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1/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
TEMA 23 : VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON
PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.
VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO, LOCALIZACIÓN.
PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS:
NORTON, BRADEN, EMINA. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS. TÉCNICAS DE
RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS EN
LA PIEL Y MUCOSAS
2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.
3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO,
LOCALIZACIÓN.PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.
5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA.
6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS.
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8. TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS.INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA.
9. TEST
10. CASOS CLINICOS
11. RESUMEN TEMA 23
12. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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INDICE
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS EN
LA PIEL Y MUCOSAS
1.1. Recuerdo anatomía.
1.2. Recuerdo de fisiología.
1.2.1. Vascularización de la Piel.
1.2.2. Inervación de la Piel.
1.2.3. Queratinización.
1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.
1.2.5. Funciones de la Piel.
1.2.6. Cicatrización.
2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL
2.1. HIGIENE
2.2. HUMEDAD
2.3. NUTRICIÓN
2.4. AC. GRASOS
2.5. ASPECTOS PSICOSOCIALES
3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA
3.1. VALORACIÓN DE HERIDA.
3.2. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS.
3.3. LESIONES MÁS COMUNES.
3.4. TIPOS DE HERIDA.
3.5. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.
4.1. Concepto
4.2. Factores de riesgo.
4.3. Localización.
4.4. Procesos de formación y estadios.
5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS: NORTON, BRADEN Y EMINA
6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y CUTÁNEAS PARASITARIAS.
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8. TECNICAS DE RECOGIDAS DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA.
9. TEST
10. CASOS CLINICOS
11. RESUMEN TEMA 23
12. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS EN
LA PIEL Y MUCOSAS
1.1. RECUERDO ANATOMÍA.
1.2. RECUERDO DE FISIOLOGÍA.
1.2.1. Vascularización de la Piel.
1.2.2. Inervación de la Piel.
1.2.3. Queratinización.
1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.
1.2.5. Funciones de la Piel.
1.2.6. Cicatrización.
1.1 RECUERDO DE ANATOMÍA
PIEL O TEGUMENTO EXTERNO: Constituye la cubierta de revestimiento de nuestro
organismo protegiéndolo del exterior.
CARACTERÍSTICAS Espesor Superficie (Adulto)
Capas (de fuera a dentro)
Variable según región corporal. (0,4 y-1,5mm)
2m2 Constituye el 40% de nuestro peso corporal.
1. Epidermis 2. Dermis 3. Hipodermis
MUCOSAS: Tejido de finas capas de células que recubre una cavidad abierta al exterior
o un conducto del cuerpo.
- Función: protectora y secretora.
- Se compone: de una capa superficial (tejido epitelial) que recubre una capa más
profunda (tejido conectivo).
- Cavidades o conductos recubiertos por una mucosa: cavidad bucal y nasal, las
vías respiratorias, el tubo digestivo, etc.
CAPAS DE LA PIEL Y SUS CELULAS
1º CAPA: EPIDERMIS
Capa más externa, formada por varias capas de
células llamadas Queratinocitos, unas encima de
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otras, en 5 capas. Son de origen epitelial. Tienen capacidad de regeneración que dura
aproximadamente 2 meses y su función es mantener la hidratación de la piel y protección
ante la radiación solar. Son las células más numerosas. No contiene vasos sanguíneos.
1º CAPA: EPIDERMIS. Estructura y Células
CAPA CÓRNEA: Presenta células queratinizadas, anucleadas y sin
organelas intracelulares ni desmosomas, aplanadas, lamelares
(MUERTAS).
Se produce la excreción lipídica epitelial, que forma parte del
manto ácido cutáneo de protección. La capa más externa es:
CAPA DESCAMANTE.
IMPORTANTE SABER
EN QUE ESTRATO O
CAPA SE ENCUENTRAN
LAS CÉLULAS.
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DERMIS
CAPA BASAL O ESTRATO GERMINATIVO
Las células se unen entre sí por unas estructuras o placas de
adhesión “desmosomas” y que en la zona de unión a la
membrana basal, son “hemidesmosomas”. Su papel principal
es regenerar la epidermis, ya que es la única capa que realiza
mitosis.
CAPA ESPINOSA O ESTRATO DE MALPIGHIO: consta de
8 a 10 capas de células de forma irregular con
puentes intercelulares (DESMOSOMAS). Las células
de esta capa son ricas en ADN, necesario para la
síntesis proteica que resultará en la producción de
queratina.
CAPA GRANULOSA: Más aplanada, su aspecto granuloso es debido a
la presencia de “granulos intracitoplasmáticos: “granulos de
queratohialina” (ricos en filagrina y profilagrina que aglutina y
cohesiona los filamentos de queratina en el último estracto).
Contiene los queratisomas o cuerpos de Odland, destruyen los
desmosomas y vierten sus lípidos y glucoproteinas al espacio
intercelular.
ESTRATO LÚCIDO: Sólo se ve en zonas donde la capa córnea es
prominente. Constituido por dos capas de células sin núcleo ricas en
elidina (sustancia lipídica) y queratinizadas. Función: impedir
entrada o salida de agua. Sólo en palmas y plantas.
EPIDERMIS
QUERATINOSOMAS O
CUERPOS DE ODLAND
CELULAS DE
LANGERHANS
CELULAS DE
MERKEL
MELANOCITOS
Células táctiles
de Merkel
Neurona Sensorial
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Células de la Epidermis:
La epidermis está formada por varios tipos de células epiteliales:
QUERATINOCITOS MELANOCITOS LANGERHANS O
DENDRÍTICAS
CÉLULAS DE
MERKEL
Contienen Queratina
(proteína sulfurada
dura y fibrosa).
Son las más
importantes de la
epidermis.
Se encuentran en
todas las capas de la
piel.
Sintetizan la
Melanina y son
responsables de
los diferentes
tipos de
pigmentación
Derivan de la
médula ósea.
Estructura
característica:
Gránulos de
Birkeck que tienen
un forma
abastonada.
Forman parte del
sistema monuclear
fagocítico.
Función: Vigilar,
reconocer y
fagocitar los
antígenos que
representan los
linfocitos T en los
ganglios linfáticos
regionales,
generando
respuesta inmune.
Son las menos
numerosas.
Función:
NEUROTRASMISOR
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2ª CAPA: DERMIS:
- Función: Elemento de sostén y de nutrición de la epidermis y sus anejos.
- Tejido: Conjuntivo (principalmente)
- Compuesta de:
o Células Propias
FIBROBLASTOS Sintetizan las fibras y la sustancia fundamental.
Producen elastina y colágeno, intervienen en el
proceso de curación de heridas. Tipo celular
primario de la Dermis.
HISTOCITOS Macrófagos
MASTOCITOS Células secretoras de defensa
LINFOCITOS-
NAUTRÓFILOS…
Células transeúntes procedentes del torrente
sanguíneo.
o Contiene vasos sanguíneos y terminaciones nerviosas.
o Sustancia fundamental formada de mucopolisacáridos ácidos.
o Se divide en 2 partes:
Dermis superficial o papilar: Esta justo por debajo de la epidermis,
presenta tejido conjuntivo laxo, con abundantes fibras colágenas
verticales y elásticas. Compone a UNIÓN DERMOEPIDÉRMICA
(involucrada en muchos procesos patológicos). Cada papila
contiene: 1 arteriola, 1 vénula, capilares linfáticos y terminaciones
nerviosas. Este tipo de dermis también se aprecia rodeando a los
anejos (dermis perianexial).
Dermis profunda o reticular: Presenta tejido conjuntivo denso,
mucha vascularización e inervación. Las fibras colágenas son
gruesas y elásticas se entrecruzan paralelas a la superficie cutánea.
Aquí encontramos: Glándulas sebáceas, sudoríparas y folículos
pilosos. Por debajo sigue la Hipodermis.
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3ª CAPA: HIPODERMIS O PANÍCULO ADIPOSO
- Tejido: Conjuntivo laxo y adiposo. Se encuentra separada de los tejidos más
profundos por fascias o aponeurosis. Limita en su zona inferior con la fascia
muscular.
- Contiene: adipocitos (células propias, encargadas de fabricar y almacenar grasa),
vasos sanguíneos, linfáticos y trábéculas fibrosas.
- Función: Amortiguación/protección, reserva de energía, mantener temperatura
corporal (actúa como aislante).
1. EPIDERMIS.
2. DERMIS
PAPILAR.
3. DERMIS
RETICULAR.
4. HIPODERMIS.
5. GLÁNDULA
SUDORÍPARA
ECRINA.
6. CÉLULAS
ADIPOSAS.
7. FOLICULO
PILOSO.
8. GLÁNDULA
SEBÁCEA.
9. GLÁNDULA
SUDORÍPARA
APÓCRINA.
10. CORPÚSCULO
DE PACCINI.
11. MÚSCULO
ERECTOR.
12. VASOS
SANGUÍNEOS.
13. TERMINAL
NERVIOSA
SENSORIAL.
14. PAPILAS
DÉRMICAS.
15. CRESTAS
EPIDERMICAS.
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ANEJOS CUTÁNEOS:
Estructuras que se forman a partir
de la epidermis, reciben
nutrientes, electrólitos y
líquidos de la dermis.
1.2 RECUERDO DE FISIOLOGÍA:
1.2.1. Vascularización de la Piel.
1.2.2. Inervación de la Piel.
1.2.3. Queratinización.
1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.
1.2.5. Funciones de la Piel.
FOLICULO POLISEBÁCEO: Compuesto por folículo
piloso, pelo y glándula sebácea, el músculo erector del
pelo y en algunas zonas, glándulas sudorípara apocrina.
Productora de sebo (sustancia grasosa, blanca o
amarillenta. Liberada a la superficie de la piel gracias al
canal excretor de las glándulas sebáceas, el sebo tiene un
papel protector y protege a la piel contra numerosas
agresiones externas: microbios, sequedad,...
El músculo erector del pelo o piloerector (también llamado músculo
horripilador o arrector) compuesto por fibras musculares lisas y recibe inervación del
sistema nervioso simpático; la contracción del músculo es por lo tanto involuntaria. Función
principal aislamiento.
Se encuentran en toda la
superficie corporal (más en
palmas, plantas y cara). Presenta
una porción secretora en dermis
profunda, fabrica un sudor con
⇧[Na+] y porción excretora con
una parte dérmica, donde se
acidifica el sudor y ⇓[Na+] y una
parte intrapidérmica y salida
directa al exterior. Función:
termorregulación, hidratación de
la córnea y antiséptico por su pH
ácido.
Se encuentran: anogenital,
axilar, periumbilical y
vestíbulo nasal. Glándulas
Mamarias, las Moll (en
párpados) y las de cerumen
son apocrinas modificadas.
Se activan en la pubertad.
Responsables del olor
corporal.
Constituidas
por queratina
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1.2.6. Cicatrización.
1.2.1. Vascularización de la Piel.
Red vascular arterial y venosa en dermis e hipodermis.
SISTEMA ARTERIAL: grandes vasos ascienden hasta la superficie, ramificándose
de modo paralelo a la superficie para formar los siguientes plexos:
Plexo subdérmico: en unión dermis-hipodermis. Se encarga de la nutrición de
pelos y glándulas.
Plexo subpapilar: En dermis superficial, por debajo de las papilas dérmicas.
Capilares papilares. Son las prolongaciones de los vasos del plexo subpapilar y
remontan la papila dérmica en un asa capilar.
“Arterias en candelabro”= ramas ascendentes que conectan los plexos.
SISTEMA VENOSO: Formado por capilares, plexosubpapilar y plexo subdérmico.
Conectados por ramas ramas verticales pero descendentes.
SISTEMA LINFÁTICO: Es superponible al sistema nervioso y realiza el drenaje de la linfa.
ANASTOMOSIS ARTERIOVENOSAS O GLOMUS: “Cortocircuitos” que favorecen el paso
directo de una arteria a una vena y están rodeados de células musculares que funcionan
como esfínter; que gracias a ello la velocidad entre estos vasos es muy rápida, factor
esencial en la regulación térmica.
Los GLOMUS, se localizan en zonas distales (lecho de uñas, dedos, nariz y pabellones
auriculares).
La circulación sanguínea cutánea es muy variable por la vasodilatación y vasoconstricción
destinados a asegurar la termorregulación del cuerpo y mantener la presión arterial. Asegura
la nutrición de la epidermis, elimina residuos por el sistema linfático y tiene mecanismo de
defensa gracias a las células y moléculas (respuestas inflamatorias e inmunológicas).
1.2.2. Inervación de la Piel.
La transmisión del tacto, presión, temperatura, dolor y picor a través se realiza gracias a
la inervación de la piel. Desde las fibras nerviosas a las raíces medulares dorsales y,
llegan al SNC.
Se compone por:
Nervios sensoriales o aferentes: Recogen las sensaciones externas a través
de los Receptores sensoriales libres o terminaciones amielínicas libres
localizadas en dermis papilar y alrededor de los folículos pilosebáceos, como
por corpúsculos sensoriales o formaciones especiales de tejido conjuntivo en
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dermis que envuelven las fibras nerviosas mielínicas y amielénicas,
encargadas de transmitir el tacto y la presión fundamentalmente. La red
nerviosa se distribuye en dos plexos, superficial y profundo, y acompaña a la
red vascular.
Nervios autonómicos o eferentes. Incluyen fibras simpáticas adrenérgicas y
parasimpáticas colinérgicas inervando vasos y anejos.
EL SISTEMA NERVIOSO: Periférico Sistema Sensor (Aferente)
RECEPTORES SENSORES:
- PIEL: Ver imagen “Receptores Sensoriales” (pag.11)
- Músculos Esqueletico: Huso Muscular, Tendón (órgano de Golgi)
- Articulaciones: Receptor Cinestésico.
CENTRO DE INTEGRACIÓN (SNC)
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1. Terminaciones nerviosas Libres: Receptores de las sensaciones dolorosas.
2. Corpúsculo de Paccini: Receptores de presión ubicados en dermis, en los
tendones de los músculos y en las articulaciones. Su estimulación excesiva genera
sensaciones dolorosas.
3. Corpúsculo de Meissner: Son receptores táctiles, constituidos por tejido conjuntivo.
4. Corpúsculo de Ruffini: Se encuentra principalemnte en las palmas de las manos y
en dedos de los pies. Son Receptores térmicos, sensibles al calor.
5. Corpúsculo de Krause: Receptores térmicos, sensibles al frío.
1.2.3. QUERATINIZACIÓN.
Proceso de maduración del queratinocito que se inicia en la capa basal hasta la superficie
cutánea, donde se convierte en célula muerta cornificada y se descama.
QUERATINA, es una escleroproteína, resultado de un proceso metabólico de síntesis
continua que da lugar a:
“queratina ligera”: cadena de polipétidos con gran cantidad de enlaces disulfuro para
impedir el deslizamiento de una cadena sobre otra, reduciendo la extensibilidad. Va
madurando y ascendiendo u polimeriza y da lugar a:
“queratina pesada”
TERMINACIONES
NERVIOSAS LIBRES
CORPÚSCULOS
DE PACCINI
CORPÚSCULO DE
MEISSNER
CORPÚSCULO DE
RUFFINI
CORPÚSCULO DE
KRAUSE
RECEPTORES SENSORIALES
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Hay queratina dura del pelo, uñas y queratina blanda de la epidermis, diferenciadas por
su concentración de aminoácidos.
FUNCIONES DE LA QUERATINIZACIÓN: Protección mecánica y elasticidad.
1.2.4. Pigmentación cutánea y melanogénesis.
La coloración de los pelos y la dermis es producida por las melaninas ,producidas por los
melanocitos.
Los melanocitos:
- Localizan en el estrato basal de la epidermis y en el folículo piloso en el bulbo.
- Su concentración es idéntica en todas las razas, hay más en las zonas más
expuestas. Cada 10 años perdemos un 10% y la actividad de los que quedan se
vuelve más lenta.
- Factores que influyen en la pigmentación:
o Genética.
o Falta de tirosina o tirosinasa.
o Luz ultravioleta: los rayos U-V inducen pigmentación rápidamente,
utilizando la vieja melanina y estimulando de forma lenta la melanina.
o Endocrinos: La Hormona hipofisaria de estimulación de la melanogénesis
(MSH), los estrógenos o la hormona tiroidea estimulan la pigmentación.
Funciones de la Melanina: Determina el color de la Piel, fotoprotección (protege núcleo
celular y su material genético), neutraliza los radicales libres (factores de envejecimiento
celular).
1.2.5. Funciones de la Piel.
1. Protección.
2. Sensación.
3. Termorregulación.
4. Secreción.
5. Absorción.
6. Respiración.
7. Reserva.
8. Síntesis de vitamina D
9. Eléctrica.
10. Reparación.
11. Endocrina.
12. Inmunológica.
1. Protección:
Física: Amortiguadora, protege músculos y órganos. La melanina protege de las
radiaciones ultravioletas.
Química y antibacteriana: La pies está cubierta por un film hidrolipídico que mantiene
el pH ácido, hidrata la capa de la córnea, evita pérdida de agua y electrólitos desde el
interior.
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2. Sensación o informadora:
Proporciona el sentido del tacto y gracias a ello podemos sentir el dolor, la presión, el
prurito y cambios de temperatura a través de los receptores sensoriales libres o
corpusculares que transmiten las sensaciones al SNC, a través de los CORDONES
MEDULARES DORSALES.
3. Termorregulación:
El centro de regulación térmica del hipotálamo detecta cualquier cambio de
temperatura interior o exterior, respondiendo con vasoconstricción o vasodilatación para
disminuir o aumentar la temperatura de la piel y de la sangre.
Si la Tª exterior es alta, se produce la sudoración, la cual enfriará la superficie
cutánea.
PERSPIRACIÓN= Pérdida de agua insensible a través de la piel, ≃ 500cc/día
El calor también se pierde por las heces, la orina y el aire espirado, la mayor pérdida
un 90% es a través de la piel.
4. Protección contra el frío:
El panículo adiposo permite reducir la pérdida de calor de la sangre en profundidad
por la vasoconstricción arteriolar que reduce el flujo sanguíneo. Máxima en las partes
más distales del cuerpo, por dos factores:
SHUNTS ARTERIOVENOSOS que impiden, al abrirse, que la sangre arterial vaya
a la superficie, donde se enfriaría.
HORRIPILACIÓN O CONTRACCIÓN DEL MÚSCULO ERECTOR DEL PELO,
provoca la conocida “Piel de Gallina” relacionado también con el miedo y las
emociones.
5. Secreción: Producido a través de las glándulas sebáceas (producen sebo), y por
las sudoríparas (sudor).
