NÓDULO TIROIDEO
Dra. Adriana Vázquez
Sector Tiroides – Endocrinología - Htal. C. G. Durand
CURSO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA - AMA - 2012
NÓDULO TIROIDEO(``nodulus´´: pequeño nudo, latin)
“Cualquier hipertrofia focal de la tiroides”
“lesión tiroidea palpable o no, que radiológicamente es diferente al parénquima
tiroideo que le rodea”(Cooper DS, Thyroid 2009)
ÚNICOS o MÚLTIPLES
En GLÁNDULAS NORMALES o BOCIOSAS
CLINICOS: resaltos palpables (> 4-10 mm)
ECOGRAFISTAS: 13-18 MHz (>1-3 mm)
PATÓLOGOS: áreas de hiperplasia focal (micrones)
Dra. Adriana Vázquez
EPIDEMIOLOGIAENDOCRINOPATÍA MÁS FRECUENTEPREVALENCIA
NODULOS PALPABLES = 4 - 7 % (M:10 % V: 2 %)INCIDENTALOMAS= Ecografía: 20 - 70 %
TC /RMN: 16 %Doppler cuello: 9,4 %18 DFG-PET scan: 2 - 3 %8,2 - 65 % (autopsias)
NODULOS MALIGNOS = 5 % (= ÚNICO o BMN) 1/15 ocultos
sintomático
INCIDENCIA : 2,4 veces en USA en las últimas 3décadas a expensas de nódulos US
EPIDEMIOLOGIAFACTORES DE RIESGO DE OCURRENCIA DE NODULOS:
EDAD SEXO (M/V: 3-5/1)RADIACION IONIZANTE
• > 10 cGy (proporcional a dosis- pico 15 a 20 a post)• Triplica riesgo nodular (> en ♂)• Aumenta prevalencia de cáncer (14-39 %)
AREA DEFICITARIA DE IODO
TABACOPARIDAD (3 veces < en nulíparas)SOBREPESO - ¿Insulinorresistencia?ACROMEGALIA (IGF-1)POLIMORFISMOS de gen TTF1 y 2
ETIOLOGIAo BENIGNOS
Bocio coloide adenomatosoQuistes simples o hemorrágicos (hematocele)Adenoma folicular (macrofolicular, microfolicular, fetal)Tiroiditis aguda, subaguda o crónica
o MALIGNOSPrimarios
Cel. Folic: Papilar, Folicular, Hürtle, AnaplásicoCel. C: MedularLinfoma tiroideo
Metástasiso INFRECUENTES:
Abscesos, infiltrativas, granulomatosas, quiste dermoide, teratomas
DIAGNOSTICO: Interrogatorio y Examen Físicoo HISTORIA FAMILIAR
Enf . tiroidea B o M (CMT, MEN 2, Ca papilar)Poliposis colónica familiar asoc. o no a S.GardnerSmes. Cowden -Turcot - Carney - Mc Cune Albright
o RADIACIONES EN LA INFANCIARxT en infancia en cabeza y cuello o pre trasplantemedular - Desastres nucleares
o FORMA DE PRESENTACIÓN (edad, embarazo reciente, velocidad de crecimiento, síntomas compresivos y/o de disfunción)
o SIGNOS DE SOSPECHA DE CÁNCER (dureza, fijación, parálisis de cuerdas vocales, ADP regionales, MTS a distancia) - Tamaño: no correlación con riesgo de cáncer
DIAGNOSTICO: Evaluación Inicial
• TSH ultrasensible
• ECOGRAFIA1ER PASO
•PAAF2DO PASO
LABORATORIO
EVALUACION DE FUNCIÓN TIROIDEA
•TSH us (límite de detección < 0.01 µUI/mL)Consensos unánimes:
ÚNICA DETERMINACIÓN NECESARIA AL INICIO DE EVALUACIÓN
Determinaciones adicionales: sólo para cuantificar y especificar disfunciones cuando existen
r anormal TSH T4 y aTPOTSH T3 – T4
C% y C (I131)•aTPO inicial? (Hashimoto eutiroideo)
Boelaert, K. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:4295-4301
Prevalencia de malignidad en relación a nivel de TSH sérica al momento del diagnóstico en 1183 pacientes con T4L normal
En relación a TSH < 0,4:* p < 0.05** p < 0.01*** p < 0.001
> PREVALENCIA en aquellos con TSH + ALTASNO SIRVE para identificar RIESGO INDIVIDUAL
Dra. Adriana Vázquez
29,7%
2,8%
¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS?
•Estudio retrospectivo multicéntrico•Datos recabados del protocolo nacional de bocio nodular único palpable (PRONBONO) Dpto. de Tiroides de SAEM + FASEN (1/1/2000 - 31/12/2001)
•Población:n= 739 - M: 688 (93%) y V: 51 (7%)Edad: 46.3 ±14 años
•Métodos:-TSH (por metodología ultrasensible) -Clasificación Citológica: INSATISFACTORIO/BENIGNO/MALIGNO/INDETERMINADO
Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011
¿ES EL NIVEL DE TSH UN PREDICTOR DE CITOLOGÍA MALIGNA EN NÓDULOS TIROIDEOS?
