Cardio-Oncología
Toxicidad por quimioterapia
• Pericarditis
• C. Isquémica
• Valvulopatías…
• BAV
y radioterapia
Opciones terapéuticas / Mortalidad
∆ 30% eventos CV vs población general
J Natl Cancer Inst 2007;99: 365 – 75
Cardio-Oncología en cifras
Cardio-Oncología en cifras
JAMA. 275(20):1557-1562, May 22/29, 1996
Riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca
Oeffinger et al. N Engl J Med 2006;355:1572-82.
Cardio-Oncología en cifras
Riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca
Tratamiento con BB e IECAs favorece la recuperación de la FEVI y mejora el pronóstico CV
Prog Cardiovasc Dis 2010;53:140-148
Buenas noticias…
Cardiotoxicidad puede ser reversible
Buenas noticias…
Pronóstico CV depende de la recuperación de la FE
Oliveira G et al. Am J Cardiol 2014;113:1893-1898
• N=104 • FE<50% durante Qt
55% pp recupera FEVI
Cardinale D et al. J Am Coll Cardiol 2010;55:213–20
Cardinale D et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:1790-1
• 201 pp
• FEVI<45% post ANT
• Enalapril + carvedilol
• 45% respondedores
Sólo 30-35% pacientes con DSVI asintomática post quimioterapia reciben BB o IECAs/ARA II (Clase I)
J Am Coll Cardiol 2010;56:1644–50
88 pp (Stanford University)
Malas noticias…
La realidad: somos tolerantes
• Disponibilidad y bajo coste (vs RM)
• No radiación. Valoración global (vs MUGA)
Técnicas de imagen
Diagnóstico de CTox se basa en reducciones de la FEVI
Eco MUGA RM
Oreto L et al. J Am Soc Echocardiogr 2012;25:1141-52.
Ventajas del eco:
• Dependiente de carga
• Operador dependiente
• Calidad de imagen
JASE 2012;25:1141-52 JASE 2005;18:1440-1463.
¿Por qué la FEVI 2D no es suficiente?
Limitaciones
Variabilidad FEVI 2D (95% CI 10-11%) es mayor que el límite utilizado para el Dx
JACC 2000;35:477-84 Heart 2013;99:1078–1086
Variabilidad 3D 5.6% vs 2D 9.8%
FEVI 3D sin contraste: menor variabilidad
Thavendiranathan P et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:77–84
¿Podemos mejorar FEVI con eco?
Basal 3 m 12 m
1 FEVI 2D 63% 59% 61%
2 FEVI 3D 68% 62% 43%
Paciente 1 Paciente 2
FEVI basal no predice DSVI
¿Es suficiente la FEVI 3D?
Recuperación parcial
Daño subclínico Dx precoz DSVI ICC avanzada
Biomarcadores
ECO avanzado
Diagnóstico de CTox por quimioterapia
¿Recuperación?
Riesgo/Monitorización CTox
FEVI
Prevención
• Predictores eventos CV
• Tratamiento profiláctico
Con los biomarcadores ….
TnI + x3 riesgo no-reversibilidad
J Clin Oncol 2010; 28:3910-3916
• 30% TnI <3m • TnI +/+ peor pronóstico • TnI -/- alto VPN
Cardinale D et al. Circulation. 2004;109:2749-2754
Músculo cardiaco formado por 3 capas de fibras miocárdicas con diferente orientación.
FE evalúa sólo la función radial y no es predictora de CTox
J Am Soc Echocardiogr 2011;24:277-313 Echocardiography 2013;30:88-105
FE ≠ contractilidad
Función sistólica VI: contracción longitudinal, el acortamiento circunferencial y el engrosamiento radial
Con las técnicas de imagen …..
Deformación miocárdica
Strain deformación de un objeto con respecto a su forma original
Nuevas técnicas de imagen
Variabilidad Strain 2D: • inter-observador <4% • intra-observador <6%
J Am Soc Echocardiogr 2013;26:185-91
Deformación longitudinal
Más sensible para el diagnóstico de daño subclínico
Valor normal GLS -19.7% (95% CI -20.4% a -18.9%).
