NuSpin 20 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Nutropin AQ NuSpin 5 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Saizen (solución reconstituida para inyección)
5 PA; LA
Saizenprep (solución reconstituida para inyección)
5 PA; LA
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)
Korlym (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores)
Andrógenos
Anadrol-50 (tableta oral)
5 PA
Androderm (parche transdérmico 24 horas)
3 QL
Danazol (cápsula oral) 4
Oxandrolone (10mg tableta oral)
4 PA; QL
Oxandrolone (2.5mg tableta oral)
3 PA; QL
Testosterone Cypionate (solución para inyección intramuscular)
2
tRACK97 Última actualización: 1 de diciembre de 2020966795
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6896
C1
Testosterone Enanthate
C1
Testosterone
C1
Testosterone
B1
C1
Altavera
C1
Alyacen 1/35
C1
Amethia Lo
C1
Amethia
C1
Apri
C1
Aranelle
C1
Ashlyna
C1
Aubra
C1
Aviane
C1
Balziva
C1
Blisovi 24 Fe
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Blisovi Fe 1.5/30
C1
Briellyn
C1
Camrese Lo
C1
Caziant
C1
Climara Pro
C1
Cryselle-28
C1
Cyclafem 1/35
C1
Cyclafem 7/7/7
C1
Cyred
C1
Depo-Estradiol
C1
Desogestrel-Ethinyl Estradiol
C1
Drospirenone-Ethinyl Estradiol
C1
Duavee
C1
Elestrin
C1
EluRyng
C1
Emoquette
C1
Enpresse-28
C1
Enskyce
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Testosterone Enanthate (solución para inyección intramuscular)
3
Testosterone (25mg/ 2.5g 1% gel transdérmico, 50mg/ 5g 1% gel transdérmico), Testosterone Pump (1% gel transdérmico)
3
Testosterone (20.25mg/1.25g 1.62% gel transdérmico, 40.5mg/2.5g 1.62% gel transdérmico), Testosterone Pump (1.62% gel transdérmico)
4
Estrógenos
Altavera (tableta oral) 4
Alyacen 1/35 (tableta oral)
4
Amethia Lo (tableta oral)
4
Amethia (tableta oral) 4
Apri (tableta oral) 4
Aranelle (tableta oral) 4
Ashlyna (tableta oral) 4
Aubra (tableta oral) 4
Aviane (tableta oral) 4
Balziva (tableta oral) 4
Blisovi 24 Fe (tableta oral)
4
Blisovi Fe 1.5/30 (tableta oral)
4
Briellyn (tableta oral) 4
Camrese Lo (tableta oral)
4
Caziant (tableta oral) 4
Climara Pro (parche transdérmico semanal)
4
Cryselle-28 (tableta oral)
4
Cyclafem 1/35 (tableta oral)
4
Cyclafem 7/7/7 (tableta oral)
4
Cyred (tableta oral) 4
Depo-Estradiol (aceite para inyección intramuscular)
4
Desogestrel-Ethinyl Estradiol (0.15-0.02/0.01MG (21/5) tableta oral)
4
Drospirenone-Ethinyl Estradiol (tableta oral)
4
Duavee (tableta oral) 4
Elestrin (gel transdérmico)
4
EluRyng (anillo vaginal) 4
Emoquette (tableta oral)
4
Enpresse-28 (tableta oral)
4
Enskyce (tableta oral) 4
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 9897
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Estarylla
C1
Estradiol
C1
Estradiol
C1
Estradiol
C1
Estradiol
C1
Estradiol Valerate
C1
Estring
C1
Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol
C1
Etonogestrel-Ethinyl Estradiol
C1
Falmina
C1
Fayosim
C1
Femring
C1
Femynor
C1
Fyavolv
C1
Gianvi
C1
Hailey 24 Fe
C1
Imvexxy Maintenance Pack
C1
Imvexxy Starter Pack
C1
Introvale
C1
Isibloom
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Jasmiel
C1
Jinteli
C1
Juleber
C1
Junel 1.5/30
C1
Junel 1/20
C1
Junel Fe 1.5/30
C1
Junel Fe 1/20
C1
Junel Fe 24
C1
Kaitlib Fe
C1
Kariva
C1
Kelnor 1/35
C1
Kelnor 1/50
C1
Kurvelo
C1
LARIN 1.5/30
C1
LARIN 1/20
C1
LARIN Fe 1.5/30
C1
LARIN Fe 1/20
C1
Larissia
C1
Layolis Fe
C1
Leena
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Estarylla (tableta oral) 4
Estradiol (tableta oral) 3
Estradiol (parche transdérmico semanal)
3 QL
Estradiol (crema vaginal)
4
Estradiol (tableta vaginal)
4 QL
Estradiol Valerate (aceite para inyección intramuscular)
4
Estring (anillo vaginal) 4
Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol (tableta oral)
4
Etonogestrel-Ethinyl Estradiol (anillo vaginal)
4
Falmina (tableta oral) 4
Fayosim (tableta oral) 4
Femring (anillo vaginal)
4
Femynor (tableta oral) 4
Fyavolv (tableta oral) 4
Gianvi (tableta oral) 4
Hailey 24 Fe (tableta oral)
4
Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)
3 PA; QL
Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)
3 PA; QL
Introvale (tableta oral) 4
Isibloom (tableta oral) 4
Jasmiel (tableta oral) 4
Jinteli (tableta oral) 4
Juleber (tableta oral) 4
Junel 1.5/30 (tableta oral)
4
Junel 1/20 (tableta oral)
4
Junel Fe 1.5/30 (tableta oral)
4
Junel Fe 1/20 (tableta oral)
4
Junel Fe 24 (tableta oral)
4
Kaitlib Fe (tableta oral masticable)
4
Kariva (tableta oral) 4
Kelnor 1/35 (tableta oral)
4
Kelnor 1/50 (tableta oral)
4
Kurvelo (tableta oral) 4
LARIN 1.5/30 (tableta oral)
4
LARIN 1/20 (tableta oral)
4
LARIN Fe 1.5/30 (tableta oral)
4
LARIN Fe 1/20 (tableta oral)
4
Larissia (tableta oral) 4
Layolis Fe (tableta oral masticable)
4
Leena (tableta oral) 4
tRACK99 Última actualización: 1 de diciembre de 2020986997
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7098
C1
Lessina
C1
Levonest
C1
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol
C1
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day
C1
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol
C1
Levora 0.15/30
C1
Loryna
C1
Low-Ogestrel
C1
Lutera
C1
Marlissa
C1
Melodetta 24 Fe
C1
Menest
C1
Mibelas 24 Fe
C1
Microgestin 1.5/30
C1
Microgestin 1/20
C1
Microgestin Fe 1.5/30
C1
Microgestin Fe 1/20
C1
Mili
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Necon 0.5/35
C1
Nikki
C1
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol
C1
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol
C1
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe
C1
Norgestimate-Ethinyl Estradiol
C1
Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic
C1
Nortrel 0.5/35
C1
Nortrel 1/35
C1
Nortrel 1/35
C1
Nortrel 7/7/7
C1
Ocella
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Lessina (tableta oral) 4
Levonest (tableta oral) 4
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol (tableta oral)
4
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day (tableta oral)
4
Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (tableta oral)
4
Levora 0.15/30 (28) (tableta oral)
4
Loryna (tableta oral) 4
Low-Ogestrel (tableta oral)
4
Lutera (tableta oral) 4
Marlissa (tableta oral) 4
Melodetta 24 Fe (tableta oral masticable)
4
Menest (tableta oral) 3
Mibelas 24 Fe (tableta oral masticable)
4
Microgestin 1.5/30 (tableta oral)
4
Microgestin 1/20 (tableta oral)
4
Microgestin Fe 1.5/30 (tableta oral)
4
Microgestin Fe 1/20 (tableta oral)
4
Mili (tableta oral) 4
Necon 0.5/35 (28) (tableta oral)
4
Nikki (tableta oral) 4
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol (0.5-2.5mg-mcg tableta oral, 1-5mg-mcg tableta oral)
4
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol (1-20mg-mcg tableta oral)
4
Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe (0.4-35mg-mcg tableta oral masticable, 0.8-25mg-mcg tableta oral masticable, 1-20mg-mcg(24) tableta oral masticable)
4
Norgestimate-Ethinyl Estradiol (tableta oral)
4
Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic (tableta oral)
4
Nortrel 0.5/35 (28) (tableta oral)
4
Nortrel 1/35 (21) (tableta oral)
4
Nortrel 1/35 (28) (tableta oral)
4
Nortrel 7/7/7 (tableta oral)
4
Ocella (tableta oral) 4
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 10099
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
C1
Orsythia
C1
Pimtrea
C1
Pirmella 1/35
C1
Portia-28
C1
Premarin
C1
Premarin
C1
Premphase
C1
Prempro
C1
Previfem
C1
Reclipsen
C1
Rivelsa
C1
Setlakin
C1
Sprintec 28
C1
Sronyx
C1
Syeda
C1
Tarina 24 Fe
C1
Tarina Fe 1/20
C1
Tri-Estarylla
C1
Tri-Legest Fe
C1
Tri-Lo-Estarylla
C1
Tri-Lo-Sprintec
C1
Tri-Mili
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Tri-Previfem
C1
Tri-Sprintec
C1
Trivora
C1
Tri-VyLibra Lo
C1
Tri-VyLibra
C1
Velivet
C1
Vienva
C1
Vyfemla
C1
VyLibra
C1
WYMZYA Fe
C1
Xulane
C1
Yuvafem
C1
Zarah
C1
Zovia 1/35E
B1
C1
Camila
C1
Crinone
C1
Deblitane
C1
Depo-Provera
C1
Errin
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Orsythia (tableta oral) 4
Pimtrea (tableta oral) 4
Pirmella 1/35 (tableta oral)
4
Portia-28 (tableta oral) 4
Premarin (tableta oral) 4 QL
Premarin (crema vaginal)
3
Premphase (tableta oral)
4 QL
Prempro (tableta oral) 4 QL
Previfem (tableta oral) 4
Reclipsen (tableta oral) 4
Rivelsa (tableta oral) 4
Setlakin (tableta oral) 4
Sprintec 28 (tableta oral)
4
Sronyx (tableta oral) 4
Syeda (tableta oral) 4
Tarina 24 Fe (tableta oral)
4
Tarina Fe 1/20 (tableta oral)
4
Tri-Estarylla (tableta oral)
4
Tri-Legest Fe (tableta oral)
4
Tri-Lo-Estarylla (tableta oral)
4
Tri-Lo-Sprintec (tableta oral)
4
Tri-Mili (tableta oral) 4
Tri-Previfem (tableta oral)
4
Tri-Sprintec (tableta oral)
4
Trivora (28) (tableta oral)
4
Tri-VyLibra Lo (tableta oral)
4
Tri-VyLibra (tableta oral)
4
Velivet (tableta oral) 4
Vienva (tableta oral) 4
Vyfemla (tableta oral) 4
VyLibra (tableta oral) 4
WYMZYA Fe (tableta oral masticable)
4
Xulane (parche transdérmico semanal)