RESULTADOS:
• No se halló diferencia significativa entre los distintos grupos citológicos y las medianas de TSH:
IS= 2.14 B= 1.34 ID= 1.60 M= 1.67 • Niveles de corte de TSH ≥ 3 y < 3 ó ≥ 2 y < 2
µUI/mL no mostraron diferencias significativas entre prevalencias de TSH por encima o debajo de los mismos y los distintos grupos citológicos
• CONCLUSIONES:
El valor de TSH no estuvo relacionado con el hallazgo de cáncer en la citología
Depto de Tiroides SAEM,SLAT 2011
LABORATORIOCALCITONINA (sensible marcador Dx y pronóstico pero baja especificidad )•Screening sistemático NO HAY CONSENSOCMT < 0,4-1,4% nódulos tiroideos (4% de los Ca tir)
FALSOS +: (↓ a > nivel de cut off: 60 pg/mL)•Insuficiencia renal•Hipergastrinemia (- de bomba de protones)•Tumores neuroendocrinos en páncreas y pulmón•Alcohol - Tabaco -Sepsis•AIT + - Ac heterófilos anti CTN
•Hist. Fliar. de CMT/MEN2 o Feocromocitoma•PAAF sugerente de CMT o de neoplasia•Antes de una cirugía por bocio o nódulo
LABORATORIOCALCITONINA (SCREENING)ATA 2009: RECOMMENDATION I
Ni a favor ni en contra - No hay estudios randomizados que prueben costo efectividad
CONSENSO EUROPEO 2006:
Screening de rutina (> sensibilidad que PAAF)
1/200-300 nódulos CMT no sospechado
BTA 2007: RECOMMENDATION IV C
Opinión de algún experto por propia experiencia
SLAT 2009
Recomienda dosaje preoperatorio si PAAf de neoplasia folicular o de Hürtle (Bethesda IV)
1º Consenso Argentino sobre Patologías Endocrinológicas
RECOMMENDATION I: Ni a favor ni en contra
LABORATORIO
Tiroglobulina (no recomendada)•No es marcador de malignidad, sólo de masa tiroidea
•Previa a cirugía en carcinomas tiroideos (para detectar potenciales Falsos negativos)
•Metástasis a distancia diseminadas + nódulo tiroideo incidental, Tg normal hace poco probable primario tiroideo y si es > 1500 ng/ml sugerente del mismo*
*Guidelines of the French Society of Endocrinology, 2011
PTH (+ Calcio)•Sospecha ecográfica de paratiroides intratiroidea
ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION
SENSIBLE (1-3 mm), NO INVASIVO, BAJO COSTO
INDICADA
Nódulo palpable
Historia de exposición a Radiación
Historia familiar de CMT/MEN2 o Ca papilar
Adenopatía cervical de origen desconocido
Palpación dificultosa (cuello corto, obesidad)
NO INDICADA
Screening en población general (AACE/AME/ETA Thyroid Nodule Guidelines, Endocr Pract. 2010)
Bajo riesgo de cáncer y palpación normal
VENTAJAS DE LA ECOGRAFIA• Planificar PAAF y seleccionar nódulos a punzar• Guiar PAAF: reduce % de insatisfactorios • Control evolutivo objetivo:
VOLUMEN ELIPSOIDE (cc) =
L (cm) x AP (cm) x T (cm) x 0,52AUMENTO SIGNIFICATIVO:
• > 50 % del volumen• > 20 % o > 2 mm en al menos 2 diámetros
(ATA 2009)
• Rol esencial en PAAF de ADP
LIMITACIONES DE ECOGRAFIA• Operador experto• Transductor lineal > 12 MHz• Doppler color o Power doppler• Múltiples nódulos convergentes• Nódulos subesternales• Macrocalcificaciones• Secuelas de cirugía y/o radioterapia• Obesidad• Amiloidosis
APARIENCIA ECOGRÁFICA
Bahn R S , Castro M R JCEM 2011;96:1202-1212
Nódulo maligno (Ca. Papilar)
Nódulo benigno
Doppler color o Power Doppler
• 0: Avascular• I: Vascularización exclusivamente periférica• II: Vascularización predominante periférica• III: Vascularización predominante intranodular• IV: Vascularización exclusivamente intranodular
Indice de resistencia (benignidad < 0,8)
Cortocircuitos A-V (asociados a angiogénesis)
Flujo y diámetro de arteria tiroidea inferior
Dirección y velocidad de flujo intranodular
Doppler color o Power Doppler
TIPO I
TIPO IV
TIPO II
TIPO III
ECOGRAFIA DE ALTA RESOLUCION
S (%) E (%) VPP(%) VPN (%) Riesgo relativo
calcificaciones 26,1-59,1 85,8-95 24,3-70,7 41,8-94,2 4,97
Hipoecogenicidad 26,5-87,1 43,4-94,3 11,4-68,4 73,5-93,8 1,92
Margen irregularAusencia de halo
17,4-77,5 38,9-85 9,3-60 38,9-97,8 16,83
Sólido 69-75 52,5-55,9 15,6-27 88-92,1 4,2
Vascularización intranodular 54,3-74,2 78,6-80,8 24-41,9 85,7-97,4 14,29
