Manifestaciones Clínicas
Infecciones Oportunistas
Neoplasias
Infecciones por Parásitos
Toxoplasmosis Parásitos intestinales Leishmaniasis
Profilaxis y Tratamiento de la Encefalitis Toxoplásmica
Profilaxis primaria (CD4 <100; serología T. gondii +)
1ª elección: Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana Alternativas: Dapsona/pirimetamina
Tratamiento episodio agudo
1ª elección: Sulfadiacina 1g/6horas + pirimetamina 50mg/d (más ac. folínico)
Alternativas: Clindamicina+pirimetamina; atovacuona, macrólidos.
Profilaxis secundaria
1ª alternativa: Sulfadiacina 1g/12horas+pirimetamina 25mg/d (más ac. folínico) o sulfadiacina 1g/12horas+ pirimetamina 50mg/d 3d/semana
Alternativas: igual que en episodio agudo pero menor dosis
Parásitos Causantes de Infecciones IntestinalesParásitos Causantes de Infecciones Intestinales
Cryptosporidium parvum *
Isospora belli
Microsporidia (E. bieneusi, E. cuniculi)*
Cyclospora
Giardia lamblia, E. coli, E. nana, B. hominis
(*) Con cierta frecuencia también localización extraintestinal (vía biliar, etc.)
LeishmaniasisLeishmaniasis
Frecuente en zonas endémicas
Aparición en pacientes inmunodeprimidos (CD4<200)
Clínica similar a personas VIH negativas aunque con cierta frecuencia localizaciones atípicas
Tratamiento:antimoniales pentavalentesanfotericina Banfotericina liposomal
Recaídas frecuentes tras suspensión de tratamiento
Infecciones por Hongos
Neumocistis
Candidiasis
Criptococosis
Infecciones por Hongos
Neumocistis
Candidiasis
Criptococosis
Profilaxis y tratamiento de la neumonía por P. carinii
Profilaxis primaria (CD4 <200) y secundaria (episodio previo PCP)
1ª elección: Cotrimoxazol 960 mg 3d/semana
Alternativas: Dapsona/pirimetamina, pentamidina aerosol
Tratamiento episodio agudo
1ª elección: Cotrimoxazol (20 mg/kg/d trimetoprima) IV o VO 21 días (repartido en 3-4 tomas) + Prednisona si IR
Alternativas: Pentamidina IV. Casos leves/moderados: pentamidina aerosol, clindamicina/primaquina, atovacuona
Candidiasis Mucosa
Candidiasis orofaríngeaInfección oportunista más frecuente en pacientes infectados por el HIV (80% - 90%)
Importancia pronóstica (progresión y mortalidad)
Indicación de profilaxis frente a Pneumocystis carinii
Candidiasis esofágica
Enfermedad definitoria de sida
Candidiasis vulvovaginal Problema importante para algunas mujeres infectadas por el VIH
Asociación con la infección por VIH todavía por esclarecer
Formas Clínicas de Candidiasis Orofaríngea
Pseudomembranosa
Atrófica (eritematosa)
Hipertrófica
Queilitis angular
Candidiasis Esofágica
Infección diagnóstica de sida
Extensión directa desde la bucofaringe
Síntomas
Disfagia (dificultad para tragar)
Odinofagia (dolor al tragar)
Dudar de la etiología fúngica si hay odinofagia intensa
Casi todos los pacientes sufren una recaída al 2º o 3er mes
Cryptococcus Neoformans
Levadura encapsuladaSe conocen 2 variedades
C. neoformans var. neoformansC. neoformans var. gattii
Incidencia con SIDAPuerta de entrada respiratoriaManifestaciones clínicas
MeningitisFunguemiaOtras
Clínica de la Criptococosis en el SIDA
Fiebre (60% - 80%) Cefalea (>70%) Nauseas y vómitos (40% - 70%) Rigidez de nuca (20% - 30%) Fotofobia (20%) Alteración del sensorio (19% - 28%) Convulsiones (4% - 8%)
Tratamiento de la Criptococosis Asociada al SIDA
Inducción
Anfotericina B 0,7 mg/kg/d 2 semanas
Fluorocitosina(opcional)
25 mg/kg/6horas
2 semanas
Consolidación
Fluconazol 400 mg/d 8 semanas
Mantenimiento
Fluconazol 200 mg/d Indefinidamente
