“La sangre es vida: transfundir o no transfundir – optimización
preoperatoria de anemia”
“La sangre es vida: transfundir o no transfundir – optimización
preoperatoria de anemia”
Dr. Moisés Aurón, FAAP, FACP
Ciudad de México
Junio 29, 2012
Conflicto de intereses
Ninguno
Indice – Parte 1Indice – Parte 1
• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria
- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)
La mejor transfusión es……La mejor transfusión es……
• …la que se evita
- Cuál es la evidencia?
FisiologíaFisiología
Pre-carga
Post-carga Volumen sistólico (VS)
Contractilidad
VS x Frecuencia cardíaca = Gasto cardíaco (CO)• CaO2 = SaO2 x 1.34 x Hb + [PaO2 x 0.003]
• DO2 = CO x CaO2
• O2ER = VO2/DO2 (~20-30%)
• DO2crit = < 7.3 ml O2/kg/min
Madjdpour C, et al. Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108.
FisiologíaFisiología
Respuesta aguda a Anemia
Central – ↑ CO (gasto cardíaco)
Regional – Redistribución
Microcirculación – reclutamiento capilar
Indice – Parte 1Indice – Parte 1
• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria
- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)
Tolerancia a la Anemia: cual es el nivel ideal de hemoglobina?Tolerancia a la Anemia: cual es el nivel ideal de hemoglobina?
• Efectos cardiovasculares- Enfermedad coronaria- Valvulopatías- Paciente geriátrico
• Efectos en el Sistema nervioso central• Efectos en Perfusión renal y esplácnica
Anemia Preoperatoria y Enfermedad Cardiovascular
Anemia Preoperatoria y Enfermedad Cardiovascular
Carson JL. Lancet 1996; 348: 1055–60.
Retrospectivo (N = 1958)
Testigos de Jehova > 18a
Mortalidad 1.3% (Hb > 12)
Mortalidad 33.3% (Hb < 6)
Circulation. 2007;116: 471-479.http://www.euroscore.org
N = 5065
4804 no recibieron transfusión preoperatoria
Hb < 11 – incremento en efectos adversos post-op (renal, cerebral (P=0.001))
Especialmente en pacientes con EUROSCORE > 4
Journal of Cardiac Failure. 2004:10(6)467-72.
N = 1,136,2011996-1997
• N = 227 425 pacientes (69 229 anemia preoperatoria)• Mortalidad postoperatoria a 30 días (OR 1.42, 95% CI 1.31-1.54)
- Anemia leve (OR 1.41, 1.30-1.53)- Anemia moderada a severa (OR 1.44, 1.29-1.60)
• Morbilidad postoperatoria a 30 días (OR 1.35, 1.30-1.40)- Anemia leve (OR 1.31, 1.26-1.36)- Anemia moderada a severa (1.56, 1.47-1.66)
Lancet 2011; 378: 1396–407.
A que límite de Hemoglobina debo transfundir?
A que límite de Hemoglobina debo transfundir?
• 10/30?- Basado en “experiencia”- No sustentado en evidencia
• Uso indiscriminado de sangre- USA: 15 millones PG/año- Mundo: 85 millones PG/año
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
Anesth Analg 1996;82:687-94.
Hb 12.6±0.2 to 9.9 ±0.2 g/dlN = 90 (60 hemodilución)
Crit Care Med. 2005 Mar;33(3):591-7.
- Hemoglobina de 13±1.3 a 9.3±1 g/dl- No disfunción ventricular izquierda o inestabilidad hemodinámica.
Anaesthesia, 2004;59:1170–1177.
Hb 9.1 g/dL Incremento en Indice cardiaco y C.O, indices de precarga- Menor viscosidad incrementa retorno venoso, precarga incrementa vol sistólico- Considerar en pacientes con función ventricular conservada
Anaesthesia, 1998;53:20-24.
Incremento en índice cardíaco y Extracción de O2 (VO2/DO2)- Independientemente del ritmo
N = 20 Edad promedio +/- S.E.M. = 76 años (66-85)Exclusión: Historia de enfermedad coronaria, cardiomiopatia valvular, ritmo no-sinusal, bloqueo de rama izquierda, uso de beta-bloqueadores, Hb < 10 g/dL.
Hemodilución isovolémica es bien tolerada en ancianos hasta 8.8 +/- 0.3 g/dL
Anesth Analg 1996;82:681-6.
Anesthesiology. 2000;92:1646-52.