> Diámetro AP que Transverso 32,7 92,5 66,7 74,8 10,5
FACTORES ECOGRAFICOS PREDICTIVOS DE MALIGNIDAD TIROIDEA
Gharib H, Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007):707-735
Elasticity ScoreScore
1 Elasticidad en todo el nódulo
2 Elasticidad en una gran parte del nódulo
3 Elasticidad sólo en periferia del nódulo
4 No elasticidad
5 No elasticidad en nódulo ni en sombra posterior
Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007
ELASTOGRAFIA: mide el grado de distorsión del parénquima ante la aplicación de una fuerza externa
Size(cm) Score BN
(n = 61)CA
(n = 31) P Sensitivity (%)
Specificity (%)
0.8–1 1–3 4 0 0.002
100 1004–5 0 5
1.1–2 1–3 12 0 <0.0001
100 1004–5 0 16
> 21–3 42 1 <0.0001
90 1004–5 0 9
All1–3 61 1 <0.0001
97 1004–5 0 30
ELASTOGRAFÍA:Valor Predictivo de la elastografía US en
pacientes con nódulos tiroideos que resultaron lesiones benignas (BN) o carcinomas (CA) en la
histología
Rago, T. y col., JCEM 92(8): 2917-22, 2007
PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF)
SU IMPACTO EN EL MANEJO DEL NODULO TIROIDEO
RESULTADOS DE LA PAAF EN LA LITERATURA (8000 biopsias)
Rango ( % ) Media ( % )
Precisión 85 - 100 95
Especificidad 72 – 100 92
Sensibilidad 65 – 98 83
Falsos - 1 – 11 5
Falsos + 0 – 10 3
Gharib H ; Ann Intern Med 118 : 282 , 1993
PAAFMétodo de MAYOR PRECISION y más
COSTO EFECTIVO en la evaluación del nódulo tiroideo
REDUJO EL NUMERO DE CIRUGIAS en 35-75 % y triplicó la prevalencia de cáncer hallados en las mismas (de 15 a 50%) sin variar el nº total de cánceres.
REDUJO LA MORBILIDAD en los pacientes con patología nodular
REDUJO LOS COSTOS
Gutiérrez S y col :RAEM 22:99,1985
Efectividad de la PAAF (1981–1985) n = 113 pacientes
97,05
1,96 0,989,73
0
20
40
60
80
100
%
DI AGNOSTI COCORRECTO
FALSOS +
FALSOS -
MATERI ALI NSUFI CI ENTE
Gutiérrez S y col: VII Congr. Arg. de End. y Metab.,1987
Resultados comparativos de 2 períodos
1981-1985(%)
1985-1987(%)
p
Cáncer/PAAF 7,67 7,71 NS
Operados/PAAF 30,11 19,36<0,0
1
Benignos/operados
33,01 16,34 0,02
Adenomas/operados
46,22 46,62 NS
Cáncer/operados 20,75 39,85 0,04
PAAF: LIMITACIONES MUESTRA INSUFICIENTE
• Nódulos pequeños o de difícil acceso• Quistes• Operador entrenado • Citólogo con experiencia
FALSOS NEGATIVOS• Error geográfico• Inexperiencia del operador y/o citólogo
Incapacidad para diferenciar NEOPLASIAS FOLICULARES O DE HÜRTLE benignas de malignas bien diferenciadas (se requiere histología para evaluar invasión capsular y/o vascular)
THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY (NCI) - Syed Z. Ali, Acta Cytologica 2011;55:4–12
DIAGNOSTIC CATEGORY ROM (%) MANAGEMENT PLANNon-diagnostic/unsatisfactory
Limited cellularity or acellularTechnically compromisedCyst fluid only
1–4 Repeat FNA with ultrasound guidance
BenignAdenomatoid or colloid noduleThyroiditis, other
0–3 Clinical follow-up
Atypia/follicular lesion of undetermined significance (AUS/FLUS)
5-15 / 20-25 Repeat FNA
Suspicious for a follicular neoplasm 15–30 Surgical lobectomySuspicious for malignancy
Papillary CA,Medullary CALymphoma, MTS, Other
60–77 Surgical lobectomy or near total thyroidectomy
Malignant 97–99 Near total thyroidectomy(Rxt/QMT for some)
PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
Resultados de la Citología: n total 684Benignos: Quiste Coloide (43), Bocio Coloide (239), Hiperplasia Epitelial (64), Hiperplasia Epitelial e Hiperfunción (3), Tiroiditis Crónica (82), Benignos sin Especificar (40), Quiste sin especificar (58)Proliferación: Proliferación Folicular (73), Tumor de Células de Húrthle (13).Malignos: Papilar (42), Folicular (2), Medular (2) y Maligno sin especificar (1)
INSATISFACTORIO BENIGNO INDETERMINAD
O MALIGNO
n(%)
22(3.2) 528 (77.2) 86
(12.6)48
(7.0)
Resultados de la Citología:
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)
PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
CLÍNICOS ECOGRÁFICOS PAAF
Crecimiento Reciente(p<0.02)
Duro(p<0.001)
Fijo(p<0.01)