CriptococosisTratamiento de la Hipertensión Intracraneal
Medir siempre la presión del LCR (P-LCR)
P-LCR > 35 cm o > 25 cm y cefalea intensa o clínica
encefalítica:
Punciones lumbares evacuantes a diario (20 - 30 cc)
Plantearse drenaje externo o derivación lumbar o
ventricular
Infecciones por Virus
Enfermedad por CMV
LMP
Epidemiología de la Retinitis por CMV
Antes del TARGA 45% pacientes CMV+ enfermedad CMV
22% pacientes CD4 < 100 R-CMV en 2 años
Complicaciones a largo plazo
Amaurosis (50% ojos > 15 meses)
Desprendimiento de retina (33%)
Papilitis/Neuritis óptica (32%)
Historia Natural de la LMP Asociada al SIDA
Después del TARGA Supervivencia prolongada Mejoría clínica en algunos casos
Antes del TARGA Invariablemente mortal Mediana de supervivencia 4 - 6 m
Infecciones por Micobacterias
Tuberculosis Enfermedad por MAC
Infecciones por Micobacterias
Tuberculosis Enfermedad por MAC
Infecciones por Micobacterias
En España mayor frecuencia: M. tuberculosis En USA mayor frecuencia: M. avium complex
Tipo de micobacteria según CD4:
>100/L M. tuberculosis
<100/L M. tuberculosisM. aviumM. kansasiiOtras
Mayor peligro salud pública: TBC multiresistente
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi Linfomas
Características Generales del Sarcoma de KaposiAsociado a SIDA
Neoplasia más frecuente en pacientes VIH +
Aparece como 1ª manifestación de la infección por el VIH pero también en fases avanzadas de la infección
HHV-8 relacionado con su etiopatogenia
Afecta fundamentalmente a pacientes homosexuales
Pronóstico depende en gran parte de la infección por VIH
Disminución de frecuencia con el uso de TARGA
Manifestaciones Clínicas del Sarcoma de Kaposi Asociado a SIDA
Lesiones cutáneas diseminadas en la mayoría de casos
Mayor frecuencia de localización en la parte superior del cuerpo que en sarcoma de Kaposi clásico
Obstrucción linfática frecuente con aparición de edema en extremidades, cara o genitales
Afectación oral hasta en el 50% de los casos
Afectación visceral (gastrointestinal, pulmonar) con frecuencia variable según las series clínicas o necropsias (6-50% pulmonar, 30-80% gastrointestinal)
Puede haber sarcoma de Kaposi visceral sin lesiones cutáneas
Linfomas en Pacientes Infectados por el VIH
TIPO DE LINFOMA RR CD4 COMENTARIO
LNH primario del SNC 1000 24 Criterio de sida desde 1985 (CDC) Estadios avanzados de la infección por VIH Responde mal al tratamiento
LNH B de célula grande 60 – 100 61 Criterio de sida desde 1985 (CDC) Estadios avanzados de la infección por VIH Estadios III o IV, síntomas B Puede responder a la quimioterapia
Linfoma de Burkitt 60 – 100 177 Criterio de sida desde 1985 (CDC Estadios intermedios/avanzados infección por VIH Estadios III o IV, síntomas B Mala respuesta a la quimioterapia
Linfoma de cavidades Criterio de sida Estadios muy avanzados de la infección por VIH Afecta a la pleura, peritoneo o pericardio Muy mala respuesta al tratamiento
Linfoma de Hodkgin 8 141 No es criterio de sida Cualquier estadio de la infección por VIH Estadios III o IV, síntomas B Puede responder a la quimioterapia
Impacto del TARGA sobre las Enfermedades Oportunistas
1. Descenso drástico en su incidencia
2. Modificación de la presentación clínica (enfermedad por reconstitución inmunológica)
3. Posibilidad de retirada de las profilaxis secundarias
Incidencia de InfeccionesOportunistas en Pacientes Infectados por VIH
Kaplan JE et al (ASD Project) Clin Infect Dis 2000
Goals of Therapy & Tools to Achieve Goals ¿Eradication of HIV? ¿Eradication of HIV?
