DR CASTILLO BAZAN W.
CONSIDERACIONES GENERALES
• R.N. no ha completado su desarrollo.
• Inmadurez sistemas orgánicos: Fisiológico, Bioquímico.
• S.N.C. en etapa de organización
• Dificultad p su adaptación a la vida extrauterina.
• Sometido a situaciones estresantes (procedimiento, etc.)
MULTIDISCIPLINARIOCirujano Pediatra.Cardiólogo.Gastroenterólogo.Genetista.Hematólogo.Oftalmólogo.Neurólogo.Enfermera Neonatal.
Terapista respiratorio
nutricionista
Neonatólogo
Pediatra y residentes
terapeutas ocupacionales
farmacéuticos
trabajadores sociales
capellanes del hospital
SOPORTE TECNOLOGICO
El neonato en estado crítico• Situación clínica del RN tiene ó puede tener severamente
alteradas una o más constantes vitales :
• F C (< 80 ó > 200 latidos por minuto)• F R (< 20 ó > 70 respiraciones por minuto)• Tº (< de 34 ó > de 40 ºC)• Saturación de oxigeno• EKG ritmo cardiaco• Presión Arterial:
– Sistólica: (< 50 ó > 80 mmHg)– Diastólica: (< 30 ó > 50 mmHg)
RUIDO• Pérdida auditiva en RN en UTIN , x lesiones cocleares
( audiogramas). Efectos nocivos:
– A nivel auditivo – Func vit (alteraciones en FC, PA, sat O2)
– Interfiere con el desarrollo neurológico– En organización del sueño y conducta > prem
• Contraste entre ambiente intrauterino y UCIN • Cerebro RN gran sensibilidad, con gran información
sensorial, es incapaz usar mec inhibitorios protectores, q dependen de áreas corticales de > diferenciación y asociac
• Occupational Safety & Health Administrat y AAP (de 35 a 45 dB) (American Academy of Pediatrics. Committee on Envirommental Health. Noise: A hazard for the fetus
and newborn. Pediatrics 1997; 100(4))
SHOCK: Definición• Rpta adaptativa a ≠ insultos de ≠ etiología• Con diversos grados de severidad• Afecta órganos vitales en forma transitoria o permanente
Síndrome Clínico• Falla en función circulatoria• Inadecuada perfusión tisular• Inadecuado suministro de O2 y nutrientes• Inadecuada eliminación de productos de
degradación tisular tóxicos pal organismo• Eventualmente disfunción celular y/o muerte celular
ETIOLOGIA • Hipovolemia (sangrado, inadequate placental transfusion,
feto-maternal transfusion, deshidratacion severa)• Asfixia • Cardiopatías congénitas • Enf. respiratoria (obstrucción del retorno venoso debido
a neumotórax a tensión, excesiva presión ventilatoria, taponamiento cardiaco)
• Sepsis • Medicamentos PGE1, isoproterenol o magnesio• Hypocarbia• Trastornos metabólicos severos
Fisiopatología• Shock x disminución del gasto card y/o ↑ de demandas periféricas.
Disminución del gasto cardíaco:• Dism de FC.• Dism en Precarga:
– Depleción de vol (pérdida de sangre, deshidratación).– ↑ de capacitancia venosa.– Obstrucción de retorno venoso (neumotórax).– Taquiarritmia.
• Dism de fracción de eyección:– Daño miocárdico (asfixia).– Aumento de post-carga.– Anormalidades metabólicas (hipoglicemia, hipocalcemia).
Aumento de demandas periféricas:• Hipoxemia.• Anemia.• Alteraciones de la termorregulación.
• Drogas: metilxantinas y catecolaminas.
Clasificación
Tipo Mecanismos
Hipovolémico Hemorragias, pérdidas electrolíticas
DistributivoSepsis, vasodilatadores, depresión
miocárdica, injuria endotelial
CardiogénicoFalla cardiaca, arritmias, isquemia
miocárdica, miocardiopatía
ObstructivoNeumotórax a tensión, taponamiento
cardiaco
SHOCK HIPOVOLÉMICO• Perinatal
– Periparto– Fetomaterna– Feto-fetal– Fetoplacentaria
• Postnatal: ECN, tercer espacio etc.
N. Evans.Seminars in Neonatology Jan 2003
SHOCK CARDIOGÉNICO• Miocardiopatía asfíctica
• Cardiomiopatía diabética
• Taquicar Paroxística Supra ventricular
• ATRV (Anomalía total retorno venoso)
• Obstr. salida Ventrículo Izq.
• Hipoplasia V
SIRS, Sepsis, Shock Séptico, MODS
Olivier D. y col. Pediatric sepsis & multiple organ disfunction syndrome. Curr Op. in Pediatr. June 2001
Dg de SIRS: 2 o + criterios (Sind de Rpta Inflamatoria Sistémica)• Tº rectal > 38º o < 35º• Taquicardia: FC > perc 90 p edad• Taquipnea: FC > percentil 90 p edad o Pa CO2 < 32 mmHg• GB > 12000 o < 4000/mm3 o > 10% neutrof inmaduros
Sepsis =SIRS + cultivo positivo
MODS = disfunción de 2 o + órganos simultáneamente• Cardiovascular: hipotensión, alt. FC, req de inotrópicos• Respiratorio: FR >90, PaCO2 > 65, PaO2 < 40, PaO2/FiO2 < 200• Renal: urea > 100, creatinina > 2
Fases del shock1. Compensado: perfusión a órganos vital preservada x reflejos
simpáticos, ↑ resistencia arterial sist. Mínimo deterioro de Sx vitales (FC, PA, FR, T°). ↑ secreción de angiotensina y vasopresina, a nivel renal conserva agua y sales; la liberación de catecolaminas ↑ contractilidad miocárdica.
2. Descompensado: entrega de 02 y nutrientes a tejidos insuficiente. El metabolismo anaeróbico fuente de producción energética, excesivo ác láctico, acidosis metabólica. La acidosis deteriora contractilidad miocárdica y rpta a catecolaminas. Clínicamente, hipotensión, llene capilar lento, taquicardia, piel fría, polipnea y oliguria o anuria.
3. Irreversible: sin intervención en fase anterior. Los órganos vitales sufren extenso daño y muerte ocurre a pesar de restauración de circulación, instalada esta fase.
signos clínicos de shock• Menores
– Taquicardia ( más precoz).– Palidez.– Llene capilar lento.– Extremidades frías.– Polipnea.
• Mayores– PA debajo del percentil 10 p edad.– PVC < 5 cm de agua– Diuresis <1 ml/kg/hora.– Acidosis metabólica persistente.– Caída brusca del hematocrito.
Score de severidad shock
Signo clínico 0 1 2
Color de piel N Pálido Moteado
Llene capilar < 3 seg. 4 – 6 seg > 6 seg
T° cutánea N Baja Fría
Pulsos periféricos N Débiles Imperceptibles
PAM N < 20 % > 20 %
Puntaje:Shock leve: 1-3Shock mod: 4-6Shock severo: 7-10
Cambios vasculares en el shock
Tipo de shock Precarga Postcarga Contractilidad
Cardiogénico AUM AUM DISM
Hipovolémico DISM AUM N
Séptico precoz DISM DISM AUM
Séptico tardío AUM AUM DISM
TRATAMIENTO• Reconocimiento temprano de Sx de shock y tto precoz,
efectivo determina de evolución favorable
➨Tto general
➨Vías centrales
➨Correcciones glucemia, calcemia, acidosis
➨ARM (asistencia respiratoria mecánica), evitar hipocarbia
Vent alta frecuencia ECMO, VENTILACION LIQUIDA
➨Administración de expansores
➨Drogas vaso activas :Dopamina dobutamina
➨ATB
➨Prostaglandinas
Manejo del shock neonatal
1. Mantener O2 y ventilación adecuada
2. Mantener circul( PA normal y perfusión adec) catéter umb.
3. Volumen Suero fisiológico, plasma fresco cong, sangre. (S.F:10-20 ml/kg en 5-20 min. O + rápido depend gravedad.
4. Coloides (albúmina 5%), utilidad en RN con 3º espacio ↑.
5. Dopamina: efecto sobre resistencia vascular pulmonar 5-8 μg/kg/min. asociada a Dobutamina en dosis altas.
6. Si no hay rpta considerar infusión continua de adrenalina
7. Aporte de líquidos de acuerdo a PVC.
8. Si hb < 12 gr/dl dar glóbulos rojos.
9. Oxido nítrico.
10. Milrinona.
MILRINONA
• Inhibidor de la fosfodiesterasa III.• Aumenta Ca intracelular.• Pres: 1 mg/1 ml Fco de 10 ml.• Dosis: 25 ug /K en bolo.• 0,3-0,7 uk /k/m.• Compatible con morfina, fentanil, midazolam.• Incompatible Furosemida y bicarbonato.• Prevendría el bajo gasto cardíaco en prematuros.• RN en índice cardiaco ↓: Mejoran GC y dism RVS y pulmonar.• Aumenta contractilidad miocardio y mejora función diastólica
x mejoría de relajación ventricular diastólica.