Sólido(p<0.01)
Halo incompleto (p<0.01)
Nódulo único (p<0.01)
Adenopatías (p<0.04)
Macroscopía sólida
(p<0.001)
Características del nódulo que se relacionan con malignidad citológica:
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)
PROGRAMA NACIONAL DE BOCIO NODULAR (PRONBONO)
CONCLUSIONES:La gran mayoría de los nódulos se presentan en pacientes de
sexo femenino, en edad media de la vida, asintomáticos y eutiroideos
Ecográficamente la mayoría de los nódulos son sólidos e hipoecogénicos. La presencia de calcificaciones es poco frecuente
Los parámetros que se relacionan con malignidad son más frecuentemente observados en términos absolutos en nódulos benignos por su > frecuencia de presentación pero con prevalencia significativamente > en malignos
Depto. De Tiroides SAEM, 13TH ITC (2005)
TRATAMIENTOS DISPONIBLESLEVOTIROXINA
CIRUGIA
RADIOIODO
INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL(PEI)
TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER (PLA)
ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA
TSH: rol en desarrollo de distrofias nodulares
OBJETIVO: Disminuir [TSH]• Reducir el tamaño de un nódulo ya existente• Evitar el crecimiento• Prevenir la aparición de nuevos nódulos• Profilaxis en pacientes irradiados y en
operados de patología nodular
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA
Los potenciales efectos benéficos de este trato. parecieran desaparecer al suspenderlo
Resultados de RCT son dispares y sugieren mejores respuestas:• Regiones iododeficientes• Nódulos pequeños• Nódulos recientes • Nódulos coloides
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
Estudios: GRUPO CONTROL SIN TRATO.Tasa de regresiones espontáneas: 0 - 35 %
Kuma y col. (W J Surg ,1992: 583 -88)=500 pac sin trato. -140 reexaminados a los 15 a
•53 % DISMINUYERON ESPONTANEAMENTE:
19 % desaparecieron por palpación (Ca= 0 %)11 % desaparecieron por palpación y por ecografía (Ca= 0%)23 % se redujeron (Ca= 3,1 %)
•13 % AUMENTARON (Ca= 26,3 %)•34 % ESTABLES (Ca= 6,4 %)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Reducir el tamaño de un nódulo ya existente
LT4Contro
lREDUCCION
media de de vol
Duración del
Trato.
nLT4 Control p
(%) m%
Gharib,1987 28 25* 50 60 >0,2 50 6
Reverter,1992 20 20 20 15 NS 50 11
Papini,1993 51 50* 45 26 0,05 50 12
La Rosa,1995 23 22* 39 0 0,004 40 12
Zelmanovitz,1998
21 24* 28 8 0,12 50 12
Larijani,1999 32 30* 19 13 NS 50 12
Wemeau,2002 64 59* 27 17 0,04 50 18
* Controles con PlaceboNódulos únicos, Randomizados, PAAF= B, US, TSH-US inhibida
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
¯ Volumen nodular > 50% = 17 %
Prevención de crecimiento > 50% = 10 %Zelmanovitz y col., JCEM,1998, Vol 83, Nº 11
¯ Volumen nodular > 50%= NSRR: 1,9 (95% CI, 0.95–3.81) 22% (T4) vs 10%(placebo)
Castro R, JCEM,2002( 87):4154-59
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA:
Metanálisis acumulado
Se evidencia efecto a partir de 1995
Según peso relativo de cada estudio
Beneficio: 1 de 6 pacientes (placebo: espontánea 23%)
Youssef A, Clinical Medicine & Research (2010) 8: 150-58
RR: 1.68 (95% CI 1.3-2.1)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Prevenir la aparición de nuevos nódulosPapini y col.. (1998)83 pac 42 pac con LT4 (2 mcg/kg/d)
41 pac sin Tratamiento
5 años de seguimiento
•Reducción nodular NS en un subgrupo (no identificable por edad, sexo, tamaño, TSH y Tg basales, ↓ de Tg)•Previene desarrollo de nuevas lesiones
(LT4: 7,5 % vs Control: 28,5 %)•Previene crecimiento del nódulo
(LT4: 28,5 % vs Control: 56 %)•Previene crecimiento tiroideo
(LT4: leve vs Control: significativo)
Wemeau, J.-L. et al. JCEM, 2002;87:4928-4934
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Prevenir la aparición de nuevos nódulos
Distribución de los cambios en tejido extranodular no palpable en pacientes bajo L-T4 y bajo placeboMEJORIA: Desaparición de al menos 1 nódulo infraclínico adicional SIN CAMBIOS: Sin variación en número de nódulos infraclínicos adicionalesEMPEORAMIENTO: aparición de al menos 1 nuevo nódulo infraclínico adicional
