5/7/2018 Monografia de la Evolución de la Facoemulsificación - slidepdf.com
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Introducción
La facoemulsificación es el método más utilizado en la actualidad para remover la catarata
a través de la creación de un fenómeno de cavitación, provocado mediante el uso de una
punta de titanio biselada que vibra de atrás hacia adelante, y/o torsional, en una frecuencia
de ultrasonido en KHz. El facoemulsificador es el responsable de la emulsificación de la
catarata, así como de su irrigación y aspiración. Recibe energía eléctrica, producida y
dosificada en una cantidad precisa, que se transmite a la pieza de mano del
facoemulsificador, donde se produce la vibración ultrasónica (emulsificación). La
aspiración se logra mediante el uso de una bomba que crea un vacio. El aparato también
controla la infusión del líquido dentro del ojo.
La anatomía del cristalino facilita la fragmentación ultrasónica. Se describen tres zonas:
una zona delgada y superficial, denominada córtex, una zona intermedia o epinúcleo y el
núcleo propiamente dicho. Cada zona posee una parte central y una parte periférica. El
espesor total del cristalino cataratoso es, como mínimo, de 4 a 5 mm. El análisis del corte
anatómico pone de manifiesto una ventaja muy importante de la posición de los fragmentos
nucleares, que no sólo son centrales en el plano horizontal, sino también en el vertical, en el
interior del saco cristaliniano, lejos de la cápsula posterior 1-2-3.
A continuación se hará una descripción de la evolución de la técnica de la
facoemulsificación desde sus inicios hasta los procedimientos más actuales, en los cuales se
busca disminuir el tiempo de ultrasonido (evitando el edema corneal y la quemadura de
incisión) y realizar incisiones corneales más pequeñas y valvuladas (disminuyendo el
astigmatismo).
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Desarrollo
El término catarata se refiere a la opacificación del cristalino, normalmente transparente.
Las personas afectadas se quejan desde visión borrosa hasta la ceguera, haciendo que sus
actividades diarias tales como trabajar, manejar vehículos o leer sean difíciles.
Es la patología ocular más frecuente en todo el mundo y la principal causa de ceguera
remediable (46 %). Entre 75 y 85 años de edad, prácticamente toda la población tiene
cataratas, siendo ésta responsable de la disminución de agudeza visual en más de 25 % de
las mujeres y en 12 % de los varones
4
.
En los años 60, Kelman5 consideraba la cirugía de catarata como la más segura, refinada y
precisa de cuantas se realizaban en cualquier otra especialidad. Pero encontraba el
inconveniente de la recuperación del paciente. Los mismos tenían que estar ingresados de 4
a 8 días y no recuperaban la visión hasta 6 a 8 semanas posquirúrgica, debido al tamaño de
la incisión que era necesario para extraer la catarata (180°). La idea de la
facoemulsificación surgió en una visita de Kelman5 a su dentista; pensó que su sistema de
ultasonido podría servir para emulsificar el cristalino.
Su primer trabajo lo presento en 1967, como un método para ³disolver, emulsificar y
aspirar una catarata por una incisión de 2-3 mm, mediante facoemulsificación usando una
aguja de ultasonido de baja frecuencia combinada con un sistema de irrigación y succión´5.
La aguja era de titanio con una cubierta de TeflonTM
y un flujo de irrigación entre ambos y
succión desde el interior de la aguja. Realizaba una capsulotomia en árbol de navidad con
un cistitomo, y cortando la capsula con una tijera a través de la incisión.
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Emulsificaba la parte superior del cristalino hasta que quede plano, y con una cánula de
irrigación se prolapsa el núcleo a cámara anterior donde es emulsificado en 2-6 minutos.
Los pacientes eran dados de alta al día siguiente de la intervención con el ojo destapado y a
las 3-4 semana se le adaptaba un lente de contacto. Los inconvenientes que surgieron con
esta técnica fueron el colapso de cámara anterior, la ruptura de capsula posterior con el
prolapso vítreo, y la descompensación corneal6.
