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MEDICIN DE LA PREVALENCIA DE INFECCIONES NOSOCOMIALES
EN HOSPITALES GENERALES DE LAS PRINCIPALES INSTITUCIONESPBLICAS DE SALUD
Informe documental en extenso
Mxico D.F., 11 de Noviembre, 2011
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ndice
Introduccin ....................................................................................................................... 3
Objetivos de la evaluacin ................................................................................................. 5
Metodologa ....................................................................................................................... 6
Anlisis de datos .............................................................................................................. 11
Aspectos ticos ................................................................................................................ 14
Resultados ....................................................................................................................... 15Conclusiones ................................................................................................................... 49
Recomendaciones ........................................................................................................... 51
Bibliografa ....................................................................................................................... 53
Anexo I ............................................................................................................................ 55
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Introduccin
Las infecciones asociadas a cuidados de la salud, conocidas tambin como infecciones
nosocomiales (IN), son un problema relevante de salud pblica de gran trascendenciaeconmica y social y constituyen un desafo para las instituciones de salud y el personal
mdico responsable de su atencin.1
Las IN se asocian con altas tasas de morbilidad y mortalidad, lo que se traduce no slo
en un incremento en los das de hospitalizacin y los costos de atencin, sino tambin en
un incremento en DALYS (aos de vida ajustados de discapacidad) en la poblacin. 1
Debido a que las infecciones nosocomiales son complicaciones en las que se conjugan
diversos factores de riesgo que en su mayora pueden ser susceptibles de prevencin y
control, resulta fundamental la evaluacin continua sobre los programas y polticas
establecidas para su control a nivel nacional.
Las IN se definen como una infeccin contrada en el hospital por un paciente internado
por una razn distinta de esa infeccin. Operacionalmente, las infecciones que ocurren
despus de 48 horas del internamiento se consideran como nosocomiales. Conforme a la
NOM-045-SSA2-2005 para la vigilancia epidemiolgica, prevencin y control de las
infecciones nosocomiales, tambin se consideran nosocomiales las infecciones adquiridas
por los neonatos que se infectan por su paso a travs del canal de parto, las que sedesarrollan en los 30 das subsecuentes a una intervencin quirrgica o que ocurren en el
ao subsecuente a la realizacin de una ciruga en la que se coloc un implante.2
En Mxico se ha estimado que la frecuencia de infecciones en unidades hospitalarias
vara desde 2.1 hasta 15.8%.3En las unidades de cuidados intensivos (UCI) la situacin
es ms preocupante: un estudio realizado en 895 pacientes de 254 UCI en Mxico
encontr que 23.2% de stos tena una infeccin nosocomial. La neumona fue la
infeccin ms comn (39.7%), seguida de la infeccin urinaria (20.5%), la de herida
quirrgica (13.3%) y la del torrente sanguneo (7.3%). La letalidad asociada a estas IN fue
de 25.5%.4En las unidades neonatales y servicios peditricos los riesgos de bacteriemia
son significativos pues a los factores de riesgo conocidos se agregan la saturacin de los
servicios, el uso de mezclas de soluciones parenterales y el abuso en la cateterizacin
umbilical.5-7Por desgracia, la manipulacin de soluciones puede causar un nivel endmico
de contaminacin, incluso en adultos, situacin difcil de detectar pues no se piensa en
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ella y las soluciones contaminadas son tan cristalinas como las estriles.8,9 Esta
contaminacin de soluciones se ha correlacionado con agua contaminada en los
hospitales, como consecuencia de la falta de vigilancia y de adherencia a estndares de
calidad.6,10,11
Por su importancia como causa de muertes y enfermedad, y con base en las evidencias
que muestran la factibilidad de prevenir estos eventos, el Programa Sectorial de Salud
incluy entre sus metas para el periodo 2007-2012 la de reducir la prevalencia de estas
infecciones a un mximo de seis por cada 100 egresos.
A fin de cuantificar el avance en el logro de esta meta e identificar las reas que requieren
atencin inmediata, la Secretara de Salud, a travs de la Direccin General de
Evaluacin de Desempeo (DGED), encomend al Instituto Nacional de Ciencias Mdicas
y Nutricin Salvador Zubirn (de aqu en adelante identificado como el Instituto) laejecucin del proyecto aqu descrito y del que este informe representa el reporte final.
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Objetivos de la evaluacin
Objetivo general
Determinar la prevalencia de infecciones nosocomiales en hospitales generales de lasprincipales instituciones pblicas de salud e identificar las variables personales y de
servicios que inciden sobre la probabilidad de ocurrencia de estas infecciones.
Objetivos especficos establecidos en anexo tcnico
Estimar la prevalencia de infecciones nosocomiales en hospitales generales de los
SESA, el IMSS y el ISSSTE.
Identificar las variables personales y de servicios que modifican la probabilidad de
que ocurra una infeccin nosocomial.
Identificar las polticas usadas para la antisepsia, desinfeccin y esterilizacin.
Conocer la calidad del agua, la funcionalidad de los lavabos y la disponibilidad de
soluciones antispticas para higiene de manos.
Valorar los avances de las estrategias destinadas a reducir la frecuencia de
infecciones nosocomiales.
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Metodologa
Diseo
Estudio transversal.
Poblacin de estudio
Pacientes hospitalizados en hospitales generales de los SESA, IMSS e ISSSTE.
Muestra
La muestra de hospitales se seleccion de manera aleatoria con probabilidad proporcional
al tamao utilizando como identificador de ste el nmero de camas de cada unidad. El
marco muestral se acot a hospitales de segundo nivel que contaban con un mnimo de60 y un mximo de 270 camas censables.
Hospitales seleccionados
Se estudiaron 54 hospitales. Veinte catalogados como Hospitales Generales de Zona del
IMSS, 20 hospitales generales operados por los Servicios Estatales de Salud y 14 del
ISSSTE catalogados como Hospitales Generales o Regionales. Debido a cuestiones de
seguridad, tres de los hospitales seleccionados en primera instancia fueron remplazados
por unidades con las mismas caractersticas. De los resultados finales se excluy elprimer hospital evaluado, por considerarse piloto para afinar los instrumentos de captura,
los mecanismos de obtencin de la informacin y la logstica de campo.
El Anexo 1 contiene la muestra final de hospitales visitados, as como algunas de sus
caractersticas.
Criterios de inclusin
Se incluyeron todos los pacientes hospitalizados con al menos 48 horas de internamiento
al momento de la revisin. Se incluyeron tambin pacientes que haban reingresado al
hospital por una IN, independientemente del tiempo transcurrido desde su reingreso.
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Tipo y operacionalizacin de variables
Variables dependientes:
Infeccin Nosocomial.-Variable nominal, dicotmica (S/No). Se defini con base en los
criterios diagnsticos establecidos en la NOM-045-SSA2-2005.
Variables Independientes:
Sexo.- Variable cualitativa, nominal, dicotmica (Masculino/ Femenino). Se defini de
acuerdo al sexo de nacimiento.
Edad.- Variable cuantitativa discontinua. Se determin con base en la edad referida por el
paciente al momento de la visita o bien en el caso de pacientes con imposibilidad de
responder al cuestionario (ej: pacientes intubados, con demencia, menores de edad) la
fecha de nacimiento registrada en el expediente clnico. En mayores de 1 ao se
registraron los aos cumplidos; en menores de 1 ao pero mayores de 1 mes, la edad en
meses, y en menores de un mes, los das.
Diagnstico de ingreso.- Variable cualitativa, nominal. Definida de acuerdo a la
Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima versin (CIE-10).
Comorbilidad.- Variable cualitativa, nominal, dicotmica (S/No). Se defini como la
presencia de cualquier otro tipo de enfermedad adems del motivo de ingreso.
Tipo de comorbilidad.- Variable categrica. Se agruparon en comorbilidades ms
frecuentes en variables nominales dicotmicas como la presencia o no de: Diabetes
mellitus (DM), hipertensin arterial (HAS), cncer, obesidad, VIH y otras.
Das de estancia hospitalaria.-Variable cuantitativa discontinua, definida como el nmero
de das transcurridos desde el ingreso al hospital hasta la fecha de evaluacin.
Catter venoso central.- Variable cualitativa, nominal, dicotmica (S/No). Dispositivo
intravascular localizado en vena cava superior, yugular o subclavia observado durante la
exploracin fsica.
Catter venoso perifrico.- Variable cualitativa, nominal, dicotmica (S/No). Dispositivo
intravascular localizado en venas perifricas observado durante la exploracin fsica.
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Das de catter venoso perifrico.-Variable cuantitativa discontinua. Nmero de das que
el paciente ha tenido terapia intravenosa parenteral por medio de un catter venoso
perifrico desde su ingreso registrado en el expediente o en las hojas de enfermera.
Das de catter venoso central.-Variable cuantitativa discontinua. Nmero de das que el
paciente ha tenido terapia intravenosa parenteral por medio de un catter venoso central
desde su ingreso registrado en el expediente o en las hojas de enfermera.
Das de catter urinario.- Variable cuantitativa discontinua. Nmero de das que el
paciente ha tenido un catter urinario desde su ingreso registrado en el expediente o en
las hojas de enfermera.
Antibitico.- Variable nominal dicotmica (S/No). Tratamiento con cualquier
antimicrobiano enteral o parenteral registrado en la hoja de enfermera y/o indicaciones
mdicas al momento de la evaluacin.
Anticido.- Variable nominal dicotmica (S/No). Tratamiento con cualquier anticido
enteral o parenteral registrado en la hoja de enfermera y/o indicaciones mdicas al
momento de la evaluacin.
Ciruga.- Variable nominal dicotmica (Si/No). Cualquier tratamiento quirrgico que se
haya realizado en la sala de operaciones registrado en el expediente clnico.
Recoleccin de datos
La informacin relevante para el cumplimento de los objetivos del proyecto se obtuvo
mediante la revisin de los pacientes y expedientes, incluidos los reportes de laboratorio y
entrevista cuando fue pertinentecon los mdicos y enfermeras tratantes a travs del
llenado estandarizado del instrumento de captura del paciente y hospital. Cada equipo fue
liderado por personal con experiencia clnica y de vigilancia epidemiolgica.
Aspectos logsticos
1.- El responsable de logstica se encarg de la programacin de las visitas a loshospitales, mediante la revisin de lista de hospitales, verificacin de autorizacin de
acceso a stos, presupuesto para viaje, permisos para el personal del instituto y
transporte. La autorizacin de la visita a los hospitales se obtuvo a travs de la
Direccin General de Evaluacin del Desempeo de la Secretara de Salud.