6. Absorción: Importante en la administración de tratamientos tópicos. Influyen
diferentes factores:
- Integridad de la epidermis (⇧sin erosión de la capa córnea).
- Grosor de la Epidermis (⇓ a mayor espesor)
- Hidratación de la capa córnea ( ⇑Hidratación mayor absorción)
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- Uso de medios mecánicos (fricción o ionoforesis)
- Coeficiente de liposolubilidad del producto.
7. Respiración: Escasa, pero fundamental.
8. Reserva: de lípidos en hipodermis.
9. Síntesis de Vitamina D.
Parte del colesterol de la piel activado por los rayos ultravioletas; se transforma en la
capa basal y en la parte inferior del estrato espinoso en VITAMINA D O
ANTIRRAQUÍTICA.
Llega al hígado y riñón a través de los vasos dérmicos y ahí logra su funcionalidad.
Las personas de raza negra necesita más tiempo de exposición a la radiación U-V
para sintetizar la Vitamina D, en ancianos este proceso se vuelve más lento.
10. Eléctrica: La carga negativa de la piel atrae a los iones positivos, así puede
penetrar sustancias, dándoles carga eléctrica.
11. Reparación: Gran poder de regeneración en epidermis y dermis, aumentando tras
la agresión cutánea. Si hay pérdida de la integridad cutánea por debajo de la unión
dermoepidermica, la reparación tendrá lugar con la cicatriz, gran formación de
colágeno por los fibroblastos.
12. Endocrina: Muchas hormonas actúan directamente en la piel: MSH en la
melanogénesis o andrógenos: Síntesis de sebo.
La piel interviene en el metabolismo periférico de las hormonas sexuales y el tejido
adiposo sintetiza estrógenos .
13. Inmunológica: Protección de agentes patógenos que atraviesan la piel o de las
alteraciones celulares malignas. Gracias a las células de Langerhans, emigran a los
ganglios linfáticos regionales presentan sustancias antigénicas a los linfocitos, para
dar lugar a la respuesta inmune. Queratinocitos, dan lugar a citoquinas
proinflamatorias, y los linfocitos T ayudan de la piel o SALT (skin associated
lymphoid tissue).
1.2.6. Cicatrización de la Piel.
Proceso fisiológico de reparación o regeneración de un tejido dañado por herida o
intervención quirúrgica, del que se produce una formación de tejido cicatricial y en muchas
veces aparece un tejido igual al existente previo al daño (regeneración). La cicatrización de
la piel puede ser:
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18/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
- Primaria: cierre básico de una herida.
- Secundaria: cierre en un segundo intento.
- Terciaria: cuando se trata de una cicatrización primaria pero
tardía.
a) Cicatrización Primaria o por primera intención (unión primaria):
a. La sutura se realiza respetando los planos anatómicos.
b. No hay pérdida de tejido.
c. Complicaciones como isquemia peri-sutura ( r/c técnica inadecuada), presencia
de un cuerpo extraño, colección de líquidos, hematomas e infecciones
superficiales, impidan una buena evolución de la cicatriz por apertura de la
sutura quirúrgica.
b) Cicatrización Secundaria o Cicatrización por segunda intención (POR
GRANULACIÓN):
a. Puede ser por pérdida de sustancia que impide el cierre primario o por infección
y no se puede suturar.
b. La cicatrización se inicia a partir de tejido de granulación.
c. La cicatrización es lenta, irregular, extensa y sin elasticidad.
c) Cicatrización terciaria, (también llamada primaria tardía, sutura secundaria o cierre
primario diferido): es la que ocurre cuando:
a. Para acelerar un proceso de cicatrización secundaria se intenta acelerar el
proceso de cicatrización colocando puntos de sutura simple que afronten los
bordes de la herida.
b. La herida no sutura inmediatamente, sino tras un lapso de tiempo en el que
crece tejido de granulación.
c. Se sutura por primera intención y posteriormente, por dehiscencia o infección,
hay que esperar a que granule.
Los mecanismos fisiológicos que intervienen en esta cicatrización de la piel son los
mismos que la primaria, salvo que los resultados son mejores del punto estético que en
la cicatrización primaria.
El proceso de cicatrización de la piel es sistémico y dinámico, relacionado directamente
con las condiciones generales del organismo.
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Un medio húmedo facilita la migración celular, la formación de tejido de granulación y la
regeneración de los epitelios.
Se pueden clasificar según:
- El mecanismo de acción que las produce: traumáticas,
quirúrgicas, patológicas, etc.
- Sus características: la localización, si es única o múltiple, y
también de acuerdo a su extensión y profundidad.
- El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas.
- Tipo de evolución: agudas y crónicas.
- Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres
etapas: la inflamatoria, la proliferativa y la madurativa.
FASES DE LA CICATRIZACION DE LA PIEL
1) FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA:
a. Dura entre 48 y 72 horas, la respuesta celular y vascular son inmediatas
b. Signos típicos de un proceso inflamatorio: dolor, rubor, calor y edema. Estos
son producidos por la lesión de los vasos sanguíneos microscópicos, los
componentes de la sangre salen del espacio vascular 2 o 3 días
c. Los mediadores químicos liberados provocan vasodilatación y favorecen la
permeabilidad de los vasos, aumentando la migración de leucocitos,
neutrófilos y los macrófagos al lecho de la herida para eliminación de
posibles gérmenes.
2) FASE DE EPITELIZACIÓN:
Comienza a las 24h con la emigración de las células de la capa basal de la epidermis
hacia la herida.
3) FASE CELULAR O DE NEOFORMACIÓN VASCULAR:
Entre las 24-48h se transforman las células mesenquimales en fibroblastos.
4) FASE PROLIFERATIVA O FIBROBLÁSTICA O DE TEJIDO CONJUNTIVO:
Duración entre 5-20 días y se observa la aparición de vasos de neoformación. Los
fibroblastos producen mucho colágeno y una gran migración celular, principalmente de las
células que producen queratina, estimulando la cicatrización de la piel. En este período la
cicatriz es de aspecto rojizo.
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5) FASE DE MADURACIÓN O REMODELACIÓN:
Después de 3 semanas los fibroblastos empiezan a salir del área. Esta fase de
cicatrización de la piel puede durar meses o años. La remodelación es lenta y se
caracteriza por una remodelación del colágeno, que se torna más tenso a la vez que se
desvanece el color rojizo de la cicatriz, tomando ésta una coloración igual a la piel vecina.
FACTORES QUE ALTERAN LA CICATRIZACIÓN:
L
O
C
A
L
E
S
Vascularizac
ión
Distracci
ón
Inervación Infección Agentes
corrosivos
Tamaño
de la
herida
Mala
técnic
a
Alt.
Sanguínea,
anemias…
Coleccion
es
hemáticas
, seromas
o cuerpos
extraños.
La piel
denervada
cicatriza igual
que la inervada,
pero pierde
mecanismos de
defensa y
retrasa la
cicatrización
Ciertos
antisépticos
Sutura
s a
tensión
,
espaci
os
muerto
s
GE
NE
RA
LE
S
Nutrición Edad Fármacos Alt.
Endocrin
as
Otras
Hipoproteinemia
Déficit vitamínico
Déficit de
Minerales
⇓de la tensión
tisular de
oxigeno.
Corticoides.
Inmunosupres
ores
DM y
obesidad
Sepsis,
Neoplasias
preexistentes
, insuf.
Hepática,
insuf.
Respiratoria
…
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2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL:
2.1 HIGIENE.
2.2 HUMEDAD.
2.3 NUTRICIÓN
2.4 AC. GRASOS
2.5 CUIDADOS PSICOSOCIALES.
2.1. HIGIENE:
Baños:
- Soluciones: agua, solución salina, coloides (avena), bicarbonato sódico, almidón,
breas medicinales (en desuso por manchar mucho), aceites de baño (emolientes y
antipruriginosas).
- Efectos: igual que con los paños, antipruriginosos y refrescantes.
- Se usan en zonas muy diseminadas.
Actuación Enfermera:
- Llenar la bañera con Tª tibia (24-33º)
- Proteger al paciente de posibles resbalones.
- Aplicar hidratación después del baño.
- Mantener la habitación a Tª equivalente a la del baño. ¡¡¡Cuidado con las
corrientes!!!!
- Ropa ligera después del baño.
Higiene
a) Lavar con agua tibia y usar un jabón neutro.
b) Cubrir las úlceras con gasas estériles, cuando se esté realizando el aseo, para no
mojarlas.
- LAVADO DE PIES: Diario
- LAVADO CABELLO: Una vez a la
semana
- LAVADO CORPORAL: A diario, si se
puede.
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c) No se deben usar colonias ni alcoholes. La vaselina líquida sí se puede utilizar.
d) No dar masajes a menos que el profesional que los realice sea un experto. No
masajear las prominencias óseas enrojecidas, con flictenas o con cualquier tipo de
lesión.
e) La ropa de cama debe ser limpiada con productos no irritantes, tiene que estar seca
y sin arrugas, y ser preferiblemente de tejidos naturales.
f) Favorecer la circulación sanguínea (con medidas posturales, no empleando ropa
ajustada y reduciendo posibles puntos de apoyo).
g) Evitar la utilización de flotadores.
h) Evitar rozaduras entre zonas de prominencias óseas con otros objetos (por ejemplo,
con un zapato) o con superficies (sábanas).
i) Mantener la alineación corporal para distribuir el peso corporal.
j) Si la persona se encuentra en decúbito lateral, no superar un ángulo de 30º entre la
superficie de apoyo y su cuerpo.
k) Si se eleva la cabecera de la cama, no sobrepasar un ángulo de 30º y mantener
esta posición el mínimo tiempo posible.
l) La humedad ambiental debe ser adecuada.
m) Evitar la sobreprotección.
n) Mantener en todo momento la piel limpia, seca e hidratada.
2.2. Humedad
Al hablar de humedad nos referimos: a los posibles efectos de la incontinencia o la
diaforesis, al control del exudado o al control de fluidos derivados de sondajes, estomas,
etc., que pueden provocar maceración y, consecuentemente, erosión o úlcera.
Cuidados:
a) Utilizar cremas de protección cuando exista incontinencia.
b) Emplear cualquier tipo de colector, absorbente u otro producto apropiado para el
control de los fluidos. Cuando a pesar de estas medidas, y en caso de incontinencia
urinaria, la humedad no pueda ser controlada, es preciso valorar la implantación de
un sondaje vesical.
c) Existen en el mercado algunos apósitos denominados de barrera, muy útiles para
aislar los bordes de la lesión de la humedad.
d) En caso de estomas o de fístulas, usar bolsas colectoras que se ajusten
correctamente, mantener una buena higiene local y aplicar apósitos barrera.
2.3. Nutrición:
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Cualquier herida va a generar un gasto energético añadido a la persona que la
padece y aumenta según aumente la gravedad, y es por este motivo por el que el aporte
nutricional tiene tanta importancia. Se debe valorar a través de cuestionario nutricional,
tipo Mini Nutritional Assessment (MNA) a la siguiente población diana:
Población general geriátrica (Tabla 41.4): se trata de una escala heteroadministrada
para la evaluación del estado nutricional de una persona. Si la suma de las
respuestas de la primera parte, Test de cribaje, es = o < a 10, es necesario
completar el Test de evaluación para obtener una apreciación precisa del estado
nutricional del paciente. La puntuación global del test de evaluación resulta de la
suma de todos los ítems del test de cribaje y de los del test de evaluación. Los
puntos de corte del test de evaluación son de 17 a 23,5 puntos: riesgo de
malnutrición; y menos de 17 puntos: malnutrición.
Si tras la realización de un cuestionario nutricional se detecta malnutrición (caso del
MNA con puntuación inferior a 17 puntos), es recomendable realizar una analítica que
contemple los siguientes parámetros: hemograma, transferrina, albúmina, ácido fólico,
vitamina A, B, D1, triglicéridos y zinc.
Se ha demostrado que la suplementación de la dieta puede prevenir las úlceras por
presión en pacientes agudos de edad avanzada. Teniendo en cuenta que las
necesidades nutricionales en general y no sólo energéticas van a estar aumentadas, se
dan a continuación unas recomendaciones básicas de nutrición para pacientes con
úlceras:
Los pacientes deben recibir una alimentación adecuada a su edad y patología.
• Habrá que considerar añadir un aporte de líquidos diario de 2 l (30 ml de agua/kg/
día), o suficiente para hidratar la piel. Hay que tener en cuenta las restricciones
por patologías coexistentes, en cantidad (caso de insuficiencia cardíaca
congestiva) o tipo (bebidas gaseosas o azucaradas en diabéticos).
• Consultar si es necesario añadir suplementos proteicos, de vitaminas
(especialmente vitamina C) o de minerales si la dieta es insuficiente.
• Considerar el uso de gelatinas espesantes en caso de problemas en la deglución
de líquidos.
• El aporte proteico debe ser superior al habitual, teniendo cuidado con pacientes que
presenten insuficiencia hepática o renal.
• Algunos productos poseen arginina, aminoácido esencial para la curación de
heridas y que no se obtiene en condiciones normales con la dieta.
• Existen dietas tipo que garantizan un mínimo de todos estos elementos. Si no se
cumplen estos mínimos, es necesario aportarle los suplementos
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TEST DE EVALUACIÓN
Evaluación Global (cribaje+evaluación, máximo 30 puntos):
- De 17 a 23,5 puntos: riesgo de malnutrición
- Menos de 17 puntos malnutrición.
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ESCALA DE EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL. MINI NUTRITIONAL
ASSESMENT (MNA)
Evaluación del cribaje (subtotal máximo 14 puntos):
11pts o más: normal, no es necesario continuar.
10 pts o menos: posible malnutrición, continuar evaluación.
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2.4. Ácidos grasos hiperoxigenados:
Características: ⇑la circulación capilar y mejora las condiciones de la piel (hidratación,
elasticidad y resistencia) expuesta a isquemias prolongadas; por tanto, son de primera
elección como uso en prevención de úlceras por presión (UPP) y en UPP de estadio I.
Compuestos por bases de ácidos grasos (ácido linoleico, ácido oleico, etc.),
Mecanismo de acción es contrarrestar el efecto de los radicales de oxígeno (producidos
durante la hiperemia), facilitar la renovación de las células epidérmicas y restaurar el
film hidrolipídico, evitando la deshidratación cutánea y mejorando las condiciones de la
piel.
Uso: Aplicar entre 2-3 veces al día, extendiéndolos suavemente. Sobre la piel
perilesional eccematosa, hiperqueratósica o eritematosa. Sin embargo, no deben ser
aplicados si existe solución de continuidad. Algunos ácidos grasos hiperoxigenados han
demostrado aumentar la microcirculación periférica en pacientes con afectación arterial
de pie diabético y en la prevención de úlceras isquémicas y venosas.
2.5. CUIDADOS PSICOSOCIALES
Valoración del dolor y la necesidad de cuidados paliativos.
Resolver cualquier tipo de duda que les pueda surgir, en cuanto al cuidado de las
heridas, estimulándole en la implicación de éste.
Dolor.
El dolor posee un elevado componente subjetivo, cada paciente lo perciba de una
manera diferente. Determinados momentos del proceso de la enfermedad, dependiendo de
las heridas o del propio estado emocional del paciente se consideran responsables de
sufrir mayor dolor.
Momentos más dolorosos: la retirada del apósito y en un desbridamiento cortante. Las
heridas que presentan infección o que tienen un elevado componente isquémico suelen ser
las más dolorosas.
ESCALA VISUAL ANÁLOGA (EVA)
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OJOOOO CON
LAS ALERGIAS
ACTIVIDAD ENFERMERA: ⇓la ansiedad (explicar al paciente el tipo de dolor que puede
sentir y las medidas que se van a aplicar para disminuirlo), fomentar la confianza del
paciente, seleccionar el apósito correcto para evitar el dolor y, si fuera
necesario, aplicar otros productos analgésicos (fármacos tópicos o
vía oral).
La pomada EMLA®(25mg/g + 25mg/g crema lidocaína/prilocaína) ,
aplicada de forma tópica previa al desbridamiento, en úlceras de
etiología venosa ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor.
3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
3.1. VALORACIÓN DE LA HERIDA
3.2. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
3.3. LESIONES MÁS COMUNES
3.4. TIPOS DE HERIDAS.
3.5. DIAGNÓSTICOS
3.1. VALORACIÓN DE LA HERIDA
1. Localización.
2. Estadio.
3. Dimensiones.
4. Volumen
5. Trayectos
fistulosos
6. Tipo de tejido.
7. Piel
Peridimensional.
8. Dolor.
9. Infección.
10. Antigüedad.
11. Curso evolutivo.
3.2. CLASIFICACIÓN DE HERIDAS:
• El mecanismo de acción que las produce: traumáticas, quirúrgicas,
patológicas, etc.
• Sus características: la localización, si es única o múltiple, y también de
acuerdo a su extensión y profundidad.
• El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas.
• Tipo de evolución: agudas y crónicas.
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• Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres etapas: la
inflamatoria, la proliferativa y la madurativa.
• Según el agente causal: Incisas contusas y especiales.
HERIDAS AGUDAS Y CRÓNICAS. Definición y diferencias:
AGUDAS CRÓNICAS
DEFINICIÓN Todas en las que el proceso
de cicatrización es
predecible y ordenado
Aquellas en el que el
proceso de cicatrización se
frena en la fase inflamatoria
o proliferativa por procesos
sistémicos, contaminación
bacteriana, presión…
Tiempo de Cicatrización Días-semanas Semanas-meses
Tejido conjuntivo Escaso Amplio
Tiempo de duración de la
fase inflamatoria.
Menor Mayor
Calidad de la Cicatriz Mayor Menor
Posibilidad de
complicaciones
Menores Mayores
Actividad de los factores
de crecimiento.
Equilibrada Desequilibrada
3.3. LESIONES MÁS COMUNES DE LA PIEL
PRIMARIAS De consistencia
sólida
De contenido Líquido
No hay rotura
1. Mácula.
2. Pápula.
3. Habón o
1. Vesícula.
2. Ampolla
3. Flictena.
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de la Piel roncha.
4. Tubérculo.
5. Nódulo.
6. Goma.
7. Tumor.
4. Pústula.
SECUNDARIAS Destinadas a
eliminarse
Soluciones de
Continuidad
Reparadoras e
hiperplásicas
Hay rotura de
la Piel, a partir
de una
patología de la
piel
1. Escama
2. Costra
1. Erosión,
escoriación.
2. Fisura.
3. Úlcera.
4. Intertrigo.
1. Cicatriz.
2. Atrofia.
3. Esclerosis.
4. Liquenificación.
5. Queloides.
LESIONES PRIMARIAS:
De consistencia sólida:
1. Mácula: área plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele describirse
con un adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada, purpúrica. No es
palpable, < 1cm2 si es mayor se denomina mancha.
2. Pápula: lesión circunscrita, elevada y sólida de tamaño inferior a 1 cm. Se resuelve
sin dejar cicatriz; si es >1cm se denomina Placa: lesión elevada de la piel de más
de 2 cm de diámetro compuesta por la coalescencia de varias pápulas o nódulos.
3. Nódulo: lesión elevada, sólida de tamaño mayor de 1 cm, dérmica o hipodérmica.
Cuando la lesión tiene carácter inflamatorio puede utilizarse el término de
tubérculo (elevada, circunscrita, infiltrada que deja cicatriz.
4. Tumor: Lesión sólida, sobre elevada de mayor tamaño (>2cm) con tendencia a
persistir. Puede crecer independiente a las estructuras que lo rodean. (ej.
Neoplasias).
5. Habón o roncha: elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones
variables, edematosa, eritematosa provocada por la migración de líquido seroso
hacia la dermis, que no forma cavidad. Se produce por picaduras o urticaria.
Devolución fugaz menos de 24h.
6. Goma: Lesión granulomatosa necrótica de la sífilis terciaria. Tiende a
reblandecerse y a abrirse al exterior.
De contenido Líquido:
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7. Vesícula: lesión elevada llena de líquido seroso o serohemático entre 0,5-1 cm
(herpes o quemaduras de 2º grado).
8. Ampolla: lesión elevada, llena de liquido de más de 1 cm (dermatitis o quemaduras
extensas).
9. Pústula: lesión elevada llena de pus de menos de 1 cm (Acné).
10. Absceso: colección localizada de pus en una cavidad (de más de 1 cm).
11. Flictena: Ampolla de gran tamaño, secundaria a un traumatismo.
12. Quiste: Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso,
conteniendo líquidos o semisólidos.
LESIONES SECUNDARIAS:
Destinadas a eliminarse:
1. Escamas: Secundarias a epitelio muerto o descamado, lesión en estrato córneo (
Caspa, psoriasis, piel reseca).
2. Costra: Residuo de suero, sangre o pus seco en la superficie de la piel ( las de
gran tamaño reciben el nombre de escaras)
Soluciones de continuidad:
3. Erosión: pérdida de epidermis superficial, que no llega a la dermis
4. Excoriaciones: erosión producida por el rascado, suele ser lineal e indican un
proceso prurítico.
5. Úlcera: Hay lesión de dermis, al resolverse deja cicatriz. (Ej. UPP, U. Vascular).
6. Fisuras: grietas cutáneas que aparecen sobre piel seca y en afectaciones
cutáneas crónicas.
7. Intertrigo: Lesión en pliegues (pie de atleta, intertrigo candidi´sdtico).
Reparadora e Hiperplásica.
8. Cicatrices: Tejidos fibrosos que queda en la piel después de sanar una herida o
lesión. El tejido dañado se reemplaza por el conjuntivo.
9. Queloide: Cicatriz hiperrtrofiada, secundaria a la formación excesiva de colágeno,
durante la cicatrización. ⇑, irregular y rojo.
10. Atrofia: pérdida del espesor y consistencias normales de la piel. (⇓Tejido)
11. Esclerosis: áreas de endurecimiento de la piel, debido a fibrosis dérmica con
pérdida de elasticidad.
12. Liquenificación: expresión clínica del engrosamiento de la piel, se caracteriza
clínicamente por la prominencia de las estrías o surcos que normalmente la cubren.
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13. Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a
veces, de tejidos más profundos, producida por inflamación o por neoformaciones
tumorales.
Lesiones Hemorrágicas:
14. Petequia: extravasación de concentración pequeña de eritrocitos por daño en un
capilar. Color rojo.
15. Equimosis: extravasación de sangre en la piel de mayor tamaño +1cm
16. Púrpura: puntos de sangre hasta 1cm de diámetro, en áreas planas donde la
sangre se ha acumulado debajo del tejido.
17. Eritema: Enrojecimiento de la piel, limitado o extenso, permanente o no, provocado
por fenómenos vasculares, produciendo vasodilatación.
LAS PETEQUIAS, LA PÚRPURA Y LA EQUIMOSIS NO SE TORNAN PÁLIDAS AL
PRESIONARLAS, PERO EN EL ERITEMA SI Y LUEGO VUELVE A SU COLOR
3.4. TIPOS DE HERIDAS:
SEGÚN EL AGENTE CAUSAL:
Incisas: producidas por elementos afilados y cortantes. En ellas predomina la
longitud frente a la profundidad. Los bordes suelen ser nítidos, limpios y regulares.
Punzantes: causadas por elementos acabados en punta afilada. Generalmente,
son profundas y presentan riesgo de lesión de estructuras internas.
Contusas: cuyos bordes son irregulares y anfractuosos, con lesiones tisulares
importantes. Si la herida se ha producido en el cuero cabelludo, se denomina
scalp.
SEGÚN SU PROFUNDIDAD:
- Penetrantes: llegan hasta cavidades.
- Perforantes: el objeto que las provoca atraviesa vísceras
presentes en dichas cavidades). Las heridas por empalamiento
son aquéllas donde el objeto lesiona la mucosa anal o vaginal.
POR SU COMPLEJIDAD:
Simples o superficiales: lesión hasta el tejido celular subcutáneo, (buen pronóstico).
Complejas o profundas: suelen lesionarse estructuras profundas como vasos
sanguíneos, nervios, tendones, etcétera. (Peor pronóstico)
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32/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
HERIDAS CERRADAS O CONTUSIONES:
PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO
Desgarro del tejido
subcutáneo, presenta
equimosis (color amoratado
y plana de la piel)
Rotura de algunas arteriolas
que hace que se extravase,
mayor cantidad de sangre;
posteriormente aparece
hematoma o tumor.
Hay tejido subyacente roto,
que puede afectar a
articulaciones
HERIDAS ABIERTAS:
Simples o incisas puras: por objeto cortante muy afilado.
Complejas o escisas:
› Incisocontusas: por objetos cortantes no muy afilados.
› Punzantes o penetrantes: por objetos puntiagudos.
› Abrasión: por raspado de la superficie cutánea.
› Laceración: resultado de un desgarramiento.
› Avulsiones o arrancamientos: por tracción violenta de la piel.
› Heridas especiales: por mordedura, arma de fuego (si atraviesa partes blandas se
denomina “herida en sedal”...
Se recomienda realizar profilaxis antibiótica:
1. Heridas con celulites.
2. Mordeduras.
3. Pacientes con DM.
4. Heridas en el centro de la cara, por el riesgo de diseminación al seno
cavernoso.
5. Enfermedad valvular.
6. Linfedema de extremidades.
7. Crepitación o mal olor.
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HERIDAS SEGÚN SU NIVEL DE CONTAMINACIÓN:
3.5. DIAGNÓSTICOS.
Hay que realizar una valoración INTEGRAL con el objetivo de obtener y examinar la
información sobre el estado de salud del paciente, identificando los factores de riesgo que
pueden contribuir a la aparición de una herida crónica y los recursos con los que cuenta el
paciente.
La identificación de los problemas de salud nos permite planificar cuidados
enfermeros de calidad y eficientes, con la finalidad de prevenir el deterioro de la
integridad cutánea o restaurarla.
La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) establece dentro del Patrón
I de respuesta humana (Intercambio) dos etiquetas diagnósticas relacionadas:
Deterioro de la integridad cutánea.
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Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.
DIAGNÓSTICO: Deterioro de la integridad cutánea
1. Etiqueta: Situación en que la persona presenta una alteración de la
epidermis o de la dermis.
2. Factores o situaciones con las que está relacionado
Externos: Humedad, factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión,
sujeciones), inmovilización física, alteración del estado de los líquidos (cuando puede
incidirse modificando el estado de los líquidos).
Internos: Prominencias óseas, alteraciones del estado nutricional (incidir en
modificación de la ingesta), alteraciones del turgor (cambios de elasticidad).
Valoración post-diagnóstico
Edad.
Localización, tipo y extensión de la
lesión.
Presencia de sangrado.
Presencia de drenaje o infección.
Tiempo de evolución.
Estado general de la piel (bordes
perilesionales).
Presencia de ostomías o fístulas.
Estado nutricional y de hidratación.
Enfermedades sistémicas
asociadas.
Sensibilidad que presente el
paciente.
Dependencia del paciente en la
movilización.
Continencia vesical o intestinal.
Contacto con sustancias químicas
agresivas.
Exposición a condiciones
ambientales extremas.
Hábitos higiénicos adecuados.
Conocimientos sobre la piel y los
factores que influyen en su cuidado
o alteración.
Criterios de resultados (NOC)
Paciente: Recuperar la integridad cutánea.
Familia: Conocerán los factores causales de la lesión. Conocerán la forma de
modificar o eliminar los factores causales de la lesión. Demostrarán la forma correcta
de curar la lesión o proteger la piel. Mantendrán el plan de cuidados hasta el cierre de
la herida.
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INTERVENCIONES enfermeros (NIC)
Vida diaria:
Detectar antecedentes metabólicos que puedan condicionar la evolución de la lesión.
Adecuar y aplicar los consejos generales de higiene, humedad, nutrición y aspectos
psicosociales.
Educación sanitaria:
Explicar la anatomía y fisiología de la piel.
Explicar los mecanismos que provocan o favorecen la lesión cutánea.
Conocer la forma de curar las heridas.
Conocer la forma de reducir o controlar los efectos causales.
Identificar signos o síntomas que preceden a la lesión en la piel.
Identificar signos o síntomas que requieren de supervisión profesional.
Importancia de nutrición correcta.
Conocer cuidados especiales para la piel.
Entorno terapéutico:
Reconocer los logros obtenidos y animar a continuar con las acciones que hayan
demostrado efectividad.
Estimular la expresión de sentimientos respecto a la evolución de la herida y
posibles limitaciones.
DIAGNÓSTICO: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
1. Etiqueta: Situación en que la persona está en riesgo de sufrir una alteración
de la piel.
2. Factores o situaciones de riesgo más frecuentes:
Externos: Humedad, factores mecánicos (fuerzas de cizallamiento, presión,
sujeciones), Inmovilización física.
Internos: Prominencias óseas, alteraciones nutricionales, alteraciones del turgor.
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3. Valoración post-diagnóstico:
Igual que en el apartado anterior.
4. Criterios de resultados (NOC)
Paciente: Mantener la integridad cutánea.
Familia:
Conocerán los factores causales internos y externos que pueden generar una lesión.
Conocerán la forma de reducir o eliminar los factores de riesgo individuales.
Demostrarán la forma correcta de proteger la piel.
Mantendrán el plan de cuidados para prevenir la aparición de lesiones.
Conocerán los benefi cios derivados de mantener la integridad cutánea.
5. Cuidados enfermeros (NIC)
Vida diaria: igual que en el apartado anterior.
4. LAS ULCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO, FACTORES DE RIESGO,
LOCALIZACIÓN. PROCESO DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.
4.1 Concepto
4.2 Etipotapología de UPP
4.3 Factores de riesgo.
4.4 Localización.
4.5 Procesos de formación y estadios.
4.6 Úlceras de la extremidad inferior.
4.1. Concepto:
Úlcera :
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- Solución de continuidad con pérdida de sustancia de cualquier superficie epitelial
del organismo
- Con nula o escasa tendencia a la cicatrización espontánea.
- Supera a la epidermis en rpofundidad (por definición).
- Se pueden diferenciar:
o 2 grandes grupos: UPP o úlceras de la extremidad inferior.
o Otras serían vasculares o neoplásicas.
Úlcera por presión (UPP):
- Lesión de origen isquémico.
- Localizada en la piel y en los tejidos subyacentes.
- Pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o fricción entre
dos planos.
- Es secundaria a un proceso necrótico.
- Escasa tendencia a la cicatrización.
- Indicador de la calidad de cuidados en las diferentes instituciones sanitarias
(aunque no el único)
- Repercute de forma directa en el ⇑de la estancia hospitalaria, en la rehabilitación y
en una mayor necesidad de cuidados a domicilio = ⇓la calidad de vida del paciente
y de su cuidador.
- Problemas sociales y económicos: directos (fármacos, ingresos, carga de trabajo
profesional, etc.) e indirectos (absentismo laboral, necesidad de ayudas para la
vida diaria).
- 95% de las úlceras por presión son evitables.
Escara: costa negruzca que se origina en tejidos isquémicos y gangrenados.
4.2 Etiopatología de UPP
Mecanismos Inductores de Isquemia:
1. Presión
2. Fricción (Entre epidermis y superficie de
apoyo.
3. Cizallamiento, (combina Fricción y Presión
¡¡¡sacro!!!)
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Tras una presión prolongada, se genera lo que se denomina “hiperemia reactiva
reversible” (mecanismo fisiológico de defensa), que en las personas sanas provoca
cambios posturales voluntarios.
El término reversible implica que la hiperemia palidece al desaparecer la presión. Si
continuase la presión, aparecería una fase de eritema (por destrucción de los
capilares). Posteriormente, seguiría la necrosis secundaria (muerte celular) y, por
último, presencia de úlcera.
La humedad va a provocar eccema, maceración de la piel = pérdida de la
integridad cutánea con la posibilidad de penetración de los microorganismos.
Hay que diferenciar una UPP con una dermatitis asociada a la incontinencia. Si
bien ésta es un factor coadyuvante para una lesión en la piel, tiene una etiología
diferente y, por tanto, requiere un tratamiento también distinto.
Presión leve mantenida
durante un largo periódo de
tiempo, puede ser causa de
UPP
4.3 FACTORES DE RIESGO DE UPP
Inmovilidad. • Inconsciencia. • Insensibilidad. • Incontinencia.
Oclusión vascular
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Términos que se han tomado para desarrollar la regla nemotécnica, pero se deben
entender ⇓del nivel de consciencia y ⇓ de la sensibilidad.
Factores de riesgo:
1. Padecer UPP anteriormente. (MÁS IMPORTANTE)
2. Inmovilidad principal factor de riesgo: alteración en el control y en la
cantidad de movimiento.
3. Edad avanzada.
4. Estado Nutricional modificado, por hiponatremia, diabetes,
deshidratación, obesidad, delgadez, insuficiencia renal o neoplasias.
5. Deficiencias sensoriales.
6. Deterioro mental.
7. Hábitos tóxicos.
8. Aparición de una enfermedad aguda o el empeoramiento de una
crónica y padecer enfermedades (Incontinencia urinaria o fecal).
9. Tomar fármacos que produzcan vasoconstricción.
10. Tomar fármacos agresivos como corticoides o quimiterapia.
11. Afectación mecánica, enfermos con fracturas, portadores de
escayolas, férulas o aparatos de tracción.
12. Humedad, sudoración, por hipertermia, eliminación de excreciones o
secreciones
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4.4 LOCALIZACIÓN.
4.5 PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.
Estadio I:
- Placa eritematosa que no palidece al presionar o al desaparecer la presión durante
30 segundos, manteniéndose la piel sin solución de continuidad.
Para hacer un diagnóstico diferencial con la hiperemia reactiva reversible se utiliza la
presión digital o un disco de plástico transparente.
- Se pueden ver cambios en: Tª (caliente o fría), Consistencia del tejido (edema,
induración), Sensaciones (dolores, escozor).
Las pieles oscuras pueden adquirir otras tonalidades. La aparición de calor, edema,
induración o compactación son características que pueden orientar de cara a
diferenciarlas en estas pieles oscuras.
Estadio II: destrucción de la dermis y de la epidermis o ambas. El aspecto:ampolla,
abrasión o solución de continuidad.
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Estadio III: pérdida de sustancia de todo el espesor de la piel que conlleva un daño
necrótico de los tejidos subcutáneos, que se puede extender a la fascia sin atravesarla.
Estadio IV: necrosis tisular o daño muscular, óseo o a estructuras de soporte con o sin
pérdida de sustancia completa de la pie. Esta última característica hace imprescindible el
hecho de desbridar previamente una úlcera, antes de determinar el estadio de ésta.
Características: cavitaciones, fistulizaciones, escaras necróticas o infección.
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4.6. Úlceras de la extremidad inferior.
PIE DIABÉTICO: infección, ulceración y destrucción de los tejidos profundos, asociada a
anormalidades neurológicas (pérdida de sensibilidad al dolor) y problemas vasculares
periféricos de diversa gravedad en MMII (Definición de la OMS)
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5. ESCALAS DE VALORACIÓN: Norton, Braden y AMINA.
Las escalas validadas son una medida objetiva de valoración del riesgo y son superiores
al juicio clínico de cualquier enfermera. Las más difundidas son las de Norton, Braden,
Waterlow y Emina.
1. Escalas de Norton y de Norton modificada.
Norton fue la primera enfermera que creó una escala diseñada para evaluar a pacientes
geriátricos, en 1962.
A mejor estado mayor puntuación, considerándose situación de alto riesgo si la
puntuación es <12 puntos
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La escala de Norton modificada fue desarrollada por el INSALUD en Madrid en 1998 y en
ella se añade una definición operativa para cada uno de los términos de cada parámetro,
intentando así aumentar la fiabilidad interobservador.
2. Escala de Waterlow
Surgió en 1985 en Inglaterra con el objetivo de sustituir a la de Norton, porque no
clasificaba algunos pacientes que finalmente se ulceraban.
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3. Escala de Braden
Se elaboro en Estados Unidos (1985), con el mismo objetivo que la de Waterlow: solventar
los problemas o limitaciones que presentaba la de Norton.
La escala de Braden y la de Norton son, por este orden, las que mayores garantías de
validez tienen.
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4. ESCALA EMINA
Nos ayuda a valorar el riesgo que tiene un paciente de desarrollar UPP. El objetivo del empleo de este instrumento de medida, se centra en detectar y dar un valor numérico al o los factores que ponen al paciente en situación de riesgo. Esta escala mide cinco factores.
A. Estado mental.
B. Movilidad.
C. Humedad r/c la incontinencia.
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D. Nutrición.
E. Actividad.
Cada uno de los aspectos se valora en cuatro categorías: sin riesgo, riesgo bajo, riesgo medio y riesgo alto, valoramos con una puntuación desde 0 a 3, siendo el valor cero, riesgo nulo, entre 1 y 3 riesgo bajo; entre 4 y 7 riesgo medio y entre 8 y 15 riesgo alto.
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6. MEDIDAS PREVENTIVAS Y TRATAMIENTO.
Los tratamientos básicos de enfermería en dermatología, persiguen:
a) Prevenir lesiones/infecciones de la piel sana.
b) Corregir problemas inflamatorios.
c) Aliviar síntomas.