En 1970, Kuwahara7, describió una técnica para fracturar el núcleo debajo de la capsula
anterior, pero el inconveniente es que también rompía capsula posterior, así que la
abandonó.
Little8 y Kratz9, en 1973, introducen la facoemulsificación a bimanual, es decir, ayudados
con una espátula, Little por la incisión principal, y Kratz por una paracentesis en hora 3. El
principal inconveniente que encontró Kratz fue la opacidad capsular, por tal motivo le
realizaba una discisión a la capsula posterior al acabar la cirugía.
Los resultados de agudeza visual, según Emery10, obtenidos en 1973 en una serie de 2875
cirugías fueron destacados, obteniéndose agudezas de 20/25 en el 62% y de 20/40 en el
87% de los casos. De estos últimos solo un 8 % disminuyeron su visión por inconvenientes
quirúrgicos, el resto era por ambliopía ó problemas de retina previos.
Un cambio importante en la técnica de facoemulsificación ocurrió en 1978, cuando Kratz11,
describió una técnica de facoemulsificación del núcleo central en cámara posterior
utilizando un tip de 15° y cuando quedaba solo cortex lo prolapsaba a cámara anterior.
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Coincidiendo con este año comienzan a tener aceptación las lentes intraoculares, primero
en cámara anterior, y luego en sulcus. A medida que se imponía la colocación de lentes en
sulcus, los cirujanos empiezan a reconvertir la cirugía a extracapsular, quedando la
facoemulsificación en el olvido, ya que perdía una de sus principales ventajas, la incisión
pequeña, debido a que para implantar una lente había que ampliar la incisión a 6-7 mm.
En los años 80, tenaces defensores de la facoemulsificación empiezan a buscar
modificaciones a la capsulotomia.
Hara
12-13
,
describe la capsulotomia denominada subcapsular o en sobre. Presentaba como
ventaja la disminución del daño endotelial (por trabajar dentro de la capsula), pero el
inconveniente de rupturas posteriores, y por ello la abandona.
Aron Rosa14, en 1981, hacia la capsulotomia anterior con yag láser, una novedad interesante
pero que poco aportó a la capsulotomia anterior, sin embargo, fue un gran avance para la
capsulotomia posterior en casos de opacidades capsulares postquirúrgicas.
Otro acontecimiento importante, en esta fecha, fue la aparición de la sustancia viscoelástica
para proteger el endotelio corneal en la cirugía y en la colocación de la lente intraocular.
A partir de 1974, Gimbel y Neuhman15, revolucionan la cirugía facoemulsificación,
realizando lo que todos intentaban realizar, una capsulotomia que mantuviese el núcleo en
el saco capsular durante la facoemulsificación sin producir desgarros de la capsula anterior,
llamándola capsulorrexis circular continua.
Al mismo tiempo no debemos olvidar el aporte de Mazzoco16, al introducir las lentes
plegables que se podían colocaban en incisiones pequeñas, sin necesidad de ampliar.
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Otro avance importante que ayudó a que la facoemulsificación fuese más segura, es la
hidrodisección, descripta por Faust17, en 1984. A través de la misma se podían romper las
uniones córtico-capsulares.
Con todos los nuevos avances surgidos empezaron a aparecer varias técnicas de
facoemulsificación en 1987. La elección de la misma iba a depender de la dureza del núcleo
y de la preferencia del cirujano18.
Gimbel en 1987, al intentar rotar el núcleo provocó una fractura accidental, desde entonces
nace el concepto de partir o separar el núcleo para facilitar su emulsificación, este principio
se basa en las líneas de debilidad intrínseca que presenta el cristalino. Previamente se talla
un surco en las cataratas blandas (Trench and divide and conquer), o un cráter en las
cataratas duras (Craquer and divide and conquer) con el objetivo de ampliar el espacio
dentro del saco capsular, lo que facilita la división del núcleo y manipulación de los
fragmentos1-3.