2.- Se inform al equipo de campo designado la fecha y hora de cada visita de campo.
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Formacin de equipo de campo
La formacin de equipo de campo, en la mayora de las ocasiones, dependi del nmero
de camas censables. Los hospitales con 100 camas censables o menos fueron visitados
por un evaluador de hospital (responsable de visita de campo) y una enfermera; aquellos
con un rango entre 101 y 220 camas censables, por un evaluador de hospital y dosenfermeras, y, finalmente, a los nosocomios con ms de 220 camas censables asistieron
un evaluador y tres enfermeras.
Actividades y responsabilidades de equipo de campo
1.- El da previo a la visita, la enfermera revisaba la lista de cotejo de trabajo de campo y
los insumos necesarios.
2.- El da de la visita, esta misma lista era revisada y firmada por el responsable de visita
de campo.
3.- La presentacin del protocolo y del equipo de trabajo ante los directivos del hospital
estuvo a cargo del responsable de la visita, mismo que llevaba la documentacin oficial
del proyecto.
4.- El responsable de la visita se reuna con el personal necesario (director, epidemilogo,
enfermeras) para el llenado estandarizado del instrumento de evaluacin de hospital.
Al final de estas actividades se incorporaba a la revisin de pacientes.
5.- La(s) enfermera(s) estuvieron encargada(s) de la revisin de pacientes y sus
respectivos expedientes, as como de la toma de muestras. Cada una de stas se
rotul con nombre completo del paciente, hospital, cama y fecha.
7.- El responsable de visita de campo se encarg de la verificar la calidad de agua. Se
anot la concentracin de cloro medida y las muestras de agua se rotularon con lugar
de toma, nombre del hospital y fecha.
8.- Al trmino de la revisin de pacientes, el responsable de visita de campo se reuna con
el equipo de enfermeras y revisaba que cada formato hubiese sido llenado
correctamente, as como las muestras correspondientes.
9.- Al finalizar la visita el responsable de campo informaba a los directivos del hospital la
conclusin de las actividades y agradeca las atenciones prestadas.
10.- Al regreso al Instituto se revisaba el formato de lista de entrega de visita de campo.
11.-Dentro de las siguientes 48 horas de evaluacin del hospital se verificaba nuevamente
que los formatos cumpliesen con los criterios del protocolo y estuviesen debidamente
requisitados y se entregaban al encargado de informtica para su captura.
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Los integrantes del equipo de trabajo se reunieron de manera semanal para la revisin de
asuntos generales, avances y cumplimientos de metas.
Determinacin de calidad de agua.
Se tomaron muestras de agua de las reas de urgencias y hospitalizacin de todos los
hospitales con la finalidad de valorar su calidad. Para esto se verific el nivel de cloracin
mediante el uso de clormetros digitales porttiles (Hanna), previamente calibrados. Se
consider que el agua tena una concentracin adecuada de cloro si la lectura arrojaba
una concentracin igual o superior a 0.5mg/L. Adicionalmente, cada muestra de agua se
dej sedimentar por 8 horas y se revis la existencia de sedimento como un indicador de
contaminacin por materia orgnica.
Determinacin de contaminacin de soluciones intravenosas.
Se obtuvieron muestras de soluciones intravenosas en uso en pacientes menores de 2
aos, con al menos 48 horas de internamiento y que no se encontraran recibiendo
infusin de antibiticos, electrolitos, nutricin parenteral o quimioterapia al momento de la
visita. Para la toma de cada una de estas muestras, se solicit que la enfermera o mdico
tratante diera su anuencia para evitar que la extraccin de 1.5 a 2 ml causara disfuncin
del sistema o alteracin alguna en los clculos de infusiones.
Las muestras de soluciones fueron cultivadas en un medio lquido bifsico (HemocultinBio-Rad, Mxico). Las jeringas con soluciones se transportaron al laboratorio a
temperatura ambiente para su posterior cultivo cuantitativo, que se efectu sembrando
100 uL sobre una placa de agar sangre de carnero (Becton-Dickinson de Mexico, Mxico),
extendido con un dispersor de vidrio. Durante siete das, diariamente se verificaba la
existencia de turbidez del medio lquido, en cuyo caso se realizaba un informe con los
hallazgos y una serie de recomendaciones. El documento era enviado, va correo
electrnico, al epidemilogo del hospital afectado y al personal de la DGED.
La identificacin del microorganismo y su sensibilidad se realiz mediante equipos
automatizados (BACTEC). Para el cultivo cuantitativo se multiplicaron por 10 el nmero de
unidades formadoras de colonias (UFC) observadas en agar, a fin de informar la cantidad
por mL.
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Anlisis de datos
El anlisis estadstico se bas en el desarrollo de IN como variable dependiente
(desenlace primario). Dado el esquema de muestreo, se consider que las unidades de
observacin y anlisis estaban autoponderadas. La prevalencia de punto se calcul como
el nmero de pacientes con infeccin nosocomial sobre el nmero total de pacientes
analizados.
Se sigui el siguiente marco conceptual (Figura 1), considerando caractersticas
inherentes a los pacientes, los factores de riesgo asociados a la hospitalizacin y a las
caractersticas generales del hospital.
Figura 1. Marco conceptual para el anlisis estadstico
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El anlisis consisti en las siguientes etapas:
1) Anlisis descriptivo. Para cada variable se examinaron la frecuencia, la distribucin
y los datos faltantes, creando tablas e histogramas. Se revis la consistencia de
los datos mediante tablas con y sin el desenlace primario. La comparacin de las
frecuencias se realiz mediante tablas de 2x2 y prueba de Chi-cuadrada.
2) Anlisis univariado.- Se realiz el anlisis de cada variable obteniendo las
Razones de Momios (OR, por sus siglas en ingls) crudas con intervalos de
confianza a 95% (IC95%) y valor p estimado mediante la prueba de Chi cuadrada.
Las variables sin evidencia de asociacin con el desenlace primario no fueron
incluidas en la siguiente etapa.
3) Anlisis estratificado.- Se realiz utilizando el abordaje de Mantel-Haenszel. La
asociacin entre los principales factores de riesgo se estratific por el resto de las
variables independientes que estuvieron asociadas. Se obtuvieron OR, IC95%y
valor p. Los OR estratificados se calcularon mediante la prueba de homogeneidad
de OR.
4) Anlisis multivariado.- Se realiz mediante la prueba de regresin logstica. Se
obtuvieron OR, IC95%y valor p (prueba de Wald). Edad, sexo e institucin fueron
consideradas variables a priori. Los modelos se compararon usando la prueba de
cocientes de probabilidades (likelihood ratio test LRT).
El anlisis se realiz mediante el programa estadstico STATA versin 11.
Estimacin de mortalidad asociada a contaminacin de soluciones
La estimacin de la mortalidad asociada a contaminacin de soluciones intravenosas en
los pacientes hospitalizados menores de dos aos se realiz mediante anlisis de Monte-
Carlo, utilizando 10,000 iteraciones y asumiendo una distribucin gamma. El modelo
utilizado se muestra en la tabla 1.
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Tabla 1.- Escenario base utilizado para el clculo de mortalidad infantil secundario acontaminacin de soluciones parenterales mediante anlisis de Monte-Carlo
Variables en el modelo EscenarioBase
Distribucin SE Alfa Beta
Nmero de pacientes menores
de 2 aos hospitalizados
551 Gamma 100 30.3601 18.14882
Nios con soluciones (%) 0.63 Gamma 0.4 2.480625 0.253968
Contaminacin de soluciones (%) 0.08 Gamma 0.03 7.111111 0.01125
Mortalidad (%) 0.4 Gamma 0.09 19.75309 0.02025
Nmero de muertes en menoresde un ao
28988 Gamma 1500 373.4685 77.61832
De igual manera, utilizando el reporte del INEGI de 2009 con relacin a las muertes en
menores de un ao, y asumiendo que 60% de stas ocurrieron en pacientes
hospitalizados, se calcul el posible impacto de la contaminacin de soluciones eninfantes menores de un ao con un modelo de 10,000 iteraciones para el clculo de nios
menores de un ao con soluciones, proporcin de soluciones contaminadas y finalmente
la mortalidad asociada en Mxico.
Anlisis Cualitativo
Se realiz mediante metodologa mixta, que consisti en entrevistas semi-estructuradas
con las personas clave para la reduccin del riesgo de IN.
Para el estudio cualitativo se utiliz un tipo de muestreo no probabilstico, intencionado,
incluyendo a los directivos, epidemilogos, jefas de enfermera, personal de
mantenimiento, encargados de cocina, enfermeras y mdicos tratantes, hasta alcanzar el
punto de saturacin.
Se realiz la codificacin de las entrevistas y se identificaron las principales categoras y
reas de oportunidad en los hospitales generales en Mxico, mediante el anlisis temtico
de la informacin.
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Aspectos ticos
La presente evaluacin estuvo en concordancia con los principios ticos generales
aplicables a la investigacin en seres humanos y con los lineamientos de la Ley General
de Salud en Mxico. No se realizaron procedimientos invasivos para los pacientes, ni se
comprometi el anonimato de la informacin de los pacientes o de cada institucin.
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Resultados
Poblacin de estudio
Se incluyeron 54 hospitales en toda Mxico, de los cuales 20 fueron de la SESA, 20 delIMSS y 14 del ISSSTE. Un hospital (Hospital General de Xoco) de los SESA fue excluido
del anlisis, debido a que fue el hospital donde se realiz la prueba piloto. (Figura 2)
Figura 2. Hospitales incluidos en la muestra para la medicin de prevalencia puntual deinfecciones nosocomiales en Mxico
La muestra se distribuy en 25 entidades federativas. Como puede verse en la figura 3, la
inspeccin visual de los hospitales visitados sugiere una adecuada dispersin y
representatividad de la muestra estudiada.
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Figura 3.- Distribucin geogrfica por estado e institucin de los hospitales evaluados.
