“UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE
GROHMANN”
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA
SERVICIO DE EMERGENCIA
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
ESTUDIANTES:
Danny Contreras Aquise
Marilia Cervantes Enaro
Lucero Araca Pérez
Diana Cori Llanque
Ana Tarqui Quenta
TACNA, FEBRERO, 2014
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
I. PRESENTACION:
Paciente adulto Mayor de 70 años de edad, de sexo Masculino ingresa al
Servicio de Emergencia en compañía de Familiar, por presentar deposiciones
liquidas oscuras en 03 oportunidades, siendo la última de un color más rojo
claro, niega náuseas, vómitos y dolor abdominal. Al ser evaluado por
Consultorio de Medicina, se le diagnóstica Hemorragia Digestiva Baja,
Diverticulosis, motivo por el cual ingresa a la Unidad de Observación, donde se
solicita exámenes de Laboratorio.
Actualmente se encuentra en su primer día de internamiento despierto, alerta,
LOTEP, ventilando espontáneamente, FiO2 0.21%, Mucosas orales poco
húmedas, Conjuntivas Pálidas, Murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares, Ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, Abdomen
Blando depresible no doloroso, Ruidos Hidroaéreos Aumentados, no realizo
deposiciones por la mañana. El Examen de sangre revela una Hemoglobina de
8.1 mg/dL. Al ser evaluado por medicina se dejan las siguientes indicaciones:
NPO
NaCl 9º/oo 1000 cc. a 30 gotas por minuto.
Ranitidina 50 mg cada 8 horas Vía Endovenoso
Ácido Tranexámico 1 gramo cada 8 horas Vía Endovenoso
Fitomenadiona 1 ampolla
Transfundir 2 Paquetes Globulares
Trasnfundir 2 Plasma Fresco Congelado
CFV - BH
II. FASE DE VALORACION
A. ANAMNESIS
1. IDENTIFICACIÓN
Nombre : S.E.T.A
Edad : 70 años
Sexo : Masculino
Fecha de Nacimiento : 22/03/1944
Procedencia : Tacna
Estado Civil : Casado
Grado de Instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Jubilado
Domicilio Actual : Metropolitano Tacna Apurimac 103
Fecha de ingreso : 24/02/2014
Hora : 18:50 hrs.
Diagnóstico Médico : Hemorragia Digestiva Baja
Historia de la enfermedad :
Paciente refiere inicio de enfermedad presentando deposiciones liquidas
oscuras en 3 oportunidades, siendo la última de un rojo más claro, no
presento nauseas, ni vómitos, por lo que decide acudir al servicio de
emergencia del hospital.
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades Sufridas: Diverticulosis colónica, Hipertensión
Arterial, Glaucoma, Cálculos Renales. Infarto Agudo Miocardio a los 38
años.
Alergias : Sulfamidas
Cirugías : Por Hernia y Vesícula.
Hospitalización : En anteriores oportunidades fue
Hospitalizado con el mismo diagnóstico de Hemorragia Digestiva Baja,
Diverticulosis colónica.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre : Fallecido por Enfisema Pulmonar
Madre : Viva, con Hipertensión Arterial
Hermanos : Vivos 2, fallecidos 1 por cáncer.
Hijos : Vivos 3, aparentemente sanos.
Cónyuge : Luisa Ramos, No refiere.
4. PERFIL DEL PACIENTE
4.1. Estilo de Vida:
Composición familiar : Familia Nuclear
Nº de comidas al día : 03
Comida favorita : Chicharrón de chancho
Nº de horas que duerme : 06 horas promedio
Deporte : No refiere
B. EXAMEN FISICO FÍSICO PREFERENCIAL
1. EXAMEN ANTROPOMÉTRICO
Estado Nutricional:
Peso : 100 Kg
Talla : 1.75 m.
IMC : 32.5 Obesidad Tipo I
Signos Vitales : Presión arterial: 96/63 mmHg, Frecuencia
cardiaca: 98 x minuto, Frecuencia
respiratoria: 21 x minuto, Temperatura:
36.1 ºC, Sat. O2 100%.
2. APARIENCIA GENERAL
Es de constitución picnico, presenta estructura corporal, movimientos
coordinados, se encuentra en posición de cubito supino, y de
presentación personal regular.
3. EXAMEN DE LA CABEZA
Cabeza de forma normocefalo, tamaño mesaticefalo, de buena
implantación del pelo, cuero cabelludo seco, no presenta parásitos, no
refiere dolor a la palpación ni masas ni zonas dolorosas en el cuero
cabelludo.
4. EXAMEN DE CARA
De forma ovoide, de tamaño proporcional al cuerpo, simétrico, la
temperatura de la piel es tibia al tacto, no presenta lesiones, ni masas, ni
dolor.
5. EXAMEN DE OJOS:
Parpados sin alteraciones en la piel, no hay masas, Conjuntivas pálidas,
esclerótica blanca, pupilas isocóricas, fotoreactivas, responde a
estímulos.
6. EXAMEN DE OÍDOS
Ubicados en la región mastoidea, íntegros, de tamaños proporcionales a
la cabeza y consistencia cartilaginosa, temperatura tibia al tacto, no hay
masas palpables.
7. EXAMEN DE NARIZ
Es forma aguileña, normorrinea, simétrico, tabique centrado, piel integra,
no presenta masas a la palpación. Mucosas integras sin secreciones, no
presenta lesiones.