4
Yuvafem (tableta vaginal)
4 QL
Zarah (tableta oral) 4
Zovia 1/35E (28) (tableta oral)
4
Progestinas
Camila (tableta oral) 3
Crinone (gel vaginal) 4 PA
Deblitane (tableta oral) 3
Depo-Provera (400mg/ml suspensión para inyección intramuscular)
4
Errin (tableta oral) 3
tRACK101 Última actualización: 1 de diciembre de 20201007199
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
7210
C1
Incassia
C1
Lyza
C1
Medroxyprogesterone Acetate
C1
Medroxyprogesterone Acetate
C1
Medroxyprogesterone Acetate
C1
Megestrol Acetate
C1
Megestrol Acetate
C1
Megestrol Acetate
C1
Nora-BE
C1
Norethindrone Acetate
C1
Norethindrone
C1
Progesterone Micronized
C1
Sharobel
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
B1
C1
Osphena
C1
Raloxifene HCl
A1
B1
C1
Euthyrox
C1
Levo-T
C1
Levothyroxine Sodium
C1
Levoxyl
C1
Liothyronine Sodium
C1
Synthroid
C1
Unithroid
A1
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Incassia (tableta oral) 3
Lyza (tableta oral) 3
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml suspensión para inyección intramuscular)
4
Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
4
Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)
2
Megestrol Acetate (40mg/ml suspensión oral)
3
Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión oral)
4
Megestrol Acetate (tableta oral)
3
Nora-BE (tableta oral) 3
Norethindrone Acetate (5mg tableta oral)
2
Norethindrone (0.35mg tableta oral)
3
Progesterone Micronized (cápsula oral)
2
Sharobel (tableta oral) 3
0
Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo
Osphena (tableta oral) 3 PA; QL
Raloxifene HCl (tableta oral)
3 QL
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)
Euthyrox (tableta oral) 3
Levo-T (tableta oral) 3
Levothyroxine Sodium (tableta oral)
1
Levoxyl (tableta oral) 3
Liothyronine Sodium (tableta oral)
2
Synthroid (tableta oral)
3
Unithroid (100mcg tableta oral, 112mcg tableta oral, 125mcg tableta oral, 150mcg tableta oral, 175mcg tableta oral, 200mcg tableta oral, 25mcg tableta oral, 300mcg tableta oral, 50mcg tableta oral, 75mcg tableta oral, 88mcg tableta oral)
3
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 102101
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
C1
Lysodren
A1
B1
C1
Cabergoline
C1
Egrifta SV
C1
Firmagon
C1
Firmagon
C1
Leuprolide Acetate
C1
Lupaneta Pack
C1
Lupron Depot
C1
Lupron Depot
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Lupron Depot
C1
Lupron Depot
C1
Octreotide Acetate
C1
Octreotide Acetate
C1
Signifor
C1
Somatuline Depot
C1
Somavert
C1
Synarel
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Lysodren (tableta oral)
5
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)
Agentes hormonales, supresores (pituitaria)
Cabergoline (tableta oral)
3
Egrifta SV (2MG solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Firmagon (Dosis de 240mg) (120mg/ Ampolleta de Solución Reconstituida para Inyección Subcutánea)
5 PA
Firmagon (80mg solución reconstituida para inyección subcutánea)
4 PA
Leuprolide Acetate (kit para inyección)
4 PA
Lupaneta Pack (kit de combinación)
5 PA
Lupron Depot (1 mes) (kit para inyección intramuscular)
5 PA
Lupron Depot (3 meses) (kit para inyección intramuscular)
5 PA
1
Lupron Depot (4 meses) (kit para inyección intramuscular)
5 PA
Lupron Depot (6 meses) (kit para inyección intramuscular)
5 PA
Octreotide Acetate (1000mcg/ml solución para inyección, 500mcg/ml solución para inyección)
5 PA
Octreotide Acetate (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución para inyección, 50mcg/ml solución para inyección)
4 PA
Signifor (solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Somatuline Depot (solución para inyección subcutánea)
5
Somavert (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Synarel (solución nasal)
5
tRACK103 Última actualización: 1 de diciembre de 202010273
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
7410
C1
Trelstar Mixject
A1
B1
C1
Methimazole
C1
Propylthiouracil
A1
B1
C1
Berinert
)C1
Cinryze
)C1
Firazyr
C1
Haegarda
C1
Icatibant Acetate
C1
Ruconest
)B1
C1
Azathioprine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Cimzia Prefilled
C1
Cimzia
C1
Cyclosporine Modified
C1
Cyclosporine Modified
C1
Cyclosporine
C1
Enbrel Mini
C1
Enbrel
C1
Enbrel
C1
Enbrel
C1
Enbrel SureClick
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Trelstar Mixject (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
5 PA
Agentes hormonales, supresores (tiroides)
Agentes antitiroideos
Methimazole (tableta oral)
2
Propylthiouracil (tableta oral)
2
Agentes inmunológicos
Agentes para el angioedema
Berinert (kit para inyección intravenosa
5 PA; LA
Cinryze (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA; LA
Firazyr (solución para inyección subcutánea)
5 PA; QL
Haegarda (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)
5 PA; QL
Ruconest (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA; LA
Supresores inmunológicos
Azathioprine (tableta oral)
2 B/D, PA
2
Cimzia Prefilled (kit para inyección subcutánea)
5 PA
Cimzia (kit para inyección subcutánea)
5 PA
Cyclosporine Modified (cápsula oral)
3 B/D, PA
Cyclosporine Modified (solución oral)
3 B/D, PA
Cyclosporine (cápsula oral)
3 B/D, PA
Enbrel Mini (cartucho con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Enbrel (solución para inyección subcutánea)
5 PA
Enbrel (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Enbrel (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA
Enbrel SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 104103
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
C1
Envarsus XR
C1
Everolimus
C1
Gengraf
C1
Gengraf
C1
Humira Pediatric Crohns Start
C1
Humira Pen
C1
Humira Pen Crohns Disease Starter
C1
Humira Pen Psoriasis Starter
C1
Humira
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Kineret
C1
Methotrexate
C1
Methotrexate Sodium
C1
Methotrexate Sodium
C1
Mycophenolate Mofetil
C1
Mycophenolate Mofetil
C1
Mycophenolate Mofetil
C1
Mycophenolate Sodium
C1
Orencia ClickJect
C1
Orencia
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Envarsus XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
4 B/D, PA
Everolimus (0.25MG tableta oral, 0.5MG tableta oral, 0.75MG tableta oral)
5 B/D, PA
Gengraf (cápsula oral) 3 B/D, PA
Gengraf (solución oral) 3 B/D, PA
Humira Pediatric Crohns Start (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)
5 PA
Humira Pen (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)
5 PA
Humira Pen Crohns Disease Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)
5 PA
Humira Pen Psoriasis Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)
5 PA
Humira (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)
5 PA
3
Kineret (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Methotrexate (tableta oral)
2
Methotrexate Sodium (50mg/2ml jeringa precargada con solución para inyección)
2
Methotrexate Sodium (50mg/2ml solución para inyección)
2
Mycophenolate Mofetil (cápsula oral)
3 B/D, PA
Mycophenolate Mofetil (suspensión oral reconstituida)
5 B/D, PA
Mycophenolate Mofetil (tableta oral)
3 B/D, PA
Mycophenolate Sodium (tableta oral de liberación retardada)
4 B/D, PA
Orencia ClickJect (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Orencia (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
tRACK105 Última actualización: 1 de diciembre de 202010475
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
7610
C1
Prograf
C1
Rasuvo
C1
Sandimmune
C1
Simponi
C1
Simponi
C1
Sirolimus
C1
Sirolimus
C1
Tacrolimus
C1
Trexall
C1
Xatmep
C1
Xeljanz
C1
Xeljanz XR
C1
Zortress
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
BIVIGAM
C1
Flebogamma DIF
)C1
Gammagard
C1
Gammagard S/D Less IgA
)C1
Gammaked
C1
Gammaplex
C1
Gamunex-C
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Prograf (paquete oral) 5 B/D, PA
Rasuvo (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
4 PA
Sandimmune (solución oral)
4 B/D, PA
Simponi (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Simponi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Sirolimus (solución oral)
5 B/D, PA
Sirolimus (tableta oral) 4 B/D, PA
Tacrolimus (cápsula oral)
3 B/D, PA
Trexall (tableta oral) 4
Xatmep (solución oral)
4 PA
Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata)
5 PA; QL
Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
5 PA; QL
Zortress (tableta oral) 5 B/D, PA
Agentes de inmunización, pasivos
4
BIVIGAM (solución para inyección intravenosa)
5 PA
Flebogamma DIF (5g/ 50ml solución para inyección intravenosa
5 PA
Gammagard (2.5g/ 25ml solución para inyección)
5 PA
Gammagard S/D Less IgA (solución reconstituida para inyección intravenosa
5 PA
Gammaked (1g/10ml solución para inyección)
5 PA
Gammaplex (10g/ 100ml solución para inyección intravenosa, 10g/200ml solución para inyección intravenosa, 20g/ 200ml solución para inyección intravenosa, 5g/50ml solución para inyección intravenosa)