2D speckle tracking
J Am Soc Echocardiogr 2013;26:185-91 Circ Cardiovasc Imag 2009;2:356-364
J Am Col Cardiol 2009;54:618-24
1. Detectar cambios precoces en la función ventricular durante el tratamiento
Cambios en el strain longitudinal
2D speckle tracking
J Am Coll Cardiol 2014;63:2751–68
3. Predictores de eventos cardiovasculares en el seguimiento
2. Monitorizar el tratamiento
EurHJ–Cardiov Imag 2014; 15: 324–331
GECAME Registry
• 173 patients (August 2011-April 2014) with 1 year F/U • 76% female; 58±14 yo; 74.3% Breast cancer; 89.9% ANT
• TTE was performed before and 3, 6 and 12 months after treatment • All studies were performed with Philips iE33 Ultrasound System.
• 11.4% LVEF>10% from basal to an EF<55% at 12 months
Euro Echo 2014 Vienna
No disponible cambio relativo en GLS n Sn Ep VPN
GLS >-19% o hs-TnI ≥ 30 pg/ml Circ. Cardiovasc Imaging. 2012; 5: 596–603
81 87% 93% 91%
Caída GLS entre 10%-15% ±TnI n Sn Ep VPN
GLS of 11% J Am Soc Echocardiogr 2013;26:493-8
93 65% 94% 91%
GLS >15.9% o cTnT >0,004ng/ml Eur J Heart Failure 2014; 16: 300–308
75 93% 66% 98%
GLS >10% o ▲hs-TNI Am J Cardiol 2011, 107(9): 1375-80
43 65% 97% 97%
J Am Coll Cardiol 2014;63:2751–68
GLS como predictor de eventos CV
La monitorización CV no puede retrasar ni complicar el tratamiento
1. ¿Cómo rentabilizar las técnicas de Dx?
2. ¿Qué pacientes y cuándo monitorizar?
Predictores de IC o MCV
• Dosis acumulada de ANT • Radioterapia torácica
• Edad • FRCV: HTA • Enf. coronaria previa
Riesgo individual de CTox
¿ Podemos reducir la cardiotoxicidad?
Prevención primaria
Diagnóstico y tratamiento
precoz
hs-TnI Strain
Estrategias de prevención que integran hábitos de vida cardiosaludables se asocian con una menor incidencia de IC
84.537 mujeres 63.5 ± 7.3 a. al inicio
Healthy Lifestyle and Risk of Heart Failure
Score de salud CV
• Dieta • Ejercicio • IMC • Tabaquismo
Optimizar el estilo de vida
J Am Coll Cardiol 2014;64(17):1777-85 J Am Coll Cardiol 2015;65:1361–8
Tratamiento profiláctico antes o durante el tratamiento ¿ Podemos reducir la cardiotoxicidad?
Estatinas
¿ Podemos reducir la cardiotoxicidad?
Circ Heart Fail. 2013;6:420-426
J Am Coll Cardiol 2013;61:2355–62
¡¡¡No bajar la guardia!!!
J Am Coll Cardiol 2015;65:1567–82
Avances en terapéutica oncológica
¿ Podemos reducir la cardiotoxicidad?
J Am Coll Cardiol 2013;61:267–74
2. El tratamiento del cáncer es una causa evitable de ICC y eventos CV
Evaluar riesgo cardiovascular Optimizar tto oncológico/FRCV Educar a los pacientes
Conclusiones
1. Equipos de Cardio-Oncología
Protocolos locales Facilitar el tratamiento del cáncer
3. Herramientas diagnósticas: imagen cardiaca
• Tratamiento relación tto-evento CV
• Optimizar FEVI: no es un “eco de batalla”
1.FEVI 3D
2. FEVI-2D: Simpson ± contraste
3. ¿RM? dudas o antes de cambiar Qt
Conclusiones
Dx precoz: ▼10-15% GLS ± troponinas Si ambos son normales: VPN 97%
Conclusiones
5. Prevención de cardiotoxicidad
• Efecto protector: estatinas, ISRAA, betabloqueantes
• Hasta no conocer más datos: uso liberal
4. Retrasos en el diagnóstico reducen las probabilidades de recuperación