NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES Y ANESTESIA REGIONAL
FABRICIO BARAHONA CABRERAResidente primer año Anestesiología
TUTOR: Dr. Germán Castillo
UNIVERSIDAD DEL VALLE
CONTENIDO
• Historia
• Introducción
• Antecedentes
• Fisiología de la coagulación
• Nuevos anticoagulantes
• Conclusiones
HISTORIA
• SIGLO XX
– Avances en fisiopatología
– Perfección técnicas quirúrgicas
• 1905 Paul Morawitz
– Fibrinógeno, trombina, trombokinasa y calcio
– Modelo de coagulación
HISTORIA• William Henrry Howell
• Factor tisular
• 1916, Jan MacLean• Heparina.
• 1930-1938• Armand Quick, TP y fV y fVII
• 1952• Fosfolipidos, plaquetas, Ca, VIII, IX---trombina
HISTORIA
• 1964, 2 grupos, estudios reacciones en cadena de coagulación
• 2000-2003 Hoffman, propone un modelo basado en células.
HISTORIA
• 1885, Leonard Corning anestesia espinal inyectando cocaína en la región lumbar de la médula espinal.
• 1898, Bier, primera anestesia espinal.
• 1930, nuevos anestésicos
INTRODUCCION
• 35% dabigatran (EEUU)
• 10% rivaroxaban
• 0.1 % apixaban
• Rápido aumento de uso en mercado
Desai NR, Krumme AA, Schneeweiss S, Shrank WH, Brill G, Pezalla EJ, Spettell CM, Brennan TA, Matlin OS, Avorn J, Choudhry NK, Patternsof Initiation of Oral Anticoagulants in with Atrial Fibrillation – Quality and Cost Implications, The American Journal of Medicine (2014), doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.013.
INTRODUCCION
• 98% VENTAS DE DABIGATRAN– 5.82 millones de dólares
– warfarina 0.43 millones
• PACIENTES COMPRAN:– $54 por 6 meses de warfarina
– $205 dabigatran
– $221 rivaroxabanDesai NR, Krumme AA, Schneeweiss S, Shrank WH, Brill G, Pezalla EJ, Spettell CM, Brennan TA, Matlin OS, Avorn J, Choudhry NK, Patternsof Initiation of Oral Anticoagulants in with Atrial Fibrillation – Quality and Cost Implications, The American Journal of Medicine (2014), doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.013.
TENDENCIAS DE INICIO DE NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
The American Journal of Medicine (2014), doi: 10.1016/j.amjmed.2014.05.013.
ANESTESIA REGIONAL• INCIDENCIA DISFUNCION NEUROLOGICA
– Complicaciones hemorrágicas– 1/150.000, procedimiento epidural– 1/220.000, anestesia espinal
• RIESGO DE SANGRADO– Edad– Anormalidad de medula espinal y columna– Coagulopatias– Dificultades en técnica– Catéter epidural en anticuagulación sostenida– Medicamentos
Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64Y101
HEMATOMA ESPINAL
• RARA– devastadora
• DETERIORO NEUROLOGICO– rápido e irreversible
• SINTOMAS:– dolor localizado
– déficit motor, sensorial variable
HEMATOMA ESPINAL
• DIAGNOSTICO:– CLINICO
– RMN
• TRATAMIENTO:– DESCOMPRESION QX DE
EMERGENCIA
– CONSERVADOR
ANTECEDENTES NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
• Diferentes publicaciones• Diferentes recomendaciones
– Continuidad– Momento de suspensión– Reinicio
• 2010 – SOCIEDAD AMERICANA– SOCIEDAD EUROPEA– ESCANDINAVA
GUIAS
ANTECEDENTES
• 2010– FDA
• DABIGATRAN
• RIVAROXABAN (2011)
• APIXABAN (2012)
– ESCUELAS, NUEVAS GUIAS BASADOS EN RIESGO DE TROMBOSIS
POSTERIOR A PUBLICACIONES
ANTECEDENTES• 2013
– 4 PUBLICACIONES • basadas en depuración de creatinina• vidas medias de anticoagulantes• laboratorios
SE DISCUTE:• Eficacia medicamentos• Tiempos• Laboratorios• Reversión de urgencia
GRAFITI MEDICO
FISIOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN
Blood Coagulation: Hemostasis and Thrombin Regulation. Anesthesia & Analgesia. May 2009 - Volume 108 - Issue 5 - pp 1433-1446
INTRODUCCION
• Hemostasia vs coagulación
• Difícil comprensión
• No explica adecuadamente el comportamiento de la coagulación
• Redefinido basado en la célula
FACTORES DE LA COAGULACION
CASCADA• Fc circulantes como pro-
enzimas• Activados de forma
secuencial• No propuesto como
modelo in-vivo• Comodidad
– Correlación con las pruebas de la coagulación
MODELO CELULAREn 2001, Hoffman M y Monroe D, proponen un modelo en el cual la coagulación está regulada por las propiedades de las superficies celulares.