Fine en 19911-3, describió la técnica Chip and Flip, que consiste en emulsificar el núcleo
central en forma circunferencial hasta dejar un plato lo más delgado posible, que es
levantado por el segundo instrumento al plano del iris, donde se emulsifica (Chip).
A continuación el epinúcleo es fijado con el tip en hora 6 con el pedal en posición II
mientras que con el segundo instrumento empuja la parte central hacia abajo volteándolo.
Entonces es aspirado con la ayuda de finos pulsos de ultrasonido (Flip). Es una técnica
recomendada para núcleos blandos (+ o ++). La técnica Crack and Flip es una variante del
Chip and Flip, donde el chip es reemplazado por el núcleo-fractura1-3.
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Shepherd, perfeccionó esta técnica al crear zonas de debilidad tallando dos surcos que
forman una cruz, que permiten dividir el núcleo en cuadrantes que luego son emulsificados
en el saco capsular en la zona central, sin necesidad de acercar la punta del faco a la
cápsula, se conoce como fractura in situ y es una de las técnicas más utilizada para núcleos
de dureza moderada (+++)1-3.
Desde que en 1992, Kunihiro Nagahara19, introdujo en la cirugía de cataratas del concepto
de facochop se inició una nueva era dentro de la facoemulsificación, a partir del cual
surgieron múltiples variantes de técnicas, todas basadas en la aplicación de este novedoso
principio, mediante el cual, se substituía la energía ultrasónica, anteriormente empleada de
forma exclusiva para dividir y emulsificar completamente al cristalino, por la energía
mecánica, mediante instrumentos de corte especiales, comúnmente conocidos por choppers
o cortadores en español. La técnica inicial de Nagahara, proponía la fijación central del
núcleo cristaliniano por empalado, aplicando energía ultrasónica para penetrar la punta de
titanio a cierta profundidad del espesor nuclear, colocando luego el chopper a nivel del
ecuador del núcleo y dirigiéndolo horizontalmente en forma centrípeta hacia la punta de
titanio, para de esta manera fracturarlo aprovechando la disposición natural paralela de las
fibras cristalinianas, y provocar un plano de separación de éstas, lo cual requería muy
escasa energía mecánica proporcionada manualmente por el chopper. Esta técnica inicial,
ahora clásica, provocó una verdadera explosión de otras múltiples variantes de facochop,
las cuales, aprovechando la energía mecánica del chopper o instrumento de corte,
aumentaban la eficiencia y velocidad de la cirugía y disminuían la aplicación de energía
ultrasónica en el proceso de la facoemulsificación.
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Se encuentran entre las más importantes técnicas de facochop surgidas en la década del 90 :
El Stop and chop, propuesta por Koch en 199320, es un híbrido de las anteriores técnicas
de divide y vencerás y las técnicas de facochop horizontal. Consiste en crear un único surco
central para separar el núcleo en dos mitades inicialmente y luego dividir cada mitad en
fragmentos sucesivos de manera similar al facochop, es decir empalando en el centro ambas
mitades para colocar el chopper en el ecuador del núcleo y dirigirlo horizontalmente hacia
la punta de titanio cortando en sucesivas cuñas más pequeñas cada mitad para facilitar su
posterior emulsificación.
Varios autores, como Jochen Kamman de Alemania, Jack Dodick de EE.UU. y Takayuki
Akahoshi de Japón, diseñaron instrumentos y técnicas para dividir el núcleo antes de la
inserción y el uso de la punta de faco 21-22, lo cual forma un acápite especial dentro de las
técnicas de chopping llamado Prechop, que incorpora principios de chopping horizontal
mediante el cual dos instrumentos son colocados enganchando el ecuador del núcleo y son
dirigidos centrípetamente el uno contra el otro, de manera que las fuerzas mecánicas no se
transmitan directamente hacia el saco capsular, (en el caso del kárate chop, de Akahoshi23,
el segundo instrumento es colocado penetrando el centro del núcleo), cortando así el núcleo
en cuatro cuñas iniciales antes de insertar la punta del facoemulsificador para iniciar la
emulsificación del núcleo de esta manera previamente dividido.
