La pequeña depresión. El dolor del Infante
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Alumnas:
Cabrera Carro Eliana - Calcagno Miriam - Giusto Inés
Docente:
Claudia Karabaic
Cursada:
Agosto – Noviembre Jueves de 19:30 a 21 hs
2011
La pequeña depresión. El dolor del Infante
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INDICE
Introducción……………………………………………………………………………………………………..pág. 3
La depresión, una patología que calza a todos………………………………………………….pág. 4
Conciencia de patología. Niveles de gravedad…………………………………………………..pág. 4
CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN DEL NIÑO
Síntomas depresivos del infante……………………………………………………………………….pág. 6
Señales de depresión………………………………………………………………………………………..pág. 6
La importancia de un observador……………………………………………………….…………….pág. 7
Posibles causas de la depresión infantil………………………………………………………….…pág. 8
Entorno familiar……………………….……………………………………………………………………….pág. 9
TRATAMIENTOS POSIBLES
Un trabajo multidisciplinario…………………………………………………………………………....pág. 11
Evaluación y Tratamiento………………………………………………………………………………….pág. 11
Tratamiento con inclusión de un Acompañante Terapéutico…………….……………..pág. 13
LA FUNCIÓN DEL ACOMPAÑANTE TERAPÉUTICO CON EL NIÑO DEPRIMIDO
Los síntomas y el Rol del AT……………………………………………………………………………..pág. 15
La terapia del juego: un recurso a considerar en el tratamiento……….………………pág. 17
VIÑETA CLÍNICA……………………………….………………………………………………………………pág. 19
Evaluación del caso………………………………………………………………………………………….pág. 20
Intervenciones posibles del AT en el caso………………………………………………………..pág. 21
CONCLUSION……………………………………………………………………………………………………pág. 24
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Introducción:
Es común denominador adjudicar a la depresión como una patología del mundo adulto.
Pareciera que sólo este mundo es el que está autorizado a sentirse insatisfecho, y que la
vida compleja, los dramas, los malestares pertenecen a los “grandes”. Hay un dicho que
en cierto modo ejemplifica la falsa consideración de la problemática del niño diferenciada
del adulto: “Hijos chicos, problemas chicos. Hijos grandes, problemas grandes”…
En este trabajo, se desarrollará la depresión de los niños en sus conceptos generales, los
síntomas a tener en cuenta, las variables condicionantes, las consecuencias, teniendo en
cuenta sobre todo el grado de influencia con el trastorno de aprendizaje, pero haciendo
una bajada de información como recurso-herramienta para los acompañamientos
terapéuticos. Es decir, el discurso aquí planteado, será destinado al aprendizaje del AT, y
el abordaje de la temática tendrá su eje en la función e intervenciones posibles frente a
pacientes infantes que padecen depresión.
El creer que porque en la vida del niño no hay suficiente compresión y conciencia de los
devenires de mundo adulto, y ver que en ellos los rodea el juego, la imaginación, los
sueños, la inocencia, hace difícil comprender que un niño puede estar pasando momentos
de depresión.
Pero esta difícil comprensión muchas veces lleva a la ignorancia del problema y dificulta
más aún la problemática del niño.
Es entonces, que en este trabajo se hará hincapié en la importancia de conocer las
características que presenta un niño con depresión infantil, para poder tratarlo de manera
que abandone este estado y así evitar problemas severos en el ámbito personal, familiar,
con sus pares, escolar y posibles daños en su vida adulta.
En este trabajo descubriremos diversos aspectos que afectan al niño depresivo, sus
síntomas y posibles consecuencias y las intervenciones que los acompañantes podrán
realizar, teniendo en cuenta las características generales, sin olvidar que cada caso
presenta sus características singulares que llevan a una intervención particular.
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LA DEPRESIÓN, UNA PATOLOGÍA QUE CALZA A TODOS.
La Depresión es un estado psíquico caracterizado por inaccesibilidad del individuo frente a
una estimulación general o alguna en particular y por producir un desánimo, falta de
iniciativa y pensamientos negativos de auto desprecio.
Según los especialistas, se ha observado que en la depresión los niños sufren igual que los
adultos. Algunos síntomas depresivos de los niños pueden pasar inadvertidos, ya que los
síntomas de estos no son iguales a los síntomas que presenta un adulto, de modo que los
padres pueden pensar que lo que ocurre es que su hijo está pasando simplemente por
una etapa desagradable o infeliz.
Muchos padres pueden estar incapacitados para poder observar y detectar esta situación
(incapacidad por diversos factores como estar pasando por una propia depresión, por el
padecimiento de alguna patología, la transición de una difícil situación personal, ausencia,
etc.), o muchos otros prefieren no verlo, y adjudican determinados comportamientos a
simples calificaciones como ser “niño desobediente”, “mal aprendido”, “inquieto,
atrevido, ingobernable”, etc. y reducen el síntoma en un comportamiento ordinario.
Es entonces, que al detectarse este desequilibrio, ya sea por parte de los padres,
familiares o docentes, y llevado al ámbito de un posible análisis, es la terapia familiar
quien tiene la tarea de hacer ver, de develar eso tan difícil de calificar para los adultos y
para el propio niño. Los padres, empezarán a ver el por qué de determinadas actitudes y
la necesidad de no categorizar en cualidades “normales” lo que en realidad son síntomas.
El acompañamiento también aquí cumple un papel importante. En los casos en que se es
asignado un acompañamiento, debe también develar la problemática, pues será un
meticuloso observador del accionar del niño, dependiendo del contexto en el que se lleve
a cabo su tarea, y a través de sus distintas observaciones se irán trabajando en el ámbito
terapéutico. Claro que para ello es precisa una correcta coordinación del trabajo del
equipo terapéutico para ir articulando la dirección del tratamiento.