FUNDAMENTO:• El modelo enfatiza la importancia de los receptores
celulares específicos para las proteínas de la coagulación.
EL FACTOR TISULAR
• Se propone que la coagulación no ocurre en “cascada” sino en tres estados sobrepuestos.
MODELO CELULAR
FUNDAMENTO:• Las superficies celulares son el ambiente natural donde se
desarrollan las reacciones de coagulación.
• Deben cooperar diferentes tipos celulares (al menos dos tipos celulares).
MODELO CELULAR
“Las plaquetas no pueden iniciar la coagulación, a pesar de ofrecer la superficie más eficiente para la generación de trombina, ya que NO expresan FT. “
Anne Weston, rotura de un vaso.Microscopia electrónica
MODELO BASADO EN LA CELULA
• Iniciación
– Células con TF
• Amplificación
• Propagación
– En las plaquetas activadas
• Fibrinólisis
INICIACION Factor Tisular
• Proteína Transmemebrana– Células subendoteliales
– Periocitos
– Fibroblastos
• Receptor y Cofactor VII
INICIACION Iniciación
• F X– Complejo Protrombinasa F V
• F IX– Plaqueta Activada– Cofactor VIII– Producción X en la plaqueta
• TFPI• Antitrombina
AMPLIFICACIONLa Plaqueta
• Localiza reacción
• Unión a FvW colágeno– Receptores GP Ib
• Trombina– Activa plaqueta
• Receptores PAR 1 y 4
– F V, F VIII, F XI
PROPAGACION Plaqueta
• IX, XI, VIII– Complejo Tenasa Plaquetario
– Xa
• Xa y Va– explosión de Trombina
– Complejo Protrombinasa
TROMBINA
• Producción de Fibrina
• Estabilización del trombo
– Activa F XIII
– Activa TAFI
– Se incorpora a la estructura
– Cliva receptor plaquetario PAR 4
PLAQUETAS
• Amplificación y Propagación
• Mayor actividad Tenasay Protrombinasa
• Limitar la respuesta
– Plaquetas cubren el área expuesta
Imagen de microscopia electrónica coloreada de un coagulo en la arteria coronaria. Glóbulos rojos en rojo, leucocitos en verde, los agregados plaquetarios en gris y filamentos de fibrina en marrón. Imagen de John Weisel, Universidad de Pennsylvania
CONTROL DE LA COAGULACIÓN
FIBRINOLISIS• Plasmina
– degrada Fibrina
• Plasminógeno– uPA (Uroquinasa)– tPA (Tisular)
• Inhibidores de Activador de Plasmina
• Otras proteínas que se unen a plasmina
• tPA– Liberado de Células
endoteliales– Trombina y Oclusión
venosa
• Fibrinólisis– Protege contra trombosis y
arterioesclerosis
FIBRINOLISIS
CAMBIOS PERIOPERATORIOS• Hemodilución• 1 litro
– a 30% Factores
• Iniciación– Dilución F VII
• Amplificación– Reducción Plaquetas
• Propagación– Dilución de otros Fc
• Fibrinolisis tPA– Fibrina– Fibrinógeno– XIII
• Trombina– Efecto procoagulante– Proinflamatorio– No regulación
• C, S, AT, TFPI
CAUSAS DE SANGRADO
• Intentos de Coagulación
• CID
Consumo de Factores
• Hemostasis fallida
• Utilidad de FibrinolíticosFibrinolisis excesiva
• Enlentece reacciones enzimáticasHipotermia
• Altera función proteasas
• 7.4 a 7.2: 50%
• Adhesión y agregación plaquetariaAcidosis
NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES
USOS APROBADOS ANTICOAGULANTES
British Journal of Anaesthesia 111 (S1): i96–i113 (2013)
VALORACIÓN • EVALUAR RIESGO DE SANGRADO Y TROMBOTICO
– Historias de sangrados– Historias de cirugías, trauma– Enf. renal o hepática– Deficiencias nutricionales– Tratamiento dual
• anticoagulantes• antiagregantes plaquetarios
VALORACIÓN
• USO DE ESCALAS.
