Manejo de la Enfermedad cerebro vascular El tiempo es cerebro
Dra. Aglae Duplat
Enfermedad cerebro vascular
• 1 .- Un área del cerebro está transitoria o permanentemente afectada por isquemia o hemorragia
• 2.- Uno o más vasos cerebrales están primariamente afectados por un proceso patológico
• 3.- Existe una combinación de ambos procesos • Whisnant JP et al.: Clasification of CerebroVascular Diseases III. Special report
from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke 1.990;21: 637-676.
Manejo de la ECV: importancia
• Según la OMS, 15 millones de personas al año padecen esta enfermedad.
• De éstas, 5 millones mueren y 5 millones presentan alguna discapacidad
• Constituye la primera causa de discapacidad a nivel mundial
Manejo de la ECV: importancia
• En Venezuela constituye la 5ta causa de mortalidad
• 10.034 muertes • 7,45% del total de muertes
• Anuario 2009 MPPS
Manejo de la ECV: importancia
• 25 a 40% presenta discapacidad
• 30% desarrollan demencia a lo largo de 5 años
• La recurrencia es de 5-15% en el primer año y de
40% a los 5 años.
Una de cada 6 personas puede padecer esta enfermedad
Manejo de la ECV
• Diagnóstico y evaluación temprana • Limitar las consecuencias neurológicas • Prevenir y tratar las complicaciones • Prevención secundaria • Promover la rehabilitación
Y ahora?..... Qué hacer?...... Corre…….
El tiempo es cerebro
En un ictus, por cada minuto se destruyen:
• 9 millones de neuronas
• 4 millones de sinapsis • 2 km de fibras
mielinizadas
Envejecimiento
• El cerebro isquémico envejece 3,6 años por cada hora que se demora el tratamiento
Evaluación y diagnóstico • Todo paciente debe ser
hospitalizado • Historia clínica • Examen físico • Determinar los factores de
riesgo modificables • Realizar exámenes
complementarios
Diagnóstico temprano
Diagnóstico temprano
Solicitud de exámenes de laboratorio
• Hematología completa, VSG • PT, PTT • Glicemia, urea, creatinina,
electrolitos séricos • Colesterol total, fracciones,
triglicéridos. • Proteínas totales y
fraccionadas, • Serología para chagas.
Diagnóstico temprano
Diagnóstico temprano
Evaluación cardiovascular
Escalas de evaluación NIHSS: Escala NIHSS: National institute of Health Stroke Scale. Rankin
Evaluación lenguaje: NIHSS
Evaluación lenguaje: NIHSS
• MAMA TIP-TOP CINCO-CINCO GRACIAS FERROCARRIL FUTBOLISTA
• Tú sabes como Los pies sobre la tierra He regresado a casa Cerca de la mesa en el comedor Ellos lo escucharon por la radio ayer
Pautas generales de tratamiento en la fase aguda Pautas de la SVN
Vía aérea
Protección y mantenimiento de la vía aérea
Oxigenación: O2 sólo • paO2 < 60 mmHg • Saturación de O2 < 92%
Intubación endotraqueal • Trastorno de conciencia • Hipoventilación • Mal manejo de secreciones
Hidratación
Mejora la perfusión tisular
Evita el incremento del hematocrito y de la viscosidad sanguínea
Evita la elevación de la concentración de electrolitos
Hidratación
Solución fisiológica al 0,9% a 100cc/hora
2000 - 2500 cc/día
Excepciones
PVC: 8-10 cm de H2O
Manejo de la Hipertensión arterial Isquémicos > 220 mmHg > 120 mmHg Hemorrágicos >185/110 mmHg
VSL Captopril VEV Nitroprusiato de sodio 0,5 a 10 ug/kg/min Labetalol Descenso no > al 10 -20%
Despues de 24 horas: Iniciar el tratamiento hipotensor adecuado Evitar: bloqueadores de canales de Ca Metildopa Clonidina
Autorregulación del FSC • El paciente hipertenso
“autorregula” en un rango diferente de TA.
• Su curva está por ende, desplazada a la derecha (Línea punteada)
• La “corrección” abrupta de su TA puede colocarlo en un punto de hipoperfusión (flecha) de la misma.
.