Factores relacionados con las caractersticas de los pacientes
Caractersticas generales de los pacientes
Durante el estudio, se encontraron internados 7,461 pacientes, de los cuales 4,274 (57%)
cumplan con los criterios de inclusin. Es, por tanto, a partir de esta ltima cifra de la que
se derivan los resultados aqu presentados. La edad promedio fue de 46 aos (desviacin
estndar= 27) y 13% fueron menores de dos aos de edad. Un 53% de la poblacin eranhombres y las principales causas de atencin fueron los traumatismos (14.8%), seguidos
de enfermedades del sistema digestivo (11%) (Tabla 2). La mitad de los pacientes tena al
menos una comorbilidad, siendo la principal HAS (28%), seguida por DM (27%).
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Factores asociados a hospitalizacin
La mediana de estancia hospitalaria en la poblacin fue de 7 das, con percentiles 5-95%
de 2 y 36 das respectivamente. La mayor parte de los pacientes (88%) ingres por
urgencias, 6% provena de otras unidades y slo 6% corresponda a pacientes con
ingreso programado. Uno de cada once pacientes (8%) refiri reingreso al hospital en el
ltimo mes y una tercera parte de estos se debi a infecciones nosocomiales. En las
unidades de terapia intensiva (UCI), se encontraba 13% de los pacientes estudiados.
Con relacin a los dispositivos invasivos, 85% de los pacientes tena por lo menos un
dispositivo intravenoso, 20% tena sonda vesical permanente y 6% se encontraba con
ventilacin mecnica invasiva. Asimismo, 64% de los pacientes tena tratamiento
antibitico y en 28% se haba efectuado por lo menos un procedimiento quirrgico en el
presente internamiento.
La frecuencia del resto de los factores de riesgo para IN de los pacientes evaluados
asociados a la hospitalizacin, de manera general y en los pacientes que desarrollaron IN,
se describen en la tabla 2. En los anexos A2-A4 se detallan la descripcin por institucin.
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Tabla 2.- Caractersticas generales de los pacientes evaluados en el estudio de prevalenciapuntual de infecciones nosocomiales (IN). Mxico 2011.
Variable TOTALN=4,274
n (%)
INa
N=914n (%)
Hombre 2280 (53.3) 500 (54.7)Comorbilidad 2,160 (50.6) 498 (54.5)
Tipo de comorbilidad (*n=2,161/498)
Hipertensin 1,231 (57) 267 (53.6)
Diabetes 1,666 (54) 257 (51.6)
Obesidad 351 (16) 66 (13.3)
Insuficiencia renal 103 (4.8) 25 (5)
Cncer 36 (1.7) 5 (1)
VIH 33 (1.5) 5 (1)
Otro 288 (13.3) 83 (16.7)
Tipo de ingreso
Programado 253 (5.9) 75 (8.2)
Referencia 255 (6.0) 35 (3.8)
Urgencia 3,766 (88.1) 804 (88.0)
Reingreso 319 (7.5) 137 (15.0=
Tipo de estancia
Estancia UCI(N) 555 (13.0) 256 (28.0)
Posparto 75 (1.8) 8 (0.9)
Dispositivo invasivo
Catter corto 2,853 (66.8) 502 (54.9)
Catter central 778 (18.2) 326 (35.7)
Venodiseccin 12 (0.3) 6 (0.7)
Catter umbilical 32 (0.8) 14 (1.5)
Catter arterial 12 (0.3) 1 (0.1)
Sonda endotraqueal 242 (5.7) 132 (14.4)
Ventilacin mecnica 244 (5.7) 131 (14.3)
Sonda vesical permanente 839 (19.6) 333 (36.4)
Procedimiento quirrgico 1,208 (28.3) 380 (41.6)
Clasificacin de ciruga
(*n=1,208/380)Limpia 343 (28.4) 120 (31.6)
Limpia contaminada 575 (47.6) 162 (42.6)
Contaminada 220 (18.2) 70 (18.4)
Sucia 70 (5.8) 28 (7.4)
Antibitico profilctico 536 (44.4) 163 (42.9)
*n poblacin para la sub-categora general/infeccin nosocomial
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A pesar de que la instalacin de precauciones basadas en la transmisin permite limitar el
contagio de patgenos (por ejemplo precauciones de va area para tuberculosis, gotas
para neumonas y contacto para microorganismos resistentes o infecciones de sitio
quirrgico) y es un pilar para la bioseguridad de los trabajadores de la salud
(precauciones estndar), en 86% de los pacientes evaluados stas no se seguan. Alanalizar el cumplimiento de precauciones de gotas para los pacientes con neumonas
nosocomiales slo estaban indicadas en 3 pacientes (0.9%). De igual manera, slo 6
pacientes (3.2%) con infeccin de sitio quirrgico tenan precauciones de contacto (Tabla
3).
Tabla 3.- Frecuencia de uso de las precauciones basadas en la transmisin en los pacientesevaluados en el estudio de prevalencia puntual de infecciones nosocomiales (IN).
Variable TOTAL
N=4,274n (%)
INa
N=914n (%)
Estndar 502(11.8) 140 (15.3)
Contacto 43 (1.0) 16 (1.8)
Va area 13 (0.3) 5 (0.6)
Gotas 20 (0.5) 4 (0.4)
Otra 18 (0.4) 4 (0.4)
Ninguna 3,678 (86.1) 745 (81.5)
Precauciones especficasrecomendadasGotas neumonas (*n=335) 3 (0.9)
Contacto infeccin de sitio quirrgico(n=188)
6 (3.2)
a Paciente con infeccin nosocomial; *n poblacin con infeccin detectadadurante la visita de evaluacin
Factores relacionados a las caractersticas del hospital.
El nmero de camas es un indicador indirecto sobre la complejidad de las unidades y
podra ser un factor de riesgo para el desarrollo de IN. De los hospitales generales
evaluados la media de camas censables fue de 158, con un mnimo de 53 y un mximode 370. Vale la pena mencionar que estas cifras difieren de los parmetros establecidos
en el muestreo, ya que al momento de la visita se encontraron hospitales con tamaos
diferentes a los registrados. De los 53 hospitales incluidos en el anlisis, 52 (98%) tenan
ms de 60 camas, que fue el parmetro originalmente establecido.
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Vigilancia hospitalaria
La vigilancia epidemiolgica de IN se debera realizar a travs de un sistema que unifique
criterios para la recopilacin dinmica, sistemtica y continua de la informacin generada
por cada unidad de atencin mdica para su procesamiento, anlisis, interpretacin,
difusin y utilizacin en la resolucin de problemas epidemiolgicos en las distintas
instituciones. La vigilancia epidemiolgica activa permite la deteccin oportuna de casos y
su control, limitando la diseminacin nosocomial de patgenos. Con respecto a este rubro,
91% de los hospitales evaluados realizaban algn tipo de vigilancia activa.
El comit para la deteccin control de las IN (CODECIN), es el organismo conformado por
diversos trabajadores de la salud enfermeras, epidemilogos e infectlogos que
coordina las actividades de vigilancia de IN. Segn la NOM-045, este comit debe de
presentar informes mensuales de evaluacin de las actividades de vigilanciaepidemiolgica, control y prevencin de IN. En el presente estudio todos los hospitales
refirieron tener conformado un CODECIN, aunque en 3 (6%) de ellos las reuniones se
llevaban a cabo con una periodicidad mayor o igual a los tres meses, lo que podra
propiciar una falta en el seguimiento de los acuerdos dictaminados por el comit.
Con relacin al personal encargado de la unidad de vigilancia epidemiolgica, 44 (83%)
unidades tenan un mdico epidemilogo y 9 (17%) un infectlogo. Adicionalmente, en 33
(62%) hospitales exista el apoyo para la vigilancia epidemiolgica de enfermeras
generales y 24 (45%) unidades contaban con enfermeras con capacitacin en salud
pblica. Slo 15 (28%) de los hospitales evaluados contaban con la posibilidad de
suplencia en caso de ausencia de personal (Tabla 4).
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Tabla 4.- Caractersticas generales de los hospitales evaluados.
Variable Global
N =53
n (%)
SESA
N =19
n (%)
IMSS
N=20
n (%)
ISSSTE
N=14
n (%)
P*
Nmero de camas censables** 158(60-284)
180(53-244)
143(64-364)
138(60-341)
-
Vigilancia activa de IN 48 (91) 19 (100) 17 (85) 12 (86) 0.213
Suplencia de personal 15 (28) 3 (16) 9 (45) 3 (21) 0.103
CODECIN 53 (100) 19 (100) 20 (100) 14 (100) -
Personal encargado de la vigilancia
Infectlogo 9 (17) 2 (21) 1 (15) 4 (29) 0.166
Epidemilogo 44 (83) 16 (84) 18 (90) 10 (71) 0.360
Enfermera salud pblica 24(45) 5 (26) 13 65) 6 (43) 0.052
Enfermera general 33 (62) 17 (89) 9 (45) 7 (50) 0.009
Periodicidad de reuniones del CODECIN
Mensual 47 (88) 14 (74) 19 (95) 14 (100) 0.101
Bimestral 3 (6) 3 (16) - -
Trimestral 3 (6) 2 (10) 1 (5) -
*Chi-cuadrada; **media (percentil 5-95%)
A nivel nacional existe una Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica (RHOVE) a la
que, segn la NOM-045, se deberan de reportar de manera pertinente los casos de IN a
fin de establecer indicadores de evaluacin, dar seguimiento al sistema de vigilanciaepidemiolgica y retroalimentar el mismo. Sin embargo, slo la mitad de los hospitales
(49%) refiri reportar directamente a la RHOVE, 40% ms lo hacen a la delegacin y 26%
a otras instancias. Los hospitales de los SESA tuvieron una frecuencia mayor de reporte a
la RHOVE en comparacin con los del IMSS o ISSSTE (p
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Tabla 5.- Frecuencia de reporte de infecciones nosocomiales en los hospitales generales deMxico por institucin.
Reporte Global
N =53
n (%)
SESA
N =19
n (%)
IMSS
N=20
n (%)
ISSSTE
N=14
n (%)
P*
RHOVE 26 (49) 18 (95) 2 (10) 6 (43)
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hospitales evaluados, 39 (74%) participaban en el programa ciruga segura, aunque slo
23 (59%) contaban con evidencia escrita de su incorporacin (Tabla 6).
La piedra angular para cualquier iniciativa encaminada a reducir el riesgo de IN consiste
en la instauracin de polticas que incrementen la higiene de manos en el personal de
salud. En octubre de 2005, la OMS a travs de la Alianza Mundial por la Seguridad del
Pacientedio a conocer el primer reto mundial "Una atencin limpia es una atencin ms
segura". Esta iniciativa centra su atencin en mejorar las normas y prcticas de higiene de
manos en la atencin mdica, ayudar a aplicar las intervenciones eficaces y promover que
los diferentes sistemas de salud adopten el reto involucrando a sus usuarios, familiares y
prestadores de atencin mdica.
