Osteoporosis
Dra Ortiz Pereyra
Definicin
enfermedad esqueltica
sistmica caracterizada por:
de la masa sea:
se establece en el
caso de las trabculas a base de un adelgazamiento
y desaparicin de las mismas,
y en el caso de la cortical por un adelgazamiento e
incremento de la porosidad
y desorganizacin de la
microarquitectura del tejido seo,
consecuencia :
de la fragilidad sea
FRACTURAS
Osteoporosis - Definicin
Prdida
de la masa sea
Alteracin
Microarquitectura
Fragilidad sea
FRACTURA
National Institutes of Health
Consensus Development Conference Statement. March 27-29. 2000
Normal Osteoporosis
Desorden esqueltico caracterizado por el compromiso de la
resistencia sea que predispone al incremento del riesgo de fractura
Consenses Development Conference, JAMA 2001
Clasificacin de la osteoporosis
Osteoporosis primarias
Involutiva
Posmenopusica (tipo I)
Senil (tipo II)
Idioptica
Juvenil (adolescencia)
Del adulto joven
Osteoporosis Primaria
osteoporosis en los que no se identifica enfermedad que la
justifique :
osteoporosis idioptica juvenil
trastorno raro Inicio entre 8 y 14 aos aparicin brusca de dolor seo y de fracturas con
traumatismos mnimos
Remite espontneamente en muchos casos.
osteoporosis idioptica del adulto joven
varones jvenes y mujeres premenopusicas en las que no
se encuentra ningn factor etiolgico.
2-Osteoporosis posmenopusica o tipo 1:
prdida sea ocurrida dentro de las dos primeras dcadas
luego de la menopausia
3-Osteoporosis senil o tipo 2
observada en hombres y en mujeres mayores de 70 aos,
manifestacin clnica ms relevante : fractura de cuello de
fmur.
Osteoporosis secundaria
Enfermedades endcrinas: hiperparatiroidismo hipertiroidismo hipotiroidismo Cushing Hipogonadismo enfermedad de Addison acromegalia Hipopituitarismo diabetes mellitus
Enfermedades hematolgicas: mieloma, leucemia, anemia perniciosa
Enfermedades reumatolgicas: artritis reumatoidea, espondilitis anquilosante
Estados carenciados: dficit de vitamina D dficit de vitamina C dficit de calcio desnutricin severa.
Enfermedades crnicas: enfermedad renal crnica, insuficiencia cardaca sindrome de malabsorcin inmovilizacin prolongada.
Osteoporosis por frmacos: Glucocorticoides Heparina anticonvulsivantes, inmunosupresores
Factores de riesgo
Sexo
A. Fam. Fractura
Raza
Menopausia precoz
No modificables
Medicamentos
Corticoides
Anticonvulsivantes
MTX
heparina
Hipertiroidismo
Ing. Inadec. de Ca
Adelgazamiento extremo
Alcohol . Caf . Tabaco
Evitar caidas
Actividad fsica
Modificables
Mdico Paciente
factores de riesgo
Factores de riesgo relacionados con el hueso
sexo femenino : + frec en mujeres por:
a. menor desarrollo de masa sea en la mujer durante la
infancia y la juventud
b. prdida de la masa sea tras la menopausia
la edad ( ms frecuente en el ltimo tercio de la vida)
Cualquier situacin de dficit de hormonas sexuales (hipogonadismo): factor de riesgo de osteoporosis en
ambos sexos.
papel de la herencia: se demuestra por la tendencia de la osteoporosis a darse en diversos miembros de una
misma familia
factores de riesgo de carcter diettico
falta de calcio
ingesta calrica . la delgadez se asocia con osteoporosis por:
a. falta de produccin de estrgenos en el tejido adiposo y
b. falta del estmulo mecnico que supone soportar el peso
del organismo
falta de ejercicio fsico. tabaquismo y el exceso de ingesta alcohlica falta de exposicin al sol, con el consiguiente dficit de
produccin de vitamina D.