Memoria inmediata
Memoria tardía
Sumas horizontales
Sustitución numérica
No hay diferencia en el tiempo de reacción (velocidad y precisión del procesamiento de información) así como la memoria inmediata y tardía entre Hemoglobina de 7 g/dL vs. 14 g/dL.
Anesthesiology 2002; 96:871–7.
N = 31 voluntarios sanos (28 años +/- 4)Pruebas de memoria verbal y estándar, pruebas neuropsicológicas computarizadasHemoglobina basal 12.7 g/dL hemodilución a 5.7 g/dL
No hay diferencia en el tiempo de reacción en pacientes con Hemoglobina de 5.7 g/dL que emplean Oxígeno suplementario (PaO2 > 350 mm Hg equivale a incrementar Hb ~ 2-3 g/dL reversión de los efectos de anemia aguda
Perfusión renal y esplácnicaPerfusión renal y esplácnica
• Estudios en animales (perros)• Hemodilución normovolémica
- Hct 30 - Hb 7 g/dL
• Conservan adecuada perfusión y distribución sanguínea renal
Habler O, et al. Eur J Med Res 1997;2:419–424.Meier J, et al. Clin Physiol Funct Imaging 2005; 25: 158-65.
18% vs. 23%
NEJM 1999;340(6):409-17.
Estudio TRICCN = 838Hb < 9.0 g/dLEuvolémicos
Restrictivo – Hb < 7 g/dL(N = 418)
Liberal – Hb < 10 g/dL(N = 420)
8.7% vs. 16.1%
5.7% vs. 13%
• Estudio TRIPICU (no-inferioridad)• N = 637 niños hemodinámicamente estables• 320 – Transfusión si Hb < 7.0 g/dL• 317 – Transfusión si Hb < 9.5 g/dL• No hubieron diferencias significativas en los
marcadores pronósticos (muerte, infecciones, duración de estancia en la UTI).
N Engl J Med 2007;356:1609-19.
N Engl J Med 2011;365:2453-62.
Pacientes > 50 años10 g/dL 8 g/dL
Liberal – Hct 30.6%Conservador – Hct 27.9%
Am J Cardiol 2011;108:1108 –1111.
Rao SV, et al. JAMA 2004. 292(13):1555-62.
N = 24112
Síndrome coronario agudo
Estudios GUSTOIIb, PURSUIT, PARAGON B
HR 3.94; (95% CI, 3.26-4.75)
Am J Cardiol 2007;99:1119 –1121.
N = 1410 (370 con anemia)110 (30%) recibieron transfusión.
J Surg Research. 2002; 102:237–244.
ComplicaciónSangre
> 14 d (%)Sangre
< 14 d (%)P
Mortalidad intra-hospitalaria
2.8% 1.7% 0.004
Mortalidad 1 año
11% 7% 0.001
Intubación prolongada (>72h)
9.7% 5.6% 0.001
Falla renal 2.7% 1.6% 0.003
Sepsis 4.0% 2.8% 0.01
N Engl J Med 2008;358:1229-39.
Cambios en sangre viejaCambios en sangre vieja• Eritrocitos envejecen rápidamente en
refrigeración – 75% viables a las 24hs• Disminución de ATP y 2,3 DPG• Pérdida de fosfolípidos de membrana• Rigidez estructural progresiva
equinocitos a los 14-21 días
Pobre acarreo tisular de O2
Holme S. Transfus Apher Sci 2005;33:55–61.Hovav T, et al. Transfusion 1999; 39(3):277-81.
Autotransfusión: mas mito que realidad
Autotransfusión: mas mito que realidad
• Los pacientes llegan anémicos a la cirugía• FDA no paga el uso de EPO con éste fín• La sangre se utiliza después de 2 semanas
mismas complicaciones de la sangre vieja• Es un procedimiento costoso
Transportadores de O2Transportadores de O2
• Perfluorocarbonos• Nanomedicina
- No hay evidencia suficiente para apoyar su uso clínico – no utilizados en los EUA
Hayden SJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(10):1049-57.
