MEDIACIÓN INSTADA POR UNA DE LAS PARTES

D. ___________________________, mayor de edad, con DNI nº ___________

y domicilio a efectos de notificaciones en ______________________________,

actuando en nombre y representación de _____________________________,

en su calidad de _______________________ (en su caso), recaba del Instituto

INMEDIA el traslado de la presente Solicitud de Mediación a

____________________, con domicilio en ____________________________,

así como a __________________ (en su caso), a los efectos de que

manifiesten su adhesión a la presente petición.

Igualmente se requiere del Instituto INMEDIA la administración de Mediación,

conforme a sus Estatutos y Reglamento, caso de ser aceptada por todas las

partes la Mediación propuesta.

El objeto de la Mediación instada es tratar de resolver amistosamente las

divergencias derivadas de _________________________________ (identificar

únicamente la relación jurídica entre las partes y no las interpretaciones o

posiciones de las mismas ante la controversia).

A tal efecto se acompaña justificante de abono de la cantidad señalada

reglamentariamente como derechos de admisión para la tramitación de la

presente Solicitud.