CONCIENCIA DE PATOLOGIA. NIVELES DE GRAVEDAD.
Durante mucho tiempo, la psicología como ciencia descartó la existencia de cuadros
depresivos en los niños, motivada en parte por la escasa atención que se le prestaba a la
salud mental de los menores. Los primeros informes al respecto de la depresión infantil se
publicaron alrededor de los años 40 y estuvieron a cargo de reconocidos profesionales
que marcaron el camino hacia los futuros estudios psicológicos en niños. No fue sino hasta
1975 que el Instituto Nacional de Salud Mental aceptó oficialmente la posibilidad de
diagnosticar cuadros depresivos. Podemos distinguir dos niveles de depresión:
-"mayor" cuando los síntomas superan las dos semanas de duración.
-"trastorno distímico" manifestaciones depresivas se prolongan más allá de un mes.
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Síntomas depresivos en el infante:
Los síntomas del niño depresivo se manifiestan en los contextos fundamentales de su vida
cotidiana: el colegio, sus pares, el entorno familiar, y el interés por los juegos.
Es por ello, que la presencia de un ojo observador, y una interesada escucha del discurso
del pequeño, se vuelven herramientas fundamentales para tratar la patología.
El acompañante deberá ser un gran catador de síntomas, no solo observando, sino
también trayéndolos a escenario a través del juego.
Señales de depresión:
- Tristeza persistente, lloriqueo y llanto excesivo
- Pensamientos o expresiones suicidas o actuaciones autodestructivas.
- Desesperanza.
- Aburrimiento persistente y falta de energía.
- Pérdida de interés en sus actividades favoritas; o incapacidad para disfrutar de ellas.
- Alteración notoria en los patrones de comer y de dormir.
- Quejas frecuentes de enfermedades físicas, por ejemplo dolor de cabeza o de estómago.
- Concentración deficiente.
- Deterioro en los estudios y ausencias frecuentes de la escuela.
- Aislamiento social, comunicación pobre.
- Problemas para relacionarse acrecentados.
- Hablar de o tratar de escaparse de la casa.
- Ataques de rabia u hostilidad persistente.
- Baja exo-estima y sentimientos de culpabilidad.
- Alta sensibilidad al fracaso y al rechazo.
Sin embargo es necesario traducir esta semiología al lenguaje del niño, a su modo especial
de expresión y a las percepciones de los padres y los médicos para que conceptos
abstractos tales como perdida de autoestima, auto depreciación, adquieran un verdadero
sentido clínico.
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LA IMPORTANCIA DE UN OBSERVADOR.
Los grupos más cercanos al niño son los que poseen un papel importante en la detección
temprana de niños que padecen depresión infantil, como ser la familia y la escuela (pues
recordemos que en estos ámbitos será donde el niño exponga sus síntomas). La
comunicación inmediata entre padres y docentes, posibilitará la inclusión de recursos
terapéuticos, y por lo tanto, las posibilidades de revertirlo serán más eficientes en tiempo
y respuesta.
El ambiente escolar es de particular interés en un cuadro depresivo. El rendimiento
escolar puede ser síntoma o bien puede ser motivo, para presentar un cuadro depresivo.
La escuela marca el primer compromiso y responsabilidad del niño en su vida y ante la
sociedad, lo que es causa especial de estrés debido a la presión por tener un rendimiento
adecuado.
QUÉ PODEMOS OBSERVAR EN UN NIÑO DEPRESIVO: Lo más frecuente es encontrar
agitación, sobre todo cuando se les pide realizar ciertas tareas o prestar atención. Estos
momentos de agitación se agitan con momentos de ensimismamientos, casi de inercia:
niño instalado en el sofá, mirando la tele, pero que parece ausente, casi indiferente. La
inestabilidad toma fácilmente forma de cólera (no se les puede decir nada, están irascible,
coléricos, nerviosos, etc.) o de oposición (rechazan todo, a todo dice que no). La falta de
interés se traduce a menudo en la interrupción de las actividades lúdicas o culturales (no
se interesa por nada) y esta actividad a veces se expresa por el niño mismo como
aburrimiento o hartazgo.
La desvalorización se expresa a menudo a través de expresiones de duda ante cualquier
pregunta o tarea que se le pida.
La dificultad para pensar, para estar atento a su trabajo y p ara concentrarse da lugar a
menudo a una fuga, una evitación o un rechazo de las tareas escolares, llamado
fácilmente “pereza” por parte de los padres, pero también por el niño, lo que da lugar a
un fracaso escolar. En algunos casos, al contrario, el niño pasa muchas horas por las
noches haciendo sus deberes, pero es incapaz de aprender y menos aun de memorizar.
Puede observarse también un trastorno del apetito sobre todo un comportamiento
anoréxico en niños pequeños y comportamientos bulímicos o de picoteo en el niño mayor
en el PRE adolescente.
Cuando el niño deprimido esta a solas con el médico, repite muchas veces, sobre todo
delante de una hoja en blanco “no sé”, “no llego”, “no puedo”. El dibujo suele estar
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acompañado de comentarios negativos. Cabe señalar una sensibilidad exacerbada frente a
imperfecciones o a objetos rotos al utilizar juguetes.
Por supuesto que en primer plano se sitúa la temática de fracaso, la incapacidad de
realizar un dibujo, una tarea o el juego iniciado.
Es evidente que cada uno de estos signos observado de forma aislada no necesariamente
es significativo de un episodio depresivo, pero su conjunción (5 a 6 síntomas), su
permanencia en el tiempo y la modificación conductual a la que dan lugar son muy
características. Sin embargo, no es raro que este conjunto sintomático tan típico sea
ignorado por el entorno o por los padres haciendo que el niño padezca meses enteros
este estado de sufrimiento depresivo.
Esta falta de reconocimiento es grave, porque implica además del sufrimiento persistente
del niño, los síntomas pueden implicar una progresiva inadaptación, en especial escolar,
confirmando en un segundo momento la desvalorización del niño y acentuando a menudo
la no comprensión entre padres y niño.
En el niño, estas manifestaciones pueden ir instalando poco a poco la “enfermedad
depresiva” que, con frecuencia, se parece a una reestructuración en forma de negación de
la depresión.
Es en los resultados escolares donde se plasma la depresión, tal como se ha mencionado
ya sea por ser causa o consecuencia. Es importante entonces como AT, realizar
intervenciones que incluyan la mejoría del rendimiento escolar, pues de esta manera, el
niño elevará su nivel de autoestima hasta entonces devastado por su estado depresivo.
POSIBLES CAUSAS DE LA DEPRESIÓN INFANTIL.
La perspectiva científica de la Salud Mental, rechaza el absurdo de buscar una única causa
para la depresión, observando una génesis multifactorial, con varias dimensiones que
abarcan desde la naturaleza más estrictamente biológica, hasta la psicológica o
psicosocial.
A.Soto y cols.(1992) subdividen la etiopatogenia en factores genéticos, somáticos
(enfermedades, trat.medic,..), psicológicos, socioculturales, ambientales, de personalidad
y alteraciones bioquímicas por posible déficit/desequilibrio de neurotransmisores
(serotonina, noradrenalina, dopamina).
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Muchos de estos factores más que etiológicos son elementos que aumentan el riesgo o la
vulnerabilidad de padecer el trastorno, pero dejan clara la naturaleza biopsicosociológica
de la depresión.
Los episodios depresivos aparecen en el transcurso de un acontecimiento que tiene valor
de pérdida o de duelo (separación de los padres, muerte de un abuelo, hermano o padre),
o bien puede tratarse de acontecimientos que para el adulto tiene un valor anímico
(mudanza, muerte de un animal domestico de la familia, alejamiento de un
compañero/amigo). Estos episodios sobreviven progresivamente, pero en el
comportamiento del niño hay una clara modificación, si se les compara con la situación
anterior al acontecimiento.
Enumeramos algunas situaciones/circunstancias que pueden sumergir al niño en un
estado depresivo:
-Fallecimiento de algún ser querido
-Abandono de algún ser querido
-Separación de padres
-Mudanzas significantes que genere un cambio completo del contexto
-Cambio de colegio
-Fracaso del rendimiento escolar (puede también ser un síntoma)
-Pérdida de algo que era de gran significancia para la vida del pequeño.
-Carácter y trato de los padres (puede que si hay padres muy rigurosos, le sobre exijan al
niño y éste tras no obtener los resultados o por auto-exigirse
Entorno familiar:
Hay varios puntos que deberían destacarse:
1. Frecuencia de antecedentes de depresión en los padres, concretamente en la
madre
2. Frecuencia de la carencia paterna, sobre todo materna
3. Excesiva severidad educativa
4. Niños víctimas de maltrato. Estas condiciones no favorecen el desarrollo de la
instancia superyoica.
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UN TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO
El tratamiento oportuno será decidido en función del encuadre que un profesional
psicólogo haga del estado de situación del niño y puede abarcar desde la redefinición y
rescate de la autoestima del niño depresivo, técnicas de modificación conductual, terapias
psicodinámicas, interpersonales, familiares, grupales, entre otras.
De acuerdo al grado de depresión, y al tipo de tratamiento que se esté llevando a cabo,
pueden incluirse tratamientos farmacológicos de tipo antidepresivos, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, además de la terapia psicológica.
Aquí nos detenemos para abrir un debate frente a la utilización de psicofármacos en
niños, y las alternativas de cómo desde las intervenciones de los AT es posible para
disminuir o eliminar la inclusión de psicofármacos en el infante.
Plantearemos a continuación distintas posibles intervenciones frente a un síntoma, y los
tipos de terapia que se pueden implementar, sin olvidar que como AT, se encuentra bajo
la dirección de un profesional.
No obstante, entendemos que un tratamiento ideal para esta patología es de carácter
multidisciplinario, con múltiples abordajes terapéuticos. Pues, mientras el terapeuta
realiza un trabajo analítico, por ejemplo, incluyendo a los padres del niño, el AT se orienta
hacia postura conductista/cognitivista, trabajando sobre los cambios de conducta, y la
recuperación de estímulos, deseos y trabajo educativo.
Evaluación y Tratamiento.
La valoración inicia con una entrevista a los padres o tutores, prosigue más tarde con una
intervención individual o grupal con el niño. En la entrevista los padres proporcionan los
datos e historia clínica del niño, antecedentes familiares y sus síntomas actuales,
completándola con la aplicación de pruebas psicológicas que se estimen necesarias. Los
resultados nos permiten establecer el tratamiento adecuado y brindar orientación a los
padres proponiendo vías de actuación.
El tratamiento de la depresión infantil debe ser individualizado, adaptada a cada caso en
particular y a la fase de desarrollo que se encuentra el niño, tomando en cuenta su
funcionamiento cognitivo, su maduración social y su capacidad de mantener la atención.
