Neumonía asociada a Ventilación MecánicaDiagnóstico
Dr. L. Ricardo Gálvez ArévaloMedicina Intensiva
Unidad de Paciente CríticoHospital Clínico Universidad de Chile
Hoja de Ruta
• Reflexiones inicialesQuién – Cómo - Cuándo
• Porqué es necesario un diagnóstico certero• Problemas ante la ausencia de estándar• Estrategias en aplicación
CIPSNo Invasiva / Invasiva
• Biomarcadores• Expectativas
Escenario habitual
… 03:00 AM paciente AFF, cama 8, tiene fiebre 38.2°C
Llevada 8 días en VM, tiene un CVC en día 9 e ingresó por una Sepsis Severa de foco abdominal.
Aún en VM, pero sin disfunción cardiovascular o respiratoria actual, PaO2/FiO2 180, IOx 7, SOFA 7.
Sin evidencias de complicación quirúrgica actual, pero estuvo laparostomizado y requirió 2 aseos quirúrgicos con anastomosis.
El plan del día era balance negativo para PVE mañana AM …
Recurso humano
• Residentes 28 horas• Horario inhábil• Escenario de alta duda diagnóstica con varias
hipótesis alternativas
Hoja de Ruta
• Reflexiones inicialesQuién – Cómo - Cuándo
• Porqué es necesario un diagnóstico certero• Problemas ante la ausencia de estándar• Estrategias en aplicación
CIPSNo Invasiva / Invasiva
• Biomarcadores• Expectativas
Criterios de Johanson
• Presencia de un nuevo o progresión de infiltrado radiológico.
• Además la presencia de al menos 2 de los siguientes criterios clínicos:– Fiebre > 38°C– Leucocitosis o Leucopenia
– Secreciones Purulentas
Escala de Infección Pulmonar ClínicaCPIS, Clinical Pulmonary Infection Score
CPIS puntos 0 1 2
Secreción Traqueal Raro Abundante Abundante y purulento
Infiltrados en Radiografía de tórax
No Difuso o en parche Localizado
Temperatura36,5°- 38,4°C97 – 100,9°F
38,5°- 38,9°C101 – 102°F
<36°o >39°C<97 o >102°F
Recuento de glóbulos blancos (1000/mm 3)
4 - 11 <4 o >11 >500 baciliformes
PaO2 / FiO2
Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto
o PaO2 / FiO2 > 240
-
Sin evidencia de Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto
o PaO2 / FiO2 < 240
Microbiología Negativo Positivo
Con puntajes superior a 6, sugiere NAVM
Escala del Centro de Prevención y Control de Enfermedades
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
• Signos radiológicos, en 2 o más radiografías de tórax:
– Nuevo o progresivo infiltrado persistente– Consolidación– Cavitación
• Criterios microbiológicos– Hemocultivo positivo, no relacionado a otro
foco de infección– Cultivo positivo de líquido pleural– Cultivo de LBA cuantitativo (>104) o cepillado
protegido (>103)– > 5% de células con bacterias intracelulares al
examen microscópico directo a tinción gram positiva en LBA
– Evidencia histopatológica de neumonia
• Signos clínicos– Fiebre >38°C– Leucopenia (<4000 GB) o leucocitosis (>12000
GB).– Alteración del status mental, para adultos
mayores de 70 años, sin otras causas reconocidas
• Al menos 2 o más criterios– Aparición de secreción purulento o cambio en
las características de la secreción– Aumento en la cantidad de secreciones o la
necesidad de aspiración– Empeoramiento de la tos, disnea o taquipnea– Aparición de signología respiratoria– Empeoramiento del intercambio gaseoso– Aumento de los requerimientos de oxígeno.
Valores descritos de sensibilidad y especificidad para LBA, CP, cultivo cuantitativo de AET y criterios de Johans on et al
TécnicaSensibilidad
(%)Especificidad
(%)Punto de corte
UFC/ml
CP – FBC 60 - 100 70 103
LBA – FBC 22 - 100 88 104
Cuantitativo de AET 70 (71 – 82) 70 (83 – 89) 106
LBA a ciegas o mini – LBA 74 70 104
Criterios clínicos y radiológicos de Johanson et al 69 75 No aplicable
LBA: Lavado Bronquioalveolar. CP: cepillo protegido . AET: aspirado endotraqueal
Rev Chil Infectol 2001: 18(2)
Estudios disponible sobre impacto en la evolución d e pacientes con NAVM según técnicas diagnósticas
Autor y año Diseño Comparación Principales hallazgos Comentarios
Sánchez –Nieto et al,
1998
Estudio randomizado,
abierto y prospectivo
CP-FBC, LBA-FBC y cultivo cuantitativo de
AET versus cultivo cuantitativo de AET
Sin diferencias en las tasas de mortalidad cruda o ajustada entre ambas ramas. Sin
diferencia en la estadía en UTI o en duración de VM
Primer trabajo publicado al respecto, sin
estandarización de tratamiento antimicrobiano.
