Neutropenia

La neutropenia es una disminución absoluta de número de neutrófilos circulantes en la sangre. Varía según la edad y la raza. En la raza blanca, el límite inferior del recuento absoluto de neutrófilos normal (RAN = neutrófilos + cayados) es 1000 células/jiL en lactantes de entre 2 semanas y 1 año de edad, y de 1500 células/siL en niños de más de un año. En la raza negra, los límites inferiores pueden ser 200 a 600 células/siL menos que en los blancos. La gravedad de la neutropenia es útil para predecir el aumento de la probabilidad de infecciónes piógenas. La neutropenia leve oscila entre 1000 y 1500 células/siL; la neutropenia moderada entre 500 y 1000 células/mcL

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Se debe obtener una historia de cualquier infección reciente o de infecciones recurrentes y de exposición a fármacos. La anamnesis debe comprender la fiebre, que puede ser un signo de infección. Las infecciones pueden ser tanto causa como consecuencia de la neutropenia. La duración y la gravedad de la neutropenia son importantes para determinar el riesgo de infección. La neutropenia grave, con recuentos inferiores a 500 células/si, conlleva el riesgo máximo de infecciones piógenas, entre ellas celulitis, abscesos como los perirrectales, forúnculos, neumonía, septicemia e infecciones de la boca como estomatitis, gingivitis y periodontitis. Para localizar infecciones ocultas es importante una exploración física cuidadosa. En casos de neutropenia pueden faltar los signos habituales de infección (eritema, calor). La exploración debe buscar también linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, y cualquier otro signo de la existencia de patología subyacente.

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Existen numerosos fármacos que causan neutropenia, incluida la quimioterapia. En el algoritmo se presenta una lista parcial. Si se trata de una reacción idiosincrásica, afecta en general sólo a los neutrófilos; otras estirpes celulares suelen estar indemnes.

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En pacientes con fiebre y neutropenia, sobre’ todo cuando el niño tiene aspecto de enfermo se deben realizar cultivos de sangre, de orina y de cualquier lugar en que se sospecha infección. También pueden resultar útiles las respuestas de anticuerpos, las pruebas de detección de antígenos y los procedimientos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En pacientes sometidos a quimioterapia, también se deben extraer cultivos de las vías venosas centrales. Se ha de cultivar para bacterias aerobias, anaerobias y hongos. En lugares de infección crónica, se recomiendan cultivos para micobacterias y anaerobios: Si existe diarrea, obtener cultivos para bacterias, virus y parásitos. Se ha de buscar la toxina de Clostridium diffiche. En situaciones concretas se debe valorar la realización de cultivos para virus, como en el caso del cultivo para herpes y la preparación de Tzanck en las lesiones cutáneas vesiculosas, o los virus respiratorios en niños con síntomas respiratorios. La neutropenia leve en un niño con un cuadro febril de aspecto viral y sin antecedentes de infecciones repetidas importantes puede no precisar más estudios.

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La causa más frecuente de neutropenia transitoria en los niños es la infección viral. Entre los virus que provocan más a menudo neutropenia se encuentran los de la hepatitis A y B, virus sincitial respiratorio, virus gripal A y B, sarampión, rubéola y varicela. También puede darse en las fases iniciales de la mononucleosis infecciosa. Se puede ver leucopenia en pacientes con infección por VIH. Puede ser debida al propio virus o a los antirretrovirales.

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Puede haber una neutropenia asociada a la fiebre tifoidea, paratífica, tuberculosis, brucelosis, tularemia y rickettsiosis. En pacientes con inmunodeficiencia, entre los microorganismos que se cultivan con más frecuencia se encuentran Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasanegativos y microorganismos gramnegativos, como E. coli y Klebsiella pneumoniae. También se puede cultivar Candida. Aunque cualquier infección grave puede provocar neutropenia, es necesario excluir la neutropenia cíclica y la neutropenia crónica realizando recuentos de leucocitos dos veces por semana durante 6 a 8 semanas. También pueden ser cíclicos los recuentos de retículocitos, de plaquetas y de otros leucocitos.