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108
Factores fisiológicos indicadores de transfusión sanguínea
- Hipotensión y taquicardia refractaria a euvolemia- Nueva Depresión ST > 0.1 mV- Nueva Elevación ST > 0.2 mV- Nueva anormalidad de la mobilidad de la pared libre VI (Ecocardiograma)- PVO2 < 25 mmHg- O2ER > 50%- SVO2 < 50%-Disminución de VO2 > 10%
Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S102–S108
Niveles de Hemoglobina indicadores de transfusión sanguínea
Todos los pacientes 7Pacientes > 80 años 7-8Enfermedad coronaria/ICC 8SaO2 < 90% 8Estado catabólico 7-8
Límite para transfundir: GuíasLímite para transfundir: GuíasSociedad Año Límite de Hb
ASA (Soc. Americana (g/dL)
de Anestesiología) 1996 6
BCSH (Comité Británico
de Estándares en Hematología 2001 7
Soc Australiana y NZ de
Transfusión Sanguínea 2001 7
ESC (Soc. Europea de
Cardiología) 2007 8
SCCM/ACCM (Col. Americano
de Medicina Crítica) 2009 7
AABB (Asoc. Americana de
Bancos de Sangre) 2012 7Anesthesiology. 1996;84:732-47. Murphy MF, et al. Br J Haematol. 2001;113:24-31.http://www.nhmrc.gov.au/guidelines/publications/cp78 (2001) Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28:1598-660.Napolitano LM, et al. J Trauma. 2009;67:1439-42. Carson JL, et al. Ann Int Med 2012 (online first).
Restricción de transfusión y mortalidad
Restricción de transfusión y mortalidad
Carson JL, et al. Transfus Med Rev. 2002;16(3):187-99.
• Estrategia restrictiva de transfusión• En pacientes críticos se debe considerar
transfundir si la Hb es < 7 g/dL• En pacientes quirúrgicos post-operados, se
considera transfudir si la Hb < 8 g/dL ó si manifiestan síntomas (angina; hipotensión ortostática y/o taquicardia refractaria a resucitación con volúmen; falla cardíaca)
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
Indice – Parte 1Indice – Parte 1
• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria
- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)
Transfusión sanguínea: RiesgosTransfusión sanguínea: Riesgos
Carson JL, et al. Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Ann Int Med 2012.
Transfusión sanguínea: Riesgos
Transfusión sanguínea: Riesgos
• Infecciones: VHC, VHB, VIH, HTLV, XMRV• Reacciones inmunológicas:
- Reacción febril no hemolítica- Reacciones hemolíticas tempranas y tardías- Anafilaxis- Urticaria
• TRALI• TACO• TRIM (↑ infecciones)• XMRV – Fatiga crónica?
Meiers J. Transfus Med Hemother 2012;39:98–103http://www.frca.co.uk/article.aspx?articleid=100902
Indice – Parte 1Indice – Parte 1
• Fisiología de Anemia• Medicina transfusional: Evidencia actual• Uso de sangre y derivados: Efectos adversos• Optimización pre-operatoria
- Uso de hierro parenteral (Parte 2)- Uso de agentes eritropoiéticos (Parte 3)
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
Necesidad de alternativas a la transfusión sanguínea
Necesidad de alternativas a la transfusión sanguínea
Beattie WS, et al. Anesthesiology 2009; 110: 574-81.
Wu WC, et al. JAMA 2007; 297:2481-8.
Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.
Metabolismo del Hierro
Metabolismo del Hierro
• Contenido de hierro ~ 3 - 4 g.
• Reciclaje (eritrocitos viejos) ~ 25 mg/día
• Hepcidina
• Sulfato ferroso 325 mg tiene ~60 mg hierro elemental
Andrews NC. N Engl J Med. 1999; 341:1986-95.
Absorción enteral de hierroAbsorción enteral de hierro
Trinder D, et al. Gut 2002;51:290–295.
Hepcidina
Indicadores diagnósticos de Anemia ferropriva
Indicadores diagnósticos de Anemia ferropriva
Evaluación de depleción de hierro• Hierro/TIBC• Saturación de transferrina• Ferritina• Receptor sérico de transferrina (sTfR)• sTfR/logFerritina
Evaluación de eritropoyesis • Hb• VCM/HCM/CMHC• RDW• Cuenta de reticulocitos• Contenido de Hb de los
reticulocitos (CHr)
Clark SF. Curr Opin Gastroent. 2009; 25:122–128.Muñoz M. Vox Sanguinis. 2008; 94: 172–183Skikne BS. Am J Hematol. 2008; 83:872–875
Grado de deficiencia de hierroGrado de deficiencia de hierro
Gasche C, et al. Inflamm Bowel Dis 2007;13:1545–1553
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
Fórmula de GanzoniFórmula de Ganzoni
• Déficit de hierro (mg) = [Peso (kg) x (14 - Hb) x 0.24] + 500 (Depósito de hierro)- Volúmen sanguíneo ~ 70 ml/kg ~7% peso corporal - Contenido de hierro de la Hb ~ 0.34%- Factor 0.24 = 0.0034 x 0.07 x 1000 (g to mg).
