Neisseria meningitidis y otras meningitis bacterianas
Daniela Centrón Profesora Adjunta Regular Depto de Microbiología, Parasitología e Inmunología UBA/CONICET
Comprender la naturaleza de la emergencia infectológica que representan las meningitis bacterianas Conocer las bases bioquímicas del diagnóstico de las meningitis bacterianas
Identificar la prevención, la transmisión y la epidemiología de las meningitis ocasionadas por N. meningitidis
Objetivos
La Meningitis es el proceso inflamatorio de las cubiertas protectoras del cerebro,
o leptomeninges, a causa de una infección.
Espacio subaracnoideo
Meningitis
Causas e incidencia de las meningitis La causa común más de meningitis es debida a procesos virales de
variada etiología (60 a 80%).
Sin embargo, las meningitis bacterianas son extremadamente graves y pueden producir la muerte en unas pocas horas o dejar secuelas como sordera, epilepsias, hidrocefalia o déficit cognitivo, incluso con tratamiento.
En su fase inicial, la Meningitis Viral es INDISTINGUIBLE de la Meningitis Bacteriana Aguda.
Hay estudios en los que a lo largo de 10 años no ha disminuido la incidencia de meningitis bacteriana ni su mortalidad, presentando una letalidad global durante la hospitalización del 23%
MENINGITIS AGUDA=EMERGENCIA INFECTOLÓGICA
AGUDA: Meningitis purulenta S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae; Otros: L. monocytogenes, S. agalactiae, bacilos gram-negativos, Staphylococcus spp..
CRÓNICA: Desarrollo lento M. tuberculosis, Brucella spp.
ASÉPTICA: Leptospira spp., T. pallidum
Clasificación según forma de presentación
Aislamiento de los pacientes infectados.
Lavado inmediato de los utensilios que hayan estado en contacto con secreciones del paciente infectado.
Lavado inmediato de las manos de quienes asisten al paciente.
Medidas de Control
Quimioprofilaxis de las meningitis prevalentes
Contacto con meningitis ocasionada por N. meningitidis o Haemophilus influenzae tipo b : en caso de contactos estrechos con niños que padecen una meningitis bacteriana, está indicada la administración de un antibiótico profiláctico, en general rifampicina, lo antes posible.
Contacto con meningitis ocasionada por S. pneumoniae: no se hace quimioprofilaxis.
Vacunación contra las meningitis bacterianas
H. influenzae S. pneumoniae M. tuberculosis N. meningitidis
Replicación Bacteriana en el espacio subaracnoideo
Endotelio microvascular cerebral
Macrófagos, neutrófilos y otras células del SNC
Citoquinas
Inflamación del espacio subaracnoideo
Hidrocefalia
Edema intersticial
Aumento de la presión intracraneal
Aumento de la permeabilidad de la BHE
Edema citotóxico
Colonización Nasofaríngea
Invasión local
Bacteriemia
Invasión meníngea
Liberación de los componentes bacterianos (pared celular, LOS)
DISMINUCIÓN DE FLUJO SANGUÍNEO Y PÉRDIDA DE LA AUTORREGULACIÓN CEREBROVASCULAR
Existen 3 maneras básicas para que un patógeno microbiano atraviese esta
barrera Hemato-Encefálica
Atravesando las células por transcitosis. Rompiendo y pasando a través de las uniones
estrechas. Infectando monocitos que pueden atravesar las
barreras.
Meningitis Bacteriana Aguda: Etiología según edad y factores predisponentes
Edades y factores predisponentes Etiologia
<1 mes Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.
1 mes – 23 meses S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis
2 – 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis
> 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, BGN
Inmunosuprimidos S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, BGN, Pseudomonas aeruginosa
Fractura de base de cráneo S. pneumoniae, H. influenzae, estreptococos β hemoliticos grupo A
Traumatismo de cráneo, neuroquirúrgico Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativa, BGN, P. aeruginosa.
La frecuencia de meningitis en el primer mes de vida es entre 0,5 y 1,0 por cada 1000 nacidos vivos, en recién nacidos menores de 2.500 gramos es cercano a 1,5 - 2,0 por 1000, mientras que en neonatos menores de 1,500 gramos de peso al nacer puede llegar hasta 50 por 1000 nacidos
vivos.
S. pneumoniae 30-50% N. meningitidis 10-35% H. influenzae 1-3% Bacilos Gram - 1-10% Listeria spp. 5% Streptococcus spp. 5% Staphylococcus spp. 5 -15%
Incidencia de las Meningitis Aguda en Adultos
N. meningitidis es la causa más común de meningitis en niños y adultos jóvenes
Meningitis por Streptococcus pneumoniae
Afecta principalmente tanto a niños menores de un año, como a la tercera edad, llegando en sujetos mayores de 70 años a una incidencia de 21 casos por 100.000 habitantes y año.