(p= 0.04, Fisher test)
Prosp. RCT doble ciego y placebo n=123 con nódulo único TRATO= 18 m (TSH < 0,3 mUI/L)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LT4:Profilaxis en operados por patología nodular
LT4 ControlTasa de recurrencia
Duración follow upLT4 Control
n % m
Geerdsen,1986 12 17 0 0 18
Hegedus, 1987 52 58 3,8 1,7* 12
Miccoli,1993 28 32 21 78† 36
Bistrup,1994 40 60 14,5 21,8** 108
*Recurrencias ecográficas † Tratados: LT4 supresiva ** NSControles: LT4 sustitutiva Annals of Internal Medicine, March 1998, Vol 128, Nº 5
PACIENTES IRRADIADOS EN LA INFANCIA Y OPERADOS POR PATOLOGÍA NODULAR: LT4 tasa de recurrencias benignas (LT4: 8,4 % vs Control: 35,8 %) pero no así de cáncer (Fogelfeld, NEJM 1989, 320:835-40)
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINA
EFECTOS COLATERALESo CARDIACOS (> riesgo de FA e incremento
morbimortalidad cardiovascular)o SOBRE EL HUESO (deterioro DMO)
Avances técnicos han permitido reducirlos:TSH ultrasensibleDMOEstudios cardiológicos de última generación
TRATAMIENTO INHIBITORIO DE TSH CON LEVOTIROXINAANTERIORMENTE: Trto. inhibitorio en todo nódulo
palpable sin indicación quirúrgica y en los pacientes operados de patología nodular
* Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006
ACTUALMENTE:• Recomendado SÓLO EN ÁREAS IODODEFICIENTES
(AACE/AME/ETA 2010 y ATA 2009 Guidelines)• Grado de inhibición de TSH (0,2 - 0.5 µUI/mL*)• DIM• Duración del tratamiento (> 6m y < 24 m*)• CONTRAINDICADO: ancianos, cardiópatas y
postmenopáusicas con osteoporosis
CITOLOGIA BENIGNA:Recomendaciones del Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas, 2006
CONDUCTA EXPECTANTE PREFERENCIAL
• Incidentalomas < 1cm sin FR• Ancianos
Intolerancia a T4 Negativa del pac. a Trto. Con T4 Nódulos autónomos con TSH N Nódulos estables sin Trto. > 5 a
TRTO. INHIBITORIO CON T4 PREFERENCIAL
• AUTOINMUNIDAD +• TSH en r normal alto• Jóvenes (sin evidencia de
autonomía)• Areas Iododeficientes
• CONTRAINDICADO• Ancianos• Cardiópatas• Osteoporosis severa
Citología Sospechosa o maligna* (BTh V-VI)
Signos clínicos de alta sospecha* y/o US
Síntomas compresivos locales*
Autonomía (nódulos > 4 cm)*
Bocio endotorácico*
Quistes recidivantes*
Razones cosméticas*
Calcitonina francamente elevada
BTh IV o 2 PAAF consecutivas de BTh III
TRATO. QUIRÚRGICO: INDICACIONES
*Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006
TRATAMIENTO: RADIOIODOo Nódulos autónomos con TSH inhibida o normal *
* Primer Consenso Argentino sobre Patologías Endócrinas , 2006
Indicado en: • Bocios pequeños < 100 gr (también en BMNNT)• Pac con contraindicaciones para cirugía o añosos• Pac ya operados previamente
Contraindicado:• Bocios de gran tamaño (> radioresistencia)• Bocios con síntomas compresivos• Si está indicada la resolución inmediata del hipertiroidismo• Embarazo y lactancia
TRATO: PEI (INYECCION PERCUTANEA DE ETANOL)
Nódulos quísticos recurrentes
RCT: 75-85% de remisión con 1-3 PEI vs.7-38% con aspiración o sc. Salina
Nódulos autónomos con grandes áreas quísticas preablación con I131
No como trato. único; alta tasa de recurrencia del hipertiroidismo a 5 años= 65%
No recomendado en n. sólidos eutiroideos
vol 50-70 %, prevalencia de EA y de recurrencia a largo plazo
OTRAS TERAPÉUTICAS PARA ABLACIÓN NODULAR
• TERMOABLACION PERCUTANEA CON LASER (PLA)Reducción nodular 50-60 % (nº sesiones y fibras) Efectos adversos (centros especializados)Pacientes sintomáticos con CI para Cx
• ABLACION POR RADIOFRECUENCIA (RF)Similar respuesta que con PEI< Efectos adversos Escasa experiencia
CONCLUSIONES• Los nódulos tiroideos son frecuentes y acarrean
un riesgo de 5 % de malignidad.• El screening US sistemático de la población
general no está indicado• La examen inicial con TSHus ,US ,PAAF y
eventual PAAF-US si es necesario, es práctico, eficiente y costo efectivo.