– HAS-BLED
– HEMORR1 HACES
– CHADS2 SCORE
• TENER EN CUENTA:
– EVENTO TROMBOTICO• TEV, IAM, TIA, ACV
– HEMORRAGIA MAYOR• HB, TRANSFUSIONES
3MESES
CONSIDERAR SUSPENDER CIRUGIA ELECTIVA SI REQUIEREN ANESTESIA
NEUROAXIAL
SUSPENCIÓN Y REINICIO
ESCUELA EUROPEA Y ESCANDINAVA
• BASADAS EN VIDAS MEDIAS DE MEDICAMENTOS
• POR QUÉ?
SUSPENCIÓN Y REINICIO
• PORQUE:– Presencia residual facilita anticoagulación plena
despues de qx
– 15-20% trombosis subclínica post qx
– Embolismo pulmonar se previene
– 2 vidas medias protección procedimiento neuroaxial……..como?
Rosencher, N., Bonnet, M.-P, and Sessler, DI (2007), Selected new antithrombotic agents and neuraxialanaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies.
SUSPENSIÓN Y REINICIO
• PORCENTAJES MEDICACION SEGÚN VIDA MEDIA:
VIDAS MEDIAS
1
2
3
4
5
6
% MEDIACMENTO
50%
25
12
6.2
3-1
1.6
% ELIMINACION
50%
75
87.5
93.8
96.9
VID
AS
MED
IAS
Recommendations of the Working Group on PerioperativeHemostasis and the French Study Group on Thrombosis and Haemostasis. Arch. Cardiovasc. Dis 2011; 104: 669–76
N Engl J Med 2013;368:2113-24.DOI:10.1056/NEJMra1206531
VIDAS MEDIAS, TIEMPOS DE SUSPENSIÓN
British Journal of Anaesthesia 111 (S1): i96–i113 (2013)
CASOS A TENER EN CUENTA
• PACIENETES CON:
– F. RIESGO PARA EVENTOS TROMBOTICOS
– TROMBOEMBOLISMO PREVIO
•MAYOR 65 AÑOS•ICC•HTA•DM•ENFERMEDAD VASCULAR
2 A 3 VIDAS MEDIAS EN PROCEDIMIENTOS NEUROAXIALES
CASOS A TENER EN CUENTA
• PACIENTES SIN FACTORES DE RIESGO
4-6 VIDAS MEDIAS
GUIAS EUROPEAS: 2 VIDAS MEDIAS Y A LAS 6 HORAS PROCEDIMIENTO NEUROAXIAL??
CONSIDERAR TERAPIA PUENTE
COMÚN RETRASO DE CIRUGIAS EN NUESTRO MEDIO
AUMENTO RIESGO DE TEV
REINICIO
• POSTERIOR A:
– INYECCION NEUROAXIAL
– REMOCION CATETER EPIDURAL
(INCIDENCIA = EN 2 EVENTOS)
ASRA NO RECOMENTACIONES
GUIAS ERUROPEASRECOMENDACIONES DE ESTUDIO DE ROSENCHER
Rosencher, N., Bonnet, M.-P. and Sessler, D. I. (2007), Selected new antithromboticagents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: managementstrategies. Anaesthesia, 62: 1154–1160. doi: 10.1111/j.1365-2044.2007.05195.x
REINICIO
British Journal of Anaesthesia 111 (S1): i96–i113 (2013)
DABIGATRANACTIVACION Pro-droga que se activa
rápidamente vía hidrólisis
METABOLISMO Conjugación (no requiere CYP)
ABSORCIÓN DIGESTIVA Mediada por P-gp* (el compuesto activo no depende de P-gp)
EFECTO Inhibidor directo de trombina
SITIO DE ACCIÓN
DABIGATRANCaracterísticas de dabigatrán etexilato1
Elevada afinidad y especificidad de unión a la trombina libre y a la trombina
ligada a los coágulos
Biodisponibilidad: 7.2%
Excreción renal: 80%
Baja unión a proteínas
Semivida: 12-17 h
Pico plasma: 1.5 – 3 horas
Bajo potencial de interacción con fármacos y alimentos
Sin participación con CYP450
Efecto anticoagulante predecible
Dosis fijas
Sin toxicidad hepática basada en los datos clínicos disponibles
IRC AUMENTA BIODISPONIBILIDAD
DABIGATRAN
FARMACOCINETICA NO AFECTADA
SEXO
EDAD
OBESIDAD
ETNIA
ENFERMEDA HEPATICA
PREDECIBLE
British Journal of Anaesthesia 111 (S1): i96–i113 (2013)
4785 PACIENTES CON ANESTESIA NEUROAXIAL + DABIGATRAN
NO HEMATOMA
ESPINAL
LABORATORIOS DE MONITORIZACION
REVERSION EFECTO ANTICOAGULANTE
• ANESTESIA NEUROAXIAL
• REQUERIMIENTO DE PACIENTE
• CATETER EPIDURAL •FACTOR VIIa RECOMBINANTE •CONCENTRADOS DE PROTROMBINA
(+ FC DE COAGULACION)
TROMBOGENICOS
RIVAROXABANACTIVACION NO REQUIERE
METABOLISMO 2/3 oxidación (vía CYP3A4 y CYP2J2) e hidrólisis.