Fagon et al, 2000
Estudio randomizado,
abierto y prospectivo
CP-FBC o LBA-FBC versus cultivo simple
de AET
Diferencia en mortalidad con reducción de eventos fatales precoces en rama
invasora. Menor uso de antimicrobianos
Con estandarización de tratamiento antimicrobiano
Solé –Violán et al,
2000
Estudio randomizado,
abierto y prospectivo
CP-FBC y LBA-FBC versus cultivo simple
de AET
Sin diferencias en la tasa de mortalidad, en días de hospitalización en UTI o en
duración de VM
Con estandarización de tratamiento antimicrobiano
Ruiz et al, 2000
Estudio randomizado,
abierto y prospectivo
CP-FBC, LBA-FBC y cultivo cuantitativo de
AET versus cultivo cuantitativo de AET
Sin diferencias en la tasa de mortalidad, en días de hospitalización en UTI o en
duración de VM
Con estandarización de tratamiento antimicrobiano. Describe ahorro en costos operativos con métodos no
invasores
Rev Chil Infectol 2001: 18(2)
Estudios comparativos de criterios clínicos respect o a otros estudios diagnósticos
Autor Muestra Estudios diagnósticos Gold Standard
Resultados
Estudio Sen% Esp%
Fabrega, 1999 ICU Médica (25 p)Criterios de Johanson, CPIS, TBA (105), PSB (103), pBAL (104), BAL
(104)Patología y Cultivo
Johanson (2)Johanson + RxTxJohanson + GB
Johanson + FiebreJohanson + secrecion
CPISTBApBALBALPSB
69927746697769397762
75335842424292
1005875
Papazian, 1995 ICU polivalente (38 p)BBS (104) & mini-BAL (103) & PSB
(103) & BAL (104) & CPISPatología y Cultivo
CPISBBS
Mini-BALBALPSB
7283675842
8580809595
Croce, 2006 Trauma ICU (158 p) CPIS (>6) BAL (105) CPIS >6 61 43
Luyt, 2004 ICU polivalente (201 p) CPIS (>6) PSB (103), BAL (104) CPIS 89 44
Schurink, 2004 ICU polivalente (99 p) CPIS BAL (104) CPIS >5 83 17
Fartoukh, 2003 ICU polivalente (68 p) CE & PIS (>6) BAL (104) o PTC (103)CE
CPIS >65060
5959
Miller, 2006 Trauma ICU (292 p) NNIS BAL (106) NNIS 84 69
Pham, 2007ICU polivalente (28 p
quemados)CPIS BAL CPIS 30 80
Pugin, 1991 ICU quirúrgica (28 p) CPIS & minii-BAL (BI > 5) BAL (BI > 5)CPIS
Mini-BAL9373
10096
CPIS, escala clínica de infección pulmonar; TBA, aspiración traqueobronquial; PSB, cepillado protegido; pBAL: BAL protegido o mini-BAL; BAL, lavado broncoalveolar; BBS, muestra bronquial a ciegas; CE, estimación clínica; NNIS, sistema nacional de vigilancia de infecciones nosocomiales; BI, indicebacteriano.
Estudios comparativos de criterios clínicos respecto a otros estudios diagnósticos
Hoja de Ruta
• Reflexiones inicialesQuién – Cómo - Cuándo
• Porqué es necesario un diagnóstico certero• Problemas ante la ausencia de estándar diagnóstico• Estrategias en aplicación
CIPSNo Invasiva / Invasiva
• Biomarcadores• Expectativas
El riesgo de tasas de VAP erróneas utilizando criterios estándar clínicos y microbiológicos
Michael Klompas, Martin Kulldorff, Richard Platt
• Modelo para estimar la probabilidad de pacientes con 6 diferentes complicaciones de pacientes críticos con criterios satisfactorios para el diagnóstico de VAP.
• Al calcular la aparente prevalencia de VAP dependiendo de la presencia de las otras condiciones en una UCI, con prevalencia prefijada para VAP de 10%, la variabilidad del rango de VAP iba de 6% al 31%.