• El resultado citológico de la PAAF es el indicador de > precisión para orientar la conducta terapéutica
• Los tratamientos disponibles para patología nodular benigna no son etiológicos salvo en parte, el trato. inhibitorio con levotiroxina cuya efectividad es aún materia de debate
Definición de incidentaloma:
“Lesión tiroidea inesperada y asintomática que es
descubierta en un estudio de imágenes o durante una operación no relacionados
con tiroides”
Jin, J. and Mc Henry, C (2012)
Dra. Adriana Vázquez
El hallazgo de nódulos tiroideos incidentales es muy frecuente y está relacionado con el incremento en el uso y la alta resolución de estudios de imágenes actuales
Independientemente del método de detección, en todo paciente con un incidentaloma deberá realizarse un cuidadoso interrogatorio y examen físico y una ecografía de cuello a fin de seleccionar qué paciente deberá estudiarse
La PAAF indiscriminada de todo paciente con incidentaloma aumenta la morbilidad y no es costo efectivo
Dra. Adriana Vázquez
¿Qué motiva a mantener una “persecución” contra los nódulos ecográficos no palpables? • Incidentalomas US: hasta 67%
(2-3 mm)• 50% de población USA: 150
millones
• 10 % Ca. papilar (99% sobrevida a 10 a):• 15 millones de tiroidectomías
• PAAF + Tiroidectomía: U$A 20000
• U$A 300.000 millones
• Estigma de Cáncer ANSIEDAD/CONTROLES/LT4 diaria• SOBREDIAGNOSTICO ¿Riesgo >>>>>> Beneficio?
Dra. Adriana VázquezJohn J. Cronan (Editorial) Radiology 2008
“EPIDEMIA DE NODULOS TIROIDEOS SECUNDARIOS A LA TECNOLOGIA”
Ross DS, Ed. JCEM 2006
John J. Cronan (Editorial) Radiology 2008
Dra. Adriana Vázquez
Para meditar………
“Tarea de Sísifo”
CANCER DE TIROIDES
EPIDEMIOLOGIA del CANCER DE TIROIDES Cáncer endocrino más frecuente (90%)
Ca. Papilar: hallazgo necrópsico en 36 % de las autopsias
Incidencia: 11 nuevos casos/100000 hab/año (2004-2008 y ajustada por edad) Aumentó 2,9 veces en USA entre 1988 y 2002
Edad al diagnóstico (X): 49 años Edad de muerte (X): 74 años Tasa de mortalidad: 0.5 por 100,000 hab/año
(CDT< 10% a 10 a)
Dra. Adriana Vázquez
Riesgo de Malignidad
NÓDULOS CLÍNICAMENTE APARENTES: 5 - 6,5 % Igual en ÚNICO o BMN 1/15 ocultos sintomático
INCIDENTALOMAS: 5,4 - 7,7 %
“depende de las características de la imagen”Cáncer de tiroides continua elevando su incidencia en los últimos años (el
+ alto % de incremento) sin aumentar el nº de muertes anuales
Dra. Adriana Vázquez
SEER Incidencia ajustada por edad y % annual de cambio para los 15 principales sitios de cáncer en ambos sexos y todas las razas
PRIMARY SITEAGE-ADJUSTED RATE
2004-2008TREND (APC)
1999-2008
PROSTATE 69.7 -1.6BREAST 67.0 -1.4
LUNG AND BRONCHUS 62.0 -1.3
COLON AND RECTUM 47.2 -2.4
URINARY BLADDER 21.1 -0.4
MELANOMA OF THE SKIN 20.8 1.9
NON-HODGKIN LYMPHOMA 19.8 0.2
KIDNEY AND RENAL PELVIS 14.6 3.0
CORPUS AND UTERUS, NOS 12.8 -0.1
LEUKEMIA 12.5 -0.4PANCREAS 12.0 1.1THYROID 11.0 6.2
ORAL CAVITY AND PHARYNX 10.6 -0.4
STOMACH 7.7 -1.6LIVER & IBD 7.3 3.0
12º
Dra. Adriana Vázquez
1º
SEER (US NATIONAL CANCER INSTITUTE)
Incidencia del cáncer de tiroides
Dra. Adriana Vázquez
SEER (US NATIONAL CANCER INSTITUTE)
Sobrevida y Mortalidad del cáncer de tiroides
Dra. Adriana Vázquez
Jemal y col., Cancer J Clin 2010; 60:277-300
Incidencia y mortalidad según tipo de Cáncer (USA-2010)
Dra. Adriana Vázquez
RACE/ETHNICITY MALE(per 100,000 men)
FEMALE(per 100,000
women)
All Races 5.6 16.3
White 5.9 17.2
Black 3.2 9.3Asian/Pacific Islander 4.9 16.4
American Indian/Alaska Native 3.2 9.4
Hispanic 3.4 12.7
Tasa de incidencia por raza
NCI’s SEER Cancer Statistics Review