Es una de las peores respecto a secuelas, pues el niño puede
quedar con sordera.
Son las meningitis bacterianas adquiridas en la comunidad más frecuentes.
TRATAMIENTO
Ceftriaxona/Vancomicina/Rifampicina
Meningitis por Haemophilus influenzae
Hay cepas de H. influenzae con cápsula y cepas sin cápsula, las tipo B capsuladas causan meningitis.
Las infecciones causadas por esta bacteria solo afecta a humanos. En los niños, H. influenzae tipo B (HIB) causa bacteriemia y
meningitis bacteriana aguda. Debido al uso rutinario de la vacuna HIB conjugada en EE.UU.
desde 1990, la incidencia de la enfermedad HIB invasiva se ha reducido a 1,3 por 100 000 niños.
Cuando el neumococo y H. influenzae se encuentran juntas en la cavidad nasal, en el plazo de dos semanas sólo sobrevive H. influenzae .
TRATAMIENTO Cefalosporina de tercera generación
Meningitis por Listeria monocytogenes
La infección por L. monocytogenes ofrece un amplio espectro de manifestaciones clínicas, siendo las más frecuentes las que afectan al sistema nervioso central y la bacteriemia.
Puede llegar a ser causa del 10% de las meningitis bacterianas del adulto.
La mortalidad puede ser alta, llegando al 20-30%.
Afecta embarazadas, neonatos y adultos mayores.
En los recién nacidos produce sepsis o meningitis.
Meningitis por Listeria monocytogenes
Se transmite a través del consumo de alimentos contaminados por el bacilo (verduras, alimentos de origen animal mal cocidos), césped, peces y crustáceos y productos lácteos no pasteurizados.
Liquido cefalorraquídeo turbio.
No hay prevención por vacunación. TRATAMIENTO Aminopenicilinas, solas o asociadas a gentamicina, durante 10 días.
Meningitis tuberculosa Se da sobre todo en los niños menores de 5 años.
La incidencia es directamente proporcional al número de casos de tuberculosis de la zona geográfica.
Es mortal dejada a su evolución natural en menos de 6 semanas.
Es secundaria a la diseminación hematógena de M. tuberculosis
desde un foco primario casi siempre pulmonar.
El cuadro clínico es muy variable, siendo lo más frecuente cefalea progresiva.
Meningitis tuberculosa Se considera que una meningitis con líquido claro y glucosa baja es
una meningitis tuberculosa hasta que no se demuestre lo contrario, y se trata como tal.
Se requiere un seguimiento a largo plazo para detectar infecciones repetitivas.
Prevención: vacuna BCG obligatoria en nuestro país. TRATAMIENTO Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario por 2 meses) Estreptomicina si hay foco pulmonar Isoniacida, Rifampicina, etambutol (bisemanal por 10 meses) Prednisona por 2 meses
La brucelosis es una zoonosis de distribución mundial.
Se adquiere por consumo de productos lácteos no pasteurizados, de carne de un animal infectado o por contacto directo con ellos.
La neurobrucelosis, en la mayoría de los casos corresponden a
meningoencefalitis, de curso subagudo o crónico.
El LCR es claro, con celularidad de predominio linfocitario, proteínas elevadas y glucosa normal o baja.
Meningitis por Brucella spp.
La afectación del SNC se presenta en el 2-5% de las brucelosis.
Se considera una meningitis subevaluada ya que tan solo se puede aislar el germen en un 50% de los casos.
El pronóstico de la neurobrucelosis es bueno si es tratada a tiempo y adecuadamente, sino presenta una alta morbi/mortalidad.
La evolución es larga y pueden desarrollarse secuelas, todas debidas a un daño neurológico estructural establecido por el microorganismo. TRATAMIENTO Doxiciclina , gentamicina y rifampicina endovenosa durante 2 meses.
Meningitis por Brucella spp.
La sífilis es una Infección de Transmisión Sexual, de distribución mundial.
La neurosífilis se considera una complicación potencialmente mortal de la sífilis.
En el 15% de los casos la sífilis terciaria afecta al sistema nervioso central.
Líquido cefalorraquídeo claro. TRATAMIENTO Penicilina durante 2 meses.
Meningitis por Treponema pallidum
Meningitis por Leptospira interrogans La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial.
La meningitis producida por L. interrogans corresponde a la
forma “leve” de la leptospirosis.
El reservorio son animales silvestres, en especial las ratas, y los animales de granja, en especial los perros.
La infección puede ocurrir en forma ocasional o en brotes epidémicos.