Factores de riesgo extraseos
se asocian al desarrollo de fracturas por favorecer las cadas o las sobrecargas mecnicas
cadas por:
condiciones del propio enfermo (mala visin, trastornos de la marcha)
Condiciones de su entorno (alfombras, casas mal iluminadas, escaleras inadecuadas)
situaciones de se sobrecarga mecnica de la columna
levantar peso
flexionarse hacia delante
llevar tacones altos
Masa sea durante la vida
20 40 60 80 aos
M
H
Masa O
sea
Prdida
postmenop.
Prdida
relacionada
a la edad
Pico de masa
sea
NIH Consensus Development Conference Statement . March 27-29,2000
DMO en la mujer
0 10 20 30 40 50 60 70
0
10
20
30
40
50
Pubertad
Masa sea
mxima Menopausia
Edad
Avanzada MA
SA
ES
QU
EL
ET
ICA
EDAD
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. March 27-29,2000
riesgo de presentar una fractura osteoportica a partir de los 50 aos:
40% M
13% H
Manifestaciones Clnicas
NO HAY CLNICA EN AUSENCIA DE FRACTURA
Fracturas Vertebrales: LAS MS COMUNES.
(fracturas por aplastamiento vertebral- D7-D9 y D12-
L 12
no se afectan las primeras vrtebras torcicas, por encima de D4, ni las cervicales.
de cifosis dorsal de altura
Asintomtica . O dolor de comienzo sbito
Otras fracturas
Cadera
Mueca
Sndrome del aplastamiento vertebral
fractura vertebral osteoportica
no siempre produce dolor 1/3: dolor Dolor de la fractura: agudo y localizado en la lnea media. muy intenso las dos primeras semanas remite lentamente a lo largo de las 4-6 siguientes
Se exacerba con el movimiento y tiende a irradiarse por la metmera correspondiente
Irradiacin : no es por compresin radicular, sino a un fenmeno de dolor referido
en las fracturas vertebrales osteoporticas prcticamente nunca se producen compresiones neurolgicas (ni
radiculares, ni medulares)
exploracin
palpacin sobre la columna: es dolorosa y los msculos paraespinales estn
contracturados
El enfermo presenta un aspecto rgido, antilgico.
Encuentra alivio con el decbito, aunque incluso en esta posicin presenta dolor si se mueve.
sndrome de aplastamiento vertebrales
ms frecuente en la mujer que en el varn (3-4 veces ms),
por ser caracterstico de la osteoporosis posmenopusica.
Uso clnico de las mediciones de altura
Correlacin entre altura actual y anterior es buena
Prdida promedio de altura 1 mm x ao luego de los 50
Cambios de 4 cm.: Rx para el diagnstico de fracturas vertebrales
NAMS 2002
Estudios aconsejables
hemograma con VSG, calcio , fsforo, fosfatasa alcalina, funcin renal, funcin heptica, hormonas tiroideas
(TSH), proteinograma
osteoporosis primaria :deben ser normales
alteracin : pensar en otros procesos, como las formas secundarias de la enfermedad, procesos tumorales u
osteomalacia
varn : medir testosterona y las hormonas gonadotropas
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS pruebas de laboratorio
osteoporosis primaria
calcemia y fosfatemia : normales
calciuria con frecuencia normal
fosfatasa alcalina : normal
Calcemia normal
8,5 y 10,5 mg/dL
Un 40% del calcio srico est unida a las protenas ( albmina)
las modificaciones en la concentracin de albmina determinan
cambios paralelos en la calcemia total
aplicar un ndice corrector: sumar o restar 0,8 mg de calcio por cada g/dL que la albmina sea menor o mayor,
respectivamente, de 4 g/dL
Una calcemia elevada obliga a pensar en formas secundarias de osteoporosis (hiperparatiroidismo, mieloma)
fsforo :2,5 y 5 mg/dL
FAL: un 50% de origen heptico y en un 50% de origen seo
Su elevacin debe sugerir un origen seo si la -glutamil transpeptidasa (GGT) es normal
calciuria lmite superior:
4 mg/kg de peso y da para una persona con dieta libre
(sin restriccin clcica)
Lmite inferior
100 mg/da
hipocalciuria (< 50 mg / 24 hs) indicativa de
aporte insuficiente de calcio, dficit de absorcin intestinal dficit de vitamina D
hipercalciuria (> 4 mg / kg / 24 hs)
aumento de la absorcin intestinal de calcio dficit de su reabsorcin tubular marcado aumento de la resorcin sea. .