ABSORCION DIGESTIVA Mediada por P-gp(se incrementa con alimentos si la dosis es mayor a 10mg/día)
MECANISMO INHIBIDOR DIRECTO DE FACTOR Xa
MAXIMA CONCENTRACION PLASMA 2.5 – 4 HORAS
VIDA MEDIA 5.7 – 9.2 HORAS
ELIMINACION 1/3 RENAL1/3 BILIAR1/3 HEPATICO
COMIDA AUMENTA C. MAX 30 -40%
AFECTADO EDAD, PESO, IR, TRASTORNOS HEPATICOS
RIVAROXABAN
RIVAROXABAN
•Inhibidores de proteasa (HIV) •Elaviridine•Boceprevir•Conivaptan•Imatinib•Itraconazol
NO DAR CON INHIBIDORES DE P-GP Y CYP
•Ketoconazol•Nefazodone•Posaconazol•Telaprevir•Telithromicina•Voriconazol
POTENCIADO POR:
CARBAMAZEPINAFENITOINARIFAMPICINA
4622 PACIENTES CON
RIVAROXABAN Y ANESTESIA REGIONAL
SUSPENCIÓN
LABORATORIOS DE MONITORIZACION
REVERSION EFECTO ANTICOAGULANTE
•FACTOR RECOMBINANTE ACTIVADO (NO FDA)•NO DIALIZABLE
APIXABAN
ACTIVACION NO REQUIERE
METABOLISMO 2/3 oxidación (vía CYP3A4 y CYP2J2) e hidrólisis.
ABSORCION DIGESTIVA Mediada por P-gp(no se afecta con ingesta de alimentos)
MECANISMO INHIBIDOR DIRECTO DE FACTOR Xa
MAXIMA CONCENTRACION PLASMA 1 – 2 HORAS
VIDA MEDIA 13.5 – 15.2 HORAS
APIXABAN
ELIMINACION 29% renal56% intestinal
COMIDA No afecta absorción
AFECTADO IR, trastornos hepáticos
INTERACCION ketoconazol, ritonavir(aumenta concentracion )
APIXABAN
Para reducir el riesgo de ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
INDICACION
COMO ALTERNATIVA A DABIGATRAN Y APIXABAN EN RIESGO ALTO DE SANGRADO
APIXABAN
2871 PACIENTES CON APIXABAN Y
ANESTESIA REGIONAL
LABORATORIOS DE MONITORIZACION
•FACTOR RECOMBINANTE ACTIVADO•CONCENTRADOS DE PROTROMBINA
(+ FC DE COAGULACION)
NO ESTUDIADOS
CONCLUSIONES
• Nuevos anticoagulantes de uso cada vez mas común en nuestro medio.
• Familiarizarse con intervalos de suspensión y reinicio de medicamentos.
• No disponibilidad de laboratorios en todos los centros de atención.
CONCLUSIONES
• Tener en cuenta los tiempos de suspensión y reinicio ACO en pacientes de alto riesgo de trombogénesis.
• Trabajar en conjunto con especialistas tratantes de pacientes
• Identificar signos y síntomas de hematoma espinal.
Top Related