5
PA
Gamunex-C (1g/10ml solución para inyección)
5 PA
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 106105
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
C1
Octagam
C1
Panzyga
C1
Privigen
)C1
Varizig
B1
C1
Actemra ACTPen
C1
Actemra
C1
Actimmune
C1
Arcalyst
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Benlysta
C1
Benlysta
C1
Leflunomide
C1
Otezla
C1
Otezla
C1
Ridaura
C1
Xolair
C1
Xolair
B1
C1
ActHIB
C1
Adacel
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Octagam (1g/20ml solución para inyección intravenosa, 2g/20ml solución para inyección intravenosa)
5 PA
Panzyga (solución para inyección intravenosa)
5 PA
Privigen (20g/200ml solución para inyección intravenosa
5 PA
Varizig (solución para inyección intramuscular)
5
Inmunomoduladores
Actemra ACTPen (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Actemra (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Actimmune (solución para inyección subcutánea)
5 LA
Arcalyst (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
5
Benlysta (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Benlysta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA
Leflunomide (tableta oral)
2
Otezla (tableta oral) 5 PA; LA
Otezla (tableta oral, paquete de tratamiento)
5 PA; LA
Ridaura (cápsula oral) 5
Xolair (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Xolair (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Vacunas
ActHIB (solución reconstituida para inyección intramuscular)
3
Adacel (suspensión para inyección intramuscular)
3
tRACK107 Última actualización: 1 de diciembre de 202010677
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7810
C1
BCG Vaccine
C1
Bexsero
C1
Boostrix
C1
Daptacel
C1
Diphtheria-Tetanus Toxoids DT
C1
Engerix-B
C1
Gardasil 9
C1
Gardasil 9
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Havrix
C1
Hiberix
C1
Imovax Rabies
C1
Infanrix
C1
IPOL
C1
Ixiaro
C1
Kinrix
C1
Menactra
C1
MenQuadfi
C1
Menveo
C1
M-M-R II
)
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
BCG Vaccine (inyección)
3
Bexsero (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
3
Boostrix (5-2.5-18.5 suspensión para inyección intramuscular, 5-2.5-18.5 [0.5ml jeringa] suspensión para inyección intramuscular)
3
Daptacel (suspensión para inyección intramuscular)
3
Diphtheria-Tetanus Toxoids DT (suspensión para inyección intramuscular)
3
Engerix-B (suspensión para inyección)
3 B/D, PA
Gardasil 9 (suspensión para inyección intramuscular)
3
Gardasil 9 (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
3
6
Havrix (suspensión para inyección intramuscular)
3 PA
Hiberix (solución reconstituida para inyección)
3
Imovax Rabies (inyectable para inyección intramuscular)
3 B/D, PA
Infanrix (suspensión para inyección intramuscular)
3
IPOL (inyección) 3
Ixiaro (suspensión para inyección intramuscular)
3
Kinrix (suspensión para inyección intramuscular)
3
Menactra (inyectable para inyección intramuscular)
3
MenQuadfi (inyectable para inyección intramuscular)
3
Menveo (solución reconstituida para inyección intramuscular)
3
M-M-R II (solución reconstituida para inyección intravenosa
3
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 108107
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
C1
Pediarix
C1
Pedvax HIB
C1
ProQuad
C1
Quadracel
C1
RabAvert
C1
Recombivax HB
C1
Rotarix
C1
RotaTeq
C1
Shingrix
C1
TDVAX
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Tenivac
C1
Trumenba
C1
Twinrix
C1
Typhim Vi
C1
VAQTA
C1
Varivax
C1
YF-Vax
A1
B1
C1
Apriso
C1
Balsalazide Disodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Pediarix (suspensión para inyección intramuscular)
3
Pedvax HIB (suspensión para inyección intramuscular)
3
ProQuad (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)
3
Quadracel (suspensión para inyección intramuscular)
3
RabAvert (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
3 B/D, PA
Recombivax HB (suspensión para inyección)
3 B/D, PA
Rotarix (suspensión oral reconstituida)
3
RotaTeq (solución oral)
3
Shingrix (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)
3 PA
TDVAX (suspensión para inyección intramuscular)
3
7
Tenivac (inyectable para inyección intramuscular)
3
Trumenba (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
3
Twinrix (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)
3
Typhim Vi (solución para inyección intramuscular)
3
VAQTA (suspensión para inyección intramuscular)
3 PA
Varivax (inyectable para inyección subcutánea)
3
YF-Vax (inyectable para inyección subcutánea)
3
Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal
Aminosalicilatos
Apriso (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
3 QL
Balsalazide Disodium (cápsula oral)
4
tRACK109 Última actualización: 1 de diciembre de 202010879
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8010
C1
Canasa
C1
Dipentum
C1
Mesalamine ER
C1
Mesalamine
C1
Mesalamine
C1
Mesalamine
C1
Pentasa
B1
C1
Budesonide ER
C1
Budesonide
C1
Hydrocortisone
C1
Procto-Med HC
C1
Procto-Pak
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Proctosol HC
C1
Proctozone-HC
B1
C1
Sulfasalazine
C1
Sulfasalazine
A1
B1
C1
Alendronate Sodium
C1
Alendronate Sodium
C1
Binosto
C1
Calcitonin Salmon
C1
Calcitriol
C1
Calcitriol
C1
Cinacalcet HCl
C1
Cinacalcet HCl
C1
Doxercalciferol
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Canasa (supositorio rectal)
5
Dipentum (cápsula oral)
5
Mesalamine ER (0.375mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas) (Apriso genérico)
3 QL
Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)
3 QL
Mesalamine (enema rectal)
4 QL
Mesalamine (supositorio rectal)
5
Pentasa (cápsula oral de liberación prolongada)
4 QL
Glucocorticoides
Budesonide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
5 ST
Budesonide (cápsula oral con partículas de liberación retardada)
4
Hydrocortisone (enema rectal)
4
Procto-Med HC (crema para uso externo)
2
Procto-Pak (crema para uso externo)
2
8
Proctosol HC (2.5% crema para uso externo)
2
Proctozone-HC (crema para uso externo)
2
Sulfonamidas
Sulfasalazine (tableta oral de liberación inmediata)
2
Sulfasalazine (tableta oral de liberación retardada)
2
Agentes para la osteopatía metabólica
Agentes para la osteopatía metabólica
Alendronate Sodium (solución oral)
4
Alendronate Sodium (10MG tableta oral, 35MG tableta oral, 70MG tableta oral)
1 QL
Binosto (tableta oral efervescente)
4 QL
Calcitonin Salmon (solución nasal)
3 QL
Calcitriol (cápsula oral) 2 B/D, PA
Calcitriol (solución oral) 2 B/D, PA
Cinacalcet HCl (30mg tableta oral)
4 B/D, PA; QL
Cinacalcet HCl (60mg tableta oral, 90mg tableta oral)
5 B/D, PA; QL
Doxercalciferol (cápsula oral)
4 B/D, PA; QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 110109
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
10
C1
Forteo
C1
Ibandronate Sodium
C1
Natpara
C1
Paricalcitol
C1
Prolia
C1
Rayaldee
C1
Risedronate Sodium
C1
Teriparatide
C1
Tymlos
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Xgeva
A1
B1
C1
Alcohol Prep Pads
C1
Gauze
C1
Insulin Syringes, Needles
A1
B1
C1
Atropine Sulfate
C1
Bacitracin-Polymyxin B
C1
Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone
C1
Blephamide
C1
Blephamide S.O.P.
C1
Cystaran
C1
Lacrisert
C1
Lastacaft
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Forteo (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; QL
Ibandronate Sodium (tableta oral)
2 QL
Natpara (cartucho para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Paricalcitol (cápsula oral)
4 B/D, PA
Prolia (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
4 QL
Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)
5 QL
Risedronate Sodium (tableta oral de liberación inmediata)
3 QL
Teriparatide (recombinante) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; QL
Tymlos (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; QL
9
Xgeva (solución para inyección subcutánea)
5 PA
Agentes terapéuticos varios
Agentes terapéuticos varios
Alcohol Prep Pads 2
Gauze (paño no medicado de 2X2)
2
Insulin Syringes, Needles
2
Agentes oftálmicos
Agentes oftálmicos, otros
Atropine Sulfate (1% solución oftálmica)
3
Bacitracin-Polymyxin B (ungüento oftálmico)
2
Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone (ungüento oftálmico)
3
Blephamide (suspensión oftálmica)
4
Blephamide S.O.P. (ungüento oftálmico)
4
Cystaran (solución oftálmica)
5 LA
Lacrisert (inserto oftálmico)
4
Lastacaft (solución oftálmica)
3
tRACK111 Última actualización: 1 de diciembre de 202011081
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
8211
C1
Neomycin-Bacitracin-Polymyxin
C1
Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone
C1
Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone
C1
Neomycin-Polymyxin-Gramicidin
C1
Neomycin-Polymyxin-HC
C1
Polymyxin B-Trimethoprim
C1
Pred-G
C1
Pred-G S.O.P.