No debe determinarse la PTH de forma sistemtica
En caso de sospecha de sndrome de Cushing o celiaqua deben realizarse las pruebas correspondientes.
La densitometra es til no slo para la confirmacin diagnstica, sino para conocimiento de la intensidad de la
enfermedad.
La radiografa lateral de columna es aconsejable incluso en ausencia de manifestaciones de fractura
son sustancias que indican la actividad formativa o resortiva
del hueso
FAL
marcador de formacin poco sensible slo es til cuando las modificaciones del recambio son
muy intensas (enfermedad de Paget)
MARCADORES DE RECAMBIO SEO
marcador de formacin
P1NP (propptido aminoterminal del procolgeno tipo 1)
procede de la escisin del fragmento aminoterminal del
procolgeno cuando se transforma en colgeno durante la
formacin sea
marcador de destruccin
b-CTX (telopptido carboxiterminal del colgeno tipo 1)
procede de la escisin del fragmento carboxiterminal del
colgeno cuando es destruido durante la resorcin sea.
Explicacin radiolgica
valoracin del grado de radiotransparencia: poco inters en
el tratamiento de la osteoporosis, por ser poco sensible (slo
aumenta con de masa sea de 30-40%
Rx de columna dorsolumbar (F yP)
Ambas caderas
SIGNOS RADIOLGICOS DE OSTEOPENIA ( cuando
aparecen ya se ha perdido el 30% de la masa sea)
Hipertransparencia Bordes ntidos a lpiz Predominio de trabeculacin vertical
hallazgos ms frecuentes
vrtebra en lluvia (disminucin de la visibilidad de las
trabculas horizontales, con aumento de las
verticales)
vrtebra vaca (refuerzo de los platillos con
disminucin de la densidad de los cuerpos vertebrales)
Cambios ms avanzados
ndulos de Schmorl: herniaciones del ncleo pulposo del
disco en el cuerpo vertebral subyacente o suprayacente
principal aplicacin de la radiologa en el estudio
de la osteoporosis: deteccin de fracturas.
Acuamiento (vrtebra de pez o en dibolo)
Vrtebras con forma de cua: Rx de perfil : de la altura de la parte anterior de la
vrtebra
Aplastamiento completo
aplastamiento vertebral :
Rx lateral : de altura en un cuerpo vertebral superior al 20 %.
OSTEOPOROSIS YUXTAARTICULAR EN LAS ARTICULACIONES
METACARPOFALNGICAS DE AMBAS MANOS
Diagnstico
MEDICIN DE LA DMO
se basa en la absorcin de radiaciones ionizantes por el
hueso (al aumentar la masa sea, lo hace tambin la
cantidad absorbida).
valora la densidad en columna y cadera
Categoras diagnsticas
OMS
Densitometra sea T-score : DS en relacin a la media para un individuo joven
del mismo sexo y la misma raza T- Score
Masa sea normal > - 1
Osteopenia - 1 a - 2.5
Osteoporosis < - 2.5
Osteoporosis establecida < - 2.5 + Fractura
Actitud teraputica de la osteoporosis
DENSITOMETRIA (TScore) PATOLOGIA
+1 a -1 Repetir a-2 aos
-1 a -2.5 Osteopenia Repetir a-2 aos
-1 a -2.5 Osteopenia
Tratar si:
menopausia precoz,
Tabaquismo
Delgada
poco calcio
en la dieta
sedentarismo
< -2.5 OSTEOPOROSIS TTO
Prevencin y tratamiento
Terapias No Farmacolgicas
R. higinico diettico
Ejercicios
Prevencin de cadas
Calcio
Vitamina D
Terapias Farmacolgicas
Bifosfonatos
Denosumab
Ranelato de estroncio
Estrgenos
Moduladores selectivos los receptores de los estrgenos (SERMS)
Calcitonina
PTH
Manejo de la osteoporosis
Reduccin de factores de riesgo Masa sea Cadas
Optimizar estado nutricional Ingesta de calcio total 1.200 mg/da
Vitamina D 400-800 UI/da
Ejercicio Ejercicio aerbico con peso
Fuerza muscular
Cosman F.: Terapias de prevencin y tratamiento de la osteoporosis
postmenopasica. NAMS 2002
Osteoporosis Indicaciones para la terapia farmacolgica
Mujeres posmenopusicas con Fracturas vertebrales previas
DMO con valores de T- score < -2.5
DMO con valores de T- score < -2 con fracturas previas, peso
< 57,5 kg o historia familiar de fractura de cadera o vrtebra.