Cel. Germinales no gonadales2%
Oseos3% Mama
5%
Otros Carcinomas6%
Leucemia6%
SNC6%
Sarcomas8%Tiroides
10%
Genitales femeninos10%
Testículo11%
Melanoma11%
Linfoma no-H7%
Hodking13%
Otros2%
Adolescentes y adultos jóvenes de 15-29 a (USA 1975-2000)
Waguespack S y col, SEER AYA Monograph-NCI,Thyroid Cancer
4º cáncer
Dra. Adriana Vázquez
EXPLICACIONES POTENCIALES PARA EL AUMENTO DE INCIDENCIA DEL CANCER PAPILAR DE TIROIDES
• Aumento de incidencia a expensas de pequeños Ca papilares subclínicos
• El incremento del uso de las imágenes de cuello y de la PAAF aumentan detección de microCa papilar oculto (hallazgo hasta en 36% de las autopsias)
• Mayor exposición a radiación asociada al incremento del uso de la TAC
How J. ,CMAJ • November 20, 2007 • 177(11)
Dra. Adriana Vázquez
TIPOS HISTOLOGICOS y VARIANTES (s/origen celular)
DIFERENCIADO (c. folicular) [85 %] PAPILAR [70 %] Usual Tall cell
Folicular Esclerosante difusaEncapsulado Otros: c. column., claras,
trabecular FOLICULAR [15 %] Puro
C. ClarasC. de Hürtle*Insular*
MEDULAR (c. parafoliculares) [5-10 %]ESPORÁDICO
MEN II: A y BFAMILIAR NO MEN
INDIFERENCIADO (¿origen?) [5 %]C. FUSIFORMES
C. GIGANTESESCAMOSO
LINFOMA PRIMARIO (linfocitos) [1-2 %] METASTASIS (riñón, mama, pulmón, páncreas, melanoma,
colon, ovario, vejiga, vagina, linfoproliferativas, Kaposi )
Ca. DIFERENCIADO: GeneralidadesPAPILAR FOLICULAR
F. Etiológicos Radiaciones ionizantesOncogen Ret
IododeficienciaOncogen Ras
Edad 3ª - 4ª década 5ª - 6ª década
M/V 3 / 1 3 / 1
Diseminación Linfática Hematógena
Multicentricidad Si (20 - 70 %) > en niños No
ADP regionales Sí ( 37 - 65 % ) Raras ( < 10 % )
MTS a distancia Al diagnóstico = 4 %10–20 % (50 % varios años después)Pulmón (41-80 %)Hueso (6-36 %)Cerebro (1-10 %)
Al diagnóstico = 10–20 % 15–40 % (> en 5 a)Pulmón (30 %)Hueso (30 %)Cerebro, hígado, piel (30 %)
Sobrevida I -II: 96/100- III: 87 y IV: 35% a 15 a 50-70 % en 15 a
FACTORES QUE CONDICIONAN LA EVOLUCION DEL CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
ESTADIOFACTORES
PRONÓSTICOS TRATAMIENTO
INICIAL
PACIENTES DE RIESGO
STAGE AT DIAGNOSISStage
distribution (%)
5-year relative survival
(%)
LOCALIZED(confined to primary site) 68 99.8REGIONAL(spread to regional lymphnodes)
25 96.9DISTANT(cancer has metastasized)
5 56.4
UNKNOWN (unstaged) 2 87.6
Distribución y sobrevida a 5 a según estadío al diagnóstico (2001-2007) en población general y ambos
sexos
NCI’s SEER Cancer Statistics Review
Ca. DIFERENCIADO: Factores Pronósticos EDAD: 45 años SEXO: masculino EXTENSION (al momento del diagnóstico):
MTS ganglionares MTS a distancia Invasión de cápsula glandular (ambos) o tumoral
(folicular) Invasión de tejidos adyacentes Invasión vascular y compromiso de vasos linfáticos
(folicular) TAMAÑO TUMORAL: 3 – 4 cm MULTICENTRICIDAD PATOLOGIAS TIROIDEAS ASOCIADAS:
Hashimoto Graves-Basedow
ESTADIO CLÍNICO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: TNM
T
Tx T desconocido pero sin invasión extratiroidea
T0 No evidencias de tumor primario
T1 ≤ 2 cm intratiroideo
T2 > 2-4 cm intratiroideo
T3 > 4 cm intratiroideo o extensión extratiroidea mínima
T4a Cualquier T con extensión fuera de la cápsula tiroidea, invasión TCS, laringe, traquea, esófago, o nervio recurrente
T4b Infiltración de la fascia prevertebral o rodea la carótida o vasos MDT
N
Nx Ganglios no explorados en cirujía
N0 Sin MTS ganglionares
N1a MTS en nivel VI (pre y/o paratraqueal, and prelaríngeo= ganglio Delfiano
N1b MTS cervical unilateral, bilateral, contralateral or MDT superior
M
Mx MTS a distancia no investigadas