Tratamiento de la HTA en la fase aguda del ECV isquémico (Stroke Council of the American Stroke association)
Nivel de PA (mmHg) Tratamiento
PAS <220 ó PAD >105 <140 a) Diferir tratamiento antihipertensivo
b) No se recomienda hipertensión inducida por drogas
PAS >220 ó PAD <140 >120 Labetalol 10-20mg EV repetir cada 10 min (máx 300mg)
Nicardipina: 5 mg /h VEV (dosis inicial) e ir titulando a 2,5 mg/h cada 5 min (máx 15mg/h)
PAD >140 Nitroprusiato: 0,5 µg/Kg/min meta: 10-15% de la PA
Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, et al: Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Association. Stroke 2003;34:1056-1083
Tratamiento de la HTA en la fase aguda del ECV isquémico (European stroke iniciative)
Nivel de PA (mmHg)
Tratamiento
PAS >180 <220 ó PAD >105 <140
a) Diferir tratamiento antihipertensivo
PAS > 200 ó PAD >140 en repetidas mediciones
Labetalol 5-20mg VEV
Uradipil: 10-50mg VEV seguido por 4 -8mg/h VEV
Captopril: 6,25 – 12,5mg VO o IM
Clonidina: 0,15-0,30mg VEV o VSC
Dihidralazina: 5mg VEV más metoprolol 10mg
PAD >140 Nitroprusiato: 1-2mg
Nitroglicerina: 5mg VEV seguido por 1-4mg/h VEV
Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, et al: European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management - Update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311-337
Control de la glicemia
Glicemia capilar al ingreso
> 155 mg/dl esquema de insulina
Control a la hora Continuar según esquema
Niveles adecuados Glicemia capilar media hora antes de las comidas
Control de la glicemia
Glicemia capilar al ingreso
> 110 mg/dl ó diabético
Glicemia capilar c/6 h Esquema de insulina
Control de la glicemia
• 2 U insulina cristalina VSC 150 – 200 mg/dl
• 4 U insulina cristalina VSC 201 – 250 mg/dl
• 6 UI insulina cristalina VSC 251 -300 mg/dl
• 8 U insulina cristalina VSC 301 – 350 mg/dl
• 10 U insulina cristalina VSC 351 – 400 mg/dl
Alimentación
Evaluación de disfagia
24 horas: dieta absoluta
24 – 48 h: inicio alimentación VO, VSNG, parenteral
Evaluación de disfagia
Estado de conciencia
Conciente
Evaluación de disfagia
No Si
Vómitos, hipo
Inconciente
Colocación de sonda
nasogástrica
Pautas generales de tratamiento Protección gástrica: • Omeprazol: 40mg VEV OD • Luego VO ó VSNG
Prevención de TVP • Enoxaparina 40 UI VSC OD • Movilización precoz del paciente • Uso de medias antiembólicas
Prevención de úlceras por decúbito • Uso de colchón antiescaras • Movilización precoz y frecuente del paciente • Protección de los puntos de presión ósea
Pautas generales de tratamiento
Evitar sondaje vesical • Uso de pañales • Mantener al paciente seco
Hipertermia • Tratar de inmediato • Buscar la causa
Indicaciones específicas en caso de isquemia
Antiagregación: • Aterotrombóticos o lacunares • Aspirina 325mg OD
Anticoagulación: • FA • Evidencia de fuente embolígena • Afasia pura
Atorvastatina • 80mg VO OD
Tratamiento específico de reperfusión Terapia trobolítica
Trombolisis intravenosa
• Debe realizarse en centros que cuenten con personal
experimentado
• Debe aplicarse cumpliendo con rigor los criterios
Trombolisis intravenosa
• Criterios de Inclusión:
• EVC isquémico de menos de tres horas de evolución.
• TAC de cráneo sin evidencia de lesión aguda o reciente.
• Edad > 18 y < 80 años.
Trombolisis intravenosa
• Criterios de exclusión: • TAS >185 mm de Hg o diastólica > de 110 mm de Hg,
medidas en 3 ocasiones con intervalos de 10 minutos. • Rápida mejoría neurológica o NIH < 4 puntos. • Convulsiones al instalarse el déficit. • Hemorragia cerebral previa o sospecha de HSA • EVC o trauma craneal 3 meses antes de la enf. actual. • Cirugía mayor en los últimos 14 días. • IM reciente.