BIFOSFONATOS Primera lnea de tto
Alendronato. Risedronato
Se absorben mal por va oral
Administrar media hora antes del desayuno
son potencialmente lesivos para el tracto digestivo superior
el paciente no debe adoptar el decbito durante la media hora siguiente
Deben ingerirse con al menos medio vaso de agua
dosis diaria de alendronato es de 10 mg, y la de risedronato de 5 mg
suelen administrarse semanalmente en la dosis equivalente (70 mg y 35 mg)
Risedronato: 150 mg una vez al mes
zoledronato
va i.v. una vez al ao en dosis de 5 mg, perfundidos en al
menos 15 min
Ibandronato: va oral una vez al mes (150 mg, p.o.) y por
va i.v. cada 3 meses (3 mg)
efectos secundarios,
frecuentes pero poco graves
por va oral: molestias digestivas Uso de va IV Cuadro seudogripal
Raros pero mas graves
osteonecrosis de mandbula (frecuente en pacientes con cncer tratados con altas dosis, es rara en pacientes con
osteoporosis)
y
la fractura femoral subtrocantrea atpica: tiende a darse en pacientes tratados con bisfosfonatos durante varios aos,
pero es poco frecuente.
efectos secundarios
frecuentes pero poco graves: molestias digestivas
raros, de mayor trascendencia:
osteonecrosis de mandbula fractura femoral subtrocantrea atpica
Tanto los precursores de los OC como los OC maduros poseen el receptor RANK.
La estimulacin de los OC por esta sustancia da lugar a la destruccin o resorcin de hueso.
DENOZUMAB: ATC monoclonal dirigido contra el RANKL, al
que se une bloquea el efecto de este sobre los osteoclastos,
con inhibicin de la resorcin sea
eficaz en la prevencin de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera
Se administra cada seis meses por va subcutnea, en dosis de 60 mg
Puede utilizarse en pacientes con insuficiencia renal
Ranelato de estroncio
eficaz sobre las fracturas vertebrales y no vertebrales
dosis : 2 g diarios, 2 h despus de cenar
Estrgenos
eficaces en la disminucin de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera
hoy se considera que sus efectos perjudiciales superan los favorables
en principio no se aconsejan, salvo en mujeres jvenes (50-60 aos) durante cortos espacios de tiempo
tibolona
frmaco sinttico de efectos similares a la terapia hormonal
Sus metabolitos tienen propiedades andrognicas, progestacionales y estrognicas
Dosis: 2,5 mg por da
Moduladores selectivos de los receptores estrognicos
(SERMS)
mantienen los efectos beneficiosos de los estrgenos sobre
el hueso y son antagonistas de los efectos adversos de
estos sobre el tejido mamario y el tero.
raloxifeno 60 mg diarios
utilizarlo a partir de los dos aos de la menopausia, pues
puede exacerbar los sntomas climatricos
Bazedoxifeno
20 mg/da
Calcitonina
por va nasal (200 U/da), hoy prcticamente est abandonada
PTH
dos formas teraputicas :
la molcula completa : 100 mg/da por va s.c. slo se ha mostrado eficaz en la prevencin de las
fracturas vertebrales y
el fragmento aminoterminal o teriparatida: 20 mg/da
por va s.c.
previene las fracturas vertebrales como las no vertebrales.
Se administran slo durante 2 aos, y ambas deben seguirse de tratamiento antirresortivo (bisfosfonatos).
ENFERMEDAD DE
PAGET
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia: 35 poblacin menor de 40 aos
ETIOLOGA
Desconocida
TIBIA
incurvacin anterior y lateral (tibia en sable) y el
fmur aumenta su convexidad externa.