Se debe de involucrar de una manera activa a los padres y realizar intervenciones hacia el
entorno del niño (familiar, social y escolar). El tratamiento se puede llevar a cabo desde
diferentes perspectivas:
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Terapias psicológicas: entre las cuales se encuentran:
• Terapia Cognitiva: Se han desarrollado programas dirigidos a modificar las distorsiones
cognitivas en niños deprimidos. Este tipo de terapia en primer lugar, favorece las
habilidades y autocontrol, y en segundo lugar pretende alcanzar varios objetivos, para lo
cual se han elaborado diversas técnicas, en las cuales se pretende que el niño aprenda a
procurarse mayores esfuerzos positivos disminuyendo así los autos punitivos. Con la auto
observación dirigida, se busca que se preste más atención a los acontecimientos
favorables, rechazando la preferencia que generalmente siente por los depresiógenos;
con las técnicas de auto evaluación, se pretende que el niño deprimido se muestre menos
perfeccionista y exigente en sus logros, adecuándose a expectativas y rendimientos más
realistas; y por último, en las técnicas de autocontrol se incluye el entendimiento para
favorecer todo lo que aumente su asertividad.
•Psicoterapia Psicodinámica: enfocada al tratamiento de la depresión infantil, ya que
ayuda al niño a entenderse a sí mismo, a identificar sentimientos inapropiados, a mejorar
su autoestima, a cambiar patrones desadaptativos de conducta, a interactuar de manera
eficaz con otros y superar conflictos pasados y futuros.
• Terapia Familiar: es una terapia de grupo, en la que los miembros de la familia reciben
ayuda para mejorar sus relaciones entre ellos.
• Tratamiento Farmacológico. El uso de fármacos debe de estar prescrito y controlado por
un médico Psiquiatra. Entre los antidepresivos más utilizados encontramos los Triciclicos:
imipramina, amitriptilina, e Inhibidores Selectivos de Recapturación de la Serotonina
(ISRS).
• Tratamiento Combinado: Este tipo de tratamiento consiste en la combinación de
terapias farmacológicas, varios tipos de psicoterapia (individual, familiar, grupo), y
diferentes programas conductuales y psicopedagógicos.
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• Tratamiento con inclusión de un Acompañante Terapéutico
El tratamiento con un AT generalmente se brinda dentro de la institución escolar, donde
el niño requiere de una contención frente a sus desbordes o caídas de ánimo durante su
lapso educativo.
También se puede brindar en el domicilio, realizando actividades varias e interviniendo
desde el niño para la organización de su espacio y comportamiento con su familia.
En términos generales, podemos ubicar el trabajo del AT como conductista – cognitivista,
donde se trabajara activamente sobre la conducta y las dificultades de aprendizaje que el
niño esta transitando como consecuente de su depresión.
De acuerdo al direccionamiento, se irán estableciendo pautas que apuntaran a la
reorganización de la vida del niño. Como así también se buscará una elevación de auto
estima que se reflejará en logros obtenidos en distintos juegos, por ejemplo.
La herramienta fundamental en el trabajo con niños es el juego, y en este caso no es la
excepción. Los juegos serán de tipo educativo – conductista - aprendizaje, como así
también se ayudará con el desarrollo de las tareas escolares en caso de que el niño
presente dificultades.
Pero el juego no sólo buscará el logro de cambios o ajustes en la vida del niño, sino
también se utilizará como escenario donde se observarán y detectarán, para ser
informado al equipo tratante, determinadas cuestiones que velaran en cierta forma las
causas, orígenes, y deseos del infante.
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LOS SÍNTOMAS Y EL ROL DEL AT.
Las intervenciones de los acompañantes terapéuticos, pueden variar de acuerdo a qué
tipo de síntoma aparezca más en el caso particular.
Estos grados son: leve, moderado y severo. Los síntomas varían según la etapa de
desarrollo en la que se encuentra el menor y el grado de avance de la patología.
A continuación se mencionaran tipos de intervención frente a síntomas particulares,
teniendo en cuenta la singularidad de cada caso.
Hay común denominadores en los pacientes depresivos:
-Aislamiento: entendiendo que el aislamiento es uno de los síntomas, es importante un
trabajo de campo basado en la reintegración del paciente con sus vínculos: ya sea
mediante la representación de juegos simbólicos (recreación de vínculos establecidos en
el escenario imaginario), dibujos, lectura de cuentos que contenga por ejemplo con
mensajes de valoración de los seres queridos, y la participación en juegos con sus pares
(invitación a participar de juegos a compañeros de grado, amigos del barrio, primos, etc.)
- Pérdida de interés en actividades obligatorias: es importante que el AT reincorpore en
el niño la estimulación en la participación de las tareas que le son obligatorias, sin que las
viva como una presión. Encontrar nuevamente el estimulo por ir a la escuela, por realizar
tareas, por asistir a determinados lugares, etc.
Para ello, será fundamental detectar cuáles son los puntos que desestimulan al paciente, y
trabajar sobre eso.
Es importante que no exista en el niño una presión para la realización de tareas, pues el
sentirse presionado y el no poder responder frente a esa presión aumenta y atenta contra
la baja autoestima que está padeciendo el infante. Se debe recrear en el niño, la
importancia de dichas tareas como un propio beneficio, haciendo hincapié en los aspectos
positivos, y sobre todo, generar la sensación de entretenimiento. Mostrarle y demostrarle
que él puede al igual que el resto de sus pares.
- Pérdida de interés en actividades de ocio: Aquí deberá estimularse el deseo del niño.