Trombolisis intravenosa • Evidencia de pericarditis, endocarditis, embolismo séptico,
embarazo reciente, lactancia o enfermedad inflamatoria del colon.
• INR >1,7. • Hemorragia gastrointestinal o urinaria en los últimos 21 días. • Uso de anticoagulantes orales. • Plaquetas < 100.000/mm3 . • Glucosa < 50 o > 400 mg/dl. • Uso de heparina en las últimas 48 horas o PTT prolongado. • Punción arterial o Biopsia en la última semana. • Uso de alcohol o drogas de abuso.
Trombolisis intravenosa • Requisitos: • Cumplir con los criterios • Consentimiento informado • Iniciar el tratamiento antes de pasar tres horas desde el
inicio del déficit • rt-PA a la dosis de 0,9 mg por Kg a pasar en una hora • No exceder 90mg . • bolo inicial: 10 % de la dosis total
Trombolisis intraarterial
• La terapia trombolítica intraarterial (pro-Uroquinasa) se
encuentra aprobada para su uso (FDA), ya que demostró
su eficacia en obstrucciones del segmento M1
• Sólo debe ser usada por profesionales altamente
entrenados en técnicas invasivas intraarteriales.
Terapia hipofibrinogénica
• El estudio STAT demostró la seguridad y eficacia del uso
de Ancrod (proteína derivada del veneno de víbora de
Malasia) por vía IV durante 5 días, iniciándose antes de
las 3 primeras horas de instalación del evento isquémico.
Tratamiento quirúrgico Hemicraniectomía
Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • Evaluación y diagnóstico • Cuadro clínico sugestivo de EVC cuyo deficit se
acompañe de cefalea, vómitos y cifras tensionales elevadas.
• TAC de Cráneo para la confirmación del diagnóstico, localización, tamaño del hematoma y si existe o no drenaje ventricular
Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • Poner en evidencia la presencia de los principales factores de
riesgo para este tipo de EVC:
• HTA
• MAV, aneurismas,
• Coagulopatías, uso de anticoagulantes
• Vasculitis, angiopatía amiloide
• Uso de drogas ilícitas (cocaína, anfetaminas,etc.)
• Medicamentos simpáticomimeticos o alcohol.
Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • Se debe realizar Angiografia Cerebral en los siguientes
casos : • Hematomas lobares
• Hematomas de cualquier localización en pacientes jóvenes, en
pacientes no hipertensos o sin una causa clara de la hemorragia.
Manejo de la Hemorragia intraparenquimatosa • El tratamiento quirurgico está indicado en los siguientes
casos:
• Hematomas cerebelosos > de 3 cms de diametro con
evidencia de compresión de IV ventrículo y/o deterioro
de consciencia.
• Hematomas lobares > de 10cc y con deterioro clínico.
• Hidrocefalia obstructiva
Promover la rehabilitación
Rehabilitación
Manejo del ECV Código ictus
Unidad de ictus
• Estructura geográficamente delimitada • Destinada exclusivamente a la atención de
pacientes con ECV en fase aguda • Con personal y servicios diagnósticos
disponibles las 24 horas
Requisitos de una unidad de ictus, de acuerdo con el European Stroke Council y la American Stroke Association. • Existencia de un área física destinada en forma exclusiva o casi
exclusiva al ingreso de pacientes con ictus. • Disponibilidad de tomografía computada, electrocardiograma,
pruebas de laboratorio y estudios neurosonológicos. • Capacidad de monitoreo contínuo de ritmo cardiaco, presión
arterial, temperatura, saturación de oxígeno en sangre y glicemia. • Existencia de protocolos pre-establecidos de tratamiento de ictus. • Existencia de protocolos operacionales de alimentación,
mobilización temprana y terapia respiratoria. • Presencia contínua de personal médico y de enfermería
especializado en el manejo de enfermos con ictus. • Capacidad de iniciar terapia física y de lenguaje de manera precoz.
Unidad de ictus
• Estas unidades disminuyen la
mortalidad intrahospitalaria
en un 19% y la mortalidad y
dependencia en un 29%
Gracias por su atención
Avila - Paisaje de Caracas Juan Carlos Gayoso
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