OXIDO NITRICO inhalado (NOi)• Regula tono vascular, especial en lecho pulmonar• Estimula la guanilato ciclasa, ↑ el guanosín
monofosfato cíclico q relaja cél muscular lisa• Vasodilatador pulmonar selectivo y broncodilatador
endógeno.• Mejora la oxigenación en (HTPP ) y en hipoxemia
severa refractaria al tto, aun sin evidencia de HPPN• ↓ el Nº de RN para ECMO• Dosis < de 80 ppm no efectos secundarios• DOSIS: de 20 ppm
Monitoreo del shock neonatal• Estricto y invasivo como necesite el paciente :
– Monitoreo continuo de PA, idealmente invasivo. – FC: ECG continuo.– PVC: diagnóstico de falla de bomba.– Oximetría de pulso pre y postductal.– T° central y periférica.– Gases arteriales seriados: línea arterial.– Balance hídrico, diuresis horaria (sonda vesical).– Laboratorio (según orientación clínica) : Hg. hemocul PCR, LCR, P de
coag, gases, glicemia, calcemia, BUN, creatinnina,orina, Rx de tórax.– Ecocardiografía :
• Dx diferencial cardiopatía estructural como causa de shock• Evidenciar hipertensión pulmonar y magnitud.• Medir débito cardiaco izquierdo.• En drogas vaso activas p contractibilidad miocárdica• Seguimiento de terapia
METAS ESPECIFICAS.• Llenado capilar < 2 seg.• Extremidades tibias• Pulsos periféricos y centrales adecuados• Débito urinario >1cc/kg/h.• Status mental normal• Presión arterial normal para la edad• Diferencia entre saturación pre y postductal <
de 5%• Saturación arterial > 95%
TIPOS DE MONITORIZACIÓNTIPOS DE MONITORIZACIÓN
DE ACUERDO A:
• Tiempo: Continua e Intermitente
• Quien realiza: Manual o Electrónica
• Registro: Documentada o No documentada
• Agresión de RN: Invasiva y no invasiva
PARAMETROS MONITORIZADOSNO INVASIVA• Temperatura• Frec cardiaca• Oximetría de pulso• Respiración• Presión arterial• Llenado capilar• Balance hídrico• Diuresis
Glucosa : Hemoglucotest
Punción arteria radial o cubital
Catéter Umbilical•Gasometría arterial•pH mucosa gástrica•Presión venosa central•Presión de cuña pulmonar :<10 - 18 mmHg•Saturación venosa de oxígeno 73 – 85% •Bioquímicos
•Lactato•Anión Gap•Relación Cl/Na.
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATAL REGISTRO DE ENFERMERIA
RN de:...........................................Dx Médico:............................Servicio:.................... NºHC:.........................F.Nacimiento:.........................Edad gestacional:....................... Peso Nac:...................P.C.:.....................Cuna / Incub ................................................
Funciones vitales Fecha Peso
HORARIO 7 9 11 13 15 18 19 21 23 1 3 5 7 Tº Incubadora
Tº Corporal Frec. Respiratoria
Frec. Cardiaca Presión arterial
EXAMEN FISICO
Llenado capilar (Segundos)
P I E L
Cianosis (c) Rubic(Rb)
Rosado (R) Marmó (M)
Palidez(P) Ictericia (I)
Normoactivo (1) Activi Hipoactivo (2)
Hiperactivo (3)
Normoreac (1) Reactivi Hiporeac (2)
Hipereac (3)
Vía periférica Catéter umbilical
Arterial Venoso
Silverman-Andersen Tiraje intercostal
Retracción xifoidea Disblance tóracoabdom.
Aleteo nasal Quejido
A Blando (B) B Distend (D)
D Perímet
Métodos de monitorización no invasiva
– Medición directa• Presión arterial• Frecuencia cardiaca• Frecuencia respiratoria• Temperatura • Gasto urinario• Llenado capilar
– Medición indirecta• Saturación de oxigeno• Electrocardiograma• ETCO2• Electroencefalograma• Ecocardiografía• Presión arterial digital
BALANCE HIDRICO Fecha:
BHE .............................. PESO INICIAL ........................... PESO FINAL .................