Meningitis por Leptospira interrogans La incidencia de la meningitis por Leptospira spp. oscila entre 5
a 37% de los casos de leptospirosis reportados.
Líquido Cefalorraquídeo claro.
TRATAMIENTO Aunque algunos médicos no recomiendan la terapia antibiótica, se ha visto que el tratamiento con penicilina o tetraciclina acorta la duración de enfermedad.
Meningitis Intrahospitalarias
La meningitis intrahospitalaria es consecuencia de procedimientos invasivos o de bacteriemias adquiridas en el hospital.
Las meningitis nosocomiales suelen estar originadas por otros gérmenes como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae, Enterobacterias y otros.
Género Neisseria 26 especies, 12 relacionadas al ser humano.
Patógenos Neisseria meningitidis Neisseria gonorrhoeae
Otras especies: Neisseria sicca
Neisseria mucosa Neisseria subflava: biovariedades Neisseria flava, Neisseria subflava,
Neisseria perflava Neisseria canis
Neisseria lactamica Neisseria flavescens
Neisseria cinerea Neisseria elongata
Neisseria dentrificans
Flo
ra N
orm
al
Clasificación
Diplococos gram-negativos, no esporulados. Temperatura óptima de crecimiento de 37ºC, estimulado por CO2 y humedad. Pueden o no tener cápsula. Son oxidasa y catalasa positivos.
Características de la especie
Se describió por vez primera en 1805, en un brote que asoló Ginebra.
El agente causal, N. meningitidis o meningococo, se identificó en 1887.
Su persistencia a escala mundial se debe a que no se han logrado identificar medidas de control para disminuir el nivel de portadores asintomáticos.
Historia de la enfermedad meningocócica
Bacteriemia sin sepsis Meningococcemia sin meningitis Meningitis con o sin meningococcemia Meningoencefalitis Otros: neumonía, artritis, faringitis, endocarditis, uretritis
Cuadros clínicos de N. meningitidis
Colonización Nasofaríngea
Invasión local
Invasión hematógena
Meningitis 55%
Meningococcemia fulminante
15%
Meningitis con meningococcemia
30%
Mortal en el 70% de los casos no tratados
Con tratamiento: Sepsis fulminante >55% Meningitis asociada a sepsis >25% Meningitis sin sepsis <5%
Tasas de mortalidad
Posibles secuelas: daño neurológico, sordera, amputación de extremidades, problemas del habla y convulsiones.
Reservorio y colonización
Único huésped: el Hombre.
Coloniza el tracto respiratorio de un 10-35%
de los adultos sanos.
Los meningococos recuperados de individuos portadores presentan una elevada diversidad genética, mientras que ésta es limitada entre las cepas invasivas…patoadaptación??
Comparado con los niveles de portación, la enfermedad es rara y varía de acuerdo a la región geográfica.
Transmisión
Se transmite de persona a persona a través de gotículas de las secreciones respiratorias.
La propagación se ve facilitada por el contacto estrecho (besos, dormitorios colectivos, vajillas y cubiertos compartidos) con una persona infectada.
El período de incubación medio es de 4 días.
Transmisión, Adherencia y Transmisión
La contagiosidad se desvanece rápidamente en un enfermo después de iniciar la terapia antimicrobiana.
Es la única forma conocida de meningitis bacteriana que causa epidemias.
En las epidemias, la portación en humanos puede llegar al 70%.
Epidemiología de N. meningitidis
“cinturón de la meningitis”
2009, 14 países notificaron 78 416 casos 4053 de ellos mortales
Estaciones con mayor incidencia: Fin invierno,
Principio primavera
Tasas de incidencia
En países industrializados: En períodos endémicos es de 1 a 3 casos cada 100.000 habitantes por año.
Durante una epidemia llega a valores mayores a 500 casos cada 100.000 habitantes por año.
Las epidemias se presentan en ciclos plurianuales
Debido a, Inmunidad colectiva por vacunación
Inmunidad colectiva por haber estado en contacto con la bacteria
La portación actúa como reservorio de la enfermedad, pero a la vez , estimula la inmunidad del huésped.
Circunstancias que ocasionan las grandes epidemias
Hacinamiento Desplazamiento de poblaciones Factores climáticos: sequía, desertificación Virulencia de las cepas circulantes
ente otros factores aún no determinados……
Factores de virulencia bacteriana Susceptibilidad del huésped Edad Infecciones virales previas Cigarrillo Deficiencias de factores del
complemento (C3, C5-9) Otras alteraciones del sistema inmune
¿Qué lleva de un estado de portación al desarrollo de la enfermedad?