Not possible with current antiretroviral medicationsNot possible with current antiretroviral medications
• Maximal & durable suppression of viral load
• Restoration or preservation of immunologic function
• Improvement in quality of life
• Reduction of HIV-related morbidity and mortality
• Maximize adherence• Rational sequencing of
therapy• Preservation of future
treatment options• Use of resistance testing in
selected clinical settings
Considerations in Initiating Therapy: Chronically HIV-
Infected Patient, Asymptomatic
• Current guidelines advise initiation of therapy for CD4 <350 cells/ml3 at any viral load– If VL>55,000, may consider therapy at any CD4
• Individualize treatment decisions
Indications for ART in the Chronically HIV-Infected Patient
Treat all (regardless of viral load):
• Symptomatic (AIDS, severe symptoms)
• Asymptomatic, CD4 <200 cells/mm3
• Asymptomatic, CD4 >200/mm3 but <350 cells/ mm3 *
* Treatment should be offered, although controversial
Indications for ART in the Chronically HIV-Infected Patient
• Clinical benefit has been demonstrated for patients w/ CD4 <200 mm3; however, most experts would offer therapy at a CD4 threshold <350 mm3
Current Antiretroviral Medications
NRTI• Abacavir ABC
• Didanosine DDI
• Emtricitabine FTC
• Lamivudine 3TC
• Stavudine D4T
• Zidovudine ZDV
• Zalcitabine DDC
• Tenofovir TDF
NNRTI• Delavirdine DLV
• Efavirenz EFV
• Nevirapine NVP
PI• Amprenavir APV• Atazamavir ATV• Indinavir IDV• Lopinavir LPV• Nelfinavir NFV• Ritonavir RTV• Saquinavir SQV
– soft gel SGC– hard gel HGC
Fusion Inhibitor• Enfuvirtide T-20
Initial Treatment for Previously-Untreated Patients:
Choosing regimens
• Three categories:– One NNRTI + two NRTIs– One PI + two NRTIs– Three NRTIs
• Few clinical endpoints to guide choices • Advantages and disadvantages to each type of
regimen• Individualize regimen choice
Antiretroviral Components in Initial Therapy: NNRTIs
ADVANTAGES• Less fat maldistribution
and dyslipidemia than PI-based regimens
• PI options preserved for future use
DISADVANTAGES• Resistance - single
mutation• Cross resistance among
NNRTIs• Rash• Potential drug
interactions (CYP450)
Antiretroviral Components in Initial Therapy: PIs
ADVANTAGES• NNRTI options
preserved for future use• Longest prospective
data
DISADVANTAGES• Metabolic
complications (fat maldistribution, dyslipidemia, insulin resistance)
• Greater potential for drug interactions (CYP3A4)
Antiretroviral Components in Initial Therapy: NRTIs
ADVANTAGES• Established backbone of
combination therapy
• Limited cross resistance within the class
• Minimal drug interactions
• Triple NRTI regimen spares PI and NNRTI for future options
DISADVANTAGES• Lactic acidosis reported
with most NRTIs
• Triple NRTI regimens show inferior virologic response compared to efavirenz-based regimen; and compared to indinavir if VL>100,000
Initial Treatment: NNRTI-Based Regimens
*Avoid in pregnant women or women with pregnancy potential
Preferred Regimen
Efavirenz +lamivudine + (zidovudine or tenofovir or stavudine)*
3-5
Alternative Regimens
Efavirenz +lamivudine + didanosine*
Nevirapine + lamivudine + (zidovudine or stavudine or didanosine)
3-5
4-6
#pills/
day
Initial Treatment: PI-Based Regimens
Preferred Regimen
•Lopinavir + ritonavir (Kaletra) + lamivudine + (zidovudine or stavudine)
8-10
Alternative Regimens
•Amprenavir + ritonavir +lamivudine + (zidovudine or stavudine)
•Indinavir + lamivudine + (zidovudine or stavudine)
•Indinavir + ritonavir + lamivudine + (zidovudine or stavudine)
•Nelfinavir + lamivudine + (zidovudine or stavudine)
•Saquinavir (hard or soft gel capsule) + ritonavir + lamivudine + (zidovudine or stavudine)
12-14
8-10
8-12
6-14
14-16
#pills/day
Initial Treatment: NRTI-Based Regimens
Alternative Regimens
Abacavir + lamivudine + zidovudine
Abacavir + lamivudine + stavudine
2
4-6
#pills/day
Antiretroviral Medications: Should not be offered
Regimens not recommended:– Monotherapy (except in prevention of perinatal HIV
transmission)
– Two-agent combinations
Adherence
• A major determinant of degree and duration of viral suppression
• Poor adherence associated with virologic failure
• Optimal suppression requires 90-95% adherence
• Suboptimal adherence is common
Adverse Effects: NRTIs
• Abacavir - hypersensitivity reaction, lactic acidosis (LA)• Didanosine - peripheral neuropathy (PN), LA, GI
intolerance, pancreatitis, • Stavudine - PN, LA, pancreatitis, lipodystrophy, rapidly
progressive ascending neuromuscular weakness (rare)• Tenofovir - HA, GI, LA, renal insufficiency (rare)• Zalcitabine - PN, LA• Zidovudine - HA, GI, LA, bone marrow suppression
• Pregnant women might be at increased risk for lactic acidosis and liver damage when treated with the combination of stavudine and didanosine. This combination should be used for pregnant women only when the potential benefit outweighs the potential risk.
Adverse Effects: NNRTIs
• Delavirdine – rash, headache, incr. transaminases
• Efavirenz - rash, CNS symptoms, incr. transaminases, teratogenic in primates
• Nevirapine - rash, hepatitis and hepatic necrosis
Adverse Effects: PIs
• Amprenavir - GI intolerance, rash• Indinavir - nephrolithiasis, GI intolerance,
hyperbilirubinemia• Lopinavir + ritonavir - GI intolerance, incr. transaminases• Nelfinavir - diarrhea• Ritonavir - GI intolerance, hepatitis
• All PIs: – insulin resistance, hyperglycemia, and diabetes– dyslipidemia and fat redistribution – possible increased bleeding in hemophiliacs
Informe del Grupo de Expertos del NIH Informe del Grupo de Expertos del NIH para definir los principios para el para definir los principios para el tratamiento de la infección VIH 1997tratamiento de la infección VIH 1997
Principio 8 : Principio 8 :
Las mujeres deben recibir un tratamiento Las mujeres deben recibir un tratamiento antirretroviral óptimo independientemente de antirretroviral óptimo independientemente de su estatus gestacionalsu estatus gestacional
Treatment for Pregnant Women
• In women not already on ARV, consider delay treatment until 10-12 weeks gestation
• In women already on ARV, continue therapy, though effects of ARV on fetus in first trimester are uncertain
Treatment for Pregnant Women
• Include zidovudine, if possible, in ARV regimen
• Recommend three-part zidovudine prophylaxis regimen
¿Son contradictorias?¿Son contradictorias?
• Clínico: El mejor tto Clínico: El mejor tto para mi pacientepara mi paciente
• Pediatra: No quiero Pediatra: No quiero riesgos para el niñoriesgos para el niño
Seguridad del TAR:Seguridad del TAR:En el niño/aEn el niño/a
• AZT: AZT: Seguro a corto y medio plazo Seguro a corto y medio plazo (NEJM 1999).(NEJM 1999). Anemia. Anemia. No malformaciones ni neoplasiasNo malformaciones ni neoplasias
• Disfunción mitocondrial: 8 niños Disfunción mitocondrial: 8 niños (Lancet 1999), (Lancet 1999),
registro USA> 20.000 descarta asociaciónregistro USA> 20.000 descarta asociación
. . Estudios observacionales con IPEstudios observacionales con IP: ¿Prematuridad?: ¿Prematuridad?
• No aconsejables: ddC, efavirenz, HidroxiureaNo aconsejables: ddC, efavirenz, Hidroxiurea
Indinavir , Abacavir-Amprenavir-LopinavirIndinavir , Abacavir-Amprenavir-Lopinavir
Post-Exposure Prophylaxis (PEP)• the use of therapeutic agents to prevent
infection following exposure to a pathogen
• types of exposures include percutaneous (needlestick), splash, bite, sexual
HIV PEP
• exposures common
• 56 documented cases of health care workers contracting HIV from exposures; 138 other possible cases
• area of considerable concern but little data
MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42
Risk of HIV Transmission following Percutaneous (needlestick) exposure
• Pooled analysis of prospective studies on health care workers with occupational exposures suggests risk is approximately 0.3% (95% CI, 0.2% - 0.5%)1
• Presence or absence of key risk factors may influence this risk in individual exposures
1. Bell DM. Am J Med 1997;102(suppl 5B):9-15.
TODOS LOS ACCIDENTES TRASCUTÁNEOS
0, 3%
Exposición Mucosas : 0,09%
Exposición piel no intacta :<<
Risk Factors for Seroconversion
Risk Factor Odds Ratio* 95% CI
Deep injury 15 6.0 – 41
Visibly bloody device 6.2 2.2 – 21
Device in artery/vein 4.3 1.7 – 12
Terminally ill SP 5.6 2.0 – 16
AZT PEP 0.19 0.06 – 0.52
Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90
*p<0.01 for all
Other Likely Risk Factors• viral load• glove use
– 50% decrease in volume of blood transmitted1
• hollow bore vs solid bore– large diameter needles weakly associated with
increased risk (p = 0.08)2
• drying conditions– tenfold drop in infectivity every 9 hours3
1. Mast ST et al. JID 1993;168(6):1589-92.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-903. Resnick L et al, JAMA 1986;255(14):1887-91.
3.
When should PEP be started?
• efficacy of PEP thought to wane with time
• at what point is PEP “no longer worth it”?
benefits of PEP
risks of PEP
exposure
time
Duration of PEP
• in animal model, 28 days more effective than 10 days or 3 days of PEP1
• 4 weeks (28 days) used in case-control study2 and recommended by CDC guidelines3
1. Tsai C-C et al. J Virol 1998;72:4265-73.2. Cardo DM et al. NEJM 1997;337:1485-90.3. MMWR June 29, 2001:50(RR11);1-42.
MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42.
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