• 70 kg; Hb 9 g/dL ~ déficit de 1400 mg. • Estimación subóptima del depósito de hierro en hombres ~
700-900 mg.
Muñoz M, et al. World J Gastroenterol 2009; 15(37): 4666-4674.Ganzoni AM. Schweiz Med Wochenschr. 1970;100: 301–303.
Cálculo del déficit de hierroCálculo del déficit de hierro
• Eritrocitos circulantes ~ 1,800 mg de hierro en 5,000 ml de sangre
• Pérdida de 1,000 ml de sange corresponde a una pérdida neta de 360 mg de hierro elemental.
• Sulfato ferroso 325 mg ~ 60 mg hierro elemental
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
Preparaciones parenterales de HierroPreparaciones parenterales de Hierro
Maniatis A. Alternatives to Blood Transfusion in Transfusion Medicine. 2nd Ed. 2011. Pp 608.Muñoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22.
Nombre Peso Anafilaxis Dosis de [Fe] Dosis Molecular (kD) prueba (mg/ml) Máxima
Dextran - HMW (Dexferrum®) 265 S S 50 1g - LMW (Infed®) 165 S S 50 1g
Gluconato Fe (Ferrlecit®) < 50 N N 12.5 125mg
Sucrosa Fe (Venofer®) 30-100 N N 20 200mg
Isomaltosido Fe 150 N N 100 1g
Carboxymaltose Férrica 150 N N 50 1g
Ferumoxytol 750 ? N 30 500mg
Hierro parenteral - diferenciasHierro parenteral - diferencias
• Dextran de alto peso molecular (HMWD)- ↑ x 11 EA’s comparado con Dextran de bajo peso molecular (LMWD) - Reacciones anafilácticas
• Preparationes sin dextran- Gluconato férrico
• No ↑ triptasa sérica en pacientes con “reacciones”• 125 mg IV en infusión por 1 hora.
- Sucrosa de hierro• 200 mg IV bolo or 300 mg en infusión por 1 hora.
• LMWD, gluconato y sucrosa: tasa similar de EA’s- Incidencia estimada de <1:200,000.
Auerbach M. Am J Hematol. 2008; 83: 580–588
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
Deficiencia de hierro en el paciente urémico
Deficiencia de hierro en el paciente urémico
• Pérdidas
- Sangrado GI- Disfunción
plaquetaria- Uso de
antiagregantes- Flebotomías
frequentes- Proteinuria
• ↑ Consumo de Fe
- EritropoietinaMacDougall IC. Curr Med Res & Opin. 2010; 26(2):473–482.
• ↓ Ingesta
- Anorexia- Dieta baja en
proteinas• ↓ Absorción GI
- Hepcidina- Quelantes de PO4,
Ca2+
- Aclorhidria- Gastritis atrófica- Sobrepoblación
bacteriana
Uso de hierro en ERCTUso de hierro en ERCT
• NKF-KDOQI- Hierro IV es preferible al hierro oral- Se usa en pacientes aún con Ferritina >100 ng/ mL- Límites: Ferritina 800 ng/mL y Tsat > 50%- Las formulaciones recomendadas son:
• LMWD – infusión total ó dosis repetidas• Gluconato ó sucrosa – dosis repetidas
Auerbach M. Am J Hematol. 2008; 83: 580–588
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
Morton J, et al. Am J Med Qual. 2010; 25(4) 289-296.
Hierro parenteral en cirugía no cardíaca
Hierro parenteral en cirugía no cardíaca
• Eficacia del hierro IV- Cirugía mayor electiva (N = 84)
• 33 Colorectal, 33 Ginecológica, 21 Ortopédica- Dosis media de hierro IV 1000 mg + 440 mg
• Hb > 2.0 g/dl• Resolución de la anemia ~ 58% de los casos• No EA’s significativos
• Hierro Oral vs. IV- Cirugía ginecológica (N = 76; Hb <9.0 g/dl)- Sucrosa IV 3/wk vs. Succinilato de hierro oral
• Hb (3.0 vs. 0.8 g/dl; p < 0.0001)• Ferritina (170.1 vs. 4.1 microg/l; P<0.0001) • Alcance del objetivo de Hb(76.7% vs. 11.5%; p < 0.0001).
Muñoz M. Med Clin (Barc). 2009 Mar 7;132(8):303-6.