AFECCIN CRANEAL
aumento del tamao ceflico
deformidad de los huesos faciales
Pruebas de laboratorio
marcadores bioqumicos del recambio seo :
son muy sensibles para valorar la actividad de la enfermedad y la respuesta teraputica.
marcador de referencia: FAL total
la fosfatasa alcalina sea (FAO) y el propptido aminoterminal del procolgeno tipo I (PINP) son
ms sensibles y especficos para monitorizar el tratamiento
marcadores de resorcin:
los ms sensibles son :
el telopptido aminoterminal del colgeno tipo I en orina (NTX) y
el telopptido carboxiterminal del colgeno tipo I srico (b-CTX)
Dolor
antes de la ciruga es minimizar el sangrado del hueso pagtico hipervascularizado
pacientes asintomticos con enfermedad localizada en la base del crneo (riesgo de sordera y otras complicaciones
neurolgicas)
en la columna vertebral (riesgo de complicaciones neurolgicas) y
en los huesos largos de las extremidades inferiores (riesgo de fractura, deformidad y artropata)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Paracetamol.AINES
Bisfosfonatos
risedronato (30 mg/da, p.o.) durante 2 meses
cido zoledrnico (5 mg) en perfusin i.v. nica
reducen la actividad de la enfermedad
pamidronato en perfusin i.v. (30 mg/da) 3 das consecutivos
alendronato (40 mg/da, p.o.) durante
6 meses
OSTEOMALACIA Y RAQUITISMO
enfermedad metablica sea
se caracteriza por un defecto de la mineralizacin de la matriz sea recin formada.
ocurre en la infancia: raquitismo, y afecta al tejido seo y al cartlago de crecimiento
tejido osteoide : se presenta desorganizado y no mineralizado
ensanchamiento de las epfisis de los huesos e irregularidad en las uniones epifiso-metafisarias
CAUSAS DE OSTEOMALACIA
Alteracin del metabolismo de la vitamina D
Dficit extrnseco
Exposicin insuficiente a la luz solar
Falta de aporte con la dieta
Dficit intrnseco
Gastrointestinal: gastrectoma, enfermedad celaca, reseccin
intestinal, ciruga baritrica malabsortiva
Hepatobiliar: colestasis crnica
Pancretica: insuficiencia pancretica crnica
Aumento de catabolismo
Anticonvulsionantes: fenobarbital
Aumento prdida renal: sndrome nefrtico
Alteracin del metabolismo del fosfato
Diettico
Baja ingestin de fsforo asociada a toma de anticidos no
absorbibles
Disminucin de la reabsorcin tubular de fosfatos
Hereditaria: raquitismo hipofosfatmico ligado al cromosoma
X,
No hereditaria: osteomalacia tumoral
Disfuncin del tbulo renal: sndrome de Fanconi, acidosis
tubular renal
CUADRO CLINICO
RAQUITISMO
Deformidad y dolor seo
Fracturas seas
Anomalas en el crecimiento
Irritabilidad, hipotona y debilidad muscular
Arqueamiento del fmur, tibia, radio y cbito.
Retardo en la erupcin dental.
OSTEOMALACIA
Dolor esqueltico difuso en pelvis, raquis y parrilla costal
Dolor en las caderas que empeora con la actividad
Debilidad muscular, con prdida de masa muscular e hipotona muscular (frecuente en cintura pelviana) que
pueden ocasionar una alteracin de la marcha, la
denominada marcha de pato
Fracturas sobre todo en huesos largos, costillas y vrtebras.
CUADRO CLNICO
Excepcionalmente : tetania cuando la hipocalcemia es intensa
deformidades torcicas o plvicas cuando la osteomalacia es grave y de larga duracin
manifestaciones actuales de la osteomalacia : fracturas vertebrales y de fmur
Las seudofracturas (lneas de Looser-Milkman) pueden
progresar a fracturas completas
METODOLOGIA DE ESTUDIO
Alteraciones depende de la causa:
osteomalacia por dficit de vitamina D: hipocalcemia, hipofosfatemia y elevacin de la fosfatasa alcalina
osteomalacia hipofosfatmica:
calcemia normal
valores sricos de fosfato disminuidos
aumento de la excrecin urinaria de fosfatos
calciuria suele ser normal.
