Tejido vivo constituido por una fraccin inorgnica y otra orgnica:
La fraccin inorgnica la forman diversas sales e iones: Ca3PO4(hidroxiapatita) - homeostasis.
La fraccin orgnica esta constituida por:Matriz sea: mucopolisacridos, osteocalcina y fibras de
colgeno (tipo I).
Clulas seas:
osteoblastos: Fosfatasa alcalina. R para Vit D y PTH.
osteocitos (osteoblastos maduros)
osteoclastos: Fosfatasa cida. R para Calcitonina.
Vitamina D:
7-deshidrocolesterol (piel)-cole-calciferol (D3)
-OH -OH 1,25-diOH-Colecalciferol o CALCITRIOL
Facilita la absorcin de calcio y fsforo a nivel intestinal
Facilita la absorcin de calcio a nivel renal
Facilita la liberacin de calcio y fsforo a nivel seo
Calcemia
Luz UV
Estrgenos Prolactina PTH
Hormona paratiroidea (PTH) parathormona:
A nivel intestinal: aumenta la absorcin de calcio y fsforo
A nivel renal:
aumento de la reabsorcin de calcio
aumento de la prdida de fosfato, accin fosfatrica
facilita la conversin de Vit. D en su forma activa
A nivel seo: aumento de la movilizacin de calcio y fsforo
(Osteoclastos)
CalcitoninaA nivel renal: facilita la excrecin de calcio y fsforo.
A nivel seo: disminuye la formacin de osteoclastos y su actividad. Accin inversa a PTH.
Accin anti-Vitamina D
Enfermedad esqueltica generalizada y progresiva
caracterizada por disminucin de la densidad sea y deterioro
de su microarquitectura, que conduce, al aumento de la
fragilidad y riesgo de fractura.
Definicin
Hueso normal Hueso osteoportico
Primaria
Idioptica
Tipo 1. Postmenopusica.
En los 5 primeros aos la prdida es del 2-3% por ao. La deficiencia estrognica antes de la menopausia aumenta la prdida del hueso.
Tipo 2. Senil.
Disminuye la produccin de 1,25 dihidroxi-vit D y la absorcin de calcio, y aumenta la PTH.
Secundaria
Tipo 3. Otras enfermedades.
Hueso normal: Score T hasta -1 DS
Osteopenia: Score T entre -1 y -2.5 DS
Osteoporosis: Score T menos de -2.5 DS
Osteoporosis establecida: incluye la
presencia de una fractura no traumtica.
Score T y Score Z:
Score T: nmero de desviaciones standard comparado con el PMDO (25-30 aos).
Score Z: nmero de desviaciones standard comparado con individuos de la misma edad y sexo
Los 2 determinantes mayores:
El pico mximo de DMO
Rango de prdida sea
Ambos influenciados por factores genticos y ambientales.
Los FR clnicos relacionados con la disminucin de la medida de
densidad mineralsea (DMO) y el riesgo de fractura por fragilidad que
han demostrado asociacin son:
Criterios mayores (FR elevado) (RR2) fractura previa por fragilidad
antecedente familiar de fractura de cadera (padres o hermanos)
tener 65 aos o ms
ndice de masa corporal (IMC) inferior a 20 Kg/m2 (IMC=peso/altura2)
tratamiento con glucocorticoides
fallo ovrico prematuro sin tratar
cadas en el ltimo ao
hiperparatiroidismo
trastorno de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, etc.)
malnutricin crnica y malabsorcin
Criterios menores (FR moderado) (1>RR3 unidades de alcohol/da (una unidad representa 8-10 gr de
alcohol)
fumador actual
diabetes tipo 1 (insulinodependiente)
artritis reumatoide
hipertiroidismo
sexo femenino
menopausia temprana (40-45 aos)
Los FR no relacionados con la disminucin de la DMO pero que tienen
un riesgo asociado de fractura elevado (RR2) (criterio mayor) y que
deben considerarse factor de riesgo de cada.
Medidas seas para la valoracin del riesgo
La prueba de referencia para la valoracin del riesgo de fractura
por fragilidad es la medicin mediante DXA de la DMO en fmur proximal y columna lumbar (esqueleto central).
Cuando no pueda realizarse por falta de disponibilidad una DXA
central puede emplearse una medicin perifrica (DXA o
ultrasonometra cuantitativa) de calcneo (equipo DXA de
medicin perifrico o QUS). Otras T-scores distintos del fmur toral, cuello femoral, columna o radio 33% no pueden utilizarse de acuerdo con los criterios
diagnsticos de la OMS.
Recomendaciones generales sobre valoracin del riesgo de fractura
La combinacin de los FR clnicos de fractura por fragilidad con la
medida de la DMO (DXA central) es el mtodo ms eficaz para la
valoracin del riesgo de fractura.
Factores de Riesgo
La DEXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) central (cadera y columna) es la tcnica diagnstica para evaluar la
DMO en la prctica clnica.