M0 Sin MTS
M1 MTS a distancia
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2006)
RIESGO
ESTADIO CLÍNICO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO: TNM
AJCC Cancer Staging Manual, Sixth Edition (2006)
< 45 años ≥ 45 años
ESTADIO ICualquier T o N, M0
T1, N0, M0
ESTADIO IICualquier T o N, M1
T2, N0, M0
ESTADIO IIIT3, N0, M0T1-3, N1a, M0
ESTADIO IV A
T4a, N0, M0T4a, N1a, M0T1-3, N1b, M0T4a, N1b, M0
ESTADIO IV B
T4b, cualquier N, M0
ESTADIO IV C
Cualquier T o N, M1
RIESGO
TRATAMIENTO INICIAL TIROIDECTOMÍA TOTAL O NEAR TOTAL (<
1 gr de tejido adyacente al nervio recurrente) eficacia del Iodo131
Tg: marcador tumoral TSH prebarrido Ca. Papilar es multifocal < probabilidad de transformación anaplásica recurrencias locales > tasa de sobrevida en lesiones > 1,5 cm
RIESGO
CIRUGÍA INICIAL RADICAL (implica disección de compartimiento ganglionar involucrado):
Mejora SOBREVIDA en pacientes de ALTO RIESGOReduce RECURRENCIAS en pacientes de BAJO RIESGO
TRATAMIENTO INICIALRADIOABLACIÓN CON IODO131
Reduce tasas de recurrencia y de mortalidad (alto riesgo)
Efecto tumoricida en restos microscópicos Puede revelar focos no diagnosticados en el
BCT post-ablación Aumenta sensibilidad y especificidad de
Tg Posibilita el BCT diagnóstico en
seguimiento
RIESGO
La indicación de RAI se relaciona con el RIESGO del paciente y la DOSIS dependerá de la
EXTENSIÓN TUMORAL (30-200 mCi)
Ca. DIFERENCIADO: SEGUIMIENTO
TRATAMIENTO DURANTE SEGUIMIENTO: Dosis Terapéuticas de Iodo131 cada vez que
se constata un BCT+ Opoterapia inhibitoria de TSH Cirugía
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PARA SEGUIMIENTO: Tg sérica/aTg séricos BCT con Iodo131
Ecografía de cuello 18 DFG PETSCAN
Carcinoma MEDULAR
Edad Asociaciones Multifocal †
ESPORÁDICO 5ª década No No 40 %
HEREDITARIOS
MEN 2A 3ª-4ª década
Feocromocitoma bil.(57%)Hiperpl. paratiroidea (15-30%) Si 10 %
MEN 2B 1º década Feocromocitoma bil.(50%)Neuromatosis Si 70 %
FAMILIAR 6ª década No Si < 1 %
•Células parafoliculares:• Productores de CALCITONINA y otros péptidos (CEA)• Independientes del TSH. Reguladas por Ca++ y pentagastrina• No captan Iodo• En Unión de 1/3 sup y 2/3 inferiores de la glándula
METASTASIS: Cuello y Mediastino superior Hígado - Pulmón - Hueso
TRATAMIENTO. Tiroidectomía total bilateral + Vaciamiento de
compartimiento central del cuello Opoterapia sustitutiva
MARCADORES TUMORALES: Calcitonina (recurrencia – persistencia) CEA (pronóstico)
SCREENING FAMILIAR Mutación RET (REarranged during Transfection)-
protoncogen Calcitonina basal Prueba de pentagastrina o gluconato de Ca++
Carcinoma MEDULAR
Carcinoma ANAPLASICO
EDAD: 7ª década M/V: 1,5 / 1 SOBREVIDA: 7,1 % en 5 años RAPIDO CRECIMIENTO GRAN INVASION LOCAL + MTS A
DISTANCIA TRATAMIENTO:
Cirugía agresiva QMT Radioterapia
LINFOMA PRIMARIO
ORIGEN: células B EDAD: 6ª década M/V: 4 / 1 SOBREVIDA: 30 - 80 % en 8 años RAPIDO CRECIMIENTO:
Síntomas locales – dolor - fiebre
HASHIMOTO (80 %) DIAGNOSTICO:
PAAF Citometría de flujo Inmunomarcación
TRATAMIENTO: Radioterapia externa + QMT
CONCLUSIONESDada la alta de incidencia del cáncer diferenciado de
tiroides y su curso en general indolente es esencial: OPTIMIZAR TRATAMIENTO INICIAL
UTILIZAR PROCEDIMIENTOS DE SEGUIMIENTO MENOS INVASIVOS Y COSTOSOS
MEJORAR CALIDAD DE VIDA
Las formas más agresivas son poco frecuentes
El tratamiento de este tipo de cáncer debe ser dirigido por un
ENDOCRINÓLOGO dado el tipo de modalidad terapéutica
específicaDra. Adriana Vázquez
MUCHAS GRACIAS
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