Además de mecanismos de la Transferencia Horizontal de Genes y Recombinación
Competente Natural
Variación de Fase
Recombinación Intragenómica
Toma ADN de su ambiente Cambio alélico de genes o fragmentos de genes de ADN
Múltiples copias de muchos genes como opa y pil
Expresión de genes on/off. Inserción reversible de elementos móviles
Estructura antigénica: evade la respuesta inmune modificando los
componentes de superficie (cápsula, LOS, OMP, Opa, Opc).
Fosfolípidos
Cápsula
Fimbrias
Lipo oligo sacáridos
(LOS)
Membrana citoplasmática
Espacio periplásmico
Membrana externa
Proteínas de la membrana externa (OMP,Opa,Opc)
Proteínas de la membrana citoplasmática
Epidemiología de la meningitis por N. meningitidis
Estructura antigénica
Polisacárido capsular: serogrupos.
Lipooligosacáridos (LOS): inmunotipos.
Proteínas de membrana externa (OMP): serotipos y subtipos.
Cápsula
Se conocen 13 serogrupos: A,B,C,D, 29E,H, I, K, L, Y, W-135, X,Z.
La enfermedad es causada por 5 serogrupos.
Mimetismo capsular
Los serogrupos B, C, W135 e Y presentan ác. siálico en sus cápsulas.
El serogrupo menos antigénico es el B, su cápsula es un homopolímero de ác. siálico con una estructura idéntica a NCAM (neural cell-adhesion molecule),
componente del SNC y P.
Cápsula
Los genes de biosíntesis de la cápsula pueden ser transferidos por TRANSFORMACIÓN a otra cepa, con la consiguiente modificación del serogrupo en la cepa receptora.
Este proceso es el “switching capsular” .
La meningitis meningocócica ocurre en forma esporádica o epidémica (A, B, C)
Y
Si el serogrupo A deviene prevalente en una región, entonces aumenta marcadamente la incidencia de la meningitis bacteriana.
Líquido cefalorraquídeo
Sangre: Hemocultivos
Detección de Antígenos en sangre y orina
Diagnóstico Microbiológico
LCR
Cultivo Ags
capsulares Gram
Sedimento
Centrifugación
2 Tubo
Bacteriología
1 Tubo Citoquímico
Sobrenadante
Diagnóstico Microbiológico
Otras muestras: Sangre, Líquido articular, Lesiones de piel. Todas sin refrigerar!!!!!!!
Sedimento Cultivo en Agar Thayer Martin
Látex CIEF
PCR de gen siaD
Diagnóstico Microbiológico
Sobrenadante Ags Capsulares/PCR
Identificación por Pruebas Bioquímicas
2 Tubo
Bacteriología
Diagnóstico Presuntivo
Gram
Diagnóstico De Certeza
Pruebas bioquímicas Detección de Antígenos
CIM y tiras de Etest
Diagnóstico Microbiológico
Prueba de susceptibilidad a Antimicrobianos
Antibióticos β-lactámicos (cefalosporinas y penicilinas).La
resistencia es rara. Tratamientos Empíricos : de no contarse con el
diagnóstico rápido. Se basan en la edad del paciente.
Lactantes (1 a 3 meses): Ampicilina + Cefotaxima 3 meses a 7 años: Ceftriaxona o Cefotaxima > de 7 años: Ampicilina o Penicilina G +
Ceftriaxona o Cefotaxima
Tratamiento
Profilaxis de contactos: para personas que duermen bajo mismo techo para personal de la salud en contacto con secreciones por contacto estrecho por más de 4 horas en últimos 10 días
Prevención por Quimioprofilaxis
rifampicina/ciprofloxacina/ceftriaxona
Polisacárido capsular purificado (> 2 años) Vacuna Bivalente A y C, alta eficacia. Vacuna Tetravalente MCV4 (A, C, Y, W135). No existe una vacuna Universal para el serogrupo B.
Polisacáridos conjugados (inmunogénicas a partir 2 meses de vida) Polisacárido C Polisacáridos A-C
Vacunas
Vacunación contra las meningitis bacterianas
H. influenzae S. pneumoniae M. tuberculosis N. meningitidis
BCG: contra formas invasivas de M. tuberculosis Pentavalente: contra H. influenzae tipo b Antineumocóccica: contra meningitis, neumonía y otitis. Está la vacuna conjugada para nuños <2 años, y la polisacarídica para niños> 2 años.
Antimeningocóccicas: Vacunas polisacarídicas capsular purificado (mayores 2 años)
Bivalente A-C Tetravalente A-C-Y-W135
Vacunas polisacarídicas conjugadas (inmunogénicas a partir 2 meses de vida)
Polisacárido C + toxina diftérica modificada Polisacáridos A-C + toxoide tetánico
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