radiologa
disminucin de la densidad sea
desorganizacin trabecular
fracturas en el cuerpo de los huesos largos, en la pelvis y metatarso
anomala ms caracterstica:
presencia de lneas de Looser-Milkman o seudofracturas (bandas radiotransparentes
perpendiculares a la cortical, generalmente bilaterales
y simtricas)
ms frecuentes en :
Costillas
ramas pubianas
borde externo de la escpula
borde interno del fmur proximal y los
metatarsianos
gammagrafa sea
aumento generalizado de la captacin isotpica, (crneo, mandbula y articulaciones
condrocostales)
rasgo ms caracterstico : zonas aisladas de hipercaptacin que corresponden a lneas de
Looser-Milkman.
DIAGNSTICO
criterio fundamental : trastorno de la mineralizacin sea
examen anatomopatolgico de la biopsia sea
TRATAMIENTO
osteomalacia carencial:
vitamina D por va oral (800 a 4000 UI/da) + calcio (1500-2000 mg/da)
osteomalacia por hipofosfatemia
fosfatos por va oral (1-3 g/da), divididos en 3-4 tomas
diarias,
y calcitriol : 0,5-2 mg/da
OSTEONECROSIS
necrosis asptica
enfermedad debida a una interrupcin del aporte
sanguneo a un segmento seo
Osteonecrosis: cuando se afectan las epfisis o los
huesos del carpo y del tarso
infarto seo :cuando el trastorno isqumico
compromete a las difisis de los huesos largos
Localizacin:
epfisis proximal del fmur y en los cndilos femorales
menor frecuencia:
epfisis proximal de la tibia
epfisis proximal del hmero
huesos del carpo y el tarso
ETIOLOGA Y FACTORES DE
RIESGO
Osteonecrosis Traumtica
precedida de una fractura subcapital del cuello de fmur, luxacin de la cadera
la distorsin del lecho vascular (rotura, compresin) parece ser el elemento patognico fundamental)
Osteonecrosis No Traumtica
factores desencadenantes
Glucocorticoides
Alcoholismo
Dislipemia
Pancreatitis
trasplantes de rgano slido
infeccin por el HIV
enfermedades autoinmunes (LES y sndrome antifosfolipdico
CUADRO CLNICO
dolor de naturaleza inflamatoria, suele ir progresivamente en aumento
impotencia funcional
osteonecrosis de la cadera: dolor en la regin inguinal con frecuencia, irradia al muslo
osteonecrosis de la rodilla: dolor en la cara interna. Tumefaccin y derrame en la exploracin fsica
En fases avanzadas : limitacin de la movilidad articular.
DIAGNSTICO
dolor profundo en la ingle
exploracin fsica
dolor con la rotacin interna de la cadera
reduccin del arco de movimiento
marcha antilgica
chasquidos en la cadera cuando el fragmento necrtico se ha colapsado.
estudios radiolgicos
cambios radiogrficos en la cabeza femoral
aparecen muchos meses despus del comienzo de la enfermedad
incluyen :
Quistes
esclerosis o
un signo de la media luna : traduce el colapso subcondral del segmento necrtico
radiografa de la articulacin
afecta (proyeccin de frente y
de perfil) y de la
contralateral
fases iniciales : no se
observan anomalas
forma progresiva :
alteraciones en la superficie de
las epfisis (prdida de
esfericidad),
disminucin del espacio
articular y aparicin de signos
degenerativos
RM
Permite establecer el diagnstico en estadios iniciales,
cuando an no se observan alteraciones en las
radiografas
El signo caracterstico y ms precoz es el anillo de baja
seal en T1 en localizacin subcondral, que representa
la interfase entre el hueso isqumico y el normal
TRATAMIENTO
reposo con descarga de la articulacin y tratamiento analgsico
Evitar la progresin del dao estructural:
se han postulado diversos procedimientos quirrgicos:
la descompresin por perforacin (forage)
la introduccin de un injerto seo
la implantacin de un tornillo de tantalio o la prctica de una osteotoma
En las fases avanzadas de la enfermedad es preciso
recurrir a la prctica de una artroplastia
TUBERCULOSIS OSEA Y ARTICULAR
2% de los casos de tuberculosis
25% de los casos de presentacin extrapulmonar.