Ese deseo que en algún momento existió, y que hoy se encuentra desbaratado debido a la
depresión. Las intervenciones pueden ser varias, dependiendo también el tipo de
actividad de ocio. Se hablará con el niño para la reincorporación a sus actividades, con un
discurso siempre de propuesta y no de imposición. Se puede, por ejemplo, hablar de los
beneficios de esa actividad, halagar la actividad, preguntarle sobre su desempeño allí, etc.
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- Problemas de concentración: Se trabajara con juegos que requieran de atención y
concentración. Estos niños generalmente tienen desorden de atención debido a la falta de
satisfacción en todas las actividades realizadas, por ello pueden presentar hiperactividad o
desgano. De cualquier forma que se presente, se debe a la insatisfacción.
El AT deberá volver a la rutina del niño y a su accionar, la importancia del paso a paso, de
una cosa por vez, y de lo beneficioso que puede ser el concentrarse en algo para que salga
bien y obtener pequeños logros que ayudarán a levantar su bajo autoestima.
Pueden utilizarse juegos de mesa, compartir alguna película, y de a poco ir incorporando
las tareas escolares.
- Pulsión de muerte: se trabajará sobre la disminución de la pulsión de muerte,
estableciendo por ejemplo, proyectos de vida, sobre todo a corto y mediano plazo.
Se estará siempre alimentando la pulsión de vida, por ejemplo en la programación de
actividades de interés del paciente. Se buscará algo del orden del deseo y en base a eso se
establecerán programas como ser salidas, incorporación en nuevas actividades, etc.
También, mediante el discurso el AT establecerá en el paciente la idea del mañana (por
ejemplo: bueno, mañana cuando llego vamos a salir a x lugar, o vamos a seguir trabajando
sobre x cosa, o vamos a ver x película... etc.). Hay que evitar que el paciente perciba
despedida, pues se encuentra en un estado de sensibilidad extrema donde todo puede
aumentar su depresión.
- Desinterés por sus pares: Todos sabemos que los niños disfrutan del juego y compañía
de sus pares. Pero muchas veces, en los casos de depresión, el niño se aleja de los
mismos, pues no se siente a gusto, no encuentra su adaptación. Para ello, es importante
hacer reaparecer la importancia del sentido de pertenencia a un grupo de pares. Esto
puede llevarse a cabo desde propuestas para realizar juegos en grupo, lectura de cuentos
y películas donde el mensaje de la amistad aparezca, etc.
- Culpabilidad: El niño depresivo se siente muy culpable por no alcanzar el nivel de
exigencia que se auto impone o que le imponen su padres. Esta culpabilidad lo lleva a
dejar de realizar actividades, y más aún se frustra, transformándose en un círculo cuyo
peso aumenta más aún la depresión del niño si no es intervenida en tiempo y forma.
Como AT para poder trabajar la culpa, podrá instaurarse la idea de que la equivocación
forma parte del accionar, que forma parte del hacer, y el que no se equivoca, no hace y el
que no hace, no vive. Demostrar a través de juegos y competencias que la equivocación
por parte de la AT, y de los errores tomados como aprendizaje.
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LA TERAPIA DEL JUEGO: UN RECURSO A CONSIDERAR EN EL TRATAMIENTO.
Cuando hablamos de “Terapia de juego” nos referimos a aquella técnica psicoterapéutica
basada en la interpretación que se hace del juego del niño, que se encarga sus emociones
y que constituye una oportunidad que se le da para que exprese sus sentimientos y
problemas. Su objetivo es ayudarlo a expresarse, elaborar y resolver sus conflictos
emocionales y es recomendada en niños de 4 a 11 años.
La terapia del juego cumple funciones:
-Funciones biológicas, está el aprendizaje de habilidades básicas, la liberación del exceso
de energía, la estimulación sinestésica.
-Funciones intrapersonales, como el dominio de situaciones, la exploración, iniciativa,
comprensión de las funciones mentales, desarrollo cognitivo.
-Funciones interpersonales encontramos, las habilidades sociales y la separación-
individuación.
-Funciones socioculturales, se da la imitación de los modelos de los adultos que admiran.
Esta terapia es muy beneficiosa para niños con que se muestren irritables, agresivos,
desobedientes, desafiantes, introvertidos, distraídos, tristes, temerosos o inseguros, con
baja autoestima o bajo rendimiento escolar, niños que estén siendo víctimas de una crisis
como un divorcio o una pérdida, padecen alguna enfermedad crónica o que han sido
víctimas de abuso sexual o maltrato físico y psicológico.
Es importante tener en cuenta que el AT aplicará el juego para el cumplimiento de los
objetivos, y también observará esa forma de expresión para llevarlo al informe que será
de todo el equipo tratante. Las interpretaciones serán a modo apreciativo pero no
deberán llevar a un cambio de intervención por una propia consideración sin haberlo
estipulado el director del caso.
El AT podrá a través del juego implementar nuevas conductas o reinsertar en el niño
conductas adoptadas alguna vez pero desplazadas por su depresión, desarrollar estímulos,
traer algo del orden del deseo, trabajar cuestiones de aprendizaje multidisciplinario,
ayudar al orden, desarrollo de valores, conceptos como tolerancia, respecto, elaboración
de la frustración, etc.
Con el juego, el AT logrará llegar al niño, conquistarlo e ir llevándolo hacia el cumplimiento
de objetivos. Dependerá de la habilidad del acompañante para hacer del juego, el
elemento conductor hacia la salud del paciente.
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Si bien el AT no trabajará con la interpretación, sino que solo será un informante de
determinadas reacciones del niño en los juegos, es importante saber que muchos
psicoterapeutas utilizan en el niño preescolar (3 a 6 años), la terapia por el juego de
Melanie Klein (1932) de orientación psicodinámica pues se considera la mejor
intervención; utiliza el juego como sustituto de la verbalización, ya que es la forma de
comunicarse del niño. Su meta es que el Superyó (conformado en la infancia temprana) se
muestre permanentemente como resistente, sin alterar su núcleo, reducir su poder.
Esta técnica no se reduce a la terapia por el juego cuyo principio es ofrecer al paciente una
posible descarga emocional mediante la cual se libera de un afecto desagradable puesto
que está ligado al recuerdo de un acontecimiento traumático que repetía
inconscientemente. La técnica del juego es la vía de acceso al material inconsciente. Los
juguetes son los instrumentos para conocer la fantasía inconsciente. Por lo tanto, la
conexión es con el inconsciente del niño. "La representación por medio de juguetes en
realidad, la representación simbólica en general, al estar hacia cierto punto alejada de la
persona misma del sujeto— está menos investida de angustia que la confesión por la
palabra hablada" (Klein, 1927).
En el niño de edad escolar, principalmente en casos en que exista una resistencia y una
falta de cooperación, la introducción de juegos estructurados y después menos
estructurados ayudará en la terapia individual.
Recomendaciones:
-Se debe proporcionar diversos juguetes al chico, manteniéndolos en un orden que llame
a la exploración y elección, evitando la acumulación y el desorden.
-Se recomienda que los juguetes se coloquen en estantes que sean de fácil acceso para los
niños. Se obtienen mejores resultados cuando los materiales de juego están a la vista y el
niño puede escoger su propio medio para expresarse.
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Viñeta clínica:
Paciente: Juan, 7 años.
Juan tiene 7 años, hijo único. Sus padres han decidido mudarse por primera vez desde el
nacimiento de Juan, después de que su abuela materna, que vivía en la casa de al lado
había fallecido. A pesar de la mudanza, los padres consideraron dejar a Juan en el mismo
colegio debido a la buena educación que le estaban brindando.
Juan siempre ha tenido un buen rendimiento escolar, buena conducta, y se caracteriza por
tener muchos amigos.
Pasado un dos de la mudanza, los padres de Juan fueron citados al colegio, para ser
informados sobre la extraña conducta que Juan estaba teniendo el último tiempo. En los
recreos se quedaba en el aula leyendo sobre libros de ángeles y dibujando un niño con una
señora en las nubes, acusaba de que estaba muy cansado. Había bajado su rendimiento
escolar y empezaba a tener conflictos con sus compañeros, llegando a la agresión.
La docente de Juan y la psicopedagoga, quienes se encontraban muy sorprendida por el
cambio de actitud del niño, le recomendaron a los padres, comenzar una terapia con Juan,
para tratar de forma profunda el devenir de un cambio tan significante.
La madre había detectado hacía no mucho que Juan estaba comiendo menos, y que
cuando no le salían los rompecabezas expresaba “soy un inútil, me quiero morir”, pero
esto a ella no le había preocupado, pensó que era una simple expresión. Siempre que tenía
que ir a practicar futbol, acusaba que estaba cansado, que le dolía la panza, etc. El padre,
por su lado, un abogado prestigioso, le propone a su hijo que si saca notas mayores a 8 le
regalaría dinero para que ahorre.
Juan comienza terapia. Cuenta en la misma, que escucha llorar a su mamá todas las
noches, y que él extraña a su abuelita pero no puede decírselo a su mama porque ella está
más triste aun. Dice que si estuvieran sus amigos del barrio, le sería más fácil, porque con
ellos jugaba y se distraía, además que sabían escucharlo. También comenta que no le va
bien en la escuela, que no sabe hacer nada y que su padre se va a desilusionar de él porque
no le da la inteligencia para ser abogado como siempre le dijo su papa “este sillón es para
vos, no me defraudes”.
La psicóloga decide incluir al tratamiento un acompañamiento terapéutico. Como así
también una terapia con los padres, y otra con el niño individualmente. Considera que se
encuentra transitando una depresión importante, y que se debe actuar rápidamente.
Dispositivo del Acompañamiento:
Acompañamiento de Lunes a Sábados.
De lunes a viernes el acompañamiento se realizara dentro de la Institución escolar, 5 hs.
Los días sábado el acompañamiento durará unas 5 horas, y será de 14 a 19 hs. Donde se
incluirán paseos.
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Objetivos del Acompañamiento
Promover la reinserción del niño con sus compañeros.
Brindar apoyo para la internalización de los aprendizajes.
Promover que vuelva el interés por las actividades de ocio.
Fomentar crecientes niveles de confianza en sí mismo.
Recreación.
Evaluación del caso:
Evaluaremos los factores desencadenantes, las consecuencias y cuestiones a tener en
cuenta en el caso:
DUELO: el fallecimiento de su abuela materna, quien era una persona muy significante en
la vida del pequeño le afecta al pequeño. Su madre, que está transitando el período de
duelo, y que pierde atención sobre su hijo.
MUDANZA: el niño se muda luego de estar toda una vida en el mismo barrio, y tener sus
amigos grandes amigos cerca de su casa. Ahora ya no los ve, y este alejamiento y ausencia
de sus pares le afecta considerablemente.
PRESION: Un padre que fija en el niño un discurso que presiona. El pequeño antes podía
cumplir con las exigencias escolares y se auto exigía para lograr cumplir con el mensaje de
su padre. Pero como consecuencia de su depresión, el rendimiento escolar baja su nivel, y
aparece en él culpa y la desilusión, favoreciendo su baja autoestima.
Sumado entonces, el padre sigue funcionando con el mismo criterio, pues queriendo
ayudar y estimular a su hijo, pone el factor dinero de por medio y la exigencia.
IDEAS DE DESEO DE MUERTE: aparecen las expresiones de deseo de muerte, frente a
situaciones que no puede resolver. Si bien aún no ha intentado el acto, aparece en su
discurso una ideación, y debe ser tenida en cuenta. En sus dibujos, se puede apreciar
representaciones de él con su abuela en las nubes (donde le dijeron que estaba su abuela)
que se deben tener en cuenta.
FALTA DE CONTECION: El niño está atravesando el duelo de una muerte, sin tener la
contención apropiada. Su madre no puede contenerlo, se encuentra desbordada por su
propia falta.
AUTOAGRESION Y HETEROAGRESION: el paciente agrede físicamente a sus compañeros,
conducta que antes no era común en él. La autoagresión aparece desde el discurso,
cuando se culpabiliza y descalifica.
PERDIDA DE INTERES POR ACTIVIDADES DE OCIO: el desgano, el considerar que los
resultados no son los deseados, lo alejan de todas las actividades, inclusive las que realiza
por elección propia. Hay una falta de estímulo.
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Intervenciones posibles del AT en el caso:
Teniendo en cuenta los objetivos, el juego, el paseo, la participación en la institución, etc.
el rol del AT será fundamental para la dirección de este caso, y el análisis de la evolución.
Traeremos los objetivos propuestos por la profesional tratante, y realizaremos una serie
de opciones a aplicar con el niño:
Contención.
Ante la falta de una madre que puede contener, y un padre que aparece con un discurso
traumático para el niño, es necesaria la intervención que contenga al pequeño en esta
conmoción, ofreciéndole esas faltas como ser un abrazo, la mirada, el apoyo desde la
palabra, la motivación y el halago.
Es importante no caer en la contratransferencia debido al apego con el niño. Siempre es
necesario mantener la ubicación empática pero sin cruzar el limite hacia la amistad.
Promover que vuelva el interés por las actividades de ocio.
Traer nuevamente el deseo de realización de actividades que tuvieron origen en su deseo.
Entendemos que el deseo se encuentra aplastado, y es necesario que resurja para intentar
la plenitud del niño.
Traemos aquí un fragmento de la intervención realizada por el AT:
“En el primer día de acompañamiento dentro de la institución educativa, llevo un
rompecabezas para que Juan intente armar durante el recreo, ya que es un juego de su
interés, según manifestó su mamá, y siendo este un primer intento de juego ya que el niño
opta por quedarse dentro del aula.”
Aquí podemos ver como se trae nuevamente a escena, cómo forma de “sobre llevar” el
aislamiento y aburrimiento que puede causarle los recreos, una actividad que al niño le
agrada y que por su estado anímico y falta de estimulación había dejado de lado. Es una
intervención considerable, y tuvo efectividad. Pero habría que evaluar si no ha sido muy
pronto, pues podría haber provocado cierta sofocación en el paciente. Son cuestiones a
evaluar a partir de la respuesta del paciente frente a las intervenciones.
Brindar apoyo para la internalización de los aprendizajes.
La AT incitará a la realización de las tareas, ayudará a la asistencia durante el
acompañamiento dentro de la institución. Reorganizará y mediante su discurso hará ver al
paciente los logros que va obteniendo, para comenzar a levantar la autoestima.
Traemos un fragmento del informe:
“Lo dejo armar el rompecabezas y lo observo. En un principio lo felicito ante la ubicación
correcta de las piezas, lo estimulo diciéndole que lo ha hecho muy bien. Como segundo
intento, tomo una pieza simulando no saber en dónde va, por lo que el niño me indica el
lugar exacto”
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Aquí hay una estimulación para la elevación de la autoestima. La acompañante decide
ponerse ella en el lugar de falta, exponer su falta y demostrar que no hay frustración
consecuente. De esta forma se brinda como “modelo de identificación” positivo (no se
propone como ideal).
Promover la reinserción del niño con sus compañeros.
Aquí no hay que crear ningún vínculo, pues ya han sido creados. Lo que hay que lograr es
la recuperación de los mismos. Para ello, la herramienta juego es fundamental. Aquí, la AT
trabaja dentro de la institución, por lo que la promoción de juegos grupales será un medio
para volver a acercarse.
“En el recreo siguiente un compañero de Juan demuestra interés en el juego por lo que le
sugiero a Juan a que invite a su compañero a jugar con él, que el juego en grupo se vuelve
más divertido. Al principio se niega, pero en el recreo siguiente lo invita.
Con el correr de los días los demás niños se interesaban por los juegos que la AT le llevaba
a Juan para hacer en los recreos, y se quedaban con él, situación que hacía que Juan
empezara a interactuar con sus pares.”
Sin generar presión en el paciente, se le propone la inclusión de pares para la práctica de
juegos. Se lo deja actuar al niño, quien a recibido el mensaje de sugerencia, y accede a él
cuando lo considera. Esto es importante, pues no se ha presionado ni colocado al niño en
una situación obligada. Debemos correrlo de la posición de objeto resto, por lo que será
relevante estimularlo pero que los resultados sean producto del deseo propio, pues así se
posicionará como sujeto.
Fomentar crecientes niveles de confianza en sí mismo.