La Rx no debe utilizarse para el diagnstico de la osteoporosis.
Est indicada la realizacin de la Rx ante la sospecha clnica de fractura
por fragilidad.
La QUS no debe ser considerada para el diagnstico de la osteoporosis.
La determinacin sistemtica de los marcadores seos no
est recomendada.
La prueba de referencia para el control evolutivo de la osteoporosis es la DXA realizada en el esqueleto central
(columna y cadera).
Suplementos de calcio y vitamina D
FFrmacos rmacos antirresortivosantirresortivos::bisfosfonatos: alendronato, etidronato, ibandronato,
risedronato y zoledronato
raloxifeno (SERM)
calcitonina
ranelatoranelato de estronciode estroncio
FFrmacos rmacos osteoformadoresosteoformadores:: teriparatida
parathormona
Terapias hormonales:Terapias hormonales:terapia hormonal sustitutiva (THS) (estrgenos solos o
combinados con gestgenoso progestgenos)
tibolona
Carbonato de Calcio: 40%
Fosfato de Calcio: 29%
Citrato de Calcio: 25%
Lactato de Calcio: 20%
Acetato de Calcio: 15%
Cloruro de Calcio: 15%
Gluconato de Calcio: 10%
Es importante seguir una dieta con aporte de calcio adecuado para
mantener una correcta salud esqueltica aunque hay controversia
que esta intervencin aislada sea eficaz para prevenir las fracturas
por fragilidad.
1. Se recomienda en personas que tengan deficiencia de Vit D.
2. Mayores de 65 aos que no pueden tomar el sol.
3. Las dosis deben ser de 400 a 800 UI/da.
Se recomienda asociar suplementos de calcio y de vitamina D en aquellas mujeres postmenopusicas osteoporticas que estn en
tratamiento con cualquiera de las opciones de actuacin
farmacolgica para prevenir las fracturas por fragilidad.
La exposicin solar es el principal estmulo para la sntesis cutnea
de vitamina D. No hay evidencia suficiente sobre su efecto en la
reduccin de fractura por fragilidad.
P-O-P P-C-P
Los bisfosfonatos en la actualidad son la clase ms importante de agentes antiresortivos usados en el tratamiento de las enfermedades metablicas seas.
Tienen alta afinidad por Calcio y por lo tanto, se dirigen al mineral seo, donde son internalizados selectivamente por los osteoclastos e inhiben su funcin ( apoptosis, disminuyen su adhesin a la matriz sea).
Reducen las fracturas (5 aos de uso)
Aumentan la DMO.
Farmacocintica:
Se absorben va oral menos del 10%.
Los alimentos disminuyen la absorcin.
El 50% del frmaco absorbido se acumula en hueso
Se excretan por va renal, tienen una vida plasmtica corta
y una vida media larga en el tejido seo.
Etidronato 1
Tiludronato 10
Clodronato 10
Neridronato 100
Pamidronato 100
Alendronato 1.000
Ibandronato 1.000 a 10.000
Risedronato 1.000 a 10.000
Minodronato > de 10.000
Zolendronato > de 10.000
Potencia
Indicaciones:
Hipercalcemia asociada a cncer
Enfermedad de Paget
Osteoporosis postmenopasica
Osteoporosis inducida por glucocorticoides
Contraindicaciones:
Funcin renal disminuida
Trastornos de la motilidad esofgica
Enfermedad ulcerosa pptica
ONM: 1/100.000 pacientes/ao
Algoritmo tratamiento ONM
Alendronato, Risedronato y Zoledronato IV: han demostrado eficacia en la reduccin del riesgo de fractura de cualquier localizacin (vertebral, no vertebral y cadera) en mujeres postmenopusicas osteoporticas y en osteoporosis inducida por
GC.
Ibandronato oral e IV, y Etidronato: han mostrado ser eficaces en la reduccin del riesgo de fractura vertebral en las mujeres postmenopusicas osteoportica, y en osteoporosis inducida por GC.
Para reducir el riesgo de fractura no vertebral el Ibandronato oral y endovenoso ha demostrado ser eficaz en subgrupos de alto riesgo (T-score en cuello de fmur < -3,0) de mujeres postmenopusicas
osteoporticas. No hay evidencia en fractura de cadera que permita
su recomendacin.
El raloxifeno pertenece a la familia de los moduladores del receptor estrognico (SERM) comportndose como agonista y/o antagonista del receptor estrognico. Su efecto va a depender del rgano diana. As, en hipotlamo, mama y tero acta como antagonista estrognico, mientras que en hueso se comporta como agonista.
Efectos del Raloxifeno en unevas fracturas vertebrales clnicas en 1 ao:
Estudio MORE
Estudio randomizado, controlado
con placebo, doble ciego, 7705
mujeres con osteoporosis
recibieron raloxifeno (60 120
mg/da) o placebo, por 3 aos.
Beneficios
Aumento de la masa sea.
Eficaz en la reduccin de la fractura vertebral.
Disminuye sustancialmente el riesgo de cncer de mama
invasivo.
Consideraciones
No recomendado ante una clnica climatrica intensa
(sofocos).
No recomendado en mujeres premenopusicas o con
sangrado uterino no filiado.
Se recomienda no prolongar el tratamiento ms de 8 aos.
Aumento del riesgo de TVP y EP (No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de enfermedad tromboemblica venosa).
Es una de las 3 hormonas calciotrpicas, junto con la PTH y la 1,25 Vitamina D.
Se utiliza principalmente la calcitonina de salmn sinttica que es 20-50 veces ms potente que la humana.
Tambin existe calcitonina de anguila modificada (elecatonina) La calcitonina humana se utiliza en caso de resistencia
inmunolgica a las anteriores.
Indicaciones:Ostoeroporosis: Ca+Vit.D+calcitonina
Hipercalcemia
Va intranasal: 200UI/da.Va parenteral: 100UI/da
Eficacia en la reduccin del riesgo de fractura vertebral por fragilidad en mujeres postmenopusicas osteoporticas.No se recomienda en pacientes con osteoporosis inducida por
GC.
No recomendada para reducir el riesgo de fractura vertebral por
fragilidad en hombres con osteoporosis.
Opcin teraputica en mujeres premenopusicas osteoporticas
(sin evidencia)
Slo en casos donde no se contempla otra opcin farmacolgica
Slo existen datos de seguridad y eficacia hasta 5 aos.
Aunque ha demostrado efecto analgsico en el dolor de espalda
asociado a fractura vertebral, no se recomienda su uso en esta
indicacin.
CALCITONINA
Inhibe la resorcin sea y activa la formacin de hueso.
Ha demostrado ser eficaz en la reduccin de la fractura vertebral y no vertebral en las mujeres postmenopusicas osteoporticas.
Se recomienda en subgrupos de alto riesgo (T-score en cuello de
fmur < -3,0 y mayores de 74 aos).
Se recomienda interrumpir el tratamiento ante la aparicin de
reacciones cutneas por el riesgo de DRESS (Drug Rash with
Eosinophilia and Systemic Symptoms).
No debe administrarse en mujeres con riesgo elevado de
enfermedad tromboemblica venosa.
Se recomienda no prolongar el tratamiento ms de 8 aos.
Eficaz en la reduccin del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales.
No hay evidencia en fractura de cadera que permita la recomendacin
Eficaz en la reduccin del riesgo de fractura vertebral en la osteoporosis inducida por glucocorticoides.
Se recomienda la monitorizacin de calcemia. (Digoxina)
La duracin del tratamiento debe ser de 24 meses.
Aunque ha demostrado efecto analgsico en el dolor de espalda
asociado a fractura vertebral no se recomienda su uso en esta
indicacin.
Principales indicaciones de la TRH
Tratamiento de los sntomas menopusicos.
Prevencin y tratamiento de la atrofia urogenital.
Prevencin y tratamiento de la osteoporosis.
Prevencin de la enfermedad cardiovascular.
Prevencin de las alteraciones cognitivas.
La relacin riesgo-beneficio se debe considerar a nivel
individual antes de iniciar el tratamiento y durante su uso.
Riesgos:
Suspender TRH ocasiona osteoporosis acelerada
Mayor prevalencia de eventos cardiovasculares
TEV
Cncer de mama ovario y endometrio
Estrogenos slos: aumenta el sangrado vaginal irregular y caendometrial
Estrgenos equinos conjugados: aumentan significativamente el riesgo de ictus.
Aunque est demostrada la eficacia de la THS (estrgenos solos o
combinados con gestgenos) en la prevencin de fractura vertebral, cadera y otras localizaciones, no se recomienda en mujeres postmenopusicas mayores de 65 aos.
No es aconsejable el uso de la THS (con estrgenos y gestgenos)
ms de cinco aos a partir de los 50 aos debido a los potenciales
riesgos asociados que comporta una dosis equivalente de 50 pcg
de estradiol/da
TibolonaTibolona en la prevencin de fractura vertebral y no vertebral y en la reduccin de riesgo de cncer de mama y de colon, no se recomienda en mujeres postmenopusicas a partir de 60 aos
debido a que los datos sobre su seguridad a largo plazo son
limitados y se ha objetivado un riesgo elevado de ictus.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ALGORITMO DE TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Ingestin de Calcio: 1000mg/da.
Vitamina D: 400-800UI/da para pacientes de alto riesgo.
Ejercicios regulares de fortalecimiento muscular.
Exposicin solar.
Evitar el tabaco; consumo moderado de alcohol.
Evitar el consumo excesivo de bebidas con cafena.
Prevencin de las cadas.
Control de frmacos y patologas.
Bone HG, et al. Clin ther. 2000, 22:15-28
Who. Guidelines for Preclinical Evaluation and Clinical Trials in
Osteoporosis, 1998.
Maricic M, et al. Arthritis Rheum 2000; 43
GPC Sistema Nacional de Salud
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