8. EXAMEN FÍSICO DE LA BOCA
Labios simétricos, proporcionales al rostro de color marrón, poco
húmedos, se encuentran íntegros, no presentan masas, no refiere dolor a
la palpación.
9. EXAMEN DE CUELLO
Piel integra, simétrica, de desarrollo muscular conservado, fuerza
muscular conservada, no presenta masas a la palpación, no hay rigidez
muscular. Tiroides de consistencia blanda; Tráquea de posición
centrada.
10. EXAMEN DE TÓRAX Y PULMONES
Piel integra, ambos hemotórax son simétricos, no presenta masas a la
palpación, responde a estímulos dolorosos. Tiene una respiración
ritmica, frecuencia de 21 por minuto y ligeramente profunda. Columna
vertebral recta sin desviación, Murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares.
11. EXAMEN DEL CORAZÓN
De pulsaciones audibles, ruidos cardiacos rítmicos, soplos no audibles,
frecuencia cardiaca de 98 por minuto, ritmica, no hay várices, no presenta
edemas en extremidades, ni cianosis.
12. EXAMEN DE ABDOMEN
De forma plana, volumen conservado, piel integra, blando y depresible,
no doloroso a la palpación superficial ni profunda, Ruidos Hidroaéreos
presentes y aumentados, Masas no palpables, Ombligo centrado, Hígado
y Bazo no palpables.
13.EXAMEN DE EXTREMIDADES
De conformación simétrica, piel integra, pálida, responde a estímulos
dolorosos, no hay masas palpables, no hay edemas, movimientos
coordinados en extremidades de fuerza muscular conservada.
14.EXAMEN FÍSICO NERVIOSO
Estado Mental: Conciencia : Alerta
Orientación : LOTEP
Memoria : Inmediata, Reciente, Remota.
Estado Motor:
I. PAR OLFATORIO: reconoce los olores.
II. PAR ÓPTICO: Identifica colores, reflejo pupilar presente
III. PAR MOTOR OCULAR COMÚN : Movimientos oculares buenos
IV. PAR MOTOR OCULAR COMÚN: Movimientos ocular buenos
V. PAR TRIGÉMINO: Buena sensibilidad táctil, dolorosa y térmica,
buen reflejo corneal, buen movimiento en la mandíbula
VI. PAR MOTOR OCULAR COMÚN: Movimientos oculomotores
conservados
VII. PAR FACIAL : Buena función motriz arruga la frente, mueve hacia
ambos lados las comisuras labiales
VIII. PAR AUDITIVO: Reconoce los sonidos con las vos del cuchicheo
IX. PAR GLOSOFARÍNGEO: Presente el reflejo nauseoso
X. PAR VAGO: úvula centrada
XI. PAR ESPINAL : buena contra resistencia de cara cuando la gira
XII. PAR HIPOGLOSO: presente , lengua sin atrofias ni desviación
15. SENSIBILIDAD
Superficial : Presente
Profunda : Presente
Discriminatoria : Presente
REFLEJOS: Biciptal : Normoreflexia
Plantar : Normoreflexia
Otros : ---
16. FUNCIONES BIOLÓGICAS
SED : Conservada
Apetito : Conservado
Orina : 2 veces durante la mañana.
Deposiciones : Durante la mañana no realizó.
17. ASPECTO ESPIRITUAL
Religión : Católica
Valores : Solidaridad, Respeto, Honestidad
18.ANÁLISIS DE LABORATORIO
Prueba Resultado Unid Valores Ref.
HEMATOCRITO 25.8 (H: 42-48 M: 36-42 %)HEMOGLOBINA 8.1 (H: 14-16 M: 12-14 gr%)RECUENTO DE PLAQUETAS 232,000 (150,000-450,000 MM3)
BALANCE HÍDRICO
24-2-14 INGRESOS Peso 100 Kg.
FECHA 1er. TURNO 2do. TURNO 3er. TURNO TOTAL 24 Hrs.VIA E.V. 1500 1500VIA ORAL NPO NPOINYECTABLES 140 140SANGREOTROS H2O 250 250TOTAL 1890 1890
EGRESOS BH (+) 540 cc
ORINA 700 700HECES - -VÓMITOS - -SUCCIÓN G. - -P.I. 600 600OTROSTOTAL 1300 1300
25-2-14 INGRESOS Peso 100 Kg.
FECHA 1er. TURNO 2do. TURNO 3er. TURNO TOTAL 24 Hrs.VIA E.V. 500VIA ORAL NPOINYECTABLES 120SANGRE -OTROS -TOTAL 620
EGRESOSORINA 1400HECES -VÓMITOSSUCCIÓN G.P.I. 300OTROSTOTAL
19. INDICACIONES MEDICAS
NPO
NaCl 9º/oo 1000 cc. a 30 gotas por minuto.
Ranitidina 50 mg cada 8 horas Vía Endovenoso
Ácido Tranexámico 1 gramo cada 8 horas Vía Endovenoso
Fitomenadiona 10 mg cada 24 horas Vía Endovenoso
Transfundir 2 Paquetes Globulares
Trasnfundir 2 Plasma Fresco Congelado
CFV – BH
C. RECOLECCION DE DATOS: SEGÚN DOMINIOS Y CLASES
1. DOMINIO DE PROMOCION DE LA SALUD
a. Toma de conciencia de la salud
Paