LUPUS ERITEMATOSO
SISTÉMICOSolange Venegas Lara
Interna VI año MedicinaUniversidad Mayor Temuco
Rotación Hospital de Victoria
Índice◦ Definición
◦ Introducción
◦ Epidemiología
◦ Epidemiología
◦ Factores Genéticos
◦ Factores Humorales
◦ Factores inmunológicos
◦ Factores Ambientales
◦ Patogenia de las manifestaciones clínicas/ mecanismos de lesión
◦ Clasificación
◦ Formas de comienzo/formas clínicas
◦ Manifestaciones clínicas
◦ Manifestaciones cutáneas
◦ Manifestaciones Hematológicas
◦ Manifestaciones Neurológicas
◦ Manifestaciones renales
◦ Manifestaciones Cardiacas
◦ Manifestaciones pulmonares
◦ Manifestaciones gastrointestinales
◦ Manifestaciones oftalmológicas y otras
◦ Diagnóstico
◦ Complicaciones
◦ Tratamiento
◦ Fármacos
◦ Nuevas terapias LES
Definición
◦Es una enfermedad autoinmune, del tejido conectivo. De afección multisistémica, mediada por
autoanticuerpos.
Introducción
Primeras descripciones desde el siglo XV.
Lupus=Lobo
Está en apogeo
Tiene carácter crónico
Tiene procesos de actividad e inactividad
Es potencialmente fatal y fácilmente confundible con muchas otras afecciones
EpidemiologíaEnfermedad relativamente frecuente y de
distribución universal.
Incidencia variable dependiendo de las características de la población.
Incidencia y prevalencia en aumento
> Frec en asiáticos, afroamericanos e hispanos.
Relación mujer/varón es de 10:1
Pres
enta
ción
entre
16 y
55
años
(65%
de
caso
s)
En Latinoamérica el
lupus tiene mayor
mortalidad
Tasa de
supervivencia
en Chile a 5
años es de 92%,
77% a 10 y 68%
a 20 años.
Epidemiología
Imaginar….
LES como una enfermedad producida como
consecuencia de una alteración en la capacidad
de eliminación de productos de degradación celular.
Factores Genéticos
Concordancia en gemelos monocigotos: 14-57%
Elevada incidencia entre familiares 5-12%
Se han identificado entre 30-40 loci con polimorfismos predisponentes
Factores genéticosDéficit de complemento : C1q, C4A,C4B,C2
Mutación gen TREX1: codificación ppal endonucleasa degradadora de ADN
Alteraciones en loci de genes de presentación antigénica: HDLA-DR2 HLA-DR3 (HLA-BRB1)
Asociación cpon inmunidad innata: IRF5, STAT4, IRAK1Interferón alfa
Afección de genes que activan o suprimen acción de Linf B y T: PTPN22,OX40L, BANK-1, LYN, BLK
Loci asociados al incremento de la apoptosis y y eliminación de productos : ITGAM- FcyR
Alteraciones Epigenéticas
MAYOR RIESGO DE LES
Factores humorales
Preponderancia de afección femenina
Evidencias indirectas de influencia hormonal
> riesgo de Lupus en usuarias de MAC, menarquia precoz, terapia de reemplazo hormonal y embarazo.
Factores HumoralesEstrógenos: Estimulan las células T y B, los macrófagos y la expresión de HLA y de moléculas de adhesión endotelial (VCAM, ICAM). Reducen la apoptosis de las células B autorreactivas.
Andrógenos: Tienden a ser inmunosupresores. Niveles < en pcts con LES
Progesterona: Inhibe la proliferación de las células T y, al igual que los estrógenos,induce respuestas Th2, favoreciendo la producción de autoanticuerpos.
Prolactina: Ejerce un efecto estimulador de la respuesta inmune a distintos niveles, y se han observado niveles elevados en pacientes con LES, así como en otras enfermedades autoinmunes.
Factores inmunológicvosNumerosas alteraciones en el funcionamiento del sistema inmune.• Defectos en la apoptosis• Defectos en la fagocitosis y en el
aclaramiento• de inmunocomplejos formados por material
derivado de células apoptóticas• Estimulación de la célula B• Activación del sistema inmune innato por
inmunocomplejos
Factores AmbientalesVirus: VEB similitudes moleculares
de antígenos.
Luz UV : expresión de RBNP
Fármacos: hidralacina, procainamida, isoniazida, metildopa, quinidina,
minociclina y clorpromazina.
Otras sustancias: implicadas son el tabaco, tricloroetileno, sílice.
Patogenia de las manifestacionesclínicas/ mecanismos de lesión
.• Formación de autoantícuerpos e inmunocomplejos
• Anticuerpos anti mb celular
• Formación de inmunocomplejos y posterior depósito
Clasificación
Se diagnostica en base a criterios que clasifican en:
• Pacientes que presentan enfermedad• Pacientes que presentarán enfermedad
Para la clasificación de un paciente afectado de LES se requiere la presencia simultánea o progresiva de cuatro de 11 criterios
Sensibilidad 85% y especificidad 96%.
Formas de comienzo/formas clínicas
Factores que desencadenan el comienzo de la enfermedad.
Exposición a la luz UV, las infecciones, el estrés, las intervenciones quirúrgicas y el embarazo o el puerperio son los más conocidos.
La forma de comienzo de la enfermedad es muy variable,
Síntomas más fctes de inicio: síntomas del aparato locomotor 90%.
Síntomas constitucionales siempre en algún momento de la condición
Manifestaciones musculoesqueléticas
Artropatía de Jaccoud
-Rhupus-Miositis inflamatoria-Necrosis Avascular
Manifestaciones cutáneas
Agudas: Rash en alas de mariposa
Subagudas: papulas ertematosas, lesiones psoriaticas, asociación con anti RO y antiLA
Crónicas: Lesiones discoides 25%, lupus profundus, lupus tumidus, aftas y alopecia
Fenómeno de Raynoud 16-40%
Manifestaciones Hematológicas
Citopenias:• Leucopenias 50%• Linfopenia 20%• Anemia Moderada inhibición de
Eritropoyesis• Anemia hemolítica autoinmune o
microangiopatica• Trombopenia destrucción inmunomediada
Manifestaciones neurológicas (neuropsiquiátricas)
30-40% alteraciones neuropsiquiatricas
Gran variedad de síntomas
La mayoría aparecen el 1°año del diagnóstico.
Incluyen: • Defectos cognitivos hasta 80%• Sd orgánicos cerebrales• Delirium• Convulsiones• Cefalea • Alt del movimiento • Neuropatías craneales• Mielitis• Meningitis• Neuropatías periféricas• Psicosis• Ansiedad• Depresión• Manía
Manifestaciones Neurológicas
• Actividad lúpica• Eventos neuropsiquiátricos
previos• AAF o AACL• AL• AntiB microglobulina• AntiRO• Anti-Pribosomal• Antireceptor n-metilaspartato
Como FR
están:
Manifestaciones renales
50% de Enfermos
16% al momento del Dg
Enfermedad glomerular mediada por inmunocomplejos, a menudo asociada a cambios tubulointersticiales con o sin depósitos inmunes.
Afectación vasculartambién es frecuente, variando desde depósitos inmunes vasculares indolentes a necrosis fibrinoide y microangiopatía trombótica
Nefritis lupica
Controles periódicos de FR, sedimento y proteinuria y función arterial.
Manifestación clínica no relacionada con la gravedad.
Proteinuria más frecuente.
NL clase IV: más frecuente, en la mayoría de los casos es el síndrome nefrítico agudo con sedimento activo, proteinuria en rango nefrótico, HTA e IRA en más del 50% de los pacientes
Es sugerente de NL…
Sedimento urinario activo: >5 hematíes por campo, con o sin leucocituria 2 consecutivos
Cilindros hemáticos, Leucocitarios y granulosos, hialinos y granulohialinos.
Manifestaciones Cardiacas
Gran variedad de
manifestaciones
Desde pericarditis a endocarditis verrugosa
Riesgo cardiovascular
elevado
Riesgo elevado de HTA
Manifestaciones pulmonares
Derrames pleurales (manifestación más frecuente)
Neumonitis
Enfermedad intersticial pulmonar (3-13%)
Hipertensión pulmonar y hemorragia alveolar.
El riesgo de afectación tromboembólica está elevado en los pacientes con AAF.
Síndrome del pulmón menguante: con disnea, dolor pleurítico y reducción del volumen pulmonar, y que parece ser debido a una disfunción diafragmática.
Manifestaciones gastrointestinales
Afecta con frecuencia (25-45%),
Vasculitis lúpica pancreatitis, peritonitis y colitis.
Es frecuente el dolor abdominal inespecífico.
La afectación hepática es rara, y la presentación con anomalías hepáticas exclusivamente, junto a ANA, sugiere una hepatitis crónica activa más que un LES.
Manifestaciones oftalmológicas y otras
◦8% de los casos puede desarrollarse vasculitis de la arteria central de la retina.
◦Un porcentaje similar a trombosis de los vasos retinianos secundaria a la presencia de AAF.
◦Un 40% de los pacientes puede presentar linfadenopatías.
◦Esplenomegalia no es infrecuente (10-45%).
Complicaciones
Potencial intrínseco de daño
Elevado riesgo de infección, artereoesclerosis, hipercolesterolemia, osteopenia y osteoporosis.
El riesgo de cáncer puede estar elevado (cáncer de vejiga) y al linfoma no Hodgkin también se ha descrito una mayor incidencia de cáncer de pulmón y hepatobiliar.
Complicaciones
Pronóstico diverso
La supervivencia depende del órgano afectado, de la actividad y de la comorbilidad. La edad avanzada, el sexo masculino, los niveles bajos de complemento y el bajo nivel socioeconómico son factores de mal pronóstico.
Tratamiento
Medidas generales• Establecer factores pronósticos• Comorbilidad:• Infecciones• Riesgo CV• Osteoporosis• Cancer• Necrosis Avascular
• Fotoprotección• Modificar estilo de vida• AAS en dosis bajas
Fármacos
Tratamiento del lupus sin manifestaciones orgánicas graves
• Antipalúdicos• Glucocorticoides• Metotrexato• Leflunamida
LA PIEDRA ANGULAR
Fármacos
Tratamiento del lupus moderado-grave
Aziatropina
Micofenolato mofetil
Ciclofosfamida
Inhibidores de la calcineurina
Nuevas terapias LES
◦ Célula B◦ Anti-CD20 (rituximab, anticuerpo quimérico)◦ Anti-CD22 (epratuzumab)
◦ Inhibición de factores de supervivencia◦ Anti-BlyS◦ Atacicept (TACI-Ig)
◦ Coestimulación B-T
◦ Linfocitos T
◦ Citocinas
◦ Antagonistas del Interferon Alfa
◦ Tolerágenos
◦ Inhibición del complemeto
◦Otras dianas
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