C1
Proparacaine HCl
C1
Restasis Single-Use Vials
C1
Rhopressa
C1
Sulfacetamide-Prednisolone
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
TobraDex
C1
TobraDex ST
C1
Tobramycin-Dexamethasone
C1
Xiidra
B1
C1
Alocril
C1
Alomide
C1
Azelastine HCl
C1
Bepreve
C1
Cromolyn Sodium
C1
Epinastine HCl
C1
Olopatadine HCl
C1
Pazeo
B1
C1
Alphagan P
C1
Apraclonidine HCl
C1
Azopt
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Neomycin-Bacitracin-Polymyxin (5-400-10000 ungüento oftálmico)
3
Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (ungüento oftálmico)
2
Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (3.5-10000-0.1 suspensión oftálmica)
2
Neomycin-Polymyxin-Gramicidin (solución oftálmica)
3
Neomycin-Polymyxin-HC (suspensión oftálmica)
4
Polymyxin B-Trimethoprim (solución oftálmica)
2
Pred-G (suspensión oftálmica)
4
Pred-G S.O.P. (ungüento oftálmico)
4
Proparacaine HCl (solución oftálmica)
2
Restasis Single-Use Vials (emulsión oftálmica)
3 QL
Rhopressa (solución oftálmica)
3 ST
Sulfacetamide-Prednisolone (solución oftálmica)
2
0
TobraDex (ungüento oftálmico)
3
TobraDex ST (suspensión oftálmica)
4
Tobramycin-Dexamethasone (suspensión oftálmica)
3
Xiidra (solución oftálmica)
4 QL
Agentes antialérgicos oftálmicos
Alocril (solución oftálmica)
4
Alomide (solución oftálmica)
4
Azelastine HCl (solución oftálmica)
3
Bepreve (solución oftálmica)
4
Cromolyn Sodium (solución oftálmica)
2
Epinastine HCl (solución oftálmica)
3
Olopatadine HCl (solución oftálmica)
3
Pazeo (solución oftálmica)
3
Agentes antiglaucoma oftálmicos
Alphagan P (0.1% solución oftálmica)
3
Apraclonidine HCl (solución oftálmica)
3
Azopt (suspensión oftálmica)
3
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 112111
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
11
C1
Betaxolol HCl
C1
Betimol
C1
Brimonidine Tartrate
C1
Brimonidine Tartrate
C1
Carteolol HCl
C1
Combigan
C1
Cosopt PF
C1
Dorzolamide HCl
C1
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate
C1
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free
C1
Levobunolol HCl
C1
Phospholine Iodide
C1
Pilocarpine HCl
C1
Rocklatan
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Simbrinza
C1
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming
C1
Timolol Maleate
B1
C1
Dexamethasone Sodium Phosphate
C1
Diclofenac Sodium
C1
Durezol
C1
Flarex
C1
Fluorometholone
C1
Flurbiprofen Sodium
C1
FML Forte
C1
FML
C1
Ilevro
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Betaxolol HCl (solución oftálmica)
3
Betimol (solución oftálmica)
4
Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)
4
Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)
2
Carteolol HCl (solución oftálmica)
2
Combigan (solución oftálmica)
3
Cosopt PF (solución oftálmica)
4
Dorzolamide HCl (solución oftálmica)
2
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate (solución oftálmica)
2
Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free (solución oftálmica)
4
Levobunolol HCl (solución oftálmica)
2
Phospholine Iodide (solución oftálmica reconstituida)
4
Pilocarpine HCl (solución oftálmica)
3
Rocklatan (solución oftálmica)
3 ST
1
Simbrinza (suspensión oftálmica)
3
Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución oftálmica) (Timoptic-XE genérico)
3
Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)
2
Antiinflamatorios oftálmicos
Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica)
2
Diclofenac Sodium (solución oftálmica)
2
Durezol (emulsión oftálmica)
3
Flarex (suspensión oftálmica)
4
Fluorometholone (suspensión oftálmica)
3
Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)
2
Fml Forte (suspensión oftálmica)
4
Fml (ungüento oftálmico)
4
Ilevro (suspensión oftálmica)
3
tRACK113 Última actualización: 1 de diciembre de 202011283
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8411
C1
Ketorolac Tromethamine
C1
Lotemax
C1
Lotemax
C1
Lotemax
C1
Lotemax SM
C1
Loteprednol Etabonate
C1
Pred Mild
C1
Prednisolone Acetate
C1
Prednisolone Sodium Phosphate
C1
Prolensa
B1
C1
Latanoprost
C1
Lumigan
C1
Travoprost
C1
Vyzulta
C1
Zioptan
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
A1
B1
C1
Acetic Acid
C1
Cipro HC
C1
Ciprodex
C1
Ciprofloxacin-Dexamethasone
C1
Flac
C1
Fluocinolone Acetonide
C1
Hydrocortisone-Acetic Acid
C1
Neomycin-Polymyxin-HC
C1
Neomycin-Polymyxin-HC
A1
B1
C1
Azelastine HCl
C1
Cetirizine HCl
C1
Cyproheptadine HCl
C1
Cyproheptadine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica)
3
Lotemax (gel oftálmico)
4
Lotemax (ungüento oftálmico)
4
Lotemax (suspensión oftálmica)
4
Lotemax SM (gel oftálmico)
4
Loteprednol Etabonate (suspensión oftálmica)
4
Pred Mild (suspensión oftálmica)
4
Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)
3
Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)
2
Prolensa (solución oftálmica)
4
Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica
Latanoprost (solución oftálmica)
1
Lumigan (solución oftálmica)
3
Travoprost (BAK Free) (solución oftálmica)
3
Vyzulta (solución oftálmica)
4
Zioptan (solución oftálmica)
4
2
Agentes óticos
Agentes óticos
Acetic Acid (solución ótica)
2
Cipro HC (suspensión ótica)
4
Ciprodex (suspensión ótica)
3
Ciprofloxacin-Dexamethasone (suspensión ótica)
3
Flac (aceite ótico) 4
Fluocinolone Acetonide (aceite ótico)
4
Hydrocortisone-Acetic Acid (solución ótica)
3
Neomycin-Polymyxin-HC (1% solución ótica)
3
Neomycin-Polymyxin-HC (suspensión ótica)
3
Agentes pulmonares/del tracto respiratorio
Antihistamínicos
Azelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% solución nasal)
3
Cetirizine HCl (1mg/ml solución oral)
2
Cyproheptadine HCl (jarabe oral)
4
Cyproheptadine HCl (tableta oral)
4
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 114113
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
11
C1
Levocetirizine Dihydrochloride
C1
Promethazine HCl
C1
Promethazine HCl
C1
Promethazine HCl
C1
Promethegan
B1
C1
Arnuity Ellipta
C1
Budesonide
C1
Flovent Diskus
C1
Flovent HFA
C1
Flunisolide
C1
Fluticasone Propionate
C1
Mometasone Furoate
B1
C1
Montelukast Sodium
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Montelukast Sodium
C1
Montelukast Sodium
C1
Zafirlukast
C1
Zileuton ER
C1
Zyflo
B1
C1
Atrovent HFA
C1
Incruse Ellipta
C1
Ipratropium Bromide
C1
Ipratropium Bromide
C1
Lonhala Magnair
C1
Spiriva HandiHaler
C1
Spiriva Respimat
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)
1 QL
Promethazine HCl (jarabe oral)
3
Promethazine HCl (tableta oral)
3
Promethazine HCl (supositorio rectal)
4
Promethegan (25mg supositorio rectal)
4
Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalables
Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Budesonide (suspensión para inhalación)
4 B/D, PA
Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Flovent HFA (aerosol para inhalación)
3 QL
Flunisolide (solución nasal)
1
Fluticasone Propionate (suspensión nasal)
2
Mometasone Furoate (suspensión nasal)
4
Antileucotrienos
Montelukast Sodium (paquete oral)
2 QL
3
Montelukast Sodium (tableta oral)
1 QL
Montelukast Sodium (tableta oral masticable)
2 QL
Zafirlukast (tableta oral) 3 QL
Zileuton ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
5 ST
Zyflo (tableta oral de liberación inmediata)
5 ST
Broncodilatadores, anticolinérgicos
Atrovent HFA (solución en aerosol para inhalación)
4
Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Ipratropium Bromide (solución para inhalación)
2 B/D, PA
Ipratropium Bromide (solución nasal)
2
Lonhala Magnair (solución para inhalación)
5 QL
Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)
3 QL
Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)
3 QL
Broncodilatadores, simpaticomiméticos
tRACK115 Última actualización: 1 de diciembre de 202011485
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
8611
C1
Albuterol Sulfate HFA
C1
Albuterol Sulfate
C1
Albuterol Sulfate
C1
Albuterol Sulfate
C1
Epinephrine
C1
EpiPen 2-Pak
C1
EpiPen Jr 2-Pak
C1
Levalbuterol HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Metaproterenol Sulfate
C1
Perforomist
C1
ProAir HFA
C1
ProAir RespiClick
C1
Serevent Diskus
B1
C1
Bethkis
C1
Cayston
C1
Orkambi
C1
Orkambi
C1
TOBI Podhaler
C1
Tobramycin
B1
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Albuterol Sulfate HFA (108 (90 base)MCG/ aplicación solución en aerosol para inhalación (Proair genérico), 108 (90 base)MCG/ aplicación solución en aerosol para inhalación) (Proventil genérico)
2
Albuterol Sulfate (solución para nebulizador para inhalación)
2 B/D, PA
Albuterol Sulfate (jarabe oral)
4
Albuterol Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)
4
Epinephrine (autoinyectable con solución para inyección)
3 QL
EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)
3 QL
EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)
3 QL
Levalbuterol HCl (solución para nebulizador para inhalación)
4 B/D, PA
4
Metaproterenol Sulfate (jarabe oral)
4
Perforomist (solución para nebulizador para inhalación)
4 B/D, PA; QL
ProAir HFA (solución en aerosol para inhalación)
3
ProAir RespiClick (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3
Serevent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Agentes para la fibrosis quística
Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)
5 B/D, PA; QL
Cayston (solución reconstituida para inhalación)
5 PA; LA
Orkambi (paquete oral)
5 PA; LA; QL
Orkambi (tableta oral) 5 PA; LA; QL
TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)
5 PA; QL
Tobramycin (300MG/ 5ML solución para nebulizador para inhalación)
5 B/D, PA; QL
Estabilizadores de mastocitos
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 116115
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
11
C1
Cromolyn Sodium
B1
C1
Daliresp
C1
Theophylline ER
C1
Theophylline ER
C1
Theophylline
B1
C1
Adempas
C1
Alyq
C1
Ambrisentan
C1
Bosentan
C1
Opsumit
C1
Orenitram
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Orenitram
C1
Sildenafil Citrate
C1
Tadalafil
C1
Tracleer
C1
Ventavis
B1
C1
Esbriet
C1
Esbriet
C1
Ofev
B1
C1
Acetylcysteine
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Cromolyn Sodium (solución para nebulizador para inhalación)
3 B/D, PA
Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratorias
Daliresp (tableta oral) 4 PA; QL
Theophylline ER (300mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
2
Theophylline ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
2
Theophylline (solución oral)
2
Antihipertensivos pulmonares
Adempas (tableta oral)
5 PA; LA
Alyq (tableta oral) 5 PA; QL
Ambrisentan (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Bosentan (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Opsumit (tableta oral) 5 PA; LA
Orenitram (0.125mg tableta oral de liberación prolongada)
4 PA; LA
5
Orenitram (0.25mg tableta oral de liberación prolongada, 1mg tableta oral de liberación prolongada, 2.5mg tableta oral de liberación prolongada, 5mg tableta oral de liberación prolongada)
5 PA; LA
Sildenafil Citrate (20mg tableta oral) (Revatio genérico)
3 PA; QL
Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH) (20mg tableta oral)
5 PA; QL
Tracleer (tableta oral soluble)
5 PA; LA; QL
Ventavis (solución para inhalación)
5 PA; LA; QL
Agentes para la fibrosis pulmonar
Esbriet (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Esbriet (tableta oral) 5 PA; LA; QL
Ofev (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Agentes del tracto respiratorio, otros
Acetylcysteine (solución para inhalación)
2 B/D, PA
tRACK117 Última actualización: 1 de diciembre de 202011687
Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.