Para incrementar la seguridad de los pacientes, el 1 de octubre de 2008 la Secretara de
Salud se sum al esfuerzo propuesto por la OMS, lanzando la Campaa Sectorial "Estaen tu manos", enfatizando la importancia que tiene la correcta higiene de manos en la
prevencin de infecciones intrahospitalarias. A pesar de la importancia que tiene este
elemento bsico en la atencin clnica, slo 45 (85%) de los hospitales evaluados
reportaron participar en esta campaa y nicamente 26 (58%) contaban con evidencia de
su adhesin, siendo menor la frecuencia en los hospitales del IMSS (Tabla 6).
Tabla 6.- Participacin en iniciativas y programas sobre infecciones nosocomiales en loshospitales generales de Mxico por institucin.
Programa GlobalN =53n (%)
SESAN =19n (%)
IMSSN=20n (%)
ISSSTEN=14n (%)
P*
Modelo de Gestin para la Prevencin y Reduccin de la Infeccin NosocomialPREREIN 19 (36) 16 (84) 1 (5) 2 (14)
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Calidad del agua
La primera medida en la evaluacin de la seguridad de los hospitales es el control de la
calidad de agua, siendo la potabilidad de la misma el elemento bsico indispensable. Para
considerar que el agua de los hospitales cumple con los estndares mnimos de
seguridad se debe de garantizar que no existe sedimento en el agua y que los niveles de
cloro se encuentran en las reas de atencin clnica en por lo menos 0.5 mg/L. 20
De los hospitales evaluados, 38 (72%) contaban con evidencia de evaluacin de la
concentracin de cloro en el agua de la unidad; la periodicidad de la medicin era diaria
en 25 hospitales (66%). El IMSS fue la institucin con mayor frecuencia de hospitales
(80%) con determinacin de cloro, seguido por los hospitales de los SESA (68%) y del
ISSSTE (64%). No obstante lo anterior, solamente en un hospital se detect niveles de
cloracin del agua de al menos 0.5mg/L en todas las zonas de hospitalizacin y en nuevehospitales (17%) por lo menos en niveles detectables por clormetro (0.1mg/L) (Tabla 7).
Tabla 7.- Evaluacin de la cloracin del agua en hospitales generales. Mxico 2011 .
Variable GlobalN =53n (%)
SESAN =19n (%)
IMSSN=20n (%)
ISSSTEN=14n (%)
P*
Evaluacin decloracin
38 (72) 13 (68) 16 (80) 9(64) 0.560
Frecuencia de revisin de la cloracin **
Diaria 25 (66) 6 (46) 13 (81) 6 (67) 0.133Semanal 10(26) 6(46) 1(6) 3(33)Mensual 3 (8) 1(8) 2(13) 0(0)Cloracin del agua en reas clnicas 0.5mg/La 2 (4) 1(5) 0 (0) 1(7) 0.5120.1mg/L 9 (17) 4(21) 2(10) 3 (21) 0.574*Chi-cuadrada **Cloracin en la cisterna del hospital Hospitalizacin y urgencias. a Nivel mnimo recomendado, bNivel
mnimo de cloro detectable por clormetro-
Infraestructura hospitalaria para higiene de manos
La infraestructura hospitalaria con relacin a los insumos para higiene de manos (tarjas,
alcoholeras) es reconocida como uno de los factores asociados con el apego a dichaprctica, debido a que la escasez de los recursos dificulta la adopcin de las medidas
necesarias para garantizar la limpieza de manos.
En los hospitales evaluados la disponibilidad de tarjas en funcionamiento para la higiene
de manos del personal fue, en promedio, de 21.6 (IC95%=17-26) por cada 100 camas
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censables. La media de jaboneras por 100 camas fue de 13.3 (IC95%= 11-18), con una
media de jaboneras en funcionamiento de 11.2 (IC95%= 8-14), lo que refleja un desajuste
en la provisin de los recursos que contribuyen a reducir la incidencia de IN. Finalmente,
la disponibilidad de alcoholeras funcionando por cada 100 camas fue de 5 (IC 95%= 2-9).
Las caractersticas por institucin en cuanto a insumos fueron similares (Tabla 8).
Tabla 8.- Insumos fsicos para higiene de manos en los hospitales generales de Mxico.Todas las cifras se expresan en unidades por cada 100 camas censables.
Insumo Global* SESA* IMSS* ISSSTE*Tarjasfuncionando
22 (17-26) 20 (14-27) 21 (12-26) 27 (12-38)
Jaboneras 13 (11-18) 15 (7-23) 11 (7-17) 18 (11-36)Alcoholeras 8 (4-10) 10 (5-10) 6 (2-10) 6 (0-11)Alcoholerasfuncionando
5 (2-9) 10 (3-18) 6 (1-9) 1 (0-6)
*media (percentiles 5-95%)
Polticas de Esterilizacin, Desinfeccin y Antispticos
Por varias dcadas se ha mencionado la necesidad de contar con apropiados
procedimientos de desinfeccin y esterilizacin como una de las medidas ms
importantes para prevenir infecciones nosocomiales.
La esterilizacin es el procedimiento qumico o fsico por el cual es posible eliminar todavida microbiana, incluyendo esporas altamente termorresistentes, como las de Bacillus
subtilis y Clostridium sporogenes. Para poder asegurar la adecuada esterilizacin del
material se debe de verificar siempre que: a) el material utilizado pueda soportar el
proceso, b) el material ha sido limpiado de forma adecuada, c) los materiales sean
envueltos antes de la esterilizacin, d) los materiales no requieran tratamiento especial y
e) existan bitcoras del proceso de esterilizacin con resultados de los indicadores
biolgicos y qumicos.
Existen diversas modalidades de esterilizacin: calor hmedo (vapor bajo presin), calor
seco, xido de etileno, cido peractico sellado a baja temperatura, plasma perxido de
hidrgeno e irradiacin. De los 53 hospitales evaluados en el estudio, 51 (96%) contaban
con equipos de esterilizacin de vapor, 21 (40%) esterilizaban con plasma y 15 (28%) con
oxido de etileno. Slo 36 (71%) tenan indicadores biolgicos y 13 (25%) indicadores
qumicos para verificar el proceso de esterilizacin.
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A diferencia de la esterilizacin, la desinfeccin es el procedimiento qumico aplicado
sobre superficies inertes, que destruye la mayora de los microorganismos patgenos,
excepto esporas bacterianas, mientras que la antisepsia es el procedimiento qumico
aplicado sobre la piel para destruir la mayora de los microorganismos y limitar su
colonizacin.
Dentro de los antispticos ms tiles en el rea hospitalaria se encuentran los siguientes:
Alcoholes etlico e isoproplico, cuya concentracin ptima es de 60 a 90% ya que
as desnaturaliza las protenas. Tienen propiedades bactericidas, fungicidas y
viricidas, pero no es esporicida y despus de 15 segundos disminuye su
efectividad a la mitad.
Iodforos, como la yodopovidona, un compuesto de polivinilpirrolidona con yodo
que retiene la eficacia germicida del yodo, generalmente no mancha y estrelativamente libre de toxicidad e irritacin. Las tinturas de yodo han sido usadas
durante mucho tiempo como antispticos en piel y tejido, sin embargo su uso
actualmente ya no es recomendado debido a que tienen una accin ms lenta que
los iodforos, producen irritacin y son txicas.
Clorhexidina, un antisptico de amplio espectro, con efecto residual prolongado,
que logra la disminucin de la flora residente y con excelente actividad en contra
de bacterias vegetativas, Gram positivas y negativas, virus y hongos.
Aminas cuaternarias, que incluyen el cloruro de benzalconio y el cloruro de amoniodimetilbencilo. El Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades (CDC)
recomienda desde 1976 que estos agentes no se usen ya que est demostrado
que se asocian a crecimiento de bacterias Gram negativas y brotes nosocomiales.
En este estudio se document que en 9 UCI, equivalente a 20% de las visitadas, se usa
como antisptico la clorhexidina y en 37 (82%) yodopovidona. Sin embargo, en 21 (47%)
se detect el uso de agua oxigenada y en 29 (64%) de benzal, aminas cuaternarias y
tinturas de yodo. (Tabla 9)
Debido a la diversidad de productos e indicaciones de uso se recomienda contar con
polticas de esterilizacin, desinfeccin y antispticos en los hospitales. Sin embargo, slo
en 14 (26%) hospitales se contaba con alguna poltica establecida. Asimismo, se detect
reutilizacin de material desechable en 40 (75%) unidades, no existiendo diferencias
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sensibles entre instituciones. Huelga decir que sta debiese ser una prctica
absolutamente proscrita (Tabla 9). En nueve de los catorce hospitales con alguna poltica
establecida sobre el manejo de antispticos y esterilizacin reutilizaban material
desechable, sin existir diferencia significativa con aquellos que no tenan polticas
establecidas (p=0.257), situacin que podra estar relacionado a polticas no actualizadaso bien, a falta de capacitacin del personal y seguimiento de las mismas.
Tabla 9.- Polticas de esterilizacin y antispticos en los hospitales generales evaluados, porinstitucin.
Variable GlobalN =53n (%)
SESAN =19n (%)
IMSSN=20n (%)
ISSSTEN=14n (%)
P
Poltica de antisptico 14 (26) 4 (21) 4 (20) 6 (43) 0.266Reutilizacin de materialdesechable**
40 (75) 14 (74) 15 (75) 11 (79) 0.947
Tipo de mtodo usadoAlkacide 15 (38) 2 (14) 6 (40) 7 (64) 0.039Alkazime 19 (48) 4 (29) 10 (67) 5 (45) 0.12Benzal 4 (10) 4 (29) 0 0 0.016
Autoclave 16 (40) 9 (64) 4 (27) 3 (27) 0.071Antisptico en UCI(n=45) Clorhexidina 9 (20) 7 (39) 0 2 (14) 0.023Yodopovidona 37 (82) 16 (89) 11 (85) 10 (71) 0.424Perxido de hidrgenoa 21 (47) 9 (50) 6 (46) 6 (43) 0.922Otroa 29 (64) 12 (67) 8 (62) 9 (64) 0.958Antisptico en UCIN(n=31) Clorhexidina 8 (26) 5 (40) 0 2 (17) 0.174Yodopovidona 28 (90) 14 (93) 48 (100) 10 (83) 0.534Perxido de hidrgenoa 4 (13) 1 (7) 1 (25) 2 (17) 0.551Otroa 16 (52) 11 (73) 1 (25) 4 (33) 0.062Chi-cuadrada. ** Prctica proscrita. Tipo de mtodo usado para esterilizar material que sereutilizar, Antispticos observados en la visita de evaluacin. aAntispticos obsoletos. b Tinturasde yodo, mezclas.