Para ello podremos usar:
1. Compresas:
Aplicando diferentes soluciones (agua fría, suero fisiológico, ácido bórico, agua de
Burow y sulfato de magnesio). Se busca aliviar la inflamación, ardor o prurito; aplicando
elemento refrescante, práctico para eliminar costras. Eficaz en tratamiento de
dermatosis exudativas o edematosas, dermatitis infecciosa (forúnculos, celulitis).
Actuación Enfermera:
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- Rehumedecer las compresas cada 5min, ya que la compresa
alcanza la Tª corporal en dicho tiempo. (añadir hielo si es
preciso).
- Aplicar las compresas unos 15’ c/2-3h.
2. Medicación tópica:
- Lesión aguda: Líquidos o fomentos, lociones (polvos sobre
líquidos) y polvos.
- Lesión subaguda: Crema o leche (grasa sobre líquido).
- Lesión crónica: pomada (líquido sobre grasa) y ungüentos grasos
Objetivo: Lubricar, enfriar mediante la evaporación de agua, proporcionar protección,
antiparasitaria, antimicótica y antiprruriginosa, efecto secante y protección solar.
Actuación Enfermera:
- Retirar los restos de otras lociones/pomadas.
- Aplicar loción/crema/pomada con una capa fina.
- Desaconsejar lavarse entre las aplicaciones.
- Si es muy extensa cubrir con una gasa.
3. Apósitos Oclusivos:
Cubren los fármacos tópicos aplicados localmente sobre la piel, ⇑ su absorción. Se
ocluye herméticamente mediante una cubierta plástica delgada y fácil de adaptar.
Actuación Enfermera:
- Lavar y secar el área con cuidado.
- Aplicar el medicamento sobre la lesión cuando aún esta húmeda.
- Cubrir con el apósito elegido.
- Vigilar posibles complicaciones del tratamiento.
- Seguir las indicaciones del fabricante para retirar el apósito.
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA:
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Valoración integral del paciente: dando respuesta a los problemas encontrados en ésta,
detectando los factores de riesgo y en los que afecten al proceso de cicatrización; y muy
importante contemplar cuidados generales de la piel, nutricionales y psicosociales.
Debemos inspeccionar diariamente la piel del paciente, haciendo mayor hincapié en las
zonas de ulceración previa y en las zonas de apoyo. Esta tarea se tiene que llevar a cabo
mientras se realiza la higiene del paciente y, por último, es preciso hacer un control del
exceso de humedad.
CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESIÓN.
En pacientes terminales, existe un componente ético muy importante en relación a las
movilizaciones y al dolor en estas situaciones. En muchos casos, hay que plantearse la
posibilidad de evitar mayores complicaciones (infección, dolor u olor) en lugar de la
curación.
El que un paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad no justifica el
que se haya de claudicar en el objetivo de evitar la aparición de las úlceras por presión.
En el caso de que el paciente presente úlceras por presión se deberá de actuar:
No culpabilizando al entorno de cuidados de la aparición de nuevas lesiones. Es
una complicación frecuente y en muchos casos en ese estado, probablemente
inevitable.
Planteando objetivos terapéuticos realistas de acuerdo con las posibilidades de
curación, evitando en lo posible técnicas agresivas.
Manteniendo limpia y protegida la herida, para evitar el desarrollo de la infección.
Seleccionando apósitos que permitan distanciar la frecuencia de las curas para
evitar el disconfort causado por estos procedimientos.
Mejorando el bienestar del paciente, evitándole dolor e intentando controlar, de
existir, el mal olor de las lesiones (mediante apósitos de carbón activado, gel de
metronidazol, etc.
En situación de agonía será necesario valorar la necesidad de realizar cambios
posturales en el paciente.
CUIDADOS BUCALES: ¡¡¡PREVENCIÓN DE ÚLCERAS EN MUCOSA BUCAL!!!!
Conservar dentadura en buen estado.
Hidratación de la mucosa.
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Prevenir posibles infecciones.
TÉCNICA:
- Colocar al paciente semisentado o en decúbito lateral si es
posible.
- Revisar la cavidad bucal, ayudándose con un depresor.
- En caso de secreciones aspirarlas antes del lavado, si están
pegadas aplicar bicarbonato 1/6 M y se espera unos minutos
antes de retirarlas.
- Con una torunda y antiséptico limpiar en este orden:
o Interior de la boca.
o Mandíbula superior e inferior de un lado, después del otro
lado
o Paladar.
o Lengua.
o Labios
CONTROL DE CONSTANTES:
1. Temperatura Corporal:
Informar al paciente
Preservar intimidad
Por razones de higiene y funcionalidad, elegir zona axilar;
excepto en niños pequeños, amputación de MMSS, hipotermia
en que se elegirá zona bucal o rectal.
Colocar termómetro en la zona elegida, tener en cuenta las
variaciones de Tª:
RECUERDA:
El control de la Tª se realiza: en el hipotálamo.
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52/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
Factores que afectan a la Tª son: edad, la hora del día, seco, emociones, ambiente,
alimentos, líquidos y el tabaco.
Delimitación de los valores:
TEMPERATURA NORMAL= 36-37ºC
HIPOTERMIA <36ºC
FEBRÍCULA O DÉCIMAS DE FIEBRE=
37,1º-37,9ºC
HIPERTERMIA O PIREXIA >38ºC
En función de la curva que describa la fiebre:
FIEBRE EN AGUJAS O INTERMITENTE: hay ascensos y descensos bruscos. Elevación
durante la tarde y por las mañanas puede ser normal.
FIEBRE ONDULANTE O REMITENTE: a lo largo del día se producen muchas variaciones
de 1 o 2 grados por encima de lo normal.
FIEBRE EN MESETA O CONTINUA: La Tª se mantiene por encima de los valores
normales durante el día, sin haber muchas variaciones.
2. TOMA DE FRECUENCIA CARDIACA:
Control de los latidos cardiacos durante un minuto.
Informar al paciente.
Preservar intimidad.
Aplicar la técnica lo menos lesiva.
Se puede realizar en pulso radial (más frecuente) y apical.
RADIAL:
Localizar el latido sobre la arteria radial, a nivel de la
muñeca, por debajo de la tabaquera anatómica.
Apoyar la yema de los dedos índices, medio y anular.
Contar el nº de latidos en 30s y multiplicar por 2.
Si hay alteración, repetir durante 1´ y tomar pulso apical.
APICAL: Colocar en DSLI, con hemitórax izquierdo al
descubierto.
Situar el fonendoscopio en la zona apical, (línea
media clavicular en el 5º espacio intercostal) y
contar latidos/min.
REGISTRAR!!!
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RECUERDA:
FRECUENCIA DEL PULSO= nº de pulsaciones por min.
FC NORMAL= 60-80 p/min
BRADICARDIA < 60 p/min
PULSO ACELERADO= 80-90 p/min
TAQUICARDIA > 100 p/min
El ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos: Rítmico o Arrítmico.
AMPLITUD DEL PULSO: Volumen de sangre expulsado por el corazón en una
contracción. Según su amplitud el pulso puede ser:
DÉBIL O FILIFORME: Fino y casi no se percibe.
FEBRIL: Pulso característico de la fiebre; pleno y rebotante.
FUERTE: Forzado, gran amplitud.
PLENO: Pulso que se percibe con facilidad, gran amplitud en una arteria que
se palpa.
REBOTANTE: Aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo normal que
luego rápidamente desaparece.
TENSIÓN DEL PULSO: Indica la fuerza con la que la sangre sale del corazón:
BLANDO: pulso de Tensión baja.
DURO: TA muy elevada.
ELÁSTICO: pulso completo que produce una sensación elástica en el dedo.
De tensión baja: Pulso con iniciación súbita, duración breve y declinación
rápida; se oblitera fácilmente mediante presión.
Importante: No comenzar el recuento del pulso inmediatamente y dejar al paciente
que se relaje, para no inducir a error. No usar el dedo pulgar, pues notaremos nuestro
propio latido. Hay que tener en cuenta que si hay un cambio de DS a bipedestación ⇧FC
y pulso
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VACUNACIÓN FRENTE AL TETANOS
Tratamiento y prevención de UPP
1º Eliminar la presión para favorecer la curación de estas úlceras.
- Cambios posturales.
- Dispositivos especiales
LA TOMA DE TENSIÓN ARTERIA Y FRECUENCIA RESPIRATORIA
LA VEREMOS EN CARDIOLOGÍA.
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Cambios posturales
• Mantener alineación corporal, tanto tumbado como sentado.
• La postura final adoptada debe ser lo más anatómica posible, evitando malas
posturas que provoquen contracciones o malas compresiones.
• Los pacientes que presentan inmovilidad total han de recibir cambios posturales
cada 2-4 h, como mínimo.
• A los pacientes sentados se les variará de postura cada 2 h. No se debe utilizar la
posición de sedestación en pacientes que tengan úlceras en el glúteo o en la zona sacra,
ni en aquéllos que se sepa que no van a aguantar dicha posición (por el riesgo de
aparición de fuerzas de cizallamiento).
• Se deben realizar disminuyendo la frecuencia de los cambios, cuanto más pesado
sea y mayor edad presente el paciente.
• En la medida de lo posible, hay que evitar colocar al paciente sobre las úlceras.
• Impedir el contacto directo de las prominencias óseas entre sí, eludiendo, por
ejemplo, el choque entre los cóndilos femorales en la posición de decúbito lateral.
• La utilización de las superficies de apoyo especiales no exime de la realización de
los cambios posturales.
• Hay que registrar los cambios posturales. Esta medida no solamente funciona a
nivel legal, sino que garantiza una adecuada continuidad de cuidados.
Dispositivos especiales:
- Taloneras, los borreguitos y algunos apósitos modernos.
- Cojines antiescaras.
- Apósitos adhesivos sólo eliminan fuerzas de fricción.
- Cuando se usan taloneras, deben revisarse los talones a diario, ya que podrían pasar
desapercibidas las lesiones.
- Coderas.
- Los apósitos para catéteres no eliminan la presión, pero pueden servir como aislantes
de la humedad.
CUIDADOS DE LA ULCERA
Hay que establecer un enfoque terapéutico dependiendo del estadío y características
clínicas de la herida, que irá adaptándose a la respuesta que manifieste en cada momento
la úlcera.
El cuidado local de una úlcera de estadio I se ha de basar en:
1. Aliviar la presión en la zona afectada
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2. Ácidos grasos hiperoxigenados.
3. Uso de medidas locales en el alivio de la presión (p.e. apósitos que cumplan con los
siguientes requisitos: efectivos en el manejo de la presión, que reduzcan la fricción,
que permitan la visualización de la zona lesionada al menos una vez al día, que no
dañen la piel sana y que sean compatibles con la utilización de productos tópicos
para el cuidado de la piel).
La prevención de la lesión en talones mediante apósitos de espuma de poliuretano
ha demostrado mayor eficacia que en uso de vendajes almohadillados.
Cuidados locales de la úlcera de estadio II, III y IV debe de contemplar:
Desbridamiento del tejido necrótico
Limpieza de la herida
Prevención y abordaje de la infección bacteriana
Elección de un producto que mantenga continuamente el lecho de la úlcera húmedo
y a temperatura corporal.
El mantenimiento la piel perilesional intacta.
1.
Desbridamiento
La presencia en el lecho de la herida de tejido necrótico bien sea como escara negra,
amarilla,...,de carácter seco o húmedo, actúa como medio ideal para la proliferación
bacteriana e impide el proceso de curación.
Tipos de Desbridamientos:
1. Cortantes(quirúrgicos)
2. Químicos (enzimáticos)
3. Autolíticos y Mecánicos.
Estos métodos no son incompatibles entre sí. Sería aconsejable combinarlos para
obtener mejores resultados.
Elección del desbridamiento:
La Situación global del paciente (enfermos con trastornos de la coagulación, enfermos en
fase terminal de su enfermedad, etc.) así como las características del tejido a desbridar (
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profundidad, la extensión y la localización), condicionará el tipo de desbridamiento a
realizar.
Otras características que se valoraran son el dolor, la infección, el coste o el exudado.
Desbridamiento cortante o
quirúrgico
• Es la forma más rápida de eliminar áreas de escaras secas adheridas a planos más
profundos o de tejido necrótico húmedo.
- Técnica estéril.
• Se realizará por planos y en diferentes sesiones (salvo desbridamiento radical en
quirófano).
• Siempre comenzando por el área central, procurando lograr tempranamente la
liberación de tejido desvitalizado en uno de los lados de la lesión.
• Para evitar posible dolor en esta técnica, es aconsejable la aplicación de un
antiálgico tópico (gel de lidocaina 2%, EMLA, etc.).
• La complicación más frecuente es la hemorragia, la podremos controlar mediante
compresión directa, apósitos hemostásicos, etc. Si no cediera la situación con las medidas
anteriores se recurrirá a la sutura del vaso sangrante. Una vez controlada la hemorragia
sería recomendable utilizar durante un periodo de 8 a 24 horas un apósito seco,
cambiándolo posteriormente por un apósito húmedo.
• Excepciones:
3. Las escaras de talón, por el riesgo de OSTEOMELITIS DE CALCÁNEO.
4. Pacientes terminales con cuidados paliativos.
5. Presencia de estructuras noveles, como tejido nervioso, tendones, cápsula articular o
hueso; o si hay riesgo de que queden expuestas.
6. Trastornos de la coagulación.
7. Trastornos isquémicos, salvo indicación médica.
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Desbridamiento cortante
Desbridamiento químico (enzimático)
- Productos de encimas proteolíticas exógenas (proteolíticos, fibrinolíticos,...) que pueden
utilizarse como agentes de detersión química de los tejidos necróticos. EJ:Colagenasa y la
tripsina/quimotripsina , fibrinolisina… Actúan sinérgicamente con enzimas endógenas, van
a romper el colágeno, la fibrina y la elastina del tejido necrótico, mediante hidrólisis.
- Proteger la piel periulceral mediante una película barrera, pasta de zinc, siliciona, etc, que
aumentar el nivel de humedad en la herida para potenciar su acción.
Desbridamiento
autolítico
- El desbridamiento autolítico se favorecerá mediante el uso de productos concebidos en el
principio de cura húmeda.
Se produce por la conjunción de tres factores:
1. La hidratación del lecho de la úlcera
2. La fibrinólisis y
3. La acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados.
- Es más selectiva y atraumática, no requiriendo de habilidades clínicas específicas.
- Presenta una acción más lenta en el tiempo.
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- Cualquier apósito capaz de producir condiciones de cura húmeda, de manera general y
los hidrogeles en estructura amorfa de manera específica son productos con capacidad
de producir desbridamiento autolítico.
- En heridas con tejido esfacelado, los hidrogeles en estructura amorfa (geles), por su
acción hidratante facilitan la eliminación de tejidos no viables, por lo que deben
considerarse como una efectiva opción de desbridamiento.
Desbridamiento mecánico.
En la actualidad son técnicas en desuso, al existir alternativas con menor riesgo de
afectación del lecho lesional, menos dolorosos y traumáticos.
- Técnicas no selectivas y traumáticas.
- Se realiza por abrasión mecánica a través de fuerzas de rozamiento (frotamiento).
- Uso de dextranómeros, mediante la irrigación a presión de la herida o la utilización de
apósitos humedecidos que al secarse pasadas 4-6 horas se adhieren al tejido necrótico,
pero también al tejido sano, que se arranca con su retirada.
2. LIMPIEZA.
1. Limpie las lesiones inicialmente y en cada cura, con SSF al 0,9%
2. Use la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera así como para su
secado posterior.
3. Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias
y restos de curas anteriores pero, sin capacidad para producir traumatismos en el
tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o
por ejemplo la que realizamos a través de una jeringa llena con 35 ml con una
aguja o catéter de 19 mm que proyecta el suero fisiológico sobre la herida a una
presión de 2 kg/cm2 . Las presiones de lavado de la úlcera efectivas y seguras
oscilan entre 1 y 4 kg/cm2.
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Limpieza de la úlcera
3. Actuación ante UPP contaminada:
Todas las úlceras por presión están contaminadas por bacterias, lo cual no quiere decir
que las lesiones estén infectadas.
En la mayor parte de los casos una limpieza y desbridamiento eficaz imposibilita que la
colonización bacteriana progrese a infección clínica. El diagnóstico de la infección asociada
a úlcera por presión, debe ser fundamentalmente clínico.
Ulceras por presión infectada
Los síntomas clásicos de infección local de la úlcera cutánea son:
Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
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Dolor
Olor
Exudado purulento
Los criterios para identificar la infección en las UPP según la EWMA en su reciente
documento (EWMA Position Document: Identifying criteria for wound infection. London:
MEP Ltd, 2005.), serían:
Celulitis
Cambio de la naturaleza del dolor
Crepitación
Aumento del volumen del exudado
Pus
Exudado seroso con inflamación
Eritema progresivamente mayor
Tejido viable que se vuelve
esfacelado
Calor en los tejidos circundantes
Cicatrización interrumpida pese a
las medidas oportunas
Aumento de tamaño de la herida
pese al alivio de la presión
Eritema
Tejido de granulación friable que
sangra con facilidad
Mal olor
Edema
La infección de una úlcera puede estar influenciada por:
Factores propios del paciente:
o déficit nutricional, obesidad, fármacos,
o Tratamientos con: inmunosupresores, citotóxicos…
o Enfermedades concomitantes: diabetes, neoplasias,...
o Edad avanzada
o Incontinencia, etc.)
R/C la lesión: estado, existencia de tejido necrótico y esfacelado, tunelizaciones,
lesiones tórpidas, alteraciones circulatorias en la zona, etc.
Si entre dos y cuatro semanas, la úlcera no evoluciona favorablemente o continua con
signos de infección local, habiendo descartado la presencia de osteomielitis, celulitis o
septicemia, deberá implantarse un régimen de tratamiento.
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Primeramente se pueden usar apósitos que contengan plata en malla de carbón activado,
los cuales se conoce que son efectivos en la reducción de la carga bacteriana o bien
aplicar durante un periodo máximo de dos semanas, un antibiótico local con efectividad
contra los microorganismos que más frecuentemente infectan las úlceras por presión (p.e.
sulfadiazina argéntica, ácido fusídico...), bajo prescripción médica.
Como opción a la utilización de antibióticos locales se podría utilizar apósitos con plata.
La solución de Polihexanida también ha demostrado su eficacia como antibacteriano de
uso tópico.
En upp altamente colonizadas o infectadas, en las que se ha descartado la osteomielitis,
también se ha demostrado como eficaz la terapia de cicatrización asistida por
vacío(V.A.C.)
Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse entonces, cultivos
bacterianos, cualitativos y cuantitativos, preferentemente mediante aspiración percutánea
con aguja o biopsia tisular, evitando, a ser posible, la recogida de exudado mediante frotis
que puede detectar solo contaminantes de superficie y no el verdadero microorganismo
responsable de la infección. Identificado el germen se habrá de plantear un tratamiento
antibiótico específico, reevaluar al paciente y la lesión.
Control de la infección
- Seguir las precauciones de aislamiento de sustancias corporales.
- Utilice guantes limpios y cámbielos con cada paciente.
- El lavado de manos entre los procedimiento con los pacientes es esencial.
- En pacientes con varias úlceras, comience por la menos contaminada.
- Use instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico de las úlceras por presión.
- No utilice antisépticos locales.
- Los antibióticos sistémicos deben administrarse bajo prescripción médica a pacientes
con bacteriemia, sepsis, celulitis avanzada u osteomielitis.
Cumpla con la normativa de eliminación de residuos de su institución.
Elección de un apósito
Las evidencias científicas actuales ponen de manifiesto la efectividad clínica y bajo
la óptica coste/beneficio (espaciamiento de curas, menor manipulación de las lesiones,...)
de la técnica de la cura de heridas en ambiente húmedo frente a la cura tradicional.
Características de un apósito ideal:
1. Biocompatible
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2. Proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas
3. Mantener el lecho de la úlcera continuamente húmedo y la piel circundante
seca,
4. eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción,
5. dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión,
6. ser adaptable a localizaciones difíciles,
7. respetar la piel perilesional.
8. fácil aplicación y retirada.
Los apósitos de gasa no cumplen con la mayoría
de los requisitos anteriores.
La elección de un apósito de cura en ambiente húmedo. Hay que considerar:
Localización de la lesión
Estado
Severidad de la úlcera
Cantidad de exudado
Presencia de tunelizaciones
Estado de la piel perilesional
Signos de infección
Estado general del paciente
Nivel asistencial y disponibilidad de
recursos
Coste-efectividad
Facilidad de aplicación en
contextos de autocuidado.
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Para evitar que se formen abscesos o se “cierre en falso” la lesión será necesario
rellenar parcialmente (entre la mitad y las tres cuartas partes) las cavidades y
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tunelizaciones con productos basados en el principio de la cura húmeda.
La frecuencia de cambio de cada apósito será determinada por las características
específicas del producto seleccionado.
Elegir apósito que permita un óptimo manejo del exudado sin permitir que deseque el lecho
de la úlcera ni lesione el tejido periulceral.
Para proteger la piel perilesional del exudado y otras agresiones, se aconseja la
utilización de películas barreras no irritantes.
Hay terapias coadyuvantes con rasgos complementarios suficientes en el tratamiento de
las ulceras por presión.
La terapia de cicatrización asistida por vacío
En otros países se utilizan los sistemas de estimulación eléctrica y térmica.
4. Mantenimiento la piel perilesional intacta
- Piel perilesional:área que rodea la lesión en su cercanía.
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- La piel perilesional, al ser inherente a la úlcera, presenta unos problemas y necesita de
unos cuidados tan importantes como si estuviésemos actuando sobre una úlcera en
potencia. Por ello, es necesario valorar la piel perilesional como variable a tener en
cuenta en la terapéutica de las heridas.
- Las alteraciones de la piel perilesional se producen por la utilización de los apósitos y
generalmente están en r/c la adherencia y capacidad de manejo de exudado de éstos.
- Los problemas más frecuentes son: maceración, descamación, eritema, prurito, dolor,
vesículas y edema.
- Intervenciones enfermera:
Prevenir mediante protectores cutáneos los problemas relacionados con la
exposición a elementos que pueden dañar la piel en zonas de riesgo (incontinencia,
exudado…)
Valorar la piel perilesional a la hora de elegir un apósito.
Usar protectores cutáneos para minimizar o solucionar los posibles efectos
secundarios de los apositos, asegurando una mayor adherencia al tratamiento por
parte de los pacientes.
- Productos: Cremas hidratantes, emolientes o protectoras, pastas de óxido de zinc y de
karaya, vaselinas, películas barrera, apósitos de silicona.
5. REPARACION QUIRURGICA DE LAS ULCERAS POR
PRESION
Candidatos pacientes con UPP en estadios III o IV que no responden al tratamiento
convencional. Hay que valorar elementos como la calidad de vida, riesgos de recidiva,
preferencias del paciente, etc. junto a las posibilidades para ser candidato a tratamiento
quirúrgico (inmovilidadpostquirúrgica evitando la presión sobre la región afectada, nutrición
adecuada, pacientes medicamente estables, etc.).
RESUMEN: Medidas de Prevención.
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EDUCACION Y MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA
El programa de educación debe ser una parte integral de la mejora de la calidad.
Los programas educativos son un componente esencial de los cuidados de las úlceras por
presión. Estos deben integrar conocimientos básicos sobre estas lesiones y deben cubrir el
espectro completo de cuidados para la prevención y tratamiento.
Serán dirigidos hacia los pacientes, familia, cuidadores y profesionales de la salud.
7. ENFERMEDADES INFECCIOASA CUTÁNEAS Y PARASITÁRIAS:
Infecciones bacterianas superficiales
El impétigo vulgar es la más frecuente de las piodermias en los niños. Es
provocada por S. pyogenes, pero también puede ser producida por estafilococo, por lo cual
muchas veces se debe efectuar tratamiento combinado. El tratamiento consiste en
descostrar la lesión, es decir, realizar un lavado agresivo de la piel, y aplicar antibióticos
tópicos como mupirocina o cloranfenicol en crema. Además se indica penicilina o derivados
y, en caso de alergia a penicilina, eritromicina; también se puede indicar flucloxacilina, ya
que muchas veces se asocia el estafilococo. El impétigo vulgar se caracteriza por
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meliséricas que, si no se tratan, se van extendiendo poco a poco y se van sobreinfectando
debido al grataje, ya que son muy pruriginosas (Fig. 1).
El impétigo ampollar, producido por S. aureus, tiene mayor incidencia en verano.
Se presenta como vesículas, más frecuentemente en regiones como la axila. Su
tratamiento consiste en curaciones con antibióticos tópicos, como mupirocina o
cloranfenicol. También se utiliza cloxacilina o flucloxacilina oral y, en caso de alergia,
eritromicina. Se caracteriza por lesiones similares a “espinillas”, que van creciendo hasta
formar ampollas gigantes (Fig.
La osteofoliculitis es provocada por S. aureus; consiste en una pústula subcórnea,
rodeada de un pequeño halo inflamatorio, con un pelo central; la lesión mejora sin dejar
cicatriz. El tratamiento consiste en aseo, jabones antisépticos y antibióticos locales, en
caso de que existan pocas lesiones; de lo contrario se debe indicar un antibiótico oral que
cubra S. aureus: cloxacilina, flucloxacilina o una cefalosporina.
Infecciones bacterianas profundas
El forúnculo, provocado por S. aureus, es frecuente en personas jóvenes y se ve,
en forma característica, como una tumefacción dolorosa y eritematosa, con una pústula de
1 a 5 cm de diámetro. Su tratamiento consiste en calor local, curaciones y antibióticos
como cefalosporinas, cloxacilina o eritromicina y, si es necesario, drenaje quirúrgico. C
La hidrosadenitis es la infección de las glándulas apocrinas, habitualmente de la región
axilar, pero también se puede ver a nivel inguinal, producida por S. aureus. Se previene
evitando los factores predisponentes, tales como la humedad, la obesidad y el rasurado.
La celulitis es una inflamación aguda y extensa del tejido celular subcutáneo, provocada
por Streptococcus grupo A y S. aureus. Se caracteriza por una inflamación con bordes
poco definidos, con puerta de entrada clara. El cuadro clínico consiste en fiebre, dolor,
compromiso del estado general e inflamación importante de la región comprometida. Se
trata con reposo y antibióticos, de preferencia cefalosporinas, pero también se podrían
utilizar penicilina y cloxacilina. Si el paciente está muy grave, se debe tratar con
cefalosporina endovenosa y si se puede hacer tratamiento ambulatorio, se utilizará
cefalosporina vía oral.
Infecciones micóticas de la piel
Las micosis superficiales son enfermedades producidas por el ingreso a la capa
córnea de la piel, fanéreos y/o mucosas de diversos géneros de hongos patógenos. Las
micosis superficiales habitualmente son producidas por dermatofitos o levaduras, siendo
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importante determinar el tipo de hongo causal, ya que de ello dependerá el tipo de
antimicótico a prescribir.
La tiña capitis es un problema frecuente en niños y jóvenes; habitualmente se presenta
como una tiña tonsurante, de modo que el motivo de consulta es la caída del pelo en
placas redondeadas, como si se hubiera cortado. En Chile, el agente etiológico de la tiña
tonsurante microscópica es el M. canis, de modo que el antimicótico de elección es la
griseofulvina. En la tiña inflamatoria se produce un granuloma por hipersensibilidad al
hongo zoofílico; en esta tiña del cuero cabelludo se asocia un proceso inflamatorio, de
modo que, además del antimicótico, se debe prescribir un antiinflamatorio. La tiña fábica es
una afección poco frecuente; deja alopecía cicatricial definitiva y es provocada por T.
shoenleinii.
El tratamiento general de la tiña capitis es la griseofulvina, que tiene la particularidad de ser
un medicamento fotosensibilizante, de modo que se se debe prescribir además un
bloqueador solar. Se puede utilizar terbinafina como segunda elección. La duración del
tratamiento de la tiña capitis
Candidiasis superficiales
Las candidiasis superficiales son infecciones producidas por levaduras. El agente
etiológico más frecuente es Candida albicans, pero se están viendo con mayor frecuencia
infecciones por Candida sp. no albicans, que son más rebeldes al tratamiento. La C.
albicans es un comensal oportunista de boca, colon y vagina y su espectro clínico incluye
candidiasis superficiales y candidiasis profundas.
Entre las candidiasis superficiales la más habitual es el intértrigo, que corresponde al
compromiso de pliegues cutáneos con eritema, secreción blanquecina, prurito, pápulas y/o
placas satélites. También es frecuente la paroniquia o perionixis, aguda o crónica, en la
cual la persona consulta porque tiene el reborde de las uñas afectadas. 60% de las
onicomicosis causadas por levaduras se presentan en las uñas de las manos, porque
éstas están gran parte del día en el agua o en un ambiente húmedo; en los pies es poco
frecuente, a menos que el paciente sea diabético o inmunodeprimido. Clínicamente se
caracteriza por onicolisis, con color verde-negruzco o blanquecino. Se debe establecer el
diagnóstico diferencial con tiña unguium, perionixis bacteriana, psoriasis y distrofias
ungueales. Cuando se está frente a una uña de color verde se debe pedir no sólo un
examen micológico, sino también uno bacteriológico, porque muchas veces existe
infección concomitante con Pseudomona sp.
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El tratamiento de las candidiasis superficiales incluye la corrección de factores
predisponentes y la administración de antimicóticos tópicos, como nistatina, imidazólicos,
ciclopirox, amorolfina, miconazol y antimicóticos orales. Entre éstos están: nistatina, en
comprimidos de 500.000 U o en gotas; ketoconazol, con el cual se debe tener precaución
debido a su toxicidad hepática; itraconazol 1 a 2 cápsulas/día, que es muy bueno, pero
tiene hepatotoxicidad; y fluconazol, que es uno de los antimicóticos más usados para la
infección en mucosas. En el caso de la candidiasis genital se utiliza fluconazol en dosis de
150 mg una vez por semana, durante una o dos semanas; pero en el tratamiento de la
onicomicosis por dermatofitos, con presencia de Candida sp., este fármaco no es de
elección como alternativa terapéutica, lo que prolonga el tratamiento.
Entre los factores predisponentes para la infección por levaduras o Candida están:
presencia de humedad, oclusión y trauma; edades extremas, siendo más frecuente en
lactantes y en ancianos inmunosuprimidos; embarazo y uso de anticonceptivos orales;
malnutrición y obesidad; ingesta de fármacos inmunosupresores; endocrinopatías,
principalmente la diabetes; inmunodeficiencia celular y enfermedades caquectizantes.
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8. RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
8.1 Higiene de Manos
8.1.1. Lavado Higiénico.
8.2 Técnicas de recogida de muestras biológicas.
8.1 Higiene de Manos
8.1.1. Lavado Higiénico:
Es un lavado rutinario,
que se realiza antes y
después de cualquier
técnica:
1. Retirar anillos, relojes,
pulseras…
2. Humedecer las manos
con agua tibia.
3. Aplicar 5 ml de jabón
neutro.
4. Realizar movimientos de
rotación y fricción,
haciendo especial
hincapié en los espacios
interdigitales y en las
uñas.
5. Duración ≃15s
6. Aclarar manos con los
codos por encima.
7. Secarse con toalla de
papel, cerrando el grifo
con la misma.
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Lavado antiséptico: Antes de realizar cualquier técnica estéril. Se diferencia del
anterior que son 30s, en que se sustituye el jabón neutro por jabón antiséptico.
Lavado Quirúrgico lo veremos en el tema valoración del paciente Quirúrgico (Tema
30).
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8.2 Técnicas de recogida de muestras biológicas.
Una muestra es “una parte de algo”. Las muestras biológicas partes o fracciones que se
obtienen de un organismo para su posterior estudio.
Se pueden recoger líquidos orgánicos (sangre, líquido amniótico, líquido sinovial... )
y productos de desecho (orina, heces, esputo, ...). En estos casos, en general, obtener una
muestra resulta mucho más sencillo que en el caso de muestras de partes sólidas
(biopsia).
En ciertas ocasiones conviene estudiar las secreciones de determinadas cavidades o
superficies fácilmente accesible porque se sospecha que puede haber una infección, o
bien porque interesa comprobar si existen células cancerosas. Veamos algunos ejemplos:
Supongamos un paciente que hace tiempo que padece una infección de la faringe. A pesar del tratamiento antibiótico, no mejora. En este caso lo más probable es que el microorganismo causante de la infección sea distinto al que se sospechó en un principio, y por eso el tratamiento está siendo ineficaz. ¿Cómo saber cuál es el microorganismo?. Para ello se toma una muestra el moco o del pus que está en las paredes de la faringe.
Revisión ginecológica se toma una muestra de moco de la vagina y del cérvix (cuello del útero). Si hubiera un tumor de cérvix o de vagina probablemente algunas células tumorales aparecerían en esa muestra de moco.
Si la mujer no acudiera al ginecólogo por la revisión anual sino porque tiene una infección vaginal, también al tomar muestras de las secreciones infecciosas, tal como hacíamos en el caso de la faringitis, podríamos determinar el microorganismo causante de la misma.
En todos estos casos la muestra se toma frotando la punta de un hisopo sobre la superficie
sospechosa (faringe, vagina o cérvix en nuestros ejemplos). Un hisopo= es más que un
“palito” que en una punta posee algodón enrollado. Precisamente como la muestra se
obtiene frotando el hisopo sobre la superficie sospechosa, se dice que la muestra se
obtiene por frotis. En los ejemplos anteriores estaríamos obteniendo las muestras por frotis
faríngeo, vaginal o cervical.
Cuando el frotis se realiza sobre zonas sospechosas de inflamación o infección lo que
obtenemos con el hisopo es un exudado (materia más o menos fluida que se expulsa y
deposita poco a poco en tejidos o cavidades inflamados o infectados).
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Cuando el frotis se toma para investigar la posible presencia de células tumorales en una
zona aparentemente normal (no se sospecha infección) la muestra obtenida se utiliza para
realizar una citología. Este nombre es lógico porque lo que se pretende estudiar es la
apariencia de determinadas células (“cito”=célula, “logía”=estudio de).
Tipos básicos de muestras que se pueden obtener y varios ejemplos de cada uno de ellos.
En resumen: las muestras de tejidos se obtienen por biopsia, las de eliminaciones
por recogida de las mismas, las de líquidos por punción y/o aspiración y los
exudados por frotis.
Objetivos de las recogidas de muestras:
- Para confirmar la presencia de una determinada enfermedad infecciosa,
- Para descubrir, descartar o confirmar la presencia de células cancerosas (biopsia y
citología).
- Para poder dar consejo genéticos a futuros padres (líquido amniótico).
- Para determinar niveles de glucosa, colesterol, sodio, potasio, productos de desecho del
metabolismo ... etc (sangre, orina ...).
- En Medicina Legal. Es evidente que si el forense quiere determinar si alguien ha sido
envenenado, o ha fallecido por consumo de drogas..., tendrá que tomar muestras del
cadáver y analizarlas. Por tanto, una muestra no sólo se toma de tejidos vivos sino que
también puede ser obtenida a partir de tejidos muertos.
Normas generales para la recogida, manipulación y transporte de muestras
biológicas.
Toda toma de muestras debe solicitarse por escrito por petición médica en el documento
que corresponda de acuerdo con cada institución.
Las muestras se deben obtener en condiciones de asepsia y por eso lo adecuado
es utilizar material estéril. Este es un principio básico que no podemos olvidar en ningún
momento. Supongamos que tenemos un paciente con úlceras por presión con aspecto de
estar infectadas. El médico decide tomar una muestra del exudado. Si el material utilizado
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para tomar la muestra no es estéril, el laboratorio encontrará los supuestos
microorganismos que había en la úlcera más los que tenía el material. Decimos entonces
que la muestra está contaminada, es decir, que posee microorganismo distintos a los que
realmente tenía que haber. El problema es que la muestra “no habla”, no va anunciando
“ojo, que los voy a confundir”. Así que al final tenemos unos resultados que no se
corresponden con la realidad. Probablemente haya que repetir la prueba con la
consiguiente incomodidad para el paciente, pérdida de tiempo y aumento del gasto
sanitario.
El procedimiento de recogida de muestras debe estar protocolizado. En los
protocolos debe constar como mínimo:
- Preparación del paciente (si hay que lavar la zona, desinfectarla, rasurarla...).
- Material necesario para la recogida.
- Tipo de profesional que la realiza.
- Técnica de obtención.
- Cantidad necesaria de la muestra.
- Manipulación posterior de la misma (identificación, conservación y transporte).
El personal encargado de tomar la muestra debe informar al paciente sobre el
procedimiento y animarlo a que colabore.
Las muestras serán transportadas al laboratorio tan pronto como sea posible y en
las condiciones de conservación adecuadas. Si sabemos que el transporte va a
demorarse, en la gran mayoría de los casos debe conservarse en la nevera. ¡Ojo!, hemos
dicho nevera y no congelador. Al poner la muestra en la nevera dificultamos su posible
contaminación y el crecimiento y proliferación de otros microorganismos distintos a los que
estamos buscando.