8811
C1
Advair Diskus
C1
Advair HFA
C1
Anoro Ellipta
C1
Azelastine-Fluticasone
C1
Bevespi Aerosphere
C1
Breo Ellipta
C1
Combivent Respimat
C1
Dulera
C1
Dymista
C1
Fasenra Pen
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Fasenra
C1
Fluticasone-Salmeterol
C1
Ipratropium-Albuterol
C1
Kalydeco
C1
Kalydeco
C1
Nucala
C1
Nucala
C1
Nucala
C1
Pulmozyme
C1
Stiolto Respimat
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Advair Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Advair HFA (aerosol para inhalación)
3 QL
Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Azelastine-Fluticasone (suspensión nasal)
4
Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalación)
3 QL
Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)
3 QL
Dulera (aerosol para inhalación)
4 QL
Dymista (suspensión nasal)
4
Fasenra Pen (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
6
Fasenra (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA
Fluticasone-Salmeterol (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Ipratropium-Albuterol (solución para inhalación)
1 B/D, PA
Kalydeco (paquete oral)
5 PA; LA; QL
Kalydeco (tableta oral)
5 PA; LA; QL
Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Nucala (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Nucala (solución reconstituida para inyección subcutánea)
5 PA; LA; QL
Pulmozyme (solución para inhalación)
5 B/D, PA; QL
Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)
3 QL
tRACKÚltima actualización: 1 de diciembre de 2020 118117
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
11
C1
Symbicort
C1
Trelegy Ellipta
C1
Wixela Inhub
A1
B1
C1
Baclofen
C1
Chlorzoxazone
C1
Cyclobenzaprine HCl
C1
Cyclobenzaprine HCl
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura olímites de uso
C1
Dantrolene Sodium
C1
Tizanidine HCl
A1
B1
C1
Temazepam
C1
Zaleplon
C1
Zolpidem Tartrate
B1
C1
Belsomra
C1
Hetlioz
C1
Modafinil
C1
Ramelteon
C1
Xyrem
Nombre del medicamento
Nivel
Reglas de cobertura o límites de uso
Symbicort (aerosol para inhalación)
3 QL
Trelegy Ellipta (100-62.5-25MCG/ INH polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
3 QL
Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)
3 QL
Relajantes de músculos esqueléticos
Relajantes de músculos esqueléticos
Baclofen (tableta oral) 2
Chlorzoxazone (500mg tableta oral)
3
Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta oral, 5mg tableta oral)
2
Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta oral)
4
7
Dantrolene Sodium (cápsula oral)
4
Tizanidine HCl (tableta oral)
2
Agentes para trastornos del sueño
Moduladores receptores de GABA
Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsula oral)
2 QL
Zaleplon (cápsula oral) 3 QL
Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)
2 QL
Trastornos del sueño, otros
Belsomra (tableta oral)
3 QL
Hetlioz (cápsula oral) 5 PA; LA; QL
Modafinil (tableta oral) 4 PA; QL
Ramelteon (tableta oral)
4 QL
Xyrem (solución oral) 5 PA; LA; QL
tRACK119 Última actualización: 1 de diciembre de 202011889
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Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.
El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.
Los medicamentos están en orden alfabético en el cuadro a continuación. track
Nombre del medicamento Límite de cantidad
Abacavir Sulfate (solución oral) Máximo de 32ml por día
Abacavir Sulfate (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día
Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral) Máximo de 1 tableta por día
Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día
Abiraterone Acetate (tableta oral) Máximo de 4 tabletas por día
Acarbose (100mg tableta oral) Máximo de 3 tabletas por día
Acarbose (25mg tableta oral) Máximo de 12 tabletas por día
Acarbose (50mg tableta oral) Máximo de 6 tabletas por día
Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml Máximo de 150ml por día
solución oral) Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta Máximo de 13 tabletas por día oral)
Acyclovir (ungüento para uso externo) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días
Advair Diskus (polvo en aerosol para Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 inhalación activado por la respiración) días
Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 Advair HFA (aerosol para inhalación)
días Aimovig (140mg/ml autoinyectable con
Máximo de 1 pluma (1ml) cada 30 días solución para inyección subcutánea) Aimovig (70mg/ml autoinyectable con
Máximo de 2 plumas (2ml) cada 30 días solución para inyección subcutánea)
Albendazole (tableta oral) Máximo de 16 tabletas por día
Alecensa (cápsula oral) Máximo de 8 cápsulas por día
Alendronate Sodium (10MG tableta oral) Máximo de 1 tableta por día
Alendronate Sodium (35mg tableta oral) Máximo de 8 tabletas cada 28 días
Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico
track 1201 1119
Límite de cantidad
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
)Máximo de 3ml por día
a Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
121 120
Nombre del medica
Alendronate Sodium (7
mento
0mg tab
2
leta oral)
Aliskiren Fumarate (tableta oral
Alprazolam (0.25mg tableta oral de liberación inmediata, 0.5mg tableta oral de liberación inmediata, 1mg tableta oral de liberación inmediata)Alprazolam (2mg tableta oral de liberación inmediata)Alunbrig (180mg tableta oral, 90mg tableta oral)
Alunbrig (30mg tableta oral)
Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)
Alyq (tableta oral)
Ambrisentan (tableta oral)
Amitiza (cápsula oral)
Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)
Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)
Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)
Amlodipine-Valsartan (tableta oral)
Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)
Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Amphetamine-Dextroamphetamine (10mg tableta oral, 12.5mg tableta oral, 15mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mtableta oral)Amphetamine-Dextroamphetamine (20mg tableta oral)Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Androderm (parche transdérmico 24 horas)
Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutáneaApriso (cápsula oral de liberación prolongad24 horas)Aptiom (200mg tableta oral, 400mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 20202
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 4 frascos (380ml) cada 30 días
Máximo de 25ml por día
g Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
ol para Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
)Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
a Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 kit cada 28 días
Máximo de 1 kit cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Última actualización: 1 d 121
Nombre del medica
Aptiom (600mg tablet
e dicie
mento
a oral, 8
mbre de 2020 3
00mg tableta oral)
Aptivus (cápsula oral)
Aptivus (solución oral)
Aripiprazole (1mg/ml solución oral)
Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mtableta oral, 5mg tableta oral)Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable)Aripiprazole ODT (15mg tableta oral dispersable)Arnuity Ellipta (polvo en aerossol para inhalación activado por la respiración)Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horasAtazanavir Sulfate (150mg cápsula oral, 300mcápsula oral)
Atazanavir Sulfate (200mg cápsula oral)
Atomoxetine HCl (100mg cápsula oral, 60mg cápsula oral, 80mg cápsula oral)Atomoxetine HCl (10mg cápsula oral, 18mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 40mg cápsuloral)
Atorvastatin Calcium (tableta oral)
Atripla (tableta oral)
Aubagio (tableta oral)
Austedo (tableta oral)
Avonex Pen (kit autoinyectable para inyección intramuscular)Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)
Ayvakit (tableta oral)
Balversa (3mg tableta oral)
Balversa (4mg tableta oral)
Balversa (5mg tableta oral)
Belsomra (tableta oral
Benazepril HCl (tableta oral)
Benazepril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
1223
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 kit (15 ampolletas) cada 30 días
Máximo de 2 ampollas (8 ml) por día
n)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
n Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 20ml por día
a Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 tabletas por día
ula sublingual)Máximo de 2 películas por día
ula sublingual)Máximo de 3 películas por día
Máximo de 3 tabletas por día
rmico semanal) Máximo de 4 parches cada 28 días
l) Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 2 frascos (5ml) cada 30 días
)Máximo de 4 plumas (3.4ml) cada 28 días
n Máximo de 4 plumas cada 28 días
Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 30 días
123 122
Nombre del medica
Betaseron (kit para iny
mento
ección
4
subcutánea)
Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)
Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalació
BiDil (tableta oral)
Biktarvy (tableta oral)
Binosto (tableta oral efervescente)
Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
Bosentan (tableta oral)
Bosulif (100mg tableta oral)
Bosulif (400mg tableta oral, 500mg tableta oral)Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalacióactivado por la respiración)
Brilinta (tableta oral)
BRIVIACT (10mg/ml solución oral)
BRIVIACT (100mg tableta oral, 10mg tabletoral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral, 75mg tableta oral)
Brukinsa (cápsula oral)
Buprenorphine HCl (tableta sublingual)
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (12-3mg película sublingual, 4-1mg pelíccula sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg pelíccula sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)
Buprenorphine (parche transdéérmico semanal
Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta ora
Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)
Butorphanol Tartrate (solución nasal)
Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutáneaBydureon (pluma precargada para inyecciósubcutánea)Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 20204
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 pluma (1.2ml) cada 30 días
5mg tableta Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 kit por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 frasco cada 28 días
Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 tabletas por día
a Máximo de 3 tabletas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
ta Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 16ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
al Máximo de 4 tabletas por día
Última actualización: 1 d 123
Nombre del medica
Byetta 5mcg Pen (plu
e dicie
mento
ma prec
mbre de 2020 5
argada con solución para inyección subcutánea)Bystolic (10mg tableta oral, 2..5mg tableta oral, 5mg tableta oral)
Bystolic (20mg tableta oral)
Cablivi (kit para inyección)
Cabometyx (20mg tableta oral, 60mg tabletoral)
Cabometyx (40mg tableta oral)
Calcitonin Salmon (solución nasal)
Calquence (cápsula oral)
Candesartan Cilexetil (16mg tableta oral, 32mtableta oral, 4mg tableta oral)
Candesartan Cilexetil (8mg tableta oral)
Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)
Caplyta (cápsula oral)
Captopril (100mg tableta oral)
Captopril (12.5mg tableta oral, 25mg tableta oral)
Captopril (50mg tableta oral)
Captopril-Hydrochlorothiazide (25-15mg tabletoral, 50-15mg tableta oral)Captopril-Hydrochlorothiazide (25-25mg tabletoral, 50-25mg tableta oral)
Celecoxib (cápsula oral
Cimduo (tableta oral)
Cinacalcet HCl (30mg tableta oral, 60mg tableoral)
Cinacalcet HCl (90mg tableta oral)
Clobazam (2.5mg/ml suspensión oral)
Clobazam (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)
Clonazepam (2mg tableta oral)
Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta ordispersable)
Letra remarcada = Medicamento de marca
1245
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 10 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 24 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 9 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
ral dispersable) Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
e Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 20 días
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 15ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 cápsulas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
125 124
Nombre del medica
Clonazepam ODT (2mg
mento
tableta
6
oral dispersable)
Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)
Clorazepate Dipotassium (15mg tableta oral)
Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta oral)
Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta oral)
Clovique (cápsula oral)
Clozapine ODT (100mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (12.5mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (150mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (200mg tableta oral dispersable)
Clozapine ODT (25mg tableta ooral dispersable
Codeine Sulfate (15MG tableta oral)
Codeine Sulfate (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalenta la marca Mitigare)Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)
Colcrys (tableta oral)
Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)
Complera (tableta oral)
Copiktra (cápsula oral
Corlanor (solución oral)
Corlanor (tableta oral)
Cotellic (tableta oral)
Crixivan (200mg cápsula oral)
Crixivan (400mg cápsula oral)
Cycloset (tableta oral)
Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Daliresp (tableta oral)
Daurismo (100mg tableta oral)
Daurismo (25mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 20206
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
q Máximo de 4 tabletas por día
al
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 6 cápsulas por día
a Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 8ml por día
, Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 parches por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
a oral Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 90 gramos cada 30 días
Última actualización: 1 d 125
Nombre del medica
Delstrigo (tableta oral)
e dicie
mento
mbre de 2020 7
Denavir (crema para uso externo)
Descovy (tableta oral)
Desvenlafaxine Succinate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristigenérico)Desvenlafaxine Succinate ER (25mg tableta orde liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas(Pristiq genérico)Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)
Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)
Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (5mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)
Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)
Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral5mg tableta oral)Diclofenac Epolamine (1.3% parche transdérmico)Didanosine (250mg cápsula oral de liberación retardada, 400mg cápsula oral de liberación retardada)Dimethyl Fumarate (120MG cápsula oral de liberación retardadae, 240MG cápsula oral de liberación retardada)
Donepezil HCl (10mg tableta oral)