Polticas de Manejo de Alimentos
Los servicios dedicados a la compra, manejo, conservacin y elaboracin de alimentos en
instituciones de salud deben sujetarse a las normas y reglamentos vigentes con el fin de
asegurar su calidad e inocuidad.
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La NOM-251-SSA1-2009 y la NMX-F605-NORMEX-2004 son normas que establecen los
requisitos mnimos de buenas prcticas de manejo higinico en los procesos a los que se
somete el alimento desde su recepcin hasta su consumo.
La capacitacin continua, los registros de los controles microbiolgicos tanto del personal
como de los alimentos y los controles de temperatura permiten tener un panorama de la
calidad de los productos que ah se elaboran. En 42 (79%) hospitales existi evidencia de
manuales de procedimientos para el manejo higinico de los alimentos; en 17 (32%)
seguan la NOM-251-SSA1-2009 y en 31 (58%) realizaban control microbiolgico de los
alimentos.
El sistema de primeras entradas-primeras salidas (PEPS), consiste en rotular, etiquetar o
marcar los alimentos con la fecha de ingreso al almacn y colocarlos conforme a dicha
fecha con el fin de asegurar su rotacin. A pesar de ser un sistema recomendado, slo 15(28%) hospitales contaban con control de temperaturas y sistema PEPS. La institucin
que tuvo una mayor frecuencia de control de alimentos con PEPS fue el ISSSTE (43%),
seguido por el IMSS (30%) y los SESA (16%).
Polticas de manejo de catteres y soluciones parenterales
La terapia intravenosa y uso de catteres son procedimientos de uso frecuente en los
hospitales y se constituyen como el principal factor de riesgo para el desarrollo de
bacteriemias primarias nosocomiales. Debido a esto, resulta fundamental tener polticasestablecidas y capacitar al personal sobre el uso de equipo de barrera mxima en la
colocacin de dispositivos intravenosos centrales (gorro, cubrebocas, guantes y bata
estriles), insistir en la manipulacin de catter slo por personal capacitado y erradicar la
mezcla de soluciones.
En este estudio 27 (51%) hospitales tenan alguna poltica respecto al manejo de
catteres, slo 39 (74%) utilizaban mtodos de barrera para la colocacin de dispositivos
intravasculares centrales y slo en cuatro (8%) se observ que el manejo de catteres era
atribucin exclusiva de las enfermeras responsables. Con relacin a la limpieza del
catter, en 11 (21%) hospitales se utilizaba alcohol para este propsito, en 2 (4%) se
utilizaba clorhexidina y en 36 (68%) yodopovidona. Los anteriores representan las
opciones adecuadas, por lo que los cuatro hospitales restantes (8%) utilizaban productos
no recomendados (Tabla 10).
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El uso de soluciones compartidas entre varios pacientes se ha asociado a un incremento
en el riesgo de brotes por bacteriemias nosocomiales con alta mortalidad, particularmente
en infantes y neonatos, por lo que debe de ser una prctica proscrita. En 89% (47) de los
hospitales incluidos en el estudio se compartan soluciones entre diversos pacientes. Los
porcentajes por institucin van de 85% en el IMSS a 95% en los SESA, sin existirdiferencias estadsticamente significativas (Tabla 10).
Tabla 10.- Polticas sobre manejo de catteres intravenosos centrales y solucionesparenterales en los hospitales generales evaluados.
Variable GlobalN =53n (%)
SESAN =19n (%)
IMSSN=20n (%)
ISSSTEN=14n (%)
P*
Poltica de catteres 27 (51) 9(47) 10(50) 8(57) 0.852
Capacitacina 7 (13) 5(26) 2(10) 0(0) 0.076
Mtodos de barrerab 39 (74) 17 (89) 12(60) 10 (71) 0.111
Solucionescompartidas c
47(89) 18(95) 17(85) 12(86) 0.581
Producto para limpieza de catter 0.069
Alcohol 11 (21) 5 (26) 2(10) 4(29)
Clorhexidina 2 (4) 0(0) 0(0) 2 (14)Yodopovidona 36 (68) 11 (58) 17 (85) 8(57)
Otro 4 (7) 3(16) 1(5) 0(0)
aEvidencia de capacitacin de personal para colocacin de catteres. bUso de mtodos de barrera para la colocacin de catteresobservados en la visita. cUso de una misma solucin compartida entre varios pacientes, prctica que debera estar proscrita.
Laboratorio de microbiologa y poltica de uso de antibiticos
El laboratorio de microbiologa es fundamental para la deteccin de microorganismos
asociados a IN y su control. De acuerdo a la NOM-045, el laboratorio del hospital debe
contar con todos los insumos necesarios para la obtencin segura de las muestras, su
anlisis e interpretacin. De los 53 hospitales evaluados, cincuenta (94%) contaron con
laboratorio de microbiologa, alcanzando 100% en el ISSSTE y el IMSS, mientras que
este recurso estaba presente en 84% (16) de los hospitales de los SESA.
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En 50 (94%) hospitales exista la posibilidad de realizar hemocultivos y cultivos de punta
de catter, sin embargo la media de hemocultivos realizados por cada 100 camas
censables fue de 21 (percentiles 5-95%=0-151) por mes, lo que es un indicador indirecto
de una subutilizacin de este recurso en los pacientes hospitalizados, lo que podra
propiciar un subregistro de las bacteriemias nosocomiales.
Dependiendo de los recursos disponibles, el laboratorio debera realizar las pruebas de
resistencia y susceptibilidad en la mayora de los cultivos, emitir oportunamente la
informacin en cada caso y comunicar a los clnicos tratantes y responsables de la
vigilancia epidemiolgica los microorganismos aislados y el perfil de resistencia. Sin
embargo, slo 33 (62%) laboratorios determinaban la sensibilidad de los aislamientos
microbiolgicos y en ninguno se presentaban estos resultados de manera mensual en la
reunin del CODECIN.
El sobreuso y mal uso de antibiticos ha propiciado la emergencia de microorganismos
multidrogoresistentes (MDR), en especial asociados a infecciones nosocomiales. El tener
polticas sobre el manejo de antibiticos mediante estrategias de desescalamiento, que
consisten en la reduccin del espectro del esquema antibitico utilizado, basado en la
sensibilidad reportada por el laboratorio de microbiologa, es ampliamente recomendado.
Desafortunadamente, en la muestra estudiada slo 7 hospitales (13%) tenan algn tipo
de poltica de desescalamiento. (Tabla 11)
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Tabla 11.- Caractersticas de los laboratorios de microbiologa y polticas sobre uso deantibiticos en los hospitales generales evaluados, por institucin.
Variable Global
N =53
n (%)
SESA
N =19
n (%)
IMSS
N=20
n (%)
ISSSTE
N=14
n (%)
P*
Laboratorio deMicrobiologa
50(94) 16(84) 20(100) 14(100) 0.058
Horas de atencin** 8 (8-12) 8 (6-12) 8 (7-13) 10 (8-24) 0.071
Cultivos disponibles24 horas
41 (77) 14(74) 14(70) 13(93) 0.367
Hemocultivosa 50 (94) 18(95) 18 (90) 14 (100) 0.460
Hemocultivosmensualesb
21 (0-151) 50 (0-192) 11 (0-178) 50 (5-137) -
Poltica de des-escalamiento c
7 (13) 3(16) 3(15) 1(7) 0.735
Cultivos ambientales 38(71) 9(47) 17(85) 12(86) 0.013*Chi-cuadrada aHemocultivos disponibles en el hospital. bMedia de hemocultivos realizados en el ltimo mes verificados en ellaboratorio por 100 camas censables (percentila 5-95%) Acceso a un laboratorio de microbiologa. cPoltica por escrito. dPrctica norecomendada.
Unidades de terapia intensiva
Las unidades de terapia intensiva son las reas hospitalarias con mayor riesgo de
desarrollo de IN debido a la proporcin de pacientes con dispositivos invasivos (intubacin
oro-traqueal, catteres intravenosos centrales, catteres urinarios) y al estado crtico de
los pacientes que muchas veces requieren del uso de antibiticos de amplio espectro y
anticidos, mismos que se han asociado a mayor riesgo de IN.
De los hospitales evaluados, 45 (85%) contaban con unidad de cuidados intensivos de
adultos, siendo esta proporcin del 100% en el ISSSTE, 95% en SESA y 65% en el IMSS.
El valor medio del nmero de camas en estas unidades fue de 6. Slo en 15 hospitales
(33%) se refiri tener espacio para incrementar su capacidad de atencin para pacientes
crticos, con un promedio de 2 camas de incremento. Slo 31 (58%) hospitales tenan UCI
neonatales funcionando, con una frecuencia de 85% en el ISSSTE, 79% en los SESA y20% en el IMSS, la media general de camas en estas unidades tambin fue de seis. Once
(35%) hospitales refirieron tener la capacidad de incrementar, en promedio, una cama en
sus UCI-neonatales.
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En 31 (58%) hospitales se encontraron pacientes intubados en estado crtico en sectores
de hospitalizacin fuera de la UCI, a pesar de que en 19 (61%) de estas unidades exista
al menos una cama disponible en la UCI. La atencin de pacientes en estado crtico fuera
de las UCI tiende a ser de menor calidad, debido a la experiencia y capacitacin del
personal encargado y la sobrecarga de trabajo que implica en especial para el personalde enfermera, razn por la que debera evitarse cuando existe disponibilidad de camas.
Finalmente, el personal de salud puede ser el vector de transmisin de patgenos para
los pacientes, incluido el virus de la influenza, que puede condicionar neumonas
nosocomiales con alta mortalidad en pacientes inmunosuprimidos o en estado crtico. Por
esta razn, la vacunacin contra influenza en los trabajadores de salud debera de ser
impulsada como una estrategia universal. En la muestra de hospitales evaluados, el
promedio de personal vacunado contra influenza en las UCI de adultos fue de 56% y de
36% en UCI neonatales.