50% lesiones de la columna vertebral por Mal de Pott lumbar
o torcico inferior (es menos comn en la zona torcica superior o cervical)
frecuente aparicin de abscesos tuberculosos bilaterales paraespinales.
.
La artritis tuberculosa afecta sobre todo a la cadera y a la rodilla
suele ser monoarticular
slo en 10% de los casos afecta ms de una articulacin
Manifestaciones clnicas
Tuberculosis vertebral: dolor local de semanas a meses con espasmo muscular y rigidez
El paciente camina con pasos cortos por el dolor vertebral
Los abscesos frios que se producen a partir de las lesiones seas tuberculosas pueden afectar a
costillas, pelvis, calota, huesos largos.
masas tumefactas, con poco dolor y sin signos locales de inflamacin
fiebre, y prdida de peso en 40% de los casos
Puede ocurrir parapleja
Metodologia de estudio
PPD 2 UT es + en el 90% de los casos, pero si es negativo no lo excluye.
Radiologa del trax,
slo 50% tienen evidencia de tuberculosis activa pulmonar
Radiologa de la columna frente, perfil y oblicuas:
se ve el compromiso vertebral, y el absceso paravertebral, hay borramiento del borde del msculo psoas,
puede haber lesiones osteolticas vertebrales.
Radiologas de rodilla y cadera
Resonancia magntica de columna o de la articulacin afectada
Biopsia de la zona afectada con cultivo
Tratamiento
9 a 12 meses de tratamiento con 4 drogas antituberculosas
isoniazida, pirazInamida, rifampicina y etambutol
OSTEOMIELITIS
segn la rapidez de su aparicin
aguda (dentro de las dos semanas del evento desencadenante)
subaguda (entre las dos semanas a dos meses del evento desencadenante)
crnica ms all de los dos meses del evento desencadenante.
Hematgena: a partir de una bacteremia con llegada de los grmenes al hueso a partir de la sangre.
Por contigidad con un foco infeccioso: por ejemplo secundario a una lcera por decbito, o a un
pie diabtico o una mordedura humana o de animal.
Secundaria a fractura expuesta
Secundaria a la colocacin de material protsico seo.
Secundaria a ciruga osea
Secundaria a implante dentario
osteomielitis aguda
ms comn en nios
es hematgena y afecta a la metfisis de los huesos largos
signos locales de inflamacin y dolor con fiebre
El diagnstico se confirma con:
aspiracin de pus del hueso afectado
cultivo positivo de material obtenido de biopsia del hueso
Hemocultivos positivos
Cambios radiogrficos compatibles
Estafilococo aureus :responsable del 90% de los casos producidos por va hematgena
Estreptococo pyogenes y el Haemophilus influenzae son dos causas comunes en nios
Metodologa de estudio
leucocitosis, desviacin a la izquierda de la frmula leucocitaria .Neutrofilia
eritrosedimentacin elevada. aumento de la protena C reactiva
hemocultivos positivos en el 50% de los casos
manifestaciones radiolgicas: tardan 2 semanas en aparecer
se observa osteolisis,
secuestros (son fragmentos seos de hueso necrosado separado del hueso normal por tejido
de granulacin)
Radiografa de las partes seas afectadas
Centellograma seo con Tc99m
Resonancia magntica nuclear
Ecografia del hueso afectado:
permite detectar colecciones lquidas (abscesos) y periostitis.
tomografa computada
detectar pequeas reas de osteolisis en la cortical del hueso y focos de gas o de cuerpos extraos en la zona
afectada.
Biopsia del hueso: necesaria para la toma de muestras para detectar el agente microbiolgico causal
Osteomielittis subaguda y crnica
frecuentes en mayores de 16 aos
secundarias a una herida abierta con exposicin sea o a una ciruga sea
dolor, eritema y drenaje purulento
el hueso sufre deformidad
25% de los casos puede haber infeccin asociada muscular y del tejido celular subcutneo
Se puede extender a la articulacin adyacente con artritis sptica
Los abscesos seos que se forman se denominan abscesos de Brodie.
Estafilococo aureus y Estafilococo epidermidis Serratia marcesens Pseudomona aeruginosa E. coli
En inmunosuprimidos considerar hongos y micobacterias.