• La adición de criterios microbiológicos a los criterios clínicos estándar disminuía el rango de diagnóstico de VAP a un 3,5% al 15,5%.
Variación en la aparente prevalencia de neumonía asoci ada a ventilación mecánica, dependiendo de la frecuencia de otras
enfermedades en una población de pacientes críticos
Prevalencia real de VAP
(%)
Prevalencia de VAP en pacientes (%)
Aparente
Con el mínimo y máximo rango de frecuencia Si el cultivo de muestra
de tracto respiratorio es positivo, la adecuada
adición al cumplimiento de criterios diagnósticos
de CDCMínimo Máximo
10 13,7 (6 – 31,6) 4,7 (2,3 – 10,6) 26,2 (11,5 –54,5)
6,6 (3,5 – 15,5)
1 8,6 (1,1 – 27,1) 2,1 (0,2 – 7,4) 19,4 (3,5 – 50,2) 3 (0,4 – 11,5)
Evaluación del efecto de la metodología diagnóstica sobre la incidencia de VAP
A. Conway Morris; K. Kefala; A. J. Simpson et al
Código Método diagnóstico
PN1Cultivo cuantitativo positivo desde
una muestra mínimamente contaminada – BAL > 104 CFU
PN2Cultivo cuantitativo positivo de
aspirado traqueal o esputo.
PN3
Cultivo positivo relacionado a otra fuente – Cultivo de líquido pleural positivo o absceso pulmonar con aspiración por punción positiva o histología positiva o exámenes
virales positivos
PN4Cultivo de esputo positivo o de
aspirado traqueal no - cuantitativo
PN5Estudio microbiológico no positivo
incluidos BAL <104 CFU
Total de pacientes en riesgo643
3771 días de ventilador
VAP sospechada110
29,1 por 1000 días de ventilador
(PN5) VAP clínica sin cultivo positivo
42
VAP clínica con cultivos positivos
6818 por 1000 días de ventilador
(PN1) VAP clínica con
cultivo de BAL positivo
18
(PN3) VAP clínica con
cultivo líquido pleural positivo
3
(PN4) VAP clínica con
cultivo cualitativo ETA
positivo47
Clasificación de VAP por los criterios HELICS
Evaluación del efecto de la metodología diagnóstica sobre la incidencia de VAP
A. Conway Morris; K. Kefala; A. J. Simpson et al
Hoja de Ruta
• Reflexiones inicialesQuién – Cómo - Cuándo
• Porqué es necesario un diagnóstico certero• Problemas ante la ausencia de estándar diagnóstico• Estrategias en aplicación
CIPSNo Invasiva / Invasiva
• Biomarcadores• Expectativas
Canadian Critical Care Trials GroupA randomized trial of diagnostic techniques for VAP
Aspiración endotraqueal
(n=374)
Lavado Broncoalveolar
(n=365)
Mortalidad a 28 días (%) 18,4 18,9
Duración de ventilación mecánica (días) 8,8 (7 – 10,7) 8,9 (7,4 – 10,7)
Duración estadía UCI (días) 12,2 (10,9 – 14,2) 12,3 (10,9 – 13,8)
Diagnóstico final de VAP (%) 82,9 86,3
Adecuación de tratamiento empírico después de resultado de cultivos positivos (%) 89,5 89
Adecuada terapia al día 6 (%) 74,6 74,2
Número de días libre de antibióticos 10,4 + 7,5 10,6 + 7,9
Critical Care 2007; 11: 123
Canadian Critical Care Trials GroupA randomized trial of diagnostic techniques for VAP
Aspiración endotraqueal
n(%)
Lavado Broncoalveolar
n(%)
Diagnóstico definitivo 0 1 (0,3)
Diagnóstico probable 0 180 (49,3)
Diagnóstico posible 310 (82,9) 134 (36,7)
Sin diagnóstico de VAP 64 (17,1) 50 (13,7)
Critical Care 2007; 11: 123
Estrategias de manejo en pacientes con sospecha de V AP
VAP sospechada
Cultivos (-) Cultivos (+)Cultivos (-) Cultivos (+)
Buscar para otros patógenos,
complicaciones, otros diagnósticos u otros sitios de
infección
Ajustar terapia antibiótica, búsqueda de
otros patógenos, complicaciones, otros diagnósticos u otros sitios de infección
Considerar suspender antibióticos
Descalar antibióticos, si es posible. Tratar
pacientes seleccionados por 7 u
8 días & revisar evolucutividad clinica
SINO
Recuperación clínica a 48 – 72 horas
Obtención de muestra de tracto respiratorio bajo para cultivo y estudio tinción gram