Prevalencia puntual
Entre los 4,274 pacientes estudiados, en 914 se registr por lo menos una infeccin
nosocomial, para una prevalencia puntual de 21 por 100 pacientes hospitalizados, no
encontrndose diferencias estadsticamente significativas entre instituciones (p=0.560). La
infeccin detectada con mayor frecuencia en todas las instituciones fue la neumona, con335 casos (33%), seguida de infeccin de vas urinarias en 248 casos (24.6%) (Figura 4).
En trminos porcentuales, las infecciones de vas urinarias fueron ms frecuentes en los
hospitales del IMSS, mientras que las bacteriemias tuvieron un mayor peso en los
hospitales de los SESA. La distribucin de la prevalencia de infecciones nosocomiales en
cada uno de los hospitales evaluados se muestra en el anexo A-5 y figura A-1.
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Figura 4.- Frecuencia de Infecciones Nosocomiales registradas en los hospitales generalesde Mxico
Si se consideran slo aquellas infecciones con mayor mortalidad, la prevalencia puntual
global de bacteriemias primarias registrada es de 1.4% y de 7.8% para neumonas
nosocomiales (Tabla 12). La prevalencia de bacteriemias fue aproximadamente el doble
en hospitales de los SESA que en los del IMSS e ISSSTE (p=0.023), mientras que las
neumonas fueron ms frecuentes en el ISSSTE (p=0.144).
Tabla 12.- Prevalencia puntual de infecciones nosocomiales en hospitales generales de lasprincipales instituciones pblicas de salud. Mxico 2011
Prevalenciaa Global SESA IMSS ISSSTE P*General 21% 21% 21% 22.5% 0.560Bacteriemias 1.4% 2.0% 1.1% 0.9% 0.023Neumonas 7.8% 7.9% 6.9% 9.0% 0.144a Tasa de infecciones nosocomiales detectadas durante la visita de evaluacin por 100 pacienteshospitalizados con criterios de inclusin del estudio (>48hrs o ingreso por IN). *chi-cuadrada
Debido a que los hospitales pueden tener variaciones en cuanto a la frecuencia en el uso
de procedimientos invasivos (catteres intravenosos centrales, ventilacin mecnica,
catter urinario), actualmente se recomienda hacer la comparacin entre instituciones
mediante tasas por procedimiento (1000 das catter y ventilador), tratando as de
33.2%
24.6%
17.7%
15.5%
5.8%
3.2%
Neumonia
IVUOtras
Infeccin de heridas quirrgicas
Bacteremia primaria
Infeccin de organos y espacios
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controlar el efecto de estas diferencias. Debido a la falta de informacin sobre las tasas
estndar esperables en Mxico y pases en vas de desarrollo, en la actualidad se
recomienda hacer las comparaciones con estndares internacionales, como las tasas
reportadas por el National Healthcare Safety Network (NHSN) de Estados Unidos. En
2010 el NHSN reporta en los hospitales de enseanza mdicos/quirrgicos un promediode 1.4 (mediana=1) infecciones relacionada a catter confirmada por laboratorio por cada
1000 das catter (percentiles 25-75%=0-2.1) y de 1.8 (mediana=1.1) neumonas
asociadas a ventilador por cada 1000 das ventilador (percentiles 25-75%=0-2.5).
Cuando se calcularon las tasas por procedimiento en nuestro estudio, la tasa global de
bacteriemia por 1000 das catter central fue de 8.8 y de 129 neumonas por 1000 das
ventilador (Tabla 13).
Tabla 13.- Tasas de neumonas y bacteriemias por procedimientos, segn institucin.Mxico 2011.
Tipo de infeccin No deinfecciones
Dasprocedimiento
Tasa * P Tasa NHSN c
Bacteriemias aSESA 34 3,544 9.6 0.047 1.4IMSS 16 1,941 8.2ISSSTE 9 1,195 7.5Global 59 6,680 8.8NeumonasSESA 138 1,794 76.9 0.204 1.8IMSS 102 518 196.9ISSSTE 95 282 336.8Global 335 2,594 129.1*Tasa promedio de infecciones por 1000 das procedimiento abacteriemias nosocomiales al momento de la visita, b neumonas
nosocomiales al momento de la visita cTasa comparativa estndar por 1000 das de NHSN. NHSN=National Healthcare Safety
Network, Estados Unidos Estimado mediante regresin logstica, controlando por das catter.
Microbiologa de las infecciones nosocomiales
El principal microorganismo aislado en las IN encontradas en los hospitales visitados fue
Enterobacter spp, seguido por S. aureus(Figura 5), situacin similar a la reportada a nivelinternacional, donde se ha observado un incremento de los Bacilos Gram Negativos MDR.
La distribucin de los patgenos nosocomiales por institucin mostr una tendencia
similar a la global, datos que se muestran en el Anexo (Figura A-2).
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Figura 5.- Microorganismos identificados en las infecciones nosocomiales en los hospitalesgenerales de Mxico
Contaminacin de soluciones intravenosas
Las soluciones intravenosas parenterales deben de ser siempre estriles y el aislamiento
de patgenos en ellas es un indicador de prcticas inadecuadas en el manejo de laterapia intravenosa. Se cultivaron 101 soluciones intravenosas en uso de igual nmero de
nios menores de 2 aos (67 de los SESA, 15 del IMSS y 19 del ISSSTE). Del total de las
soluciones, en ocho se identific, tanto en el cultivo cualitativo como cuantitativo, el
crecimiento de algn patgeno. En una solucin se registr crecimiento de Candida
parapsilosi, pero como ste slo tuvo lugar en el cultivo cualitativo se consider como
contaminacin de la muestra. La tasa global de contaminacin de soluciones intravenosas
fue de 7.9%. El principal microorganismo identificado en stas fue Enterobacter spp,
bacteria que en la mayora de los casos fue resistente a cefalosporinas. Losmicroorganismos aislados, la sensibilidad y cultivo cuantitativo de las soluciones se
presentan en la tabla 14.
38%
13%13%
10%
8%
7%
6%5%
Enterobacter
S. Aureus
Pseudomonas
Otros
SCN
Acinetobacter
Enterococo
Candida
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Tabla 14.- Patgenos aislados de las soluciones intravenosas contaminadas en niosmenores de dos aos en Mxico
Estado Microorganismo
Sensibilidad Cultivo
UFC/ml
AmoxicilinaClavulanato
Ceftriaxona
Cefeprime
Imipenem
Amikacina
Ciprofloxa-cina
Sulfameto-
xazol
Mrida E. coli S R R S S R S 60Hidalgo Serratia
fonticolaI S S S S S S 1,800
Tlaxcala Klebsiellapneumoniae
I R R S S S R
Tlaxcala Enterobacter cloacae
R I S S R S S >10,000
BajaCaliforniaEnterobacter cloacae R R R S S S R 5,600
Oaxaca Enterobacter cloacaecomplex
R R R S R S S 8,200
Oaxaca Enterobacter cloacaecomplex
R R R S R S S >10,000
Tamaulipas Enterobacter cloacaecomplex
R S S S S S S 3,400
S= Sensible; R= Resistente; I= Sensibilidad intermedia; UFC= Unidades formadoras de colonias.
Anlisis univariado
El anlisis univariado se realiz de manera global y por institucin. Se examin de manera
independiente la relacin de todas las variables con el desenlace primario (IN), incluyendo
tanto variables propias del paciente como aquellas asociadas a las caractersticas del
hospital.
En el anlisis global, el uso de dispositivos invasivos se asoci a un incremento en el
riesgo de IN, siendo la sonda endotraqueal la variable con una mayor fuerza de
asociacin (OR=4.99, p
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Aquellos pacientes en estado crtico con requerimiento de tratamiento vasopresor o bien
en la UCI tuvieron 4.32 y 3.98 veces los momios de desarrollar IN, respectivamente. De
manera similar, los pacientes con comorbilidades presentaron una mayor prevalencia de
IN (OR=1.22, p=0.007).
La frecuencia de IN se increment por cada da de estancia hospitalaria (OR=1.01,
p
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Tabla 15.- Razones de momios (OR) crudas de los factores asociados con infeccionesnosocomiales.
Variable OR IC 95% p
Sonda endotraqueal 4.99 3.816.53
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Adicionalmente, se efectuaron anlisis multivariados para las principales infecciones
nosocomiales, incluyendo las variables asociadas de manera global y aquellas de
relevancia clnica especfica.
En el anlisis para bacteriemia nosocomial, el uso de catter venoso central, la estancia
en la UCI y los das de hospitalizacin fueron las variables asociadas significativamente.
Asimismo, el dato de que en el hospital se hubieran encontrado soluciones contaminadas
se asoci con un aumento a ms del doble en la probabilidad de tener una bacteriemia
nosocomial, por lo que este parmetro podra ser un buen indicador de la calidad de la
terapia intravenosa en los hospitales generales de la Repblica. El uso de mtodos de
barrera en la colocacin de catteres se asoci de manera significativa como factor
protector (Tabla 17). Estos resultados concuerdan con lo reportado en literatura
internacional y enfatizan la necesidad de brindar a los pacientes hospitalizados una
terapia intravenosa segura.
Tabla 17. Resultados de un anlisis multivariado mediante regresin logstica paraidentificar los factores asociados con bacteriemias nosocomiales en hospitales generales
de Mxico.
Variable OR ajustados IC 95% pCatter central 4.51 2.49-8.18 0.000UCI 2.70 1.48-4.93 0.001Solucin contaminada 2.24 0.97-5.19 0.059Antibitico 1.67 0.84-3.32 0.140
Co-morbilidad 1.28 0.71-2.32 0.417Das de hospitalizacin 1.01 1.00-1.01 0.001Tarjas funcionando 1.01 0.99-1.02 0.240Das catter 1.00 0.99-1.00 0.161Mtodos de barrera 0.42 0.21-0.83 0.014Variable a priori
Edad (por ao) 0.98 0.97-0.99 0.001Hombre 0.93 0.55-1.59 0.795Institucin
IMSS 0.83 0.36-1.91 0.667ISSSTE 0.52 0.20-1.32 0.167
aDeteccin de contaminacin de soluciones parenterales en los cultivos realizados en menores dedos aos *OR por tarja funcionando (agua)
Con relacin a neumona nosocomial, las variables asociadas fueron la edad, estancia en
UCI, uso de antibiticos, dispositivos invasivos (sonda endotraqueal, catter central,
catter urinario) y los das de hospitalizacin. La disponibilidad de tarjas en
funcionamiento fue un factor protector, posiblemente debido a un mayor apego a higiene
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de manos. El control de neumonas nosocomiales es complejo debido a que intervienen
mltiples factores tanto del hospedero como de la calidad de la atencin; sin embargo,
polticas enfocadas a incrementar el apego a higiene de manos, as como la reduccin de
dispositivos invasivos y el uso de antibiticos cuando sea posible podran disminuir el
riesgo de los pacientes hospitalizados (Tabla 18).