TRATAMIENTO
Estafilococos vancomicina 2 g por da + rifampicina 300 cada 12 horas.
Gram negativos: Ceftazidime 1 g cada 8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs.
Salmonella: ciprofloxacina 750 mg cada 12 hs.
Estreptococos: Penicilina 16000000 U por da intravenosa.
Enterococo: Ampicilina 1 g cada 6 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs o si es resistente vancomicina.
limpieza quirrgica con debridacin de las zonas necrticas y drenaje de los abscesos con
procedimientos quirrgicos para estabilizar el hueso.
osteomielitis agudas el tratamiento se mantiene durante 2 a 4 semanas
osteomielitis crnicas requieren tratamiento intravenoso durante un mes y luego tratamiento oral durante varios
meses.
ESPONDILITIS INFECCIOSA Y DISCITIS
los grmenes llegan a la columna por
a) va hemtogena
c) por inoculacin directa por trauma o ciruga espinal
d) por contigidad por infeccin en tejidos adyacentes
(ruptura esofgica, absceso renal, lesiones articas
infectadas)
Como las arterias segmentarias que irrigan a la columna se
bifurcan y dan ramas para dos vertebras contigas, la
osteomielitis vertebral produce destruccin de dos
cuerpos vertebrales adyacentes y del disco
intervertebral
.
Como complicacin la osteomielitis vertebral puede
producir:
absceso epidural, absceso subdural Meningitis abscesos paravertebrales retrofarngeo, mediastinal,
subfrnico, retroperitoneal, o absceso del psoas y
puede dar empiema torcico
El agente etiolgico ms comn es el Estafilococo
aureus (50% casos)
Es ms comn la afectacin de vrtebras dorsales o lumbares
MANIFESTACIONES CLINICAS
dolor vertebral que empeora progresivamente a lo largo de semanas y empeora por la noche
sntomas de absceso epidural con dolor radicular severo
trastornos neurolgicos con paraparesia o parapleja sntomas sensitivos fiebre en 50% de los casos
exmen fsico
dolor a la percusin del segmento vertebral afectado disminucin de la motilidad de la columna con espasmo
de los msculos adyacentes a la zona afectada
METODOLOGIA DIAGNSTICA
leucocitosis con neutrofilia con desviacin a la izquierda aumento de la eritrosedimentacin y de la
protena C reactiva.
hemocultivos positivos en 60% de los casos
radiografa de la columna frente, perfil y oblicuas con foco en el segmento afectado:
cambios destructivos en dos cuerpos vertebrales contigos
con colapso del disco intervertebral entre ellos.
La biopsia vertebral guidada por tomografa permite tomar
una muestra y cultivar para germenes comunes, anaerobios,
tuberculosis y hongos
Tomografa computada torcica o abdominal:
permite visualizar los cambios vertebrales antes que la radiografa, y
permite ver los abscesos propagados a partes blandas Resonancia magntica de columna
Permite la deteccin precoz del 90% de los casos
En todos los casos efectuar hemocultivos y ecocardiograma bidimensional para descartar
endocarditis.
TRATAMIENTO
Estafilococo aureus, si es meticilino sensible
cefalotina 1 g cada 6 hs
si es meticilino resistente
vancomicina 2 g por da + rifampicina 600 mg por da.
Estreptococo penicilina G 16000000 U por da, intravenosa cada
4 hs, o ceftriazona 1 g cada 12 hs.
Si es resistentes se usa vancomicina 2 g por da
Si se trata de un gram negativo se trata con ceftazidime 1 g cada
8 hs + amikacina 500 mg cada 12 hs.
Si los cultivos son negativos se trata con Vancomicina+ceftazidime+amikacina.
Si luego de 3 a 4 semanas de tratamiento la respuesta no es adecuada se debe efectuar ciruga
con toma de biopsia para cultivo.
El tratamiento de una espondilitis o discitis infecciosa debe durar 6 a 12 semanas, y debe efectuarse
seguimiento con resonancias magnticas frecuentes.
Se indica ciruga si:
la enfermedad progresa a pesar de los antibiticos
si hay signos de compresin medular o inestabilidad de la columna
si se requiere drenaje de absceso epidural u otro tipo de colecciones.
Muchas Gracias