Las funciones del TCAE en la recogida, manipulación y transporte de las muestras son:
Conocer y preparar el material necesario. Preparar la zona del organismo de la que se va a obtener la muestra. Conocer las técnicas de extracción, manipulación y transporte para recoger la
muestra o para poder colaborar eficazmente con el ATS/DUE y/o médico. Etiquetar correctamente y rotular sin que se preste a ninguna confusión la
identificación de las muestras recogidas.
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Transportar la muestra al laboratorio. En caso de que lo realice otro personal (celadores) comprobar que la muestra y la solicitud han llegado al laboratorio.
Recogida de muestras de orina
Orina: filtrado del plasma y por eso en ella se pueden detectar alteraciones propias
de otros aparatos. Ejemplo: la presencia de glucosa en la orina indica una alteración en el
metabolismo de la misma y puede estar implicado el páncreas (diabetes mellitus).
2 tipos de estudios: análisis elemental o rutinario y análisis microbiológico.
El análisis elemental de orina incluye el estudio de las características físicas y bioquímicas
(densidad, pH, presencia de glucosa, proteínas, bilirrubina ...etc) y también el estudio del
sedimento. El sedimento:depósito de materia sólida que se forma en el fondo de un vaso
con orina cuando se deja cierto tiempo sin agitar. Formado por las partes más pesadas
(puede haber células, microorganismos e incluso sales que al estar en elevadas
concentraciones forman pequeños cristales).
Si en el análisis elemental se descubre la presencia de microorganismos se
realizará un estudio más profundo para identificar el tipo de microorganismo y qué
antibiótico es el más adecuado para el tratamiento de la infección urinaria. Es decir, se
realiza el análisis microbiológico.
¿Cómo saber y confirmar exactamente qué tipo de microorganismo existe en esa muestra
de orina?. Cultivándola (someterla a unas condiciones favorables para promover la
multiplicación de los microorganismos).
Por ejemplo, imaginaros que tenemos dos sacos de semillas que aparentemente
son iguales, es decir, somos incapaces de diferenciarlas a simple vista, pero sabemos que
originan plantas distintas. Un saco tiene semillas para la planta A y otro para la planta B.
También sabemos que un “terrenito” que tenemos fuera de nuestra casa es muy rico en
azufre y que las plantas A no pueden crecer en terrenos azufrados mientras que las B se
desarrollan perfectamente en ellos. ¿Cómo saber qué tipo de semillas contiene cada
saco?. Sembramos semillas de uno de los sacos. Si pasado un tiempo crecen quiere decir
que esas semillas son de tipo B y si no crecen son de tipo A. Sólo ahora podemos afirmar
qué tipo de semillas contiene cada saco. Por tanto, el único modo para identificar cada tipo
de semilla es cultivarlas y ver qué pasa.
En la orina lo que hacemos es “sembrar la orina en distintos tipos de tierra” y ver si
crecen o no microorganismos. Esa “tierra” es el medio de cultivo, que, como “nuestro
terrenito”, posee los nutrientes necesarios para que se multipliquen los microorganismos.
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Si sospechamos que en la orina de un paciente la bacteria presente es la “X”,
sembraremos parte de la orina en un medio de cultivo en el que sabemos que puede
multiplicarse el microorganismo “X” pero no otro.
Aproximadamente a las 24h, inspeccionamos a simple vista el medio de cultivo. Si
“X” se ha multiplicado en el medio de cultivo podemos confirmar que nuestra sospecha era
cierta, la orina del paciente contiene microorganismos “X”. Si no han crecido,
probablemente se trate de otro tipo y tendremos que seguir sembrando en otros medios de
cultivos distintos hasta encontrar aquel en el que crezca.
Orina para cultivo (urocultivo)
Hay que extremar las condiciones de asepsia.
De lo dicho anteriormente se deduce que para evitar la contaminación de la muestra de
orina, como mínimo habrá que:
Lavarse las manos. Realizar un minucioso lavado de genitales con jabón antiséptico. Secar la zona con gasas estériles. Utilizar un recipiente estéril.
Esto quiere decir que cuando le decimos a un paciente que tiene que recoger la muestra
de orina tenemos que explicarle muy bien una serie de cosas. Habrá que:
Advertirle que se lave las manos. Indicarle cómo lavar y secar la zona genital Insistir en que la parte interna del recipiente y la parte interna de la tapa no pueden
contactar con nada (sus dedos, la zona genital, el área perineal, cualquier objeto...) Que destape el recipiente justo antes de hacer la recogida y que mientras recoge la
orina puede dejar la tapa sobre una superficie, pero siempre “boca arriba”.
Además, hemos de insistir en que “no vale” cualquier fracción del chorro de la orina. De
hecho la primera parte del chorro no debe recogerla porque arrastra los microorganismos
que están en la uretra y no son ésos los que nos interesa detectar. Nos interesa estudiar
los posibles microorganismos de la orina de la vejiga. Por lo tanto lo adecuado es recoger
la orina de la mitad del chorro de micción. Normalmente son necesarios unos 40 ml. de
muestra (el recipiente estéril suele tener una capacidad de 50 ml.).
La muestra debe ser la orina de la primera hora de la mañana y, por supuesto, una
vez recogida, lo mejor es tapar inmediatamente el envase y llevarlo a donde proceda sin
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demora. Si no puede ser así hemos de recordarle que debe mantenerlo en la nevera hasta
que lo lleve.
Toma de muestra de orina en un paciente que tiene una sonda urinaria permanente:
La toma de muestra puede realizarse en la sonda, en el tubo de drenaje o en el sistema
colector. Lo menos frecuente es hacerlo en el tubo de drenaje porque debe tener un
dispositivo adaptado que permita la punción. Cuando el sistema colector dispone de Uri-
meter(bolsa colectora, con sistema de vaciado), o cuando la bolsa de diuresis posee tubo
de drenaje, es relativamente frecuente realizar la recogida de la muestra en el sistema
colector. No obstante, lo más habitual es obtener la muestra por punción de la sonda.
1. Pinzar el tubo de drenaje en la zona más cercana a la unión con la sonda.
Se deja pinzado durante unos 30-60 minutos.
2. Aplica antiséptico en la zona de la sonda donde se va a realizar la punción.
3. Si la bolsa de recolección dispone de un dispositivo látex o silicona, utilizar
éste para realizar la punción, previo lavado y desinfección de la zona, con el
fin de no dañar la SV (¡¡¡ojo!!! con el conducto fino que llena el globo de
fijación). Si no se dispone de él, en la bolsa de recolección extraer por
punción de látex de la sonda por el lado opuesto al balón, previa
desinfección de la sonda, unos 10ml de orina.
4. Si pinchamos: con la jeringa montada se pincha y se aspira. Se extraen 5-
10 ml. de orina e inmediatamente se depositan en el recipiente estéril. Se
retira la pinza del tubo de drenaje y se manda la muestra al laboratorio.
Orina para análisis elemental
Para recoger la orina no es necesario un lavado de genitales tan exhaustivo. En el análisis
elemental se toma una muestra de orina procedente de una sola micción, normalmente la
Técnica: 1. Higiene genital, según protocolo al paciente.
2. Informar al paciente que deseche el primer chorro de orina.
3. Colocar el recipiente recolector estéril bajo el chorro de orina.
4. Recoger la muestra y cerrar la tapa estéril, evitando la contaminación de la
muestra. La muestra de orina para el estudio debe ser la fracción media de
una micción, recogida en un recipiente estéril.
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de la primera hora de la mañana y desechando la primera parte del chorro. Cuando no
podamos recoger la de la primera hora de la mañana hemos de tomar la muestra 3-4 horas
después de la última micción.
Esta muestra la puede obtener el propio paciente y son necesarios unos 40 ml.
Orina de 24 horas
Cantidad de determinadas sustancias o moléculas presentes en la orina varía dependiendo
de la hora del día en que se miccione. Analizada, nos dará un valor medio más fiable.
Para la recogida de esta orina se dispone de recipientes de boca ancha con una capacidad
de 1.5-2 litros. Marcar el horario del comienzo de la recogida.
Hay que tener en cuenta que si la hora elegida para comenzar coincide con la primera
micción de la mañana del primer día, tendremos que desechar la orina, porque en realidad
corresponde a orina formada el día anterior.
El recipiente debe estar en la nevera entre recogida y recogida.
Por supuesto, es conveniente que pasadas las 24 horas el paciente lo lleve al laboratorio lo
antes posible.
En pacientes ingresados el recipiente también estará en el refrigerador. Si el
paciente es autónomo orinará en la cuña o en la botella y luego nos avisará para que
podamos trasvasar la orina al recipiente. Es importantísimo insistir en que no pueden orinar
en el inodoro. También hay que aclararles que si van a defecar, primero orinen en la cuña
o en la botella y que luego defequen en el inodoro.
Si el paciente es dependiente, nos avisará cuando tenga ganas de orinar. Nosotros
le colocaremos la cuña o la botella y luego trasvasaremos la orina al recipiente. En estos
casos hay que advertirle que si tienen ganas de defecar, primero colocaremos la botella o
la cuña e inmediatamente después les pondremos una cuña en la que defecar.
Recogida de orina en niños y lactantes
Si están sondados, cualquiera que sea la edad, se recogerá la orina de modo similar a
como se realiza en los adultos. Este cometido lo realizan los ATS/DUEs. Ahora bien,
cuando se trata de recoger orina por micción espontánea hemos de distinguir dos casos:
Niños mayores de 2 años: La recogida es similar a la realizada en los adultos. Niños menores de 2 años: Bolsas desechables estériles con una superficie
adhesiva que se pega a la piel de la zona púbica y perineal. Se realizará un aseo
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previo de genitales cuando la orina se solicita para cultivo pero también cuando sea para análisis elemental.
Obtención de orina por punción suprapúbica
La punción suprapúbica, como su nombre indica, consiste en puncionar con un trócar justo
por encima del pubis y desde ahí atravesar la piel y la pared de la vejiga y así tomar una
muestra de orina directamente desde la vejiga urinaria.
En algunas ocasiones no se pueden obtener muestras de orina por micción
espontánea ni por medio de la sonda. Un ejemplo es un paciente que tenga una retención
urinaria y que aún habiéndole puesto una sonda no se ha logrado resolver. En otras
ocasiones, pudiéndose obtener la muestra por procedimientos habituales, el laboratorio y
el médico sospechan que esa muestra no está reflejando exactamente las características
de la orina de la vejiga urinaria.
El procedimiento de obtención lo hace el médico ayudado por el ATS/DUE. El
cometido del
El equipo:
Gasas estériles. Antiséptico. Material para rasurado. Paño de campo estéril fenestrado. Trócares de distinto calibre y longitud. Anestésico local, aguja y jeringa. Jeringa para la extracción de la muestra. Esparadrapo estéril e hipoalergénico. Guantes estériles.
Rasurar al paciente si es necesario, colocarlo en decúbito supino.
Recogida de esputos
Un esputo no es “un escupitajo cualquiera”. Esta frase, aunque pueda parecer
bastante vulgar, quiere dejar muy claro que cualquier material o secreción que expulsemos
por la boca no es necesariamente un esputo.
El esputo= material que procede de las vías respiratorias bajas (tráquea y
bronquios) y que se expulsa mediante la tos. Las secreciones procedentes de la
nasofaringe o de la boca no son esputos.
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El análisis del esputo informa sobre alteraciones que pueden afectar al aparato
respiratorio. Normalmente se realiza un análisis del aspecto a simple vista: olor, color,
cantidad y consistencia. También se visualiza bajo microscopio para estudiar las células
que posee y los posibles microorganismos. Como cualquier otra muestra biológica,
también puede cultivarse para identificar el microorganismo causante de la infección.
La muestra debe conservarse refrigerados si el traslado al laboratorio se demora.
Cuando se necesita recoger un esputo debemos hacerlo a primera hora de la
mañana y antes del desayuno. Siempre es preferible a primera hora porque tras el
descanso nocturno se han acumulado bastantes secreciones en la vía respiratoria y en
este momento es más probable que la tos logre arrancar una parte de las mismas.
Hemos de tener presente que el esfuerzo de toser puede provocar nauseas al paciente y
por eso hemos de hacerlo antes del desayuno.
Puesto que para recoger el esputo mediante la tos es necesaria
la participación activa del paciente, hay dos situaciones bien
distintas: cuando el paciente está consciente y colabora, y cuando
está inconsciente o estando consciente no puede colaborar
(ejemplos: dispositivo estéril llamado sifón de Lukin: recipiente
colector que posee conectado a él una sonda de aspiración.
Además tiene otro tubo que se acopla al sistema de vacío. La
sonda de aspiración se introduce en las vías respiratorias del paciente y, como el sistema
está conectado al vacío, las secreciones que se van aspirando se depositan en el
recipiente colector.
Recogida de muestras de heces
El contenido del intestino grueso a medida que va avanzando por él, y gracias a la
absorción de agua, se va convirtiendo en una masa pastosa y sólida. De este modo se
forman las heces fecales que eliminamos por el ano.
La consistencia normal es pastosa-dura. Cuando cambia podemos hablar de
diarrea o de estreñimiento.
El color habitual en las heces del adulto es marrón parduzco pero en el lactante es
amarillento. Muchos alimentos, fármacos y enfermedades pueden alterar el color:
Remolacha (abundante) da una apariencia rojiza oscura a las heces. Espinacas dan un aspecto verduzco.
Sifón de Lukin
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83/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
Tratamientos con hierro ennegrecen las heces. Ricas en grasas, son amarillentas. Estas heces huelen a rancio, como cuando la
mantequilla se enrancia. Blancas, se debe a que no se vierte jugo biliar (con pigmento) a la luz del intestino
y, por tanto, las heces pierden su característico color. Cuando hay un sangrado en alguna parte del intestino en zonas alejadas del ano
las heces aparecen negras (sangre no es “fresca”). En este caso hablamos de un tipo de hemorragia llamado melena (muy mal oliente y negras).
Sangrado de colon, sigma o recto, las heces aparecen con sangre roja brillante, como la “sangre fresca”. En este caso hablamos de un tipo de hemorragia llamada rectorragia.
Valorar también si hay presencia de moco, pus o parásitos detectables a simple vista
(“lombrices”).
A partir de las muestras de heces se analizan: alteraciones de la digestión,
presencia de sangre, de parásitos y de microorganismos. En el último caso, es necesario
cultivar las heces para poder identificar el microorganismo causante. Este tipo de cultivo
recibe el nombre de coprocultivo. Normalmente, cualquiera que sea el tipo de estudio, se
suelen utilizar recipientes de recogida estériles.
Recomendaciones en recogida de muestra de forma ambulatoria:
Las muestras de heces con orina son inadecuadas.
Deberá defecar en un orinal (previamente limpio pero sin restos de detergente o de
desinfectante).
El recipiente tiene acoplada una pequeña cucharilla, para la recogida de la muestra.
El volumen de heces que es necesario recoger es muy poco: 2 gramos
(aproximadamente el tamaño de una avellana) cuando las heces son sólidas y de
5-10 ml cuando son líquidas.
La muestra se toma con la cucharilla de la tapa y teniendo la precaución de escoger
aquellas partes de las heces más sospechosas (con moco, pus, sangre...). Por
supuesto, las muestras se meten en el recipiente colector y luego se cierra.
Etiquetar la muestra con sus datos antes de llevarla al laboratorio.
Se llevará la muestra al laboratorio lo antes posible. Si se va a tardar más de media
hora deberá conservarla en la nevera.
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Muestras de sangre
El análisis de la sangre se realiza a partir de la extracción de una muestra obtenida por
punción. No vamos a describir el procedimiento de extracción de sangre pero sí que
comentaremos algunos aspectos generales para poder colaborar adecuadamente:
Las muestras pueden obtenerse de sangre arterial, venosa o capilar.
Muestras de sangre arterial
Se toman para medir los niveles de O2 y CO2. Por eso esta técnica recibe el nombre de
gasometría arterial.
El material: sistema de extracción adecuado (una jeringa especial sin émbolo y con la
aguja incorporada), solución anestésica local, antiséptico, gasas estériles, guantes
estériles, esparadrapo hipoalergénico, contenedor para material desechable y bolsa de
hielo (por si la zona de punción no cesa de sangrar comprimirla aplicando frío).
Técnica:
1. Lavarse las manos y colocarse los guantes.
2. Comprobar los datos del paciente y etiquetar la jeringa.
3. Explicar al paciente en términos coloquiales lo que se le va a realizar.
4. Seleccionar la zona de punción por este orden: Arterial radial, arteria humeral,
arteria femoral.
5. Realizar test de Allen, comprobar circulación colateral.
6. Colocar la mano en hiperextensión sobre una almohadilla.
7. Desinfectar.
8. Con los dedos índice y medio, localizar la arteria.
9. Preparar la jeringa, seleccionar volumen.
10. Punción entre los dedos índices y medio con un ángulo ≃ 45º y 60º, con el bisel
hacia arriba.
11. Informar al paciente de riesgo de hematoma, el paciente deberá apretarse 10´
sobre la zona de punción.
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Complicaciones:
- Hematomas.
- Dolor por dañar zonas tendinosas o nervios.
- En caso de que se hubiera extraído sangre venosa, se deberá repetir la técnica.
Muestras de sangre venosa
Se pueden analizar los componentes de la sangre, recuento de sus células y
también puede cultivarse (hemocultivo) para estudio microbiológico (búsqueda e
identificación de microorganismos). La zona de punción más habitual es en las venas
superficiales del antebrazo. En los lactantes suele hacerse en las venas superficiales del
cráneo o en la yugular externa.
Material: Agujas intravenosas, jeringas de 5-10 ml., compresor (goma elástica), algodón o
gasas estériles, guantes desechables, tubos con tapones para la recogida, antiséptico,
esparadrapo hipoalergénico, gradilla, contenedor para residuos biopeligrosos.
También hay un sistema de extracción de sangre venosa de fácil manejo. La aguja
se enrosca en el portatubo. El propio tubo de recogida de sangre actúa de émbolo y una
vez que se realiza la punción comienza a entrar la sangre sin tener que “tirar del émbolo”.
Hemocultivo el material básicamente es el mismo salvo que: los guantes son estériles,
son necesarias tres agujas intravenosas, no son necesarios los tubos pero sí dos frascos o
“botellitas” que contiene un medio de cultivo adecuado para el microorganismo que se
pretende investigar. Las tres agujas son necesarias porque una vez extraída la sangre y
retiradas la aguja y la jeringa del antebrazo del paciente, se quita la aguja de la jeringa y se
pone otra “nueva”. Se pincha un frasco y se vierte parte de la muestra en él. A continuación
se vuelve a cambiar la aguja y se pincha el segundo frasco. Por tanto: una aguja para
extracción, otra para pinchar el primer frasco y otra para pinchar el segundo.