Tabla 18. Resultados de un anlisis multivariado mediante regresin logstica paraidentificar los factores asociados con neumonas nosocomiales en hospitales generales de
Mxico.
Variable OR ajustados IC95% p
UCI 2.95 2.16 - 4.05
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Tabla 19. Resultados de un anlisis multivariado mediante regresin logstica paraidentificar los factores asociados con infecciones de vas urinarias nosocomiales en
hospitales generales de Mxico.
Variable ORAjustado IC 95% P
Orina turbia 8.06 5.24 - 12.41 0.000UCI 1.77 1.05 - 2.97 0.032Uso de antibitico 1.55 0.91 - 2.64 0.106Das hospitalizacin 1.00 0.99 - 1.01 0.123Tarjas funcionando 0.99 0.98 - 1.00 0.065Co-morbilidad 0.91 0.59 - 1.41 0.682Sonda etiquetada 0.81 0.45 - 1.46 0.483Circuito cerrado 0.43 0.19 - 0.98 0.045Catter central 0.88 0.57 - 1.35 0.566Ciruga 0.82 0.53 - 1.27 0.380
Postparto 0.43 0.03 - 5.97 0.526Variables a prioriEdad (por ao) 1.00 0.99 - 1.01 0.872Hombre 0.92 0.62 - 1.38 0.702Institucin
IMSS 0.90 0.53-1.54 0.708ISSSTE 1.64 0.96-2.78 0.068
Finalmente, el antecedente de por lo menos dos intervenciones quirrgicas en el
internamiento del paciente se asoci a un incremento en la frecuencia de infecciones de
herida quirrgica. El uso de antibiticos tambin confiri incremento de casi tres veces losmomios de tener dicha IN. Las cirugas contaminadas tuvieron un OR de 2.92 al
compararse con cirugas limpias. La adhesin a ciruga segura o bien la reutilizacin de
material desechable no se asociaron de manera significativa a este tipo de IN.
Posible impacto de la contaminacin de soluciones en la poblacin de estudio
Mediante simulacin con un anlisis de Monte-Carlo, se estim que, en promedio, 2 (0.1-
10) de cada 100 nios hospitalizados menores de 2 aos en la poblacin estudiada
podran haber muerto a consecuencia de contaminacin de soluciones. Considerando elreporte de mortalidad en infantes menores de un ao en Mxico, y asumiendo que 60%
de las muertes ocurren en pacientes hospitalizados, la contaminacin de soluciones
podra causar hasta 1,930 (220-11,068) muertes anuales en el pas.
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Anlisis Cualitativo
Debido a que las IN son complicaciones en las que se conjugan diversos factores de
riesgo que en su mayora pueden ser susceptibles de prevencin y control y que muchas
veces dependen de la interaccin entre los diversos actores, era fundamental conocer las
reas de oportunidad identificadas por el personal clave para el control de las mismas en
los hospitales generales de Mxico por lo que se realiz un anlisis cualitativo de la
informacin recabada en las entrevistas semi-estructuradas con el personal clave en el
control de IN.
Se realizaron 592 entrevistas, las principales categoras temticas identificadas fueron:
actividades de la unidad de vigilancia epidemiolgica, asistencia y compromisos en el
CODECIN, campaa sectorial Esta en tus manos, calidad de agua, poltica de
esterilizacin, desinfeccin y antispticos, uso de terapia intravenosa y catteres centrales(Figura 6).
Figura 6.- Poblacin incluida en el anlisis cualitativo y categoras temticas identificadascomo problemas para el control de infecciones nosocomiales en los hospitales generales de
Mxico.
Actividades de la unidad de vigilancia epidemiolgica.
Si bien exista una unidad de vigilancia epidemiolgica (UVE) en 49 (92%) de los
hospitales evaluados, los responsables de las mismas refirieron tener mltiples
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responsabilidades, lo que les dificulta la atencin particular de algunos problemas, como
el de las IN. Dentro de las estrategias que han implementado para subsanar la falta de
recursos humanos para la vigilancia est la incorporacin de becarios y mdicos internos
en rotaciones de dos a cuatro semanas. Sin embargo, dichos becarios carecen de
capacitacin especfica al respecto y desconocen los criterios diagnsticos de la NOM-045. Otro hallazgo fue la constante mencin a la multiplicidad de reportes para diversas
instancias, lo que incrementa el trabajo administrativo y disminuye el tiempo para la
vigilancia activa. An ms preocupante son los pobres incentivos para el reporte, ya que
la retroalimentacin sobre la informacin registrada es nula o mnima.
Por otro lado, entre los aspectos positivos est el desarrollo por parte de los
epidemilogos de cdulas de verificacin de pacientes que incluyen los das de
exposicin a diversos dispositivos invasivos. No obstante, esta informacin sigue siendo
poco utilizada por las unidades: entre los hospitales visitados, slo en uno se calculan las
tasas de infeccin por procedimiento.
En este mismo sentido, la mayora de los CODECINtienen informacin sobre las tasas de
IN de por lo menos los ltimos cinco aos, pero slo en pocos hospitales se grafica la
informacin y no existe la presentacin de canales endmicos, desconociendo su
importancia para la deteccin oportuna de brotes. Esta evidencia apoya la peticin de los
responsables de las UVE, respecto a la necesidad de programas de capacitacin continua
para estar actualizados.
Asistencia y Compromisos del CODECIN.
Como ya se mencion, el CODECIN tienen una serie de atribuciones relacionadas con el
control de las IN; no obstante, hay una baja asistencia de los jefes de servicios e
integrantes a las reuniones de estos comits, lo que dificulta el seguimiento y
cumplimiento de los acuerdos tomados. Entre las causas que los encargados del
CODECIN asocian al ausentismo destacan las mltiples actividades desempeadas por
los mismos y la falta de sensibilizacin sobre el problema de salud pblica querepresentan las IN. Una estrategia exitosa que se implement en un hospital ha sido la
discusin mensual con los mdicos tratantes y residentes de los casos de IN identificados.
El liderazgo, apoyo y asistencia de los directivos en el CODECIN fue identificado en la
mayora de los hospitales como clave para lograr el cumplimiento de los acuerdos.
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Campaa sectorial Est en tus manos.
En todos los hospitales se observaron carteles relativos a esta campaa, as como
registros de al menos una actividad de capacitacin del personal en el ltimo ao. Sin
embargo, el personal report la falta de insumos para el adecuado cumplimiento de las
recomendaciones, particularmente al final del ao. Es digno de destacarse el diseo
arquitectnico en el que hay ausencia de lavabos o tarjas para realizar lavado de manos.
Asimismo, existen problemas con la calidad del alcohol-gel en la mayora de los
hospitales, refiriendo que despus de dos aplicaciones deja las manos pegajosas, lo que
disminuye el apego al procedimiento. Otra barrera detectada por epidemilogos y jefas de
enfermera para el xito de esta campaa fue la falta de sensibilizacin del personal sobre
la relevancia de la higiene de manos tanto para proteccin de los pacientes como medida
de bioseguridad para el propio trabajador.
Calidad de Agua.
El problema identificado para la cloracin del agua en el hospital es la falta de
coordinacin entre el rea de mantenimiento y la de epidemiologa hospitalaria. Slo en
un hospital se presentan los niveles de cloracin de agua dentro de su reunin mensual
del CODECIN. El epidemilogo encargado refiri que el presentar estos datos les permite
integrar un equipo de trabajo multidisciplinario e incentivar la participacin demantenimiento para dar aviso de manera oportuna en caso de cualquier problema, as
como sensibilizar al resto del personal sobre la importancia de mantener una adecuada
calidad de agua.
Poltica de esterilizacin, desinfeccin y antispticos.
Los epidemilogos y las jefas de enfermera encargadas de la central de equipos y
esterilizacin, identifican una carencia de polticas con relacin de uso de antispticos.
Persiste el uso de antispticos a base de amonio cuaternario o cloruro de benzalconio,refiriendo desconocer el riesgo de contaminacin y brotes reportados con estos
productos.
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A pesar de tener polticas sobre la esterilizacin de material, se identific la reutilizacin
de material desechable que principalmente se refiri realizar por la escasez de recursos
materiales.
En la mayora de los hospitales 38 (72%), se continan efectuando estudios de
microbiologa ambiental de manera rutinaria, as como cierre de servicios o salas
quirrgicas para la realizacin de limpiezas exhaustivas, en muchas ocasiones
contratando empresas externas. Esta es una prctica que en la actualidad no se
recomienda debido a que no incide en una disminucin de la tasa de IN, y los cultivos no
guardan relacin alguna con el riesgo de IN, e inclusive son prcticas que pudiesen llevar
a acciones clnicas incorrectas o crear la sensacin de una falsa seguridad de control de
patgenos. En un hospital -donde ya no se efectan estos procedimientos- el
epidemilogo refiri que fue posterior a un curso de capacitacin sobre IN que decidi
dejar de impulsar la realizacin de dicho procedimiento, aunque al principio les result
difcil convencer al resto del personal sobre su pobre valor como herramienta para el
control de IN.
Uso de terapia intravenosa y catteres centrales.
El uso de catteres y terapia intravenosa constituyen el principal factor de riesgo para el
desarrollo de bacteriemias primarias. A nivel nacional e internacional, la conformacin declnicas de catteres es una de las estrategias que ha demostrado reducir de manera
significativa la incidencia de bacteriemias primarias y la morbilidad asociada. En los
hospitales donde se han conformado clnicas de catteres con atencin de pacientes, los
responsables cuentan con evidencia que desde su instalacin las tasas de infecciones
relacionadas a terapia intravenosa han disminuido. Sin embargo, refieren que en muchas
ocasiones las clnicas solo funcionan en el turno matutino debido a escases de personal.