Baja sospecha clínica para cuadro de VAP, junto a estudio bacteriológico negativoProtocolo de terapia antibiótica empírica según datos microbiológivos locales
Días 2 & 3: Revisar cultivos y respuesta clínica:(Temperatura, WBCC, RxTx, Oxigenación, Secreción purulenta, Cambios
hemodinámicos y presencia de disfunción de órganos)
Hoja de Ruta
• Reflexiones inicialesQuién – Cómo - Cuándo
• Porqué es necesario un diagnóstico certero• Problemas ante la ausencia de estándar diagnóstico• Estrategias en aplicación
CIPSNo Invasiva / Invasiva
• Biomarcadores• Expectativas
Proyección de biomarcadores
• Futuro promisorio en apoyo al diagnóstico de VAP– Proteína C-reactiva– Procalcitonina– sTREM – 1
• Valor limitado, sin gran apoyo clínico– Fibras de Elastina– Niveles de Endotoxina
Estudios que evalúan el valor de los biomarcadores en el diagnóstico de VAP
Autor Muestra Tests Gold StandardResultados
Pruebas Sens Esp AUC
Povoa, 2005
ICU polivalente (112 p)
CRP Johanson CRP >9,6 mg/dl 87% 88% 0,92
Gibot, 2004ICU polivalente
(148 p)sTREM-1 in mini-
BALMini-BAL (103) y Clínica ad hoc
98% 90% -
Duflo, 2002ICU polivalente
(96 p)PCT sérico &
alveolarMini-BAL (103)
PCT sérica > 3,9 ng/ml
PCT alveolar (No Útil)41% 100% 0,787
Oppert, 2002
ICU polivalente (28 p)
PCT y PCR Clinica ad hoc PCT sérica >1 ng/ml 100% 75% -
El-Ebiary, 1995
ICU polivalente (78 p)
Fibras de elastina Clinica ad hoc Fibra de elastina 32% 72% -
Determann, 2005
ICU polivalente (28 p)
sTREM - 1 Clínica & NBLF sTREM – 1 > 200 pg/ml 75% 84%
Pugin, 1992Trauma ICU
(40 p)BAL Endotoxina Clinica & BAL
BAL endotoxina >6 EU/ml sugiere neumonia por BGN
Flanagan, 2001
ICU polivalente (64 p)
BAL Endotoxina Clinica & BAL 87% 67%
AUC, área bajo la curva; CRP, proteína C-reactiva; sTREM - 1,receptor gatillo expresado en células mieloides soluble; BAL, lavado broncoalveolar; PCT, procalcitonina; EF, fibra de elastina; NBLF, Liquido de lavado bronquial indirecto; EU, unidades de endotoxina.
VAT versus VAP
• Traqueo-bronquitis asociada a ventilación mecánica.
• Tratamiento precoz sugiere una disminución de la tasa de VAP.
• Evidencia limitada basado en que VAT representa una entidad distinta, pero en una serie continua entre la colonización de vía aérea y presencia de VAP.
Critical Care 2008; 12: R62Crit Care Med 2008; 36: 2008
VAT versus VAP
Bacterias / SecreciónPérdida alrededor del cuff del TOT
Biofilm TOT
Defensas pulmonaresCilios, humoral y celular
Patógenos bacterianosNúmero, tipo y virulencia
Colonización traqueo-bronquial
VAT
VAP
Colonización Orofaringea
Cambios en la colonización traqueal luego de la int ubación
Colonizació
n Traqueal
VAT
TerapiaAntibiótica
Conclusiones
• El método óptimo para diagnóstico de VAP es aún controversial y su efecto sobre la incidencia real es incierto.
• La aparición de entidades diagnósticas nuevas, como VAT, son una visión precoz de un continuo fisiopatológico, que pudiesen traer un impacto beneficioso sobre la incidencia de VAP, y el uso de antimicrobianos.
Conclusiones
• El uso de biomarcadores, si bien pudiesen jugar un rol importante, no se ha demostrado mayor efectividad en la evolutividad clínica con su utilización en diagnóstico.
ComitComit éé Local de Infecciones Local de Infecciones IntrahospitalariasIntrahospitalarias
Programación
• Seguimiento desde hace 3 años en virtud de la importancia del tema.
• Hemos logrado una base de datos local, con apoyo de todo el personal de nuestra UPC– Prevención de NAVM– Capacitación en prevención y diagnóstico– Supervisión continua tri-estamental
Muchas Gracias
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