Técnica de extracción de hemocultivos:
1. Lavado de manos.
2. Información al paciente, para obtener consentimiento y su colaboración.
3. Preservar la intimidad del paciente.
4. Aplicar la técnica lo menos lesiva posible.
5. Identificar cada uno de los frascos con etiquetas del paciente y zona de
extracción de sangre y orden de extracción (No escribir en el código de
barras)
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6. Abrir los frascos y desinfectar el tapón.
7. Ponerse los guates.
8. Poner zona de punción con gasa estéril, impregnada de clorexhidina
alcoholíca al 2%. Dejar secar.
9. Obtener 20ml de sangre por extracción (10ml por frasco en adultos). Sino es
posible (niños, etcétera), se extraerá la mayor cantidad de sangre posible.
10. Introducir la sangre en los frascos a través del tapón de goma (primer frasco
anaerobios y segundo frasco aerobios), en el caso de que se haya pinchado
con jeringa, sin que entre aire en ella. Agitar y enviar al laboratorio.
11. Las extracciones se harán cada 15´ como mínimo.
12. El nº de extracciones dependerá del motivo por el cual se haga el
hemocultivo.
13. Realizar la extracción de HC antes de instaurar tto antibiótico. Si existe,
antes de la dosis siguiente.
14. No usar catéteres ya insertados, pudiendo pinchar.
15. Se realizará como mínimo en 2 venas distintas, y a poder ser en MMSS
diferentes.
16. Siempre se llevarán a cabo por debajo de la zona de inserción del catéter.
17. Se podrá extraer la muestra de VVC, extremando medidas de asepsia,
siempre que este indicado o la venopunción este limitada.
18. Preferiblemente se usaran palomillas adaptadas a vacío para evitar la
entrada de aire en el frasco de cultivos anaerobios.
19. Los frascos nunca deben refrigerarse o congelarse.
Muestras de sangre capilar
Se utilizan para determinar los grupos sanguíneos, los niveles de glucosa en
sangre, detección precoz de posibles enfermedades en el recién nacido ...etc. En todos
estos casos se necesita muy poca cantidad de sangre y suele realizarse la punción en el
talón (recién nacidos), lóbulo de la oreja (niños) y pulpejo de los dedos de la mano
(adultos). La punción se realiza con una lanceta estéril que puede ser automática o
manual.
Recogida de muestras de líquido cefalorraquídeo
La técnica se denomina punción lumbar: introducción percutánea de un catéter en el
espacio subaracnoideo a nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o L4-L5.
Objetivos:
1. Obtener LCR y su posterior evaluación.
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2. Administración de analgésia, por vía raquídea (espacio epidural o en el espacio
subaracnoideo)
3. Anestesia Raquídea (espacio epidural o en el espacio subaracnoideo).
Recogida de muestras de exudados
Los exudados se pueden obtener por frotis de muy distintas zonas. De hecho podemos
hablar de exudado nasal, faríngeo, conjuntival, ótico, uretral, vaginal, de heridas, de
úlceras por presión ... etc.
Material: guantes desechables, hisopos y material específico según la zona en que se vaya a tomar la muestra.
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9. TEST:
1. Para la correcta limpieza de las heridas resulta imprescindible:
a) Realizar lavado enérgico con suero salino mediante técnica de frotado.
b) Utilizar antisépticos como la povidona yodada.
c) Lavar las heridas con jabones.
d) Realizar el lavado desde el lecho de la herida hacia los bordes externos.
2. ¿En qué casos no se considera necesario el uso de anestésicos locales para la
sutura de heridas?
a) En el cierre por primera intención de heridas limpias.
b) En heridas pequeñas que precisen uno o dos puntos de sutura.
c) En la aproximación de bordes mediante grapas.
d) Se recomienda su uso en todos los casos anteriores.
3. ¿Qué tipo de suturas se empleará para la sutura de la dermis?
a) Sutura absorbible.
b) Sutura no absorbible.
c) Sutura hidrocelular.
d) Sutura orgánica.
4. ¿En qué casos no se aconseja suturar las heridas?
a) En caso de heridas sucias de más de 6 h de evolución.
b) En heridas limpias de más de 6 h de evolución.
c) En heridas tetanígenas.
d) En heridas de pequeña extensión.
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5. La cicatrización por segunda intención se caracteriza por:
a) Cicatrización por aproximación de bordes.
b) Cicatrización rápida de tipo lineal.
c) Ocasiona tejido cicatrizal extenso.
d) Periodo de cicatrización rápido.
6. Se consideran heridas infectadas:
a) Heridas por arma de fuego.
b) Heridas por mordedura.
c) Heridas producidas en labores de agricultura.
d) Todas las anteriores son correctas.
7. Señale la respuesta correcta respecto al empleo de cobertura antibiótica en
heridas:
a) Se recomienda realizar cobertura antibiótica en todas las heridas.
b) La administración de antibióticos será, preferiblemente, por vía tópica.
c) Se recomienda realizar cobertura antibiótica en heridas punzantes y profundas.
d) Los antibióticos de elección son las cefalosporinas.
8. Señale la respuesta incorrecta respecto a la evaluación del estado de la piel:
a) La evaluación diaria del estado de la piel tiene un nivel de evidencia muy bajo.
b) Se recomienda realizar la evaluación del estado de la piel diariamente,
coincidiendo con la higiene.
c) Se debe prestar especial atención a las prominencias óseas.
d) Observaremos la presencia de eritema, sequedad y disminución de la
temperatura.
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9. Respecto al empleo de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO):
a) Están indicados como productos de barrera en zonas expuestas a la humedad.
b) Resultan de gran utilidad para la prevención de úlceras por presión.
c) Pueden utilizarse sobre piel no intacta.
d) Producen una disminución de la circulación capilar y refuerzan la resistencia
cutánea.
10. ¿Qué medidas se recomiendan en pacientes con sudoración profusa para
manejar la humedad?
a) El uso de materiales naturales y transpirables en sábanas y pijamas.
b) La administración de cremas de óxido de zinc para evitar la aparición de micosis.
c) El cambio de ropa de cama cada 24-48 h.
d) Todas las anteriores son ciertas.
11. Indica cuál de las siguientes medidas no está incluida en el manejo de la presión:
a) Movilización.
b) Cuidados de la cama.
c) Cambios posturales.
d) Superficies especiales de la presión.
12. En los pacientes encamados se recomienda realizar cambios posturales:
a) Cada 5 h.
b) En los periodos de sedestación las movilizaciones se realizarán cada 3 h.
c) Si el paciente puede, realizará autónomamente movilizaciones cada 15 min.
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d) Durante la noche no es necesario realizar cambios posturales para respetar el
sueño nocturno.
13. ¿Qué recomendaciones tendremos en cuenta a la hora de realizar cambios
posturales?
a) Elevar la cabecera de la cama lo máximo posible.
b) Evitar que el paciente apoye en zonas sin lesiones.
c) Evitar el contacto directo de prominencias óseas con almohadas.
d) Mantener el alineamiento corporal y el equilibrio del paciente.
14. Señale cuál de los siguientes dispositivos no corresponde a una superfi cie
especial para el manejo de la presión dinámica:
a) Colchones viscoelásticos.
b) Colchones alternantes de aire.
c) Colchones con fl ujo de aire.
d) Camas bariátricas.
15. Señale la respuesta correcta respecto al uso de superfi cies especiales para el
manejo de la presión:
a) El uso de superficies especiales para el manejo de la presión sustituye a los
cambios posturales.
b) Los dispositivos circulares, o rodetes, están indicados en pacientes con bajo
riesgo de desarrollar UPP.
c) Se recomienda el uso de superfi cies dinámicas en personas de riesgo medio y
alto.
d) Todas son correctas.
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16. ¿Cuándo está indicado el uso de sistemas de protección local frente a la
presión?
a) En zonas de especial riesgo para el desarrollo de UPP.
b) En zonas donde existan dispositivos que pueden provocar rozamiento o
presión en la piel.
c) En pacientes a los que no se le realizan cambios posturales.
d) a y b son correctas.
17. Señale cuál de las siguientes no debe considerarse como un área de intervención
en la prevención de las úlceras por presión:
a) Valoración del riesgo de desarrollar UPP.
b) Educación.
c) Ejercicio.
d) Reducción de la presión.
18. ¿Cuándo está recomendado realizar una valoración del riesgo de desarrollar UPP
mediante escalas graduadas?
a) En su primer contacto con el Sistema Sanitario.
b) Tras un alta hospitalaria.
c) Mensualmente.
d) Cuando el juicio clínico de la enfermera responsable lo considere
necesario.
19. Un resultado de 10 puntos en la escala de Norton clasifica al paciente en cuanto
a la probabilidad de desarrollar UPP como:
a) Sin riesgo.
b) Bajo riesgo.
c) Riesgo moderado.
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d) Riesgo alto.
20. Señale cuál de las siguientes no es una escala validada de valoración del riesgo
de desarrollar UPP:
a) Escala de Norton.
b) Escala de Batalla.
c) Escala de Branden.
d) Escala EMINA.
21. ¿Cuándo se considera que un paciente sufre una úlcera cutánea crónica?
a) Cuando la evolución se prolonga durante 6 semanas.
b) Cuando la evolución se prolonga durante 3 meses.
c) Cuando la evolución se prolonga durante 6 meses.
d) Cuando la evolución se prolonga durante más de 1 año.
22. La definición: “pérdida de sustancia que afecta a la epidermis, la dermis y, en
ocasiones, a planos más profundos, con extensión, forma y profundidad variable”,
corresponde a:
a) Úlcera por presión.
b) Úlcera vascular.
c) Úlcera cutánea.
d) Úlcera neuropática.
23. La pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas
corresponde a un estadiaje en función de la profundidad de la lesión de:
a) Grado I.
b) Grado II.
c) Grado III.
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d) Grado IV.
24. El tejido muerto fibroso o blando, muciforme, de color amarillo o blanco, que se
adhiere al lecho de la úlcera se denomina:
a) Tejido de granulación.
b) Esfacelo.
c) Tejido de epitelización.
d) Tejido necrótico.
25. Uno de los siguientes no es un signo de infección en una úlcera. Señale cuál:
a) Descamación.
b) Dolor.
c) Eritema.
d) Evolución tórpida.
26. El desbridamiento enzimático se caracteriza por:
a) La aplicación de productos que ayudan a degradar la fi brina, el colágeno y la
elastina.
b) La eliminación de tejido desvitalizado mediante el empleo de bisturí.
c) La digestión de material esfacelado y necrótico por larvas estériles.
d) El desbridamiento de tejido desvitalizado a través del intercambio de fl uidos de
distinta densidad.
27. ¿Cuándo está contraindicado el uso de apósitos hidrocoloides?
a) En úlceras venosas.
b) En úlceras infectadas.
c) En úlceras que presenten tejido de granulación.
d) En ninguno de los casos anteriores.
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28. Si tenemos ante nosotros a un paciente con una quemadura indolora, de color
blanco nacarado, ¿cómo la clasificaremos?
a) Quemadura de primer grado.
b) Quemadura de segundo grado superficial.
c) Quemadura de segundo grado profunda.
d) Quemadura de tercer grado.
29. Ante un gran quemado, ¿cuál es la posición en la que debemos colocar al
paciente, salvo que exista otra contraindicación?
a) En posición de seguridad.
b) En decúbito supino.
c) En posición de Fowler o semi-fowler.
d) En la que resulte más cómoda para el paciente.
30. En Atención Primaria, ¿cuál es el método de elección para la recogida de
muestras para cultivo de una úlcera por presión?
a) Biopsia tisular.
b) Aspiración percutánea.
c) Hisopo.
d) Todas.
31. Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la anatomía de la piel es FALSA?
a. El estrato espinoso se caracteriza por la presencia de unas uniones entre
células denominadas desmosomas.
b. Tanto la epidermis como sus anejos tienen un origen embriológico
ectodérmico.
c. El estrato granuloso contiene gránulos de querato-hialina.
d. El estrato córneo está constituido por células planas nucleadas en
disposición lineal, encargadas de la renovación constante del epitelio.
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32. Respecto a los tipos de herida, señale aquella que considera correcta:
a. Las heridas incisas tienen una difícil cicatrización debido a la separación de
sus bordes.
b. Las heridas abrasivas suponen lesión de una gran extensión de piel, pero al
ser superficial, apenas son dolorosas.
c. Las heridas punzantes tienen riesgo de infección por aerobios.
d. Las heridas por mordedura son heridas con alto riesgo de infección.
e. Las heridas laceradas, requieren su reparación quirúrgica dentro de las 6
primeras horas.
33. ¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para las úlceras por
decúbito?
a. Encamamiento prolongado.
b. Edad avanzada.
c. Diabetes.
d. Desnutrición.
e. Enfermedades autoinmunes
34. Las UPP se presentan sobre todo en zonas en las que existen prominencias
óseas. Señale entre las siguientes, la asociación que no le parezca correcta:
a. Úlcera en talones- Posición decúbito supino.
b. Úlcera en cresata ilíaca-Posición decúbito lateral.
c. Úlcera en omóplato- Posición decúbito lateral.
d. Úlcera en rodillas- Posición decúbito prono.
e. Úlcera en orejas- Posición decúbito latera.
35. Indica qué puntuación tendría según la escala de Norton y si sería un paciente
de alto riesgo, una mujer de 74 años con estado general bueno, apática,
realiza vida cama-sillón, con movilidad muy limitada y con incontinencia
ocasional.
a. 11 puntos, paciente de alto riesgo.
b. 12 puntos, no es paciente de alto riesgo.
c. 12 puntos, paciente de alto riesgo.
d. 13 puntos, no es paciente de alto riesgo.
e. 13 puntos, paciente de alto riesgo.
36. En cuanto a las fases evolutivas de las UPP indique la correcta:
a. El estadio I se caracteriza por la formación de ampollas y vesículas.
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b. En el estadio II no existe dolor.
c. Dermatológicamente, el estio II corresponde en los primeros estadios a una
erosión.
d. El estadio IV invade la dermis sin llegar a músculo y hueso.
e. Las medidas que deben tomarse ante una UPP de grado IV son únicamente
cubrir y proteger.
37. Respecto a las quemaduras de tercer grado, ¿Cuál de las siguientes
características es correcta?
a. Dependiendo de la localización, las quemaduras eléctricas son de segundo
o tercer grado.
b. Son muy dolorosas.
c. Destruyen la epidermis, dermis, hipodermis e incluso afectan al hueso.
d. Son heridas pálido-negruzcas, por falta de vascularización.
e. No son necesarios los injertos, siempre curan por segunda intención.
38. En cuanto a las quemaduras, señale la falsa:
a. Un paciente que tiene quemado el 20% de su superficie corporal, con una
edad menor de 14 o mayor de 65 años, es considerado un quemado crítico.
b. Las quemaduras eléctricas se consideran siempre de 3º grado.
c. Las quemaduras de 2º grado profundo y las de 3º grado son prácticamente
indoloras, al contrario que las de 1º y 2º grado superficial, que son muy
dolorosas.
d. Dado que la principal causa de muerte en el paciente quemado es la
infección, resulta primordial en estos casos comenzar cuanto antes la
profilaxis antibiótica.
e. En la quemadura química se desnaturalizan las proteínas celulares.
39. Sobre el tratamiento de los grandes quemados, indica el enunciado que
consideres INCORRECTO:
a. La primera medida a tomar es asegurar la vía aérea permeable.
b. Se procederá a la expansión plasmática con cristaloides, en un primer
momento y posteriormente con coloides.
c. Está indicada la profilaxis antitetánica en el paciente quemado.
d. Las quemaduras eléctricas no suelen requerir reposiciones de líquido tan
intensas como las térmicas.
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99/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
40. La quemadura de profundidad III, con afectación subdermica, presenta las
siguientes características:
a. Tiene flictena y es exudativa.
b. Es exudativa y no está afectado el folículo piloso.
c. Es seca e indolora.
d. Existe enrojecimiento y mucho dolor
41. Señale las contraindicaciones del cateterismo vesical.
a. Pacientes no capaces de orinar espontáneamente.
b. Lesiones uretrales.
c. Pacientes capaces de orinar espontáneamente.
d. Las respuestas b y c son correctas.
42. En los grandes quemados como consecuencia de las quemaduras, no
podemos afirmar que:
a. Hay un bajo riesgo de infección.
b. Puede darse en el enfermo un SDRA
c. Puede llevar al enfermo a un estado de Shock hipovolémico.
d. Puede darse un fracaso renal agudo.
43. Para valorar la SCQ en los pacientes quemados, se realiza la Regla de
Wallece. Señale la incorrecta:
a. La cabeza representa el 9%
b. Cada pierna representa un 18%
c. Cada brazo representa un 9%
d. La palma de la mano 2%
44. El lavado rutinario de manos debe realizarse durante:
a. 40-60s con agua y jabón
b. 40-60s con gel de alcohol.
c. Todo el tiempo de que dispongamos.
d. Ninguna es correcta.
45. ¿Cuál es la mínima puntuación posible que se puede obtener en la Escala de
Norton?
a. 5 puntos
b. 1 punto
c. 0 puntos
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d. 20 puntos.
46. Indica qué puntación tendría según la Escala de NOrton, y si sería un paciente
de alto riesgo de úlceras de decúbito, una mujer de 63 años con estado
general aceptable, despierta, camina con ayuda, con actividad muy limitada y
con incontinencia urinaria desde que la operaron de fístula vesical:
a. 10 puntos, alto riesgo
b. 12 puntos, no es un paciente de alto riesgo.
c. 15 puntos no es un paciente de alto riesgo.
d. 14 puntos es un paciente de alto riesgo.
47. Para calcular el porcentaje de la superficie total quemada que tiene un
paciente que ha sufrido quemaduras en una amplia extensión de su cuerpo
existen varias reglas. Una de ellas es:
a. Regla de Lyell.
b. Regla de los 6 de Hurton.
c. Regla de Lund y Browder.
d. Regla de Barthel.
48. ¿Cuáles son las arterias implicada en el test de Allen?
a. Arterias Carótidas.
b. Arterias vertebrales.
c. Arteria pedia y tibial posterior.
d. Arteria radial y cubital.
e. Arteria femoral y glútea.