SOLUCIONES 13 H PAR 19H PAR TOTAL
HEMOTERAPIA
MEDICAMENTOSVIA ORAL
INGRESOS
NEBULIZACIONTOTAL INGRESOSORINADEPOSICIONESRESIDUO GASTRIC.VOMITOSASPIRAC.SECREC.DRENAJESMUESTRAS SANG.
EGRESOS
TOTAL EGRESOS
BH = I - EE = EGRESOS + PERDIDAS INSENSIBLESPI = (PESO INICIAL + INGRESOS) - (PESO FINAL + EGRESOS)
Complicaciones del monitoreo invasivo
• Traumatismo por punción• Infecciones• Arritmias• Daño valvular• Ruptura de balón• Obtención de datos de pobre calidad ó
inadecuadamente interpretados
Presión arterial invasiva
• Contraindicado :• Fenómeno de Raynaud• Enfermedad de Buerguer
• Complicaciones :• Inexacta al inicio• Sangrado• Isquemia• Infección
Monitoreo respiratorio
• Medición directa• Frecuencia
respiratoria• Color de la piel• Aleteo nasal• Tirajes• Estertores• Apneas• Pasaje de MV
• Medición indirecta• Oximetría de pulso• Análisis de gases
arteriales• Capnografía• PaO2 y PaCO2
transcutáneo• Radiografía de
tórax
Monitoreo neurológicoElectroencefalograma• Detecta actividad convulsiva• Detecta hipoxia (ondas delta)
• Cambios : FSC : 20-25 ml/100g/min.• Muerte :FSC :12 ml/100g/min
Potenciales evocados • No son afectados por la medicación• Sólo evalúa un aspecto del neuroeje
Score de predicción de riesgo neonatal• Clinical Risk Index for Babies (CRIB) de la International
Neonatal Network • el score NICHD desarrollado por Horbar y cols• el Score for Neonatal Acute Physiology y Score for
Neonatal Acute Physiology II (SNAP y SNAPPE-II) de Richardson y cols .
• NEOCOSUR
CRIB Clinical Risk Index for Babies• Medida en primeras 12 h. • Valores de CRIB de 0 a 23 (0-5, 6-10, 11-15 y más de 16)• Es índice de riesgo para RN < de 1.500 g o < de 31 sem• Predicción de muerte hospitalaria o aparición de lesiones
cerebrales graves• Score for Neonatal Acute Physiology (SNAP)• Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension
(SNAP-PE), SNAP-PE-II, • Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System
(NTISS))
CRIB (Clinical Risk Index for Babies) (Índice de riesgo clínico para bebés)
El peso al nacer (g) Gestación (WK) Malformación congénita
(Excluidos inevitablemente malformación letal)
> 1350
851-1350
701-850
<O = 700
> 24
<O = 24
Ninguno
No aguda con riesgo para la vida
Aguda con riesgo para la vida
Base máxima en exceso primeras 12 h (mmol / L)
Mínima adecuada FIO 2 en primeras 12 h (TcPO2 o PaO2 = 6.7-10.7 kPa o SaO2 = 88-95%)
Máximo apropiado FIO 2 en primeras 12 h (TcPO2 o PaO2 = 6.7-10.7 kPa o SaO2 = 88-95%)
> - 7
-- 7 a - 9,9
-- 10 a -14,9
<O = - 15
<= 0,4
0,41 - 0,60
0,61 - 0,90
0,91 - 1,00
<= 0,4
0,41 - 0,80
0,81 - 0,90
0,91 - 1,00
• ¿Quién mostrará a un niño tal como él está?• ¿Quién lo subirá a las estrellas y le dará en la mano la
medida de la distancia?• ¿Quién amasará la muerte de un niño con ese pan oscuro
que se endurece, o la dejará dentro, en la boca redonda,• como el corazón de una hermosa manzana?...• Fácil es adivinar a los asesinos.• Pero esto: albergar la muerte, toda la muerte, así tan
dulcemente, en el umbral de la vida, sin una queja, eso es indescriptible
Rainer María Rilke. Elegías Duinesas,
cuarta elegía (fragmento)
POR FAVOR....ESTUDIEN PARA
SU EXAMEN.....GRACIAS!!!
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