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La neutropenia cíclica es un trastorno congénito en el que se producen fluctuaciones regulares del número de neutrófilo.s. El nadir se produce aproximadamente cada 21 días, a menudo hasta un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 200 células/jiL. Durante el período neutropénico puede haber fiebre, úlceras bucales, gingivitis, periodontitis y faringitis con linfadenopatía. También se pueden producir infecciones más graves, como mastoiditis o neumonía.

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Las neutropenias congénitas comprenden las asociadas a anomalías fenotípicas. El síndrome de Chédiak-Higashi se caracteriza por albinismo oculocutáneo. Existe un aumento de la predisposición a infecciones, debido tanto a la neutropenia como a la función defectuosa de los neutrófilos residuales. La disqueratosis congénita se asocia a distrofia de las uñas, leucoplaquia y una hiperpigmentación reticular de la piel. El síndrome de Shwachman se caracteriza por enanismo, fracaso del crecimiento, anomalías del esqueleto y una insuficiencia pancreática, que provoca diarrea, pérdida de peso y fallo de medro. La hipoplasia de cartílago y pelo muestra neutropenia con un enanismo de extremidades cortas y pelo fino.

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La neutropenia autoinmunitaria puede acompañar a otras enfermedades autoinmunitarias (p. ej., lupus eritematoso sistémico, anemia hemolítica autoinmunitaria y trombocitopenia). También puede acompañar a infecciones (p. ej., mononucleosis infecciosa, infección por VIH), tumores malignos (p. ej., leucemia, linfoma) y fármacos. En las pruebas pueden detectarse anticuerpos antineutrófilo; el test de Coombs puede identificar procesos hemolíticos asociados.

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Se considera que la neutropenia crónica benigna es una forma de neutropenia autoinmunitaria. Ocurre en niños de menos de 3 años de edad. Puede haber anticuerpos antineutrófilo.

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La neutropenia inmunitaria del recién nacido es similar a la anemia hemolítica por Rh. Se produce por sensibilización materna por antígenos de los neutrófilos fetales. La neutropenia puede durar semanas y hasta 6 meses. En el suero de la madre y del niño se encuentran anticuerpos antineutrófilo. También puede darse en niños cuyas madres sufren neutropenia autoinmunitaria.

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La neutropenia se puede asociar a trastornos de la función inmunitaria: entre ellos se encuentra la agammaglobulinemia ligada al cromosoma X, el síndrome hiper IgM, la hipoplasia de cartílago y pelo y la infección por VIH.

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Los déficit nutricionales, como la carencia de vitamina B12, folato y cobre, pueden evolu ciona con neutropenia. La malnutrición grave de la anorexia nerviosa y el marasmo puede provocar también descenso de los neutrófilos, lo mismo que el secuestro reticuloendotelial por esplenomegalia. Entre las causas de esta última cabe citar la hipertensión portal, la patología esplénica y la hiperplasia esplénica. Muchas enfermedades metabólicas evolucionan con neutropenia. Entre ellas se encuentra la hiperglicinemia, acidemia isovalérica, acidemia propiónica, acidemia metilmalónica y la tirosinemia. También se puede observar neutropenia en algunas glucogenosis. Entre otras causas congénitas de neutropenia se encuentra la disgenesia reticular, que se caracteriza por neutropenia y linfopenia. Existe ausencia de tejido linfoide (p. ej., amígdalas, ganglios linfáticos, placas de Peyer y folículos linfoides). La neutropenia congénita grave (enfermedad de Kostmann) es un proceso grave con un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 200 células%uL. Esta enfermedad aparece precozmente en la lactancia con infecciones piógenas recurrentes graves. La neutropenia familiar benigna es leve, sin aumento.. de la tendencia a las infecciones.

BIBLIOGRAFÍA

Nathan DG, Orkin SH (eds): Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998.