49. De las siguientes recomendaciones de Enfermería para el cuidado de los pies
en un paciente diabético, ¿cuál sería la menos indicada?
a. Aseo diario, secado y lubricado de la piel.
b. Evitar la inmersión prolongada en agua.
c. Utilizar calzado abierto para evitar la opresión.
d. Corte de uñas en sentido horizontal.
e. Mantener los pies calientes y secos utilizando calcetines de lana.
50. Si nos disponemos a realizar una gasometría arterial a un paciente para
seleccionar la zona de punción seguiremos el siguiente orden:
a. Arteria radial, femoral, humeral.
b. Arteria femoral, radial , humeral.
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c. Arteria humeral, arteria radial, arteria femoral.
d. Arteria humeral, femoral y radial
FALTA TABLA DE RESOLUCION DEL TEST
10. CASOS CLÍNICOS:
1- Se trata de un varón de 72 años, trabajador en el medio rural, que presenta trastorno
cognitivo (compatible con enferme-dad de Alzheimer en fase leve) y síndrome depresivo
reactivo. Es bebedor y «gran fumador».
En 1997 tuvo un accidente vascular cerebral (AVC) transitorio del que se recuperó. En el
2006, sufrió AVC de repetición. Desde entonces presenta trastorno del habla y dificultad
para deglución (se le administran líquidos con espesantes), come sólo y no controla
esfínteres. Hace vida cama-sillón.
Historia de la herida: En la valoración de la piel se observa: lesión cutánea en talón
derecho compatible con upp grado IV (8 x 7 cm), que presenta mal olor (pútrido), edema,
dolor a la palpación, aumento local de la temperatura cutánea, eritema y tumefacción
alrededor de la misma, e infección de la piel y tejido subcutáneo. Se realiza cultivo
microbiológico de la úlcera, presentando flora multibacteriana (más de tres
microorganismos en la herida.
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Para contestar al caso clínico, debereís desarollar su PAE: NANDA (Diagnósticos
enfermera), NIC (Intervenciones enfermera) Y NOC (Objetivos)
EXPONGO UN PEQUEÑO RESUMEN DE CÓMO DEBERÍAS DESARROLLAR UN CASO
CLÍNICO.
1º INTRODUCCIÓN:
Estamos ante una lesión cutánea en talón derecho compatible con upp grado IV (8 x 7 cm), se puede observar, el daño de la hipodermis con lesión de tejido carácteristica de este grado de úlceras. Presenta signos de infección: mal olor, edema, dolor a la palpación, aumento local de la temperatura cutánea, eritema y tumefacción alrededor de la misma.
2º VALORACIÓN POR PATRONES DE M. GORDON:
Patrón I: Percepción de Salud-Manejo de la Salud:
-Se sigue seguimiento de UPP de IV
-AP=72 años, trabajador en el medio rural, que presenta trastorno cognitivo
(compatible con enferme-dad de Alzheimer en fase leve y síndrome depresivo
reactivo. Es bebedor y «gran fumador».
En 1997 tuvo un accidente vascular cerebral (AVC) transitorio del que se recuperó.
En el 2006, sufrió AVC de repetición.
NRAMC
Patrón II: Nutrición y metabolismo
-Valoramos el modelo de ingesta de sólidos y líquidos: trastorno del habla y
dificultad para deglución (se le administran líquidos con espesantes), come sólo.
Patrón III: Eliminación
Incontinente x2
Patrón IV: Actividad y ejercicio
Vida cama-sillón
Patrón V: Sueño y descanso-Valorar
No se identifica en el caso clínico
Patrón VI: La cognición y percepción
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Deterioro cognitivo leva (tipo Alzheimer)
Patrón VII: Autopercepción y autoconcepto
No se identifica en el caso clínico
Patrón VIII: Roles y relaciones
No se identifica en el caso clínico
Patrón IX: Sexualidad y reproducción
No se identifica en el caso clínico
Patrón X: Afrontamiento y manejo del estrés
No se identifica en el caso clínico
Patrón XI: Valores y creencias
No se identifica en el caso clínico
FALTAN UNO O DOS CASOS CLINICOS RESUELTOS
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11. RESUMEN TEMA 23
TEMA 23 : VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON
PROBLEMAS EN LA PIEL Y MUCOSAS. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.
VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA. LAS
ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO, LOCALIZACIÓN.
PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS. ESCALAS DE VALORACIÓN DE
RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y
TRATAMIENTO. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS.
TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS. INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA.
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS
EN LA PIEL Y MUCOSAS
2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL.
3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
4. LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO FACTORES DE RIESGO,
LOCALIZACIÓN.PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS.
5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGOS: NORTON, BRADEN, EMINA.
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6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS Y PARASITARIAS.
8. TÉCNICAS DE RECOGIDA DE MUESTRAS BIOLÓGICAS.
9. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA.
RESUMEN
1. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PERSONAS CON PROBLEMAS
EN LA PIEL Y MUCOSAS
Para iniciar la Exposición del tema, empezamos con una introducción de anatomía:
Piel o Tegumento externo: Constituye la cubierta de revestimiento de nuestro organismo
protegiéndolo del exterior.
Epidermis, capa más externa, formada por QUERATINOCITOS. Función de protección e
hidratación. NO CONTIENE VASOS SANGUINEOS. Se diferencian diferentes capas en las
que diferenciamos:
– Capa Córnea ( con células queratinizadas, anucleadas; Capa descamante.
– Estrato Lúcido (dos capas de células sin núcleo ricas en elidina y queratinizadas. Función:
impedir entrada o salida de agua. (Palmas y plantas).
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– Gránulos: Contiene Queratisomas o Cuerpos de Odland
– Espinosa o Estrato de Malpighio: DESMOSOMAS
– Basal o Estrato Germinativo: única capa que realiza mitosis. REGENERACIÓN DE LA
EPIDERMIS.
Dermis: Elemento de sostén y nutrición de la epidermis y sus anejos. Compuesta por:
fibroblastos (tipo celular primario de la dermis, producen colágeno y elastina); histocitos
(Macrófagos), mastocitos (Cél. De defensa). Linfocitos-nautrofilos (proceden del torrente
sanguíneo).
Hipodermis o panículo adiposo: Capa más profunda, contiene ADIPOCITOS
OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN: Prevenir lesiones/infecciones de la piel sana, corregir
problemas inflamatorios, aliviar síntomas.
INTERVENCIÓN ENFERMERA EN LA VALORACIÓN:
1. ANAMNESIS. Entrevista. Recopilación de AP, AF y situación social. Antecedentes
personales (patologías, lesiones actuales o anteriores de la piel, tto farmacológico, RAM,
portador de dispositivos…)
2. Valoración de Riesgo
3. Valoración de Riesgo de malnutrición y UPP ( MINI NUTRITIONAL ASSESMENT
(MNA), TEST DE EVALUACIÓN, NORTON, AMINA…
4. Higiene cutánea, cuidados de la piel: Uso de compresas, baños, administración de
lociones hidratantes, en caso de presentar pérdida de la integridad cutánea, establecer
plan de actuación, control de la humedad, control de presiones.
5. Mantener las mucosas limpias e hidratadas.
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2. CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL
1º Valoración de la Herida: Localización, estadio, dimensiones, volumen, trayectos
fistulosos, tipo de tejido, piel Peridimensional, dolor, infección, antigüedad, curso evolutivo.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS
• El mecanismo de acción que las produce: traumáticas, quirúrgicas, patológicas,
etc.
• Sus características: la localización, si es única o múltiple, y también de acuerdo a
su extensión y profundidad.
• El grado de contaminación: limpias, contaminadas o infectadas.
• Tipo de evolución: agudas y crónicas.
• Iniciado el proceso de cicatrización de la piel, se las divide en tres etapas: la
inflamatoria, la proliferativa y la madurativa.
• Según el agente causal: Incisas contusas y especiales.
Algoritmo TIME: Limpieza de herida; valoración: T(Tejido, desbridamiento); I
(Infección, prevención y abordaje); M (Humadad, Control exudado), E (Bordes;
estimular la cicatrización). DESCARGA,
Valoración integral del paciente: factores de riesgo y factores que afecten al proceso de
cicatrización; además se deben contemplar cuidados generales de la piel, nutricionales y
psicosociales. No olvidar tener cobertura frente a la enfermedad del tétanos.
Debemos realizar al menos una inspección diaria de la piel del paciente.
1º. HIGIENE 2º. HUMEDAD, 3º. NUTRICIÓN, 4º. AC. GRASOS HIPEROXIGENADOS, 5º
CUIDADOS PSICOSOCIALES
1º HIGIENE: BAÑO. Objetivos: Eliminar las secreciones cutáneas, eliminar la suciedad
ambiental, prevenir las infecciones, prevenir lesiones, proporcionar comodidad y bienestar.
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2º. HUMEDAD. Utilizar cremas de protección cuando exista incontinencia. Usar algún
colector. Usar apósitos de barrera, para aislar los bordes de la lesión de la humedad.
Estomas o fístulas, usar bolsas colectoras que se ajusten correctamente, mantener una
buena higiene local y aplicar apósitos barrera.
3º NUTRICIÓN: Considerar añadir un aporte extra de líquidos diario. Valorar si hay que
añadir suplementos proteicos, de vitaminas o minerales. Considerar el uso de gelatinas
espesantes en caso de problemas en la deglución de líquidos. El aporte proteico debe ser
superior al habitual. Existen dietas tipo, que garantizan un mínimo de todos estos
elementos.
4º. ÁCIDOS GRASOS: ⇧la circulación capilar y mejoran las condiciones de piel expuesta a
isquemias prolongadas.
5º Aspectos Psicosociales: Dolor y valorar la necesidad de cuidados paliativos.
3. VALORACIÓN INTEGRAL DEL DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA.
Deterioro de la integridad cutánea (presenta alteración): Factores o situaciones con las
que está relacionado, valoración específica tras el diagnóstico
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (presenta riesgo de alteración): Factores o
situaciones con las que está relacionado
• Criterios de resultados (NOC)
• Cuidados enfermeros (NIC)
Factores o situaciones con las que está relacionado: Externos (Humedad, Factores
mecánicos, Inmovilización física., alteración del estado de los líquidos. Internos:
prominencias óseas, alteraciones del estado nutricional, alteraciones del turgor.
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• Valoración específica tras el diagnóstico: Edad, localización, evolución, tipo y
extensión. Presencia de sangrado. Presencia de drenaje o infección. Estado
general de la piel (bordes perilesionales). Presencia de ostomías o fístulas. Estado
nutricional y de hidratación. Enfermedades sistémicas asociadas.
• CRITERIOS DE RESULTADO (NOC): Paciente: Recuperar la integridad cutánea.
Familia: Conocerán los factores causales de la lesión. Conocerán la forma de
modificar o eliminar los factores causales de la lesión. Demostrarán la forma
correcta de curar la lesión o proteger la piel. Mantendrán el plan de cuidados hasta
el cierre de la herida.
• CUIDADOS ENFERMEROS (NIC): Cuidados de la piel: Higiene, humedad,
nutrición, ácidos grasos hiperoxigenados, cuidados psicosociales. Educación
sanitaria. Entorno terapéutico.
4. LAS ULCERAS POR PRESIÓN: CONCEPTO, FACTORES DE RIESGO,
LOCALIZACIÓN. PROCESOS DE FORMACIÓN Y ESTADIOS
Definición de UPP: Lesión de origen isquémico, localizada en la piel y tejidos
subyacentes, con pérdida de sustancia cutánea y producida por presión prolongada o
fricción entre 2 planos duros y que puede ocasionar graves consecuencias e incluso la
muerte.
PROCESO DE FORMACIÓN: 1. Presión prolongada: (presión vertical, cizallamiento,
fricción); 2. Hiperemia no reactiva (No hay cambios posturales voluntarios), Eritema,
eccema, maceración. 3. Necrosis (secundario a muerte celular) finalmente =UPP
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5. ESCALAS DE VALORACIÓN DE RIESGO: NORTON, BRADEM Y EMINA.
Las escalas validadas son una medida objetiva de valoración del riesgo y son superiores
al juicio clínico de cualquier enfermera. Las más difundidas son las de Norton, Braden,
Waterlow y Emina.
Escalas de Norton
Escala de Waterlow
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Surgió en 1985 en Inglaterra con el objetivo de sustituir a la de Norton, porque no
clasificaba algunos pacientes que finalmente se ulceraban.
Items: Relación peso/talla; tipo de piel y aspecto visual de las áreas de riesgo; sexo/edad;
Continencia, Movilidad, Apetito, Riesgos especiales.
VALORACIÓN DE RIESGO: + 10pts= en riesgo; +15pts=alto riesgo; +20pts=muy alto
riesgo.
Escala de Braden
Se elaboro en Estados Unidos (1985), con el mismo objetivo que la de Waterlow: solventar
los problemas o limitaciones que presentaba la de Norton.
Items: Percepción Sensorial, Exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición; roce
y riesgo de lesiones. < 12pts alto riesgo; 13-14pts Riesgo moderado; 15-16 puntos y
<75años riesgo bajo; 15-18≥ 75años riesgo bajo.
6. MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO.
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7. ENFERMEDADES INFECCIOSAS CUTÁNEAS:
Lesiones más comunes de la piel: Mácula, pápula, vesícula, habón, nódulo, fisura, quiste.
INFECCIONES BATERIANAS TÍPICAS: IMPÉTICO Y FOLICULITIS
• CUIDADOS DE ENFERMERIA
Cuando se prescribe el tratamiento local las lesiones se remojan o se lavan con una
solución jabonosa para eliminar el sitio central del crecimiento bacteriano y dar la
oportunidad al antibiótico local de llegar al sitio de la infección, después de retirar las
costras se aplica medicamento tópico. Explicar al paciente y a su familia que debe bañarse
una vez al día como mínimo. Mantener hábitos adecuados para prevenir la diseminación
de las lesiones.
FOLICULITIS, FURUNCULOS, ANTRAX (carbunco). Infección estafiloccocica que surge
en los folículos pilosos. Las lesiones pueden ser superficiales o profundas y pueden
aparecer una o más pápulas cerca de los folículos pilosos.
CARBUNCO Absceso en la piel que representa la extensión de un furúnculo que a
invadido varios folículos y es mas grande y profundo.
INFECCIONES VIRALES DE LA PIEL. Infección causada por el virus de la varicela
(varicela zoster). Virosis inflamatoria en que el virus produce erupciones vesiculares
dolorosas. Después que aparece la varicela, el virus permanece latente en el interior de las
neuronas cercanas al encéfalo y medula espinal. HERPES SIMPLE Es una infección
cutánea muy común. Existen dos tipos de virus causales, según se identifican de acuerdo
con tipificación viral. El tipo 1 suele ocurrir en la boca y el tipo 2 en el área genital, si bien
ambos tipos virales pueden encontrarse en los dos sitios.
INFECCIONES POR HONGOS más común es la TIÑA, que tiene una apariencia
característica como un anillo, túnel redondo bajo la piel.
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114/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
8. TECNICAS Y RECOGIDAS DE MUESTRAS.
Las muestras de tejidos se obtienen por biopsia, las de eliminaciones por recogida de las
mismas, las de líquidos por punción y/o aspiración y los exudados por frotis.s
UROCULTIVO: “Siembra de un medio de cultivo con una pequeña cantidad de orina
extraída asépticamente.” Se usa: para diagnosticar bacteriuria. INDICACIONES:
– Cuando los síntomas indican una posible infección urinaria como: dolor y
sensación de calor al orinar, así como urgencia frecuente de orinar.
– Cuando un paciente esta sondado por largo tiempo, aunque no muestre
síntomas de infección.
– En mujeres embarazadas para monitorear cualquier bacteria en la orina
que pueda causar algún problema al bebé.
CULTIVO DE HERIDAS: procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para
estudio microbiológico con el objetivo de evaluar la presencia de agentes etiológicos en
una probable infección. INDICACIÓN DE CULTIVO
-Cuando hay diagnóstico de infección.
-Si se requiere confirmar la etiología con fines epidemiológicos.
-Si el médico decide que el estado del paciente requiere tratamiento antibiótico
sistémico.
• Cuidados de Enfermería
• Técnica aséptica.
• Por orden médica.
• Transporte: Las muestras tomadas deben ser enviadas inmediatamente al
laboratorio. Si esto no es posible, conservarlas a temperatura ambiente hasta su
envió.
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Tipos de cultivos
• Cultivo aeróbico superficial
Técnica: Limpiar la herida por arrastre mecánico con SF o RL o agua bidestilada. Frotar
con tórula estéril el centro y los bordes internos en zigzag, en aproximadamente diez
puntos de referencia. Colocar la tórula en medio de transporte Stuart y enviar a laboratorio.
• Cultivo aeróbico profundo: Limpiar la superficie dañada con suero estéril. Tomar
muestra con tórula de cultivo de la parte más profunda de la herida. Colocar en
medio de transporte Stuart y enviar a laboratorio.
• Cultivo anaerobio: Desinfectar la superficie y los bordes de la herida con
antiséptico. Aspirar alrededor de 0.5cc de secreción de la zona más profunda de la
herida con jeringa estéril, con o sin aguja.Retirar la jeringa, eliminar las burbujas de
aire y taparla. Enviar la muestra al laboratorio. Si no es posible aspirar material,
introducir una tórula de cultivo en lo más profundo de la herida y colocarla en
tioglicolato de sodio.
Abscesos cerrados -Limpiar sitio de punción con antiséptico. Aspirar secreción con
jeringa y aguja (0,5cc min-10cc ideal)
9. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
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116/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
FIN DEL RESUMEN DEL TEMA 23
12. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Cuidados de Enfermería al paciente con úlceras por presión. Guia de prevención y Tratamiento. Hospital Universitario Puerta del mar. Cádiz
Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento, en úlceras por Presión y heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices generales sobre tratamiento de las ulceras por Presión. Logroño 2003.
Hall JC Sauer Manual de enfermedades de la piel 9º Ed. Wolters Kluwer. Lipoincott, Williams and Wilkins. “006Mascaró JM, mascara JMI.
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117/117 Tema 23. Valoración y cuidados de enfermería a personas con problemas en la piel y mucosas. Cuidados generales de la piel. Valoración integral del deterioro de la integridad cutánea. Las úlceras por presión: Concepto, factores de riesgo, localización. Procesos de formación y estadios. Escalas de valoración de riesgos: Norton, Braden, EMINA. Medidas de prevención y tratamiento. Enfermedades infecciosas cutáneas y parasitarias. Técnicas de recogida de muestras biológicas. Intervención de enfermería.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud. “Guía de Cuidados Enfermeros. Ulceras por Presión. Madrid INSALUD Subdirección General de Coordinación Administrativa. 1996.
Peña A . Atlas de dermatología del pie. Editorial Médica Panamericana, S.A. Madrid, 2007
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