Donepezil HCl (23mg tableta oral, 5mg tabletaoral)Donepezil HCl ODT (10mg tableta oral dispersable)Donepezil HCl ODT (5mg tabletta oral dispersable)
Dovato (tableta oral)
Doxepin HCl (crema para uso externo)
Letra remarcada = Medicamento de marca
1267
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días
e Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 90 gramos cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 jeringas o plumas (3 ml) cada 30 días
)Máximo de 2 jeringas o plumas (2 ml) cada 30 días
Máximo de 2 jeringas o plumas (2 ml) cada 30 días
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 cápsula por día
127 126
Nombre del medica
Doxercalciferol (0.5mc
mento
g cápsul
8
a oral)
Doxercalciferol (1mcg cápsula oral, 2.5mcg cápsula oral)Drizalma Sprinkle (20MG cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada), 30MG cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada), 60MG cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada))Drizalma Sprinkle (40MG cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada))
Dulera (120 aerosol para inhalación)
Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas dliberación retardada)
Dutasteride (cápsula oral)
Econazole Nitrate (crema para uso externo)
Edarbi (tableta oral)
Edarbyclor (tableta oral)
Edurant (tableta oral)
Efavirenz (cápsula oral)
Efavirenz (tableta oral)
Eliquis DVT/PE Starter Pack (5MG tableta oral)
Eliquis (tableta oral)
Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Emgality (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaEmgality (120mg/ml jeringa precargada consolución para inyección subcutánea)
Emsam (parche transdérmico 24 horas)
Emtricitabine (cápsula oral)
Emtriva (cápsula oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 20208
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 5 frascos (850ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 12 tabletas por día
a Máximo de 2 jeringas (2ml) por día
Máximo de 2 jeringas (1.6ml) por día
a Máximo de 2 jeringas (0.6ml) por día
a Máximo de 2 jeringas (0.8ml) por día
a Máximo de 2 jeringas (1.2ml) por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
n Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 9 cápsulas por día
Máximo de 9 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Última actualización: 1 d 127
Nombre del medica
Emtriva (solución oral)
e dicie
mento
mbre de 2020 9
Enalapril Maleate (tableta oral)
Enalapril-Hydrochlorothiazide (10-25mg tabletoral)Enalapril-Hydrochlorothiazide (5-12.5mg tabletoral)Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución para inyección subcutánea, 150mg/ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 80mg/0.8ml solución para inyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución parinyección subcutánea)
Entresto (tableta oral)
Epclusa (400-100MG tableta oral)
Epinephrine (autoinyectable con solución parainyección)EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con soluciópara inyección)
Erivedge (cápsula oral)
Erleada (tableta oral)
Erlotinib HCl (100mg tableta oral, 150mg tableta oral)
Erlotinib HCl (25mg tableta oral
Esbriet (cápsula oral)
Esbriet (267mg tableta oral)
Esbriet (801mg tableta oral)
Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)
Letra remarcada = Medicamento de marca
1289
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 4 parches cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 3 tabletas por día
l,
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 pastillas para chupar por día
s, Máximo de 15 parches cada 30 días
Máximo de 1 cápsula por día
) Máximo de 12ml por día
) Máximo de 3 jeringas (9 ml) por día
Máximo de 2 parches por día
Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 díasMáximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 díasMáximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días
a Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días
o
l Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
129 128
Nombre del medica
Estradiol (parche trans
mento
dérmico
10
semanal)
Estradiol (tableta vaginal)
Evotaz (tableta oral)
Ezetimibe (tableta oral)
Ezetimibe-Simvastatin (tableta oral)
Famciclovir (125mg tableta oral, 250mg tabletoral)
Famciclovir (500mg tableta oral
Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta ora1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 4mg tableta oral, 6mg tableta oral, 8mg tableta oral)Fentanyl Citrate (pastilla para chupar con aplicador)Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 hora25mcg/h parche transdérmico 72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Fintepla (solución oral
Firazyr (solución para inyección subcutánea
Flector (1.3% parche transdérmico)
Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Flovent HFA (110mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (220mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (44mcg/aplicación aerosol parinhalación)Fluticasone-Salmeterol (100-50mcg/dosis polven aerosol para inhalación activado por la respiración, 250-50mcg/dosis polvo en aerosopara inhalación activado por la respiración, 500-50mcg/dosis polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202010
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
a
Máximo de 1 inhalador cada 30 días
ula oral) Máximo de 1 cápsula por día
ula oral) Máximo de 2 cápsulas por día
a )
Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 2 ampolletas por día
e )
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 frascos (200ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días
ringa Máximo de 1 jeringa (1ml) por día
ringa Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días
Máximo de 1 jeringa (1ml) por día
Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Última actualización: 1 d 129
Nombre del medica
Fluticasone-Salmeterol
e dicie
mento
(113-14
mbre de 2020 11
mcg/aplicaciónpolvo en aerosol para inhalación activado por lrespiración, 232-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración, 55-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (equivalente a la marca AirDuo)
Fluvastatin Sodium (20mg cápssula oral)
Fluvastatin Sodium (40mg cápssula oral)
Forteo (pluma precargada con solución parinyección subcutánea
Fosamprenavir Calcium (tableta oral)
Fosinopril Sodium (tableta oral)
Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)
Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutáneaGalantamine Hydrobromide ER (cápsula oral dliberación prolongada 24 horas
Galantamine Hydrobromide (solución oral)
Galantamine Hydrobromide (tableta oral)
Gavreto (cápsula oral)
Genvoya (tableta oral)
Gilenya (0.5mg cápsula oral)
Glatiramer Acetate (20mg/ml jeeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatiramer Acetate (40mg/ml jeeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)
Glimepiride (1mg tableta oral)
Glimepiride (2mg tableta oral)
Glimepiride (4mg tableta oral)
Glipizide ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Letra remarcada = Medicamento de marca
13011
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
al, Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
ml Máximo de 180ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
)Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 50ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
e Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta cada 28 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 jeringas (9 ml) por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
131 130
Nombre del medica
Glipizide ER (2.5mg tab
mento
leta ora
12
l de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (5mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide (10mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide (5mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide-Metformin HCl (2.5-250mg tableta oral)Glipizide-Metformin HCl (2.5-500mg tableta or5-500mg tableta oral)
Glyxambi (tableta oral)
Granisetron HCl (tableta oral)
Hetlioz (cápsula oral)
Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15solución oral)Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas
Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)
Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata)Hydromorphone HCl (8mg tableta oral de liberación inmediata)Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso dsustancias)
Ibandronate Sodium (tableta oral)
Ibrance (cápsula oral)
Ibrance (tableta oral)
Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)
Iclusig (15mg tableta oral)
Iclusig (45mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202012
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 óvulo vaginal por día
Máximo de 1 óvulo vaginal por día
Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 paquete (28 cápsulas) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 paquete (5 tabletas) cada 28 días
Máximo de 4 cápsulas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 paquetes por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Última actualización: 1 d 131
Nombre del medica
IDHIFA (tableta oral)
e dicie
mento
mbre de 2020 13
Imatinib Mesylate (tableta oral)
Imbruvica (140mg cápsula oral)
Imbruvica (70mg cápsula oral
Imbruvica (tableta oral)
Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)
Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)
Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Ingrezza (cápsula oral
Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)
Inlyta (tableta oral)
Inqovi (tableta oral)
Inrebic (cápsula oral)
Intelence (100mg tableta oral, 200mg tabletoral)
Intelence (25mg tableta oral)
Invirase (tableta oral)
Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Invokana (tableta oral)
Irbesartan (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)
Irbesartan (75mg tableta oral)
Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
Iressa (tableta oral)
Isentress HD (tableta oral)
Isentress (paquete oral)
Isentress (tableta oral)
Isentress (tableta oral masticable)
Itraconazole (cápsula oral)
Jakafi (tableta oral)
Janumet (tableta oral de liberación inmediata)
Letra remarcada = Medicamento de marca
13213
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 paquetes por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 90 gramos cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días
Máximo de 4 tabletas por día
) Máximo de 8 cápsulas por día
) Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 32ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
133 132
Nombre del medica
Janumet XR (100-100
mento
0mg ta
14
bleta oral de liberación prolongada 24 horas)Janumet XR (50-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 50-500mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Januvia (tableta oral)
Jardiance (tableta oral)
Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)Jentadueto XR (2.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Jentadueto XR (5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Juluca (tableta oral)
Kaletra (100-25mg tableta oral)
Kaletra (200-50mg tableta oral)
Kalydeco (paquete oral)
Kalydeco (tableta oral)
Ketoconazole (crema para uso externo)
Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)
Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)
Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)
Kisqali Femara (400mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (600mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (200mg dosis) (paquete de tratamiento oral)
Korlym (tableta oral)
Koselugo (10MG cápsula oral
Koselugo (25MG cápsula oral
Lamivudine (10mg/ml solución oral)
Lamivudine (150mg tableta oral)
Lamivudine (300mg tableta oral)
Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)
Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202014
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 60ml por día
Máximo de 152 gramos cada 30 días
Máximo de 3 parches por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
a Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 90 paquetes cada 30 días
Máximo de 2 ampolletas (2ml) por día
Máximo de 10 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 2 frascos (320ml) cada 30 días
Máximo de 5ml por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Última actualización: 1 d 133
Nombre del medica
Latuda (120mg tablet
e dicie
mento
a oral, 2
mbre de 2020 15
0mg tableta oral, 40mg tableta oral, 60mg tableta oral)
Latuda (80mg tableta oral)
Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)
Levorphanol Tartrate (tableta oral)
Lexiva (suspensión oral)
Lidocaine (5% ungüento para uso externo)
Lidocaine (5% parche para uso externo)
Linezolid (tableta oral)
Linzess (cápsula oral)
Lisinopril (tableta oral)
Lisinopril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-25mg tabletoral)
Livalo (tableta oral)
Lokelma (paquete oral)
Lonhala Magnair (solución para inhalación)
Lonsurf (15-6.14mg tableta oral)
Lonsurf (20-8.19mg tableta oral)
Lopinavir-Ritonavir (solución oral)
Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)
Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)
Lorazepam (2mg tableta oral)
Lorbrena (100mg tableta oral
Lorbrena (25mg tableta oral)
Losartan Potassium (100mg tableta oral)
Losartan Potassium (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (100-12.5mg tabletoral, 100-25mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (50-12.5mg tableta oral)Lovastatin (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
13415
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 10ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 frasco (60ml) por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 25.5ml por día
oral de Máximo de 2.5 tabletas por día
Máximo de 5 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 60ml por día
Máximo de 120ml por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
) Máximo de 30ml por día
Máximo de 60ml por día
135 134
Nombre del medica
Lovastatin (40mg tablet
mento
a oral)
16
Lynparza (tableta oral)
Mavyret (tableta oral)
Mayzent (0.25mg tablet oral)
Mayzent (2mg tableta oral)
Memantine HCl ER (cápsula oral de liberaciónprolongada 24 horas)
Memantine HCl (2mg/ml solución oral)
Memantine HCl (10mg tableta oral)
Memantine HCl (5mg tableta oral)
Mesalamine ER (0.375MG cápsula oral de liberación prolongada 24 horas) (Apriso genérico)Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)
Mesalamine (enema rectal)
Metformin HCl ER (500mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl ER (750mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)
Metformin HCl (500MG/5ML solución oral)
Metformin HCl (1000mg tabletaa oral de liberación inmediata)Metformin HCl (500mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (850mg tableta oral de liberación inmediata)
Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (5mg/5ml solución oral)
Methadone HCl (10mg tableta oral)
Methadone HCl (5mg tableta oral)
Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral deliberación prolongada)Methylphenidate HCl ER (20mg tableta oral deliberación prolongada)
Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral
Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202016
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
n Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 paquete por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 10ml por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
leta oral de Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 100ml por día
Máximo de 50ml por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
) Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 1 ampolleta (300 mg) cada 28 días
Máximo de 6 tabletas por día
Última actualización: 1 d 135
Nombre del medica
Methylphenidate HCl (t
e dicie
mento
ableta o
mbre de 2020 17
ral de liberacióinmediata) (Ritalin genérico)
Miglitol (100mg tableta oral)
Miglitol (25mg tableta oral)
Miglitol (50mg tableta oral)
Modafinil (100mg tableta oral)
Modafinil (200mg tableta oral)
Moexipril HCl (tableta oral)
Montelukast Sodium (paquete oral)
Montelukast Sodium (tableta oral)
Montelukast Sodium (tableta oral masticable)
Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (30mg tabbleta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)
Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral)
Morphine Sulfate (15mg tableta oral de liberación inmediata)Morphine Sulfate (30mg tableta oral de liberación inmediata)
Multaq (tableta oral)
Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)
Naratriptan HCl (tableta oral)
Nateglinide (120mg tableta oral
Nateglinide (60mg tableta oral)
Nebupent (solución reconstituida para inhalación)
Nerlynx (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
13617
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
n Máximo de 2 tabletas por día
n Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 40ml por día
a) Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
e )
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 cápsulas cada 28 días
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 12 paquetes por día
Máximo de 16ml por día
Máximo de 20ml por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 3ml cada 28 días
a )
Máximo de 3ml cada 28 días
n Máximo de 3 ampolletas cada 28 días
Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
g Máximo de 1 tableta por día
e, Máximo de 1 tableta por día
137 136
Nombre del medica
Nevirapine ER (100mg
mento
tableta
18
oral de liberacióprolongada 24 horas)Nevirapine ER (400mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)
Nevirapine (suspensión oral)
Nevirapine (tableta oral de liberación inmediat
Nifedipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral dliberación prolongada 24 horas
Ninlaro (cápsula oral)
Northera (100mg cápsula oral)
Northera (200mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)
Norvir (paquete oral)
Norvir (solución oral)
Noxafil (suspensión oral)
Noxafil (tableta oral de liberación retardada)
Nubeqa (tableta oral)
Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaNucala (jeringa precargada con solución parinyección subcutáneaNucala (solución reconstituida para inyecciósubcutánea)Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Nuplazid (cápsula oral
Nuplazid (10mg tableta oral)
Ocaliva (tableta oral)
Odefsey (tableta oral)
Odomzo (cápsula oral)
Ofev (cápsula oral)
Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 5mtableta oral, 7.5mg tableta oral)Olanzapine ODT (10mg tableta oral dispersabl15mg tableta oral dispersable, 20mg tableta oral dispersable, 5mg tableta oral dispersable)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202018
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
bleta oral) Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 cápsulas por día
l de liberación Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 56 paquetes cada 28 días
Máximo de 112 tabletas cada 28 días
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 26ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
)Máximo de 3 tabletas por día
)Máximo de 2 tabletas por día
)Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 6ml por día
Máximo de 130ml por día
ón Máximo de 12 tabletas por día
ón Máximo de 8 tabletas por día
ón Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
)Máximo de 1 pluma (1.5ml) cada 28 días
Última actualización: 1 d 137
Nombre del medica
Olmesartan Medoxomil
e dicie
mento
(20mg
mbre de 2020 19
tableta oral, 40mg tableta oral)
Olmesartan Medoxomil (5mg taableta oral)
Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)
Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)
Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)Omeprazole (10mg cápsula oraal de liberación retardada)
Orkambi (paquete oral)
Orkambi (tableta oral)
Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)
Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)
Osphena (tableta oral)
Oxandrolone (10mg tableta oral)
Oxandrolone (2.5mg tableta oral)
Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasOxybutynin Chloride ER (15mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasOxybutynin Chloride ER (5mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas
Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral
Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)
Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberaciinmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone HCl (15mg tableta oral de liberaciinmediata)Oxycodone HCl (20mg tableta oral de liberaciinmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone-Acetaminophen (10-325mg tabletaoral, 2.5-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)
Oxycodone-Aspirin (tableta oral)
Ozempic (0.25MG/dosis or 0.5MG/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea
Letra remarcada = Medicamento de marca
13819
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
on Máximo de 2 plumas (3ml) cada 28 días
)
Máximo de 1 tableta por día
n Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 1 ampolleta (300 mg) cada 28 días
Máximo de 12 cápsulas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 2 ampolletas (4ml) por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 6 tabletas por día
)Máximo de 2 plumas (2ml) cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
139 138
Nombre del medica
Ozempic (1MG/dosis)
mento
(pluma
20
precargada csolución para inyección subcutánea)Paliperidone ER (1.5mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 3mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasPaliperidone ER (6mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)Pantoprazole Sodium (20mg tableta oral de liberación retardada)Pantoprazole Sodium (40mg tableta oral de liberación retardada)
Pemazyre (tableta oral)
Pentamidine Isethionate (solución reconstituidpara inhalación)Pentasa (250mg cápsula oral de liberación prolongada)Pentasa (500mg cápsula oral de liberación prolongada)Perforomist (solución para nebulizador parainhalación)
Perindopril Erbumine (tableta oral)
Pifeltro (tableta oral)
Pioglitazone HCl (15mg tableta oral)
Pioglitazone HCl (30mg tableta oral, 45mg tableta oral)
Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)
Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)
Piqray (200MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (250MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (300MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)
Pomalyst (cápsula oral)
Posaconazole (tableta oral de liberación retardada)Praluent (autoinyectable con solución para inyección subcutánea
Prasugrel HCl (tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202020
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 tableta por día
a Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 30ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 frascos (400ml) cada 30 días
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
)
Máximo de 1 jeringa cada 180 días
Máximo de 6 paquetes por día
a Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 ampollas (5 ml) por día
Máximo de 3 tabletas por día
e a Máximo de 1 tableta por día
e a
)
Máximo de 2 tabletas por día
eta oral de Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Última actualización: 1 d 139
Nombre del medica
Pravastatin Sodium (ta
e dicie
mento
bleta ora
mbre de 2020 21
l)
Pregabalin (100mg cápsula oral, 150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 50mg cápsula oral, 75mg cápsuloral)Pregabalin (225mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)
Pregabalin (solución oral)
Premarin (tableta oral)
Premphase (tableta oral)
Prempro (tableta oral)
Prezcobix (tableta oral)
Prezista (suspensión oral)
Prezista (150mg tableta oral)
Prezista (600mg tableta oral, 75mg tableta oral)
Prezista (800mg tableta oral)
Prolia (jeringa precargada con solución parainyección subcutánea
Promacta (paquete oral)
Promacta (12.5mg tableta oral, 25mg tabletoral)Promacta (50mg tableta oral, 75mg tableta oral)
Pulmozyme (solución para inhalación)
Qinlock (tableta oral)
Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta oral dliberación prolongada 24 horas, 200mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas)Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta oral dliberación prolongada 24 horas, 400mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasQuetiapine Fumarate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 50mg tablleta oral de liberación inmediata)Quetiapine Fumarate (25mg tableta oral de liberación inmediata)
Letra remarcada = Medicamento de marca
14021
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 17.5ml por día
Máximo de 2 cápsulas por día
n Máximo de 12 plumas (6ml) cada 28 días
Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días
)
Máximo de 12 jeringas (6ml) cada 28 días
Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días
Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
) Máximo de 32 tabletas por día
Máximo de 16 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 1 cartucho (3.5ml) cada 28 días
Máximo de 3 jeringas (3ml) cada 28 días
Máximo de 3 plumas (3ml) cada 28 días
Máximo de 2 ampolletas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
141 140
Nombre del medica
Quetiapine Fumarate (3
mento
00mg t
22
ableta oral de liberación inmediata, 400mg tableta oral de liberación inmediata)
Quinapril HCl (tableta oral)
Quinapril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Quinapril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral, 20-25mg tableta oral)
Raloxifene HCl (tableta oral)
Ramelteon (tableta oral
Ramipril (cápsula oral)
Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
RAVICTI (líquido oral)
Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)Rebif Rebidose (autoinyectable con soluciópara inyección subcutánea)Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyecciónsubcutánea)Rebif (jeringa precargada con solución parainyección subcutáneaRebif Titration Pack (jeringa precargada consolución para inyección subcutánea)Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)
Relistor (tableta oral)
Repaglinide (0.5mg tableta oral
Repaglinide (1mg tableta oral)
Repaglinide (2mg tableta oral)
Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)Restasis Single-Use Vials (emulsión oftálmica)
Retevmo (40MG cápsula oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202022
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 4 cápsulas por día
) Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 20ml por día
Máximo de 25.5ml por día
Máximo de 1 tableta cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas cada 28 días
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 parche por día
al) Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 5 cápsulas por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 parche por día
Máximo de 8 frascos (1840ml) cada 30 días
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Última actualización: 1 d 141
Nombre del medica
Retevmo (80MG cáps
e dicie
mento
ula oral)
mbre de 2020 23
Revlimid (cápsula oral
Rexulti (tableta oral)
Reyataz (paquete oral)
Riomet ER (suspensión reconstituida de liberación prolongada para oral)
Riomet (solución oral)
Risedronate Sodium (150mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (35mg tableta oral de liberación inmediata, 35mg [paquete de 12 unidades] tableta oral de liberación inmediata,35mg [paquete de 4 unidades] tableta oral de liberación inmediata)
Ritonavir (tableta oral)
Rivastigmine Tartrate (cápsula oral)
Rivastigmine (parche transdérmico 24 horas)
Rizatriptan Benzoate (tableta orral)
Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral dispersable)
Rosuvastatin Calcium (tableta oral)
Rozlytrek (100MG cápsula oral)
Rozlytrek (200MG cápsula oral)
Rubraca (tableta oral)
Rukobia (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)
Rybelsus (tableta oral)
Rydapt (cápsula oral)
Saphris (tableta sublingual)
Secuado (parche transdérmico 24 horas)
Selzentry (solución oral)
Selzentry (150mg tableta oral, 75mg tabletaoral)Selzentry (25mg tableta oral, 300mg tabletaoral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
14223
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
a )
Máximo de 6 plumas (18 ml) cada 30 días
ida para )
Máximo de 1 ampolleta por día
Máximo de 1 caja (28 paquetes) cada 28 días
Máximo de 2 cajas (56 paquetes) cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
) Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
mg Máximo de 2 películas por día
Máximo de 3 películas por día
Máximo de 12 dispositivos cada 30 días
Máximo de 12 tabletas cada 30 días
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
143 142
Nombre del medica
Serevent Diskus (polv
mento
o en aer
24
osol para inhalación activado por la respiración) (60 inhalacións)Sildenafil Citrate (20mg tableta oral) (Revatio genérico)
Silodosin (cápsula oral)
Simvastatin (tableta oral)
Sofosbuvir-Velpatasvir (tableta oral)
Solifenacin Succinate (tableta oral)
Soliqua (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaSomavert (solución reconstituuida para inyección subcutánea
Sovaldi (150MG paquete oral)
Sovaldi (200MG paquete oral)
Sovaldi (400MG tableta oral)
Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)
Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)Sprycel (100mg tableta oral, 140mg tableta oral, 70mg tableta oral)Sprycel (20mg tableta oral, 50mg tableta oral)
Sprycel (80mg tableta oral)
Stavudine (cápsula oral
Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)
Stivarga (tableta oral)
Stribild (tableta oral)
Suboxone (12-3mg película sublingual, 4-1película sublingual)Suboxone (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)
Sumatriptan (solución nasal)
Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202024
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 películas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 5 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 14 cápsulas por día
Última actualización: 1 d 143
Nombre del medica
Sumatriptan Succinate
e dicie
mento
(6mg/0.