• Cirugía ortopédica- Metaanalisis (N = 807)- Tasa de transfusión [RR: 0.60, 95% CI: 0.50-0.72, P < 0.001] - Tasa de infección [RR: 0.45, 95% CI: 0.32-0.63, P < 0.001]
• Cirugía colorectal- N =- 47
• Indice de transfusión 4.0 vs. 1.3 unit/patient• Uso de antibióticos IV (33% vs. 9%)
Muñoz M, et al. Blood Transfus 2012; 10: 8-22García-Erce JA. Anemia 2009; 2: 17-27.Kim YH. Acta Haematol. 2009;121(1):37-41.
Hierro parenteral en cirugía no cardíaca
Hierro parenteral en cirugía no cardíaca
• NATA (Network for Advancement of Transfusion Alternatives)- 2 estudios controlados aleatorizados- 6 estudios observacionales
• Hierro preoperatorio ↓ 2/3 Transfusión sanguínea• Hierro IV: Ferritina < 100, Tsat < 20%, Sangrado anticipado > 1500
ml- Límite - Ferritina > 300 ng/ml and Tsat > 50%.- No usar en infecciones agudas
• Evidencia es débil – necesidad de estudios controlados grandes.
Br J Anaesth 2008; 100: 599–604.
Goodnough LT. Br J Anaesth 2011;106 (1): 13-22.
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
Efectos adversos del hierro parenteral
Efectos adversos del hierro parenteral
• FDA (2001 – 2003)- 30 million dosis- 11 muertes- 1141 total EA’s
• Sucrosa - 0.6 por millon dosis• Gluconato - 0.9 por millon dosis• LMWD - 3.3 por millon dosis• HMWD - 11.3 por millon dosis
Chertow GM. Nephrol Dial Transplant. 2006;21(2):378-82.
Costo de hierro IV Iron vs. Transfusión
Costo de hierro IV Iron vs. Transfusión
Bieber EJ. OBG Management. 2010;22(2):28-38.Silverstein SB. Am J Hematol. 2004; 76:74–78.Shander A. Transfusion. 2010:50:753-65
• Dextran ~ $377 por gramo• Gluconato ~ $688 por gramo• Sucrosa ~ $688 por gramo• Paquete globular ~ $761 +/- 294 por
unidad (~250 mg hierro) x 4 = $ 3044 por gramo
Indice – Parte 2Indice – Parte 2• Uso de hierro parenteral
- Metabolismo de hierro y diagnóstico de anemia ferropriva
- Cálculo del déficit de hierro- Preparaciones parenterales de hierro- Uso de hierro en enfermedad renal crónica- Uso de hierro en cirugía- Efectos adversos del hierro parenteral- Algoritmo de optimización pre-operatoria de anemia
ferropriva en Cleveland Clinic.
• 4 semanas antes de la cirugía (idealmente)• Hemoglobina
- < 13 g/dL (hombres)- < 12 g/dL (mujeres)
• Ferritina < 100• Saturación de transferrina < 20%
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland
Clinic
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland
Clinic
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic• Venofer (Sucrosa férrica) – Paciente
externo- 200 mg (10 ml) administrados en bolo (5
a 10 minutos)- x 5 doses (Total 1 gramo).
• Ferrlecit (Gluconato férrico) – Paciente hospitalizado- 125 mg iv en infusión x 1 hour - x 8 doses (Total 1 gramo).
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic
Protocolo de Anemia Pre-operatoria en Cleveland Clinic• Optimizar con reemplazo de deficiencias
nutricionales.- Hierro- Paciente > 60 años: vitamina B12, ácido fólico
• Estudios de escrutinio (ej. Cancer GI).• Comunicación con el médico de cabecera.
Parte 2 - Agentes eritropoiéticosParte 2 - Agentes eritropoiéticos
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
Fisiología de la EritropoietinaFisiología de la Eritropoietina
Jelkmann W. J Physiol. 2011; 589(6): 1251-8.
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
Indicaciones pre-operatorias de agentes eritropoiéticos en pacientes con función
renal normal
Indicaciones pre-operatorias de agentes eritropoiéticos en pacientes con función
renal normal
• Hemoglobina - < 13 (hombre) - < 12 (mujer)
• Ferritina > 100 ng/ml• Saturación de transferrina > 20%• Niveles séricos normales de vit B12 y ácido
fólico
rHuEPO y transfusión post-operatoriarHuEPO y transfusión post-operatoria
Grupo Grupo 2
Grupo 3
0
10
20
30
40
50
60
17
25
54
% PG'sFaris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jan;78(1):62-72.