Un problema de salud pblica poco reconocido asociado a una alta morbi-moralidad, son
las bacteriemias secundarias a la contaminacin de soluciones en las reas de pediatra y
unidades de cuidados intensivos neonatal. La mezcla de soluciones y la falta de
capacitacin del personal incrementan el riesgo de dichas IN; en la muestra de hospitales
evaluados la mezcla de soluciones fue una prctica recurrente, identificndose tambin la
reutilizacin de medicamentos y soluciones compartidas. La razn para dicha prctica que
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se refiri en la mayora de los hospitales fue la falta de insumos y de personal capacitado
para el manejo de soluciones parenterales.
Con base en los resultados del anlisis cualitativo, existe disposicin y voluntad para
lograr la disminucin de las IN por parte de las personas claves en los hospitales
generales evaluados. En la Tabla 20 se describen los factores de riesgo identificados para
el desarrollo de infecciones nosocomiales y las estrategias posibles para su control.
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Tabla 20.- Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones nosocomiales en hospitales generales en Mxico y estrategias posiblespara su control.
InfeccinNosocomial
Factor de riesgo identificado Estrategia para su control
Bacteriemias
Asociadas a catter
Dispositivos innecesarios Seguimiento de la Campaa Bacteriemia cero, verificacin diariasobre la necesidad del dispositivo intravenoso.
Falta de capacitacin del personal para la
instalacin
Conformacin de clnica de catteres
Ausencia de polticas curacin y manejo decatter
Uso de mtodos de barrera mxima para la instalacin de catterUso de yodopovidona (solucin) o clorhexidina para la preparacin de
la piel y curacin.Mezcla de soluciones Manejo exclusivo de catter por personal capacitado
Contaminacin desoluciones
Reutilizacin de frmacos y solucionespara varios pacientes
No reutilizacin de frmacos, evitar mezcla de soluciones
NeumonasReutilizacin de circuitos de ventilacin. No reutilizar material desechableFalta de apego a precauciones de contacto,gotas y va area en caso necesario.
Capacitacin del personal sobre transmisin de patgenos en elambiente hospitalario.Insumos para llevar a cabo las precauciones.
Falta de higiene de boca de pacienteshospitalizados.
Higiene de boca de todos los pacientes hospitalizados.
Posicin en decbito. Posicin inclinada del paciente siempre que sea posible.Infecciones quirrgicas
Reutilizacin de material desechable. No reutilizar material desechableFalta de poltica de esterilizacin,antispticos y desinfectantes.
Conformar polticas nacionales de esterilizacin, antispticos ydesinfectantes.Listas de verificacin de ciruga segura.
Infecciones de vas urinariasSobreuso de catteres urinarios. Verificacin diaria sobre necesidad de dispositivo y retirarlo tan pronto
sea posible.Falta de capacitacin para instalacin delos dispositivos
Capacitacin del personal sobre instalacin de catteres urinarios,poltica de desinfectantes y antispticos.
Circuitos abiertos. Uso de circuitos cerrados.
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InfeccinNosocomial
Factor de riesgo identificado Estrategia para su control
TodasFalta de vigilancia sobre la calidad del agua Verificar diariamente los niveles de cloracin de agua en el hospital
(reas de atencin clnica)Pobre apego a higiene de manos Capacitacin del personal y pacientes, insumos de adecuada calidadFalta de apego a precauciones con base enla transmisin de patgenos(estndar, contacto, gotas, area)
Capacitacin del personal y pacientes.
Falta de polticas sobre uso ydesescalamiento de antibiticos.
Creacin de polticas de uso de antibiticos y desescalamientooportuno de antibiticosToma de cultivos en pacientes hospitalizados con sospecha deinfeccin.
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Conclusiones
Las IN continan siendo un problema de salud pblica que requiere para su control de
acciones en conjunto con programas transversales que involucren a todas las
instituciones e incluyan al personal de salud.
En el presente estudio, la prevalencia puntual de infecciones nosocomiales (21%) se
encuentra prcticamente al doble de los estndares internacionales, aunque la tasa
porcentual de bacteriemias es baja (1.4%).
Al hacer la comparacin de la tasa por procedimientos, se encontraron niveles muy
superiores a las tasas estndares internacionales, lo que podra estar relacionado con el
tipo de poblacin incluida en el estudio (> 48 horas de hospitalizacin o ingreso por IN).
Cabe hacer mencin que las tasas internacionales se basan en diagnsticosmicrobiolgicos confirmados, por lo que tambin se tendra que considerar como una
posible explicacin el sobrediagnstico clnico condicionado por una subutilizacin del
recurso de laboratorio de microbiologa. Aun considerando sus limitaciones potenciales, la
determinacin de tasas por procedimientos permite una comparacin ms objetiva entre
las diversas instituciones y debera ser una prctica promovida, en especial en las reas
de atencin crtica.
Se identific multiplicidad en los reportes de IN a diversas instancias lo que podra
disminuir la calidad de la informacin registrada, por lo que es conveniente lograr un
sistema nico que permita la retroalimentacin continua del usuario.
Las prcticas de desinfeccin y de contencin de las IN se basan ms en usos y
costumbres que en un conocimiento del estado del arte. La utilizacin de antispticos
obsoletos es una prctica generalizada en los hospitales generales evaluados. No existe
seguimiento de las recomendaciones internacionales sobre precauciones estndar y
basadas en la transmisin, que son medidas bsicas de bioseguridad para los mismos
trabajadores de salud, inclusive en los pacientes con el diagnstico de IN. En contraste,existen prcticas que no tienen impacto alguno sobre el control de IN como lo es la
realizacin de cultivos ambientales y que podran al contrario propiciar una mala prctica
clnica y epidemiolgica.
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Entre los hallazgos particularmente intolerables estn la tasa de contaminacin de
infusiones parenterales en menores de dos aos que puede representar un serio
problema para la salud pblica del pas incrementando la mortalidad infantil. El uso de una
misma solucin para varios pacientes dista de ser una medida que pudiese optimizar los
recursos econmicos y al contrario incrementa el riesgo de brotes por bacteriemiasnosocomiales. De manera similar la reutilizacin de material desechable, incluido material
quirrgico y de ventilacin mecnica, debera de ser una prctica proscrita.
Resulta injustificable el que solamente dos hospitales de la muestra tuviesen niveles
adecuados de cloracin del agua en las reas clnicas y debern de tomarse las acciones
pertinentes de manera urgente para garantizar la potabilidad del agua en los hospitales
generales. Esta medida es el pilar para garantizar programas de higiene de manos y
reduccin de IN.
Existen deficiencias en el manejo, conservacin y preparacin de alimentos que puede
conducir a brotes institucionales. Los manuales de procedimientos y operacin deben
elaborarse conforme a la normatividad vigente (NOM-251-SSA1-2009, o NMX-F605-
NORMEX-2004). Se debe programar la capacitacin del personal dos veces por ao y
contar con registros del control microbiolgico tanto del personal como de los alimentos
preparados. Es fundamental el registro de temperaturas y establecer el sistema PEPS,
sobre todo en abarrotes y secos.
La proporcin de pacientes hospitalizados con antibiticos fue elevada (63%), adems de
existir de manera generalizada un inadecuado uso de antibiticos y sin polticas de
desescalamiento. Lo anterior tiene implicaciones tanto en costos para las instituciones
sanitarias como de salud pblica al incrementar el riesgo de emergencia de
microorganismos MDR.
El tiempo de permanencia de los dispositivos invasivos (catter central, urinario) es otro
de los factores de riesgo que pudiese ser susceptibles de reduccin mediante la
verificacin cotidiana sobre la necesidad de su uso y el retiro tan pronto sea posible.Adems, es fundamental la capacitacin del personal mdico y de enfermera sobre su
correcta instalacin y cuidado.
Las deficiencias observadas se encontraron en todas las instituciones. Las principales
reas de oportunidad identificadas y que requieren una atencin inmediata incluyen el
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proveer los insumos de adecuada calidad para la higiene de manos, la implementacin de
polticas de desinfeccin, esterilizacin y antispticos, garantizar potabilidad de agua y el
adecuado manejo de catteres intravasculares y terapia intravenosa.
El desarrollo de polticas y la provisin de insumos no superar las barreras de
comportamiento que favorece la transmisin de IN a menos que existan programas
educativos continuos y a largo plazo para todos los trabajadores de la salud que logren la
sensibilizacin del personal sobre el riesgo de los pacientes hospitalizados y el
compromiso que tenemos como trabajadores de la salud para mejorar la calidad de la
atencin en todas las instituciones en Mxico.
Recomendaciones
Para la correcta apreciacin de los hallazgos aqu descritos debe considerarse que se
basan en un estudio transversal con una muestra aleatoria y representativa de la atencin
hospitalaria de segundo nivel en el sector pblico, por lo que se pueden realizar las
siguientes recomendaciones a nivel nacional.
a) Resulta fundamental garantizar al menos la potabilidad del agua en las reas de
atencin clnica de los hospitales generales. Para lograr este objetivo se recomienda la
verificacin cotidiana de los niveles de cloracin del agua en las zonas hospitalarias y
mantener un nivel de al menos 0.5mg/L. Con esta medida, adems del adecuado
mantenimiento de la cisterna y la observacin directa de 1 litro de agua en un recipiente
transparente para descartar sedimento, se podra, de una manera sencilla, garantizar
agua potable.
b) Considerando que la principal medida de control de IN radica en el apego a la higiene
de manos, se recomienda continuar con las medidas que promuevan dicha prctica. Es
necesario incrementar los suministros de alcohol gel de adecuada calidad y fomentar losprogramas de capacitacin del personal. De la misma manera es recomendable la
revisin y estandarizacin de las prcticas de las precauciones basadas en la transmisin
de patgenos, manteniendo en los hospitales los insumos necesarios para stas.
c) Considerando el alto impacto en trminos de morbi-mortalidad que implican las
bacteriemias nosocomiales, es fundamental la creacin de programas de vigilancia de
7/25/2019 Medicin de La Prevalencia de Infecciones Nosocomiales
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contaminacin de soluciones intravenosas para la caracterizacin adecuada de este
problema de salud pblica a nivel nacional, as como evitar la mezcla de soluciones y la
proscripcin de soluciones compartidas entre pacientes. El desarrollo de esta poltica
podra impactar de manera casi inmediata en la mortalidad infantil en nuestro pas.
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