Etiología de CAP – signos y síntomas
•La neumonia típica y atípica difieren no sólo en los MO responsables. •Algunas caracteríticas clínicas puede ser útiles cuando se sospecha de Legionella sp.•En pacientes ancianos, los síntomas tienden a ser atípicos porque los factores del huesped se vuelven muy importantes.•Hallar la identidad del patógeno mediante signos y síntomas no se recomienda porque no es confiable.
Por ejemplo, para CAP por Legionella sp. es más común observar manifestaciones extrapulmonares con efusión pleural
Necesidad de hospitalizarSe han identificado factores de riesgo de complicaciones o muerte:
EPOC Tumores Bronquiectasis Falla cardiaca congestiva Falla renal crónica Falla hepática crónica Desnutrición Enfermedad cerebrovascular Pos-esplenectomía
FR > 30 ciclos/minuto DBP < 60mmHg o SBP < 90mmHg Pulso >125/min Fiebre <35 o >45ºC Confusión/Glasgow bajo Infección diseminada.
Edad mayor a 65 años
WBC < 4 x 109/L o > 30 x 109/L PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg SC > 1.2 mg/dL, BUN > 2mg/dL (función renal) Radiografía – multilobar, cavidades, efusión pleural, colonización rápida Hematocrito < 30%, Hb < 9mg/dL Coagulopatias, acidosis metabólica (sepsis, falla orgánica) pH arterial < 7.35
En negrillas = PORT - Pneumonia Outcomes Research Team
Considerar problemas sociales y estado general.
Sistemas de puntuaciónToma de decisiones en la admisión
British Thoracic Society (BTS): Identifica pacientes de alto riesgo:FR > 30/minDBP < 60mmHgBUN > 7.0mg/dLConfusiónSi cumple ≥ de 2/4, criterios RR=12 de muerte.
Pneumonia Patient Outcomes Research Team: Reconoce cuales pacientes son de bajo riesgo para cuidado ambulatorio.Clase I – egreso Clase II – egreso Clase III – egreso u observación breveClase IV – hospitalizar Clase V – hospitalizar
PORT
Recomendación: sólo deben usarse como un soporte en el juicio médico
CAP severa – Unidad de cuidados intensivos
CAP severa: ocurre cuando el paciente se admite a una UCI.
Criterios
Mayores
Menores
Choque séptico
PaO2/ FiO2<250
SBP < 90 mmHg
Neumonia multilobar
Necesidad de ventilación mecánica
Mínimo 2 de 3
Mínimo 1 de 2
Recomendación: es necesario seguir evaluando el efecto de dos factores: confusión y BUN alto.
Tratamiento de CAP - principios
Inicio de la terapia: se recomienda dentro de las primeras 8 horas de llegada al hospital, esto reduce mortalidad.
Espectro: se recomienda siempre el uso de antibióticos del más bajo espectro posible (recomendación grado I). Evaluar riesgo de factores modificantes.
Tener en cuenta los patógenos atípicos e infecciones mixtas.
Mejorar intervenciones en Rx tiene un gran valor, igual que la reducción de costo y duración de estancia.
Tratamiento CAP – alternativas terapéuticas
Fluoroquinolonas antineumocóccicas (FQ) Cubren patógenos G(+) y G(-). Se usan una vez al día. Penetran bien el pulmón (fluido de recubrimiento epitelial y macrófagos
alveolares). Alta biodisponibilidad (F=90% moxifloxacino a F=99% levofloxacino). Fácil cambio de IV a PO (fácil para egreso). En la actualidad hay nuevas fluoroquinolonas antineumocóccicas: levofloxacino,
sparfloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino y gemifloxacino. Además de las antiguas ciprofloxacino y ofloxacino.
Efectos tóxicos: 1) Fotosensibilidad (importante con sparfloxacino), 2) trastorno GI, 3) neurotoxicidad (convulsiones y mareo), 4) hepatotoxicidad (especial con trovafloxacino).
Mientras más potente es la FQ (moxifloxacino y gatifloxacino) es menor la posibilidad de incidencia de resistencia bacteriana.
En general son agentes de segunda opción.
Tratamiento CAP – alternativas en resistencia
Riesgo DRSP
MIC ≤ 2 mg/L
Cefuroxima POAmoxicilina (1g TID)Amox./Clavun. (875mg BID)Cefotaxime IVCeftriaxona IVAmpicilina + sulbactam IVFQ antipneumocóccica*
Cefepime IVPiperacilina + tazobactam IVImipenem IVMeropenem IV
MIC ≤ 2 mg/LRiesgo Pseudomonas
MIC ≥ 4 mg/L
FQ antipneumocóccicaVancomicina (meningitis)Clindamicina/metronidazolLinezolidTelitromicina
* levofloxacina aprovada para DRSP pero ha surgido resist.
Resistencia a macrólidosEflujo > Ribosómica
No usar cefalosporinas de primera, cefaclor,
loracarbef y TMP-SMX
Tratamiento CAP – duración de tratamiento
Patógeno Días trat.S. pneumoniae y otras bacterias 7 – 10M. pneumoniae 10 – 14C. pneumoniae 10 – 14Legionella sp. 10 – 14Trat. Corticoides > 14
Considerar comorbilidades, septicemia, cuadro de neumonía actual y evolución de este.
Tratamiento CAP – respuesta esperada
72 hr
Periodo 1Paciente se vuelve clínicamente estable
Periodo 2Mejora en signos, síntomas y valores de laboratorio.
Periodo 3Paciente se recupera de cualquier hallazgo anormal
Demora en pasar por periodos puede deberse a varios factores:- Edad avanzada- Comorbilidades- Severidad de neumonía- Alcoholismo- Neumonía multilobar- Bacteremia
Resolución síntomasFiebre – pasa en 2-4d (más con S. pneumoniae)Leucocitosis – resuelta día 4 Crepitaciones – persiste más allá día 7 (en 20-40%)Radiografía pecho dura 4 a 6 semanas (M. pneumoniae
aclara rápido, mientras Legionella es lenta).No siempre deterioración radiográfica es mal pronóstico
1. Respuesta clínica temprana
2. Falta de respuesta alguna al 3er día
3. Deterioro estado de salud 24-48hr
Tratamiento CAP – cambio a vía oral y salida
Niveles séricosTerapia secuencial (doxiciclina, linezolid, quinolonas)Terapia escalonada (β-lactámicos y macrólidos)
Criterios para cambio a PO1. Mejora en tos y disnea2. Afebril en dos ocasiones 8hrs aparte3. WBC disminuye4. Buena tolerancia vía oral
Bacteremia no suele prohibir cambio, excepto si se trata de S. aureus, donde se debe hacer ecocardiograma
Cumplimiento es clave
Casi siempre se da la salida una vez se cambia a vía oral, pero si el paciente tiene alguna otra comorbilidad como DM o CHF o necesidades sociales. De resto no se añaden beneficios pero si costos. Se recomienda visita 4 a 6 semanas después.
Manejo de una no respuesta
1. Inadecuada selección de antimicrobiano- Presencia de Staphylococcus aureus (búsqueda)- DRSP y Pseudomona aeruginosa (factores de riesgo)- Presencia de virus- Patógeno se volvio resistente (comparar sensibilidad basal y posterior
2. Patógenos inusuales
TuberculosisPneumocystis jirovecciCoxiella burnetiiBuckholderiaPseudomalleiPasteurella multocida Bacillus anthracis
Actinomyces israeli
Francisella tularensis
Leptospira spp.Nocardia spp
Rhodococcus equiYersinia pestis
Hantavirus
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