mbre de 2020 25
5ml solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Sutent (12.5mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 50mg cápsula oral)
Sutent (37.5mg cápsula oral)
Symbicort (120 aerosol para inhalación)
Symfi Lo (tableta oral)
Symfi (tableta oral)
Sympazan (película oral)
Symtuza (tableta oral)
Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)Synjardy XR (10-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 25-1000mgtableta oral de liberación prolongada 24 horas)Synjardy XR (12.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Tabrecta (tableta oral)
Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH)(20mg tableta oral)
Tagrisso (tableta oral)
Talzenna (0.25mg cápsula oral)
Talzenna (1mg cápsula oral)
Tasigna (150mg cápsula oral)
Tasigna (200mg cápsula oral)
Tasigna (50mg cápsula oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
14425
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
a Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 pluma (2.48 ml) cada 28 días
Máximo de 3 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
la Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 2 tabletas por día
l) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 2 ampollas (10 ml) por día
) Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
) Máximo de 1 tableta por día
)Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 8 tabletas por día
l) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
145 144
Nombre del medica
Tazverik (tableta oral)
mento
26
Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)
Telmisartan (tableta oral)
Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)
Telmisartan-HCTZ (40-12.5mg tableta oral, 80-25mg tableta oral)
Telmisartan-HCTZ (80-12.5mg tableta oral)
Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsuloral)
Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)
Teriparatide (recombinante) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
Tetrabenazine (12.5mg tableta oral)
Tetrabenazine (25mg tableta oral)
Thalomid (100mg cápsula oral, 50mg cápsuoral)Thalomid (150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral)
Tibsovo (tableta oral)
Tivicay (10mg tableta oral, 25mg tableta ora
Tivicay (50mg tableta oral)
Tivicay PD (tableta oral soluble)
TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)
Tobramycin (300MG/5ML solución para nebulizador para inhalación)
Tolcapone (tableta oral
Tracleer (tableta oral soluble)
Tradjenta (tableta oral
Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 24 horasTramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tramadol HCl (50MG tableta oral de liberacióninmediata)
Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)
Trandolapril (1mg tableta oral, 2mg tableta ora
Trandolapril (4mg tableta oral)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202026
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
ivado por la Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
Máximo de 10 cápsulas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
e
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 plumas (2ml) cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 12 tabletas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
a )
Máximo de 1.56ml cada 30 días
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 36ml por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 10 paquetes de blísteres (10 atomizadores) cada 30 díasMáximo de 10 paquetes de blísteres (20 atomizadores) cada 30 díasMáximo de 10 paquetes de blísteres (20 atomizadores) cada 30 días
Última actualización: 1 d 145
Nombre del medica
Trelegy Ellipta (100-6
e dicie
mento
2.5-25M
mbre de 2020 27
CG/INH polvo en aerosol para inhalación acttivado por la respiración) (60 blísteres)
Trezix (cápsula oral)
Trientine HCl (cápsula oral)
Trijardy XR (10-5-1000MG tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 25-5-1000MG tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Trijardy XR (12.5-2.5-1000MG tableta oral dliberación prolongada 24 horas, 5-2.5-1000MG tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Trintellix (tableta oral)
Triumeq (tableta oral)
Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)
Truvada (tableta oral)
Tukysa (150MG tableta oral)
Tukysa (50MG tableta oral)
Turalio (cápsula oral)
Tybost (tableta oral)
Tymlos (pluma precargada con solución parinyección subcutánea
Valacyclovir HCl (1g tableta oral)
Valacyclovir HCl (500mg tableta oral)
Valganciclovir HCl (50mg/ml solución oral reconstituida)
Valganciclovir HCl (450mg tableta oral)
Valsartan (160mg tableta oral, 40mg tableta oral, 80mg tableta oral)
Valsartan (320mg tableta oral)
Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)
Valtoco 10 MG Dose (líquido nasal)
Valtoco 15 MG Dose (líquido nasal, paquete de tratamiento)Valtoco 20 MG Dose (líquido nasal, paquete de tratamiento)
Letra remarcada = Medicamento de marca
14627
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
Máximo de 10 paquetes de blísteres (10 atomizadores) cada 30 días
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 8 cápsulas por día
Máximo de 1 paquete por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
n) Máximo de 7ml por día
n) Máximo de 3ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
a )
Máximo de 3 plumas (9ml) cada 30 días
Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 6 tabletas por día
Máximo de 6 paquetes por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días
Máximo de 40ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 10 tabletas por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 4 frascos (240 gramos) cada 30 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 20ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 4 tabletas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días
147 146
Nombre del medica
Valtoco 5 MG Dose (lí
mento
quido n
28
asal)
Vancomycin HCl (125mg cápsula oral)
Vancomycin HCl (250mg cápsula oral)
Veltassa (paquete oral)
Vemlidy (tableta oral)
Venclexta (100mg tableta oral)
Venclexta (10mg tableta oral)
Venclexta (50mg tableta oral)
Ventavis (10mcg/ml solución para inhalació
Ventavis (20mcg/ml solución para inhalació
Verzenio (tableta oral)
Victoza (pluma precargada con solución parinyección subcutánea
Vigabatrin (paquete oral)
Vigabatrin (tableta oral)
Vigadrone (paquete oral)
Viibryd (tableta oral)
Viibryd Starter Pack (kit oral)
Vimpat (solución oral)
Vimpat (tableta oral)
Viracept (250mg tableta oral)
Viracept (625mg tableta oral)
Viread (polvo oral)
Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta oral, 250mg tableta oral)
Vitrakvi (100mg cápsula oral)
Vitrakvi (25mg cápsula oral)
Vitrakvi (solución oral)
Vizimpro (tableta oral)
Vosevi (tableta oral)
Votrient (tableta oral)
Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg cápsula oral, 6mg cápsula oral)
Vyndamax (cápsula oral)
Vyndaqel (cápsula oral)
Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalaciónactivado por la respiración) (Advair genérico)
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202028
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
l) Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
e Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días
Máximo de 1 paquete (56 tabletas) cada 28 días
Máximo de 1 paquete (56 tabletas) cada 28 días
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
o Máximo de 1 paquete (28 tabletas) cada 28 días
) Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 ampolletas por día
Máximo de 2 tabletas cada 30 días
Máximo de 2 tabletas cada 30 días
Máximo de 3 tabletas por día
a Máximo de 20 tabletas cada 28 días
Máximo de 8 tabletas cada 28 días
Máximo de 16 tabletas cada 28 días
Máximo de 12 tabletas cada 28 días
Máximo de 24 tabletas cada 28 días
Máximo de 16 tabletas cada 28 días
ta Máximo de 32 tabletas cada 28 días
Última actualización: 1 d 147
Nombre del medica
Xarelto (10mg tableta
e dicie
mento
oral, 20
mbre de 2020 29
mg tableta ora
Xarelto (15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral)Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete dtratamiento)Xcopri (250MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xcopri (350MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xcopri (100MG tableta oral, 50MG tableta oral)Xcopri (150MG tableta oral, 200MG tableta oral)Xcopri (Tableta Oral, Paquete de Tratamientpara Ajuste de Dosis)
Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata
Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)
Xiidra (solución oftálmica)
Xofluza (40 MG dosis) (tableta oral, paquetede tratamiento)Xofluza (80 MG dosis) (tableta oral, paquetede tratamiento)
Xospata (tableta oral)
Xpovio (100mg una vez por semana) (tabletoral, paquete de tratamiento)Xpovio (40MG una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (40MG dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (60MG dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableoral, paquete de tratamiento)
Letra remarcada = Medicamento de marca
14829
Letra normal = Medicamento genérico
Límite de cantidad
el
el
el
Máximo de 3 cápsulas por día
n e e
Máximo de 6 cápsulas por día
Máximo de 4 cápsulas por día
Máximo de 18ml por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 cápsula por día
Máximo de 3 cápsulas por día
Máximo de 8 tabletas por día
Máximo de 6 cápsulas por día
) Máximo de 64ml por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 2 cápsulas por día
Máximo de 1 tableta por día
Máximo de 2 tabletas por día
Máximo de 3 tabletas por día
149 148
Nombre del medica
Xtampza ER (13.5mg
mento
cápsula
30
oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 18mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 9mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias)Xtampza ER (27mg cápsula oral de liberacióprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias, 36mg cápsula oral de liberaciónprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias)
Xtandi (cápsula oral)
Xyrem (solución oral)
Yuvafem (tableta vaginal)
Zafirlukast (tableta oral)
Zaleplon (10mg cápsula oral)
Zaleplon (5mg cápsula oral)
Zejula (cápsula oral)
Zelboraf (tableta oral)
Zidovudine (cápsula oral)
Zidovudine (jarabe oral
Zidovudine (tableta oral)
Ziprasidone HCl (cápsula oral)
Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)
Zydelig (tableta oral)
Zykadia (tableta oral)track
Letra remarcada = Medicamento de marca
Última actualización: 1 de diciembre de 202030
Letra normal = Medicamento genérico
Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.
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1500149
EREX20HM4540768_013 Última actualización: 1 de diciembre de 2020
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