200 pacientesCirugía mayor
ortopédica (electiva)
GRUPO 1(n=60)
300 IU/kg rHuEpo
GRUPO 2(n=71)
100 IU/kg rHuEpo
GRUPO 3(n=69)
Placebo
IntervenciónDía -10 to + 4
perioperatorio
TODOS los pacientes recibieronHierro oral
P < 0.001
Dosificación diaria
Riesgo de transfusión post-operatoriaRiesgo de transfusión post-operatoria
Faris PM, et al. J Bone Joint Surg Am. 1996 Jan;78(1):62-72.
Meta-analysis: NATAMeta-analysis: NATA
• 41 estudios• Exposición a transfusión:
- rHuEPO (RR, 0.44; 95% CI, 0.31- 0.64)- rHuEPO + PABD (RR, 0.61; 95% CI,
0.49- 0.75).
Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication).
Goodnough LT. British Journal of Anaesthesia 2011;106 (1): 13-22.
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
Artroplastía de rodilla y cadera (N = 140)
Hb: ≥10 to ≤ 13 g/dL
En suplementación con hierro oral
• 600 IU/kg semanal x 4
(-21,-14,-7, Día de la cirugía)
• 300 IU/kg diario x 15
(-10 to +4)
Goldberg MA, et al. Am J Ortho. 1996 Aug;25(8):544-52.
semanal diario
% P
G’s
16
20
Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario
Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario
2400 units / kg 4500 units / kg
+ 46%
Goldberg MA, et al. Am J Ortho. 1996 Aug;25(8):544-52
1.44 +/- 1.029 g/dL
0.73 +/- 0.867 g/dL
Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario
Comparación de efectividad: Régimen semanal vs. diario
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
Señales de riesgo?Señales de riesgo?
NEJM 1998; 339(9):584-90.
40% vs. 30%
• Revisión sistemática en pacientes con cancer• 89 estudios (N= 21 783)
- TVP (RR 1.57; 95% CI, 1.31-1.87) - Mortalidad (HR 1.10; 95% CI, 1.01-1.20).
Bennett CL, et al. JAMA. 2008;299(8):914-924.
Spine. 2009;34(23):2479-85.
• 41 estudios• TVP (Peto OR 1.66, 95% CI 1.10-2.48)• Riesgo inconcluso de mortalidad, IAM y EVC
Fergusson DA, et.al, Use of recombinant human erythropoietin in orthopaedic surgery: a systematic review (submitted for publication)
Meta-analysis: NATAMeta-analysis: NATA
• Período perioperatorio: Epoetin alfa incrementa la tasa de trombosis venosa profunda en pacientes que no reciben anticoagulación profiláctica. Considerar profiláxis para trombosis venosa profunda.
http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm126481.htm
C a j a n e g r a
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
• 40 000 unidades/ml ~ $534.24 x 4 = $2137• PG ~ $761 +/- 294 (~250 mg) x 4 = $1868
- 3044 por gramo
Curr Med Res Opin. 2004; 20(3):381-95.Shander A. Transfusion. 2010:50:753-65
Riesgos vs. CostoRiesgos vs. Costo
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
• Indicada para disminuir la necesidad de transfusiones alogénicas de sange en pacientes con Hb perioperatoria > 10 to ≤ 13 g/dL que estan en riesgo elevado de sangrado en el período perioperatorio secundario a cirugía electiva, no-cardiaca, no-vascular.
• No está indicada en pacientes que se someterán a donación de sangre autóloga.
• Cubre Epoetin alfa exclusivamente• Cirugía ortopédica:
- Artroplastía de cadera y rodilla• Testigos de Jehovah
• Fisiología de eritropoietina• Uso preoperatorio de agentes eritropoiéticos• Dosificación de agentes eritropoiéticos• Efectos adversos• Costos• Indicaciones de la FDA
Indice – Parte 3Indice – Parte 3
Agentes eritropoiéticos perioperatoriosAgentes eritropoiéticos perioperatorios
• Cirugía no-cardíaca, no vascular- Medicare: Artroplastía de cadera/rodilla- Pérdidas de sangre anticipadas (~10%)- Electivo: 3-4 semanas antes de la cirugía- Régimen semanal: 600 u/kg/sem or 40,000 u/sem
• Anemia- Hb >10 to ≤ 13 g/dL- Testigos de Jehovah
• Mantener suplementación de hierro• Monitorizar la T.A.• Proveer profilaxis para TVP
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