Trabajar con juegos que representen la elección. Así el niño comenzará a actuar en base a
lo que desea, a su parecer. También, trabajar desde el discurso la importancia de la
opinión del sujeto. Traer su deseo y, de ser posible, llevarlo a la práctica.
“Le propuse a Juan jugar a la batalla naval. En un principio le costaba, me decía que iba a
perder enseguida, que yo descubriría donde están sus barcos. Ofrecí intentarlo, y accedió.
Al principio tardaba en elegir los puntos, y cuando yo lograba hundirle uno, frases como
“yo sabía que me lo ibas a descubrir”, “los lugares que elijo son re fáciles, no como los
tuyos”. Pero poco a poco, al ver que yo también podía perder, aparecieron pequeños
gestos de alegría, de entusiasmo. Tal es así que al otro día apenas me vio me dijo de seguir
jugando, que estuvo pensando donde ubicar sus barcos y que yo no los encontraría.”
Con este juego, se trabaja la confianza en sí mismo. Si bien que la duda aparezca no se
traduce en una actitud patología, es importante el convencimiento de las decisiones. Claro
que el duelo ante una elección que no resulta ser lo esperado no desaparece, pero es
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importante que esto no se vuelva traumático para el niño.
También vemos como se estimulo la pulsión de vida, teniendo en cuenta la proyección del
niño puesta en el juego respecto de la elaboración de estrategias para poder ganar, por lo
que no solo hay un mañana que lo espera, sino que hay una visión de posible ganador,
importantísimo para ayudar al estado depresivo.
Recreación.
Las salidas por ejemplo serán recreativas siempre que sea mediante la aceptación del
paciente. Hay que evitar la presión hacia el pequeño. Es importante también sugerir con el
equipo tratante, las salidas o invitaciones con su grupo de amigos del barrio (siempre
entendiendo que la responsabilidad solo recaerá sobre el paciente, y no sobre sus pares).
La inclusión de salidas a visitas a sus amigos, o que puedan venir a su hogar es importante
para transmitirle al niño que la relación no depende exclusivamente de la distancia
espacial.
También claro, es importante incluir en las actividades de recreación, sobre todo dentro
de la institución a sus compañeros de clases, para lograr una sustitución de lo afectivo
puesto en su grupo de amigos del barrio.
“Le propuse a Juan pensar para el fin de semana, qué salida le gustaría realizar. También le
dije que piense a quien quiere invitar, y le recordé que cuanto menos tenga de tarea
pendiente, más tiempo para salir tendríamos.”
Aquí nos encontramos ante un discurso que puede ser positivo o negativo. Por un lado, se
sigue alimentando la implementación de pequeños programas que actúan como
proyectos de vida que alimentan y dan sentido a la vida del pequeño, incluyendo una
posibilidad de libre elección. Pero hay que tener prevención con lo siguiente: en caso de
que el niño elija una salida que no podrá ser posible (recordar que las salidas deben ser
bajo la aceptación de la familia y del equipo), podrá generar frustración en el pequeño, y
volverse una negativa en la evolución del tratamiento. Es preciso dejar fluir el deseo del
pequeño, pero siempre marcando los limites.
Estas son algunas de las intervenciones realizadas que hemos traído a mención, para
destacar como favorecen o no el cumplimiento de los objetivos.
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CONCLUSION:
Trabajar con un paciente depresivo no es tarea menor. Es un paciente que se encuentra
devastado emocionalmente, y su evolución dependerá de muchos factores propios y
externos. La pulsión de muerte está preponderando, y el pasaje al acto, si el nivel de
depresión es relevante, se puede dar de un momento a otro.
Serán pacientes entonces que necesitarán de una contención y estimulación importante,
pues su propia voluntad se encuentra tapada por auto calificaciones despreciables, y una
desesperanza que lo conmociona y deshecha.
El paciente depresivo se ubica en una posición de objeto resto, y se deberá como AT,
trabajar para el devenir de un deseo propio, de la recuperación de un Yo desarticulado.
El niño depresivo, tal como se ha investigado, padece de igual forma y los síntomas
también son compartidos con el adulto. El escenario donde se desarrolla lo sintomático
será normalmente en su contexto familiar y en la institución escolar.
Es importante no involucrarnos hasta el punto de llegar a una contratransferencia, a pesar
de la conmoción que un pequeño puede generar, pues se volvería obstáculo del
tratamiento.
Situaciones traumáticas en la niñez que serán significantes en la historia del sujeto,
deberán de ser elaboradas en tiempo y forma para que no devenga patológicamente. Una
apropiada dirección que contemple un tipo de terapia ajustada a la verdad del paciente,
se podrá afirmar con un acompañamiento cuyo rol y función sea direccionado,
supervisado y aplicado adecuadamente a la singularidad del caso.
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FUENTES
-Klein, Melanie (1927), "Simposium sobre análisis infantil", en: Contribuciones al
psicoanálisis [1921-1945]. Buenos Aires, Hormé, 1971.
- Articulo “Trastornos del aprendizaje y depresión” Francisco Palacio-Espasa
Psiquiatra, psicoanalista. Jefe del Servicio Universitario de Psiquiatría Infantil de Ginebra.
- Pablo Polischuck, Depresión y su tratamiento. Editorial clie, 1992.
-Daniel Marcelli “Psicopatología del niño”
- Articulo “Depresión infantil” en www.depresiones.com.ar
-Artículo “La Depresión Infantil: Síntomas y Tratamiento” Héctor Pauchard Hafemann
-Artículo “DEPRESIÓN INFANTIL” Psic. Rodríguez Ávila Jimena; Dr. Ortiz Ramírez, Mario I.
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