Posteriormente otros autores como Fukasaku con la técnica de Snap and split en 199524,
Neuhann de Alemania, Vasavada de la India, "stop, chop, chop and stuff 25 y el phaco crack
de Pfeifer de Eslovenia, introducen de manera más o menos simultánea el concepto de
chopping vertical popularizado con el término de phaco quick chop por David Dillman de
EE.UU.
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En esta variante, los vectores de fuerza no se emplean ya de forma horizontal, sino que el
núcleo, se empala centralmente con la punta de titanio, y con un chopper de diseño especial
más aguzado, se presiona hacia abajo, ³pinchando´ el núcleo en su centro, muy cerca del
sitio de sujeción de la punta de titanio al núcleo, creando un plano de clivaje que permite
dividir verticalmente las fibras cristalinianas naturalmente dispuestas de forma paralela26.
El quick chop es un procedimiento fácil y rápido, que reduce el tiempo de ultrasonido a
menos de la mitad, comparándose con los otros métodos convencionales27. Empleando el
procedimiento antes mencionado, el cirujano puede dividir el núcleo sin tallarlo o
esculpirlo, lo cual facilita significativamente la facoemulsificación.
Actualmente las nuevas técnicas de facoemulsificación se centran en la realización de
cirugía con incisiones cada vez más pequeñas con el fin de una rápida recuperación de la
visión, al reducir el astigmatismo, y emulsificar el cristalino lo más lejos posible del
endotelio corneal y con el menor tiempo de ultrasonido posible para evitar daño endotelial.
Estas nuevas técnicas de remoción del cristalino a través de una incisión de 1,5 mm o
menos son las llamadas cirugía de catarata microincisional (MICS).
El principio básico de este procedimiento es la separación de la irrigación del
facoemulsificador durante la remoción de la catarata, en contraste con el faco coaxial
tradicional, en donde un solo instrumento provee irrigación y aspiración dentro del ojo, los
MICS permite que estos dos procesos sean independientes. Los MICS bimanuales
comenzaron en 1998 con un concepto desarrollado por Amar Agargual de Chennai, India 28-
29, quien fue el primero en separar los fluidos de irrigación de la pieza de mano del faco.
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En el 2003 los ingenieros de Advanced Medical Optics (AMO) desarrollaron un software
(software White Start) que prevenía que la pieza de mano y la aguja del facoemulsificador
generaran cantidades significativas de calor durante la remoción de la catarata, permitiendo
el enfriamiento de la aguja y un control más preciso del cirujano de cuanta energía
ultrasónica era liberada dentro del ojo en forma de microrráfagas. Esto le permitió al
cirujano controlar esa energía dentro del ojo.
Desde 2004, ha habido refinamientos significativos en la técnica con hojillas
microincisionales especiales, fórceps para capsulorrexis y choppers irrigantes
(fig. 1 A, B, C).
A B C
FIG. 1: (A) Chopper irrigante de Braga-Mele . (B) Chopper Tubo. (C) Choppers irrigantes de Vejarano.
Los términos faconit, faco bimanual o faco sin manga, son sinónimos comunes para MICS,
provienen de facoemulsificación hecha a través de una incisión del tamaño de una aguja
(1,5 mm) con el tip con o sin la manga que lo rodea.
La irrigación es aportada por el chopper, y en el faco sin manga un asistente aplica
constantemente Solución Salina Balanceada (BSS) en el sitio de la incisión, para enfriar la
punta del faco30.
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En la fractura bimanual del núcleo, en cirugías MICS, la capsulorrexis tiene que ser
completa, el núcleo debe ser delaminado y chequeado que esté libre de adherencias y la
cámara anterior llena de viscoelástica.
Para fracturar adecuadamente el núcleo, las puntas de los instrumentos se posicionan
debajo de la línea del ecuador asegurándose que el núcleo este mantenido en su lugar por
uno de los instrumentos, mientras que el otro se usa para fracturarlo.
La técnica tilt and tumble es una microemulsificación bimanual sin manga utilizando un
rotador con irrigación. La misma se realiza a través de dos pequeñas paracentesis,
realizando la capsulorrexis con un cistitomo. Un polo del núcleo es inclinado por encima de
la capsula, luego de haberse realizado un capsulorrexis grande, mayor a 5 mm.
La facoemulsificación se realiza mientras se sostiene el núcleo en el plano del iris, con el
rotador con irrigación. Con esta técnica existe el riesgo de trauma endotelial con
instrumentos, por eso debe ser realizadas en caso en donde exista cámaras anteriores
profundas31. El beneficio que ofrece esta técnica, además de la microincisión, es el menor
riego de ruptura posterior (por trabajar en el plano del iris), disminuye el estrés zonular, al
trabajar fuera del saco (en caso de pseudoexfoliación), la capsulorrexis grande evita el
síndrome de contracción capsular, sin embargo puede no ser apropiadas para las nuevas
lentes intraoculares, de un tamaño menor a 5,5 mm. Trabaja con escaso ultrasonido, por tal
motivo se lo indica para cataratas blandas y moderadas.
Otra técnica nueva que se utiliza para evitar que el chopper provoque la ruptura de la
capsula anterior en la llamada safe chop, descripta por L. Felipe Vejarano.
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Su técnica es similar al faco chop, con la diferencia que se utiliza chopper con irrigación el
cual evita el desgarro de la rexis y permite un mejor control de la primera fractura del
núcleo.
La licuefacción del cristalino (AquaLase) se ha convertido en una realidad clínica desde su
uso inicial a fines de 2.000. Se cambio el prototipo de la fluídica de la maquina Legacy de
Alcon por la del Infiniti Visión System. Esta técnica es una de la preferida para cirugía
facorefractiva y cataratas blandas. Utiliza una pieza de mano de licuefacción que genera
pequeños pulsos de 4 microlitros de solución salina balanceada (BSS) tibia. Estos pulsos
sufren una deflexión desde el bisel inferior de la punta, e impactan el material nuclear en
forma de abanico, delaminando el núcleo, el cual después es aspirado a través de la punta
de polímero suave. El efecto de los pulsos es rápidamente amortiguado dentro del ambiente
líquido del segmento anterior, y no afecta los tejidos distantes. Tiene la ventaja de que
trabaja en el saco capsular únicamente con una punta suave, y no provoca alteración alguna
a la cornea
32
.
Como podemos observar la tecnología y el perfeccionamiento de nuevas técnicas e
instrumentales para mejorar la cirugía de catarata se encuentra en ascenso.
Hay una evolución evidente desde las primeras cirugías de Kelman hasta el día de la fecha
con las MICS.
El avenimiento del femtosegundo para cirugía de catarata, probablemente, va a producir un
cambio muy grande, debido a que el ultrasonido no va a ser necesario, ya que éste aparato
ablanda el núcleo haciéndolo aspirativo.
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R esumen
La catarata, en la mayoría de los casos, se considera una causa remediable de disminución
de agudeza visual. A través del tiempo se han conseguido mejoras tecnológicas que hacen
que la cirugía de catarata sea relativamente fácil, segura, y la rehabilitación visual,
usualmente exitosa, mucho más cuando esta se acompaña de implante de lente
intraocular 33.
En su inicio, en 1967 por Kelman, la facoemulsificación ha recibido duras críticas, desde
los argumentos de su escasa eficacia en núcleos duros hasta el elevado porcentaje de
complicaciones corneales. Por tal motivo se ha ido mejorando llegándose al punto en que
nadie duda que es la técnica ideal para la cirugía de catarata. La historia de la
facoemulsificación pasa por tres etapas claramente diferenciadas según la localización
anatómica donde se practica.
La primera etapa es la facoemulsificación en cámara anterior que empezó a realizarse entre
los años 1967 al 1977, y que presentaba la ventaja de cirugías con incisiones pequeñas 2-3
mm y la desventaja de rupturas y opacidades capsulares posteriores y descompensaciones
corneales.
En la segunda etapa, a partir de 1978, la facoemulsificación se realizo en cámara posterior,
ésta cae en desuso por la aparición de la Lentes Intraoculares, las cuales obligaban a tener
que ampliar la incisión más de 7 mm. Perdiendo su ventaja de incisiones pequeñas. Recién
a partir de 1987, la facoemulsificación empieza a revivir debido al comienzo de la
capsulorrexis, etapa que llamaremos endocapsular.
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Gimbel describió la primera técnica de facoemulsificación en el saco capsular. Consistía en
la técnica de núcleo-fractura (divide y vencerás).
A partir de entonces surgieron varias técnicas como: facochop, prechop, entre otras.
Actualmente podemos nombrar una nueva etapa, llamada MICS (cirugía de catarata
microincisional), en la cual se separa la irrigación de la pieza de mano del
facoemulsificador, irrigando con choppers especiales.
Pronto empezaremos una nueva era con el femtosegundo, en la cual él mismo realiza las
incisiones, la capsulorrexis y ablanda el núcleo de la catarata, quedando únicamente la
aspiración, y colocación de la lente intraocular.
Discusión
En 1967 Charles Kelman desarrolló en Nueva York un aparato para producir la
fragmentación ultrasónica del núcleo del cristalino a través de una incisión más pequeña
que la utilizada para la extracción extracapsular del cristalino (EECC)34, aunque
inicialmente esta tecnología no sumó adeptos por sus potenciales complicaciones. Sin
embargo, se requirió la idea de la capsulorrexis circular continua de Neuhann, en Alemania,
y Gimbel, en Estados Unidos, y de la hidrodisección e hidrodelaminación ±entre otras
modificaciones para dar impulso a la facoemulsificación, al disminuir sus complicaciones y
mejorar sus resultados35.
Varias alternativas para dividir el núcleo del cristalino surgieron desde entonces, pero
algunas son realmente necesarias36. La elección de la técnica debe adecuarse al tipo de
catarata.
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Esta técnica mecanizada se realiza mediante una incisión pequeña, modifica poco el
astigmatismo preoperatorio, presenta menores dificultades de cicatrización y la
rehabilitación visual es más temprana que cuando se usa otra técnica de extracción del
núcleo.
Se realiza bajo presión positiva y por ende disminuye el riesgo de ruptura hematoocular, sin
embargo tiene sus propios costos y riesgos y exige conocer bien el material y la técnica.
La facoemulsificación es una de las cirugías más realizadas y que más modificaciones ha
tenido en el mundo, y que actualmente están perfeccionando para un fácil manejo del
cirujano y una mejor visión del paciente con catarata o con ametropías.
Conclusión
Las técnica modernas de facoemulsificación implican un ataque al núcleo del cristalino en
su arquitectura, dentro del propio saco capsular, con incisiones corneales pequeñas, tiempos
de ultrasonidos cortos, con el objetivo de una rápida recuperación visual, y menor
complicaciones.
La historia de la facoemulsificación debe entenderse, de lo mencionado, como un proceso
altamente dinámico, con hitos que la impulsan y abren nuevas fronteras.
Solo el tiempo sedimenta los avances que, una vez descriptos, llegan para perdurar. Sin
embargo, del conocimiento de la evolución histórica de la facoemulsificación puede
aprovecharse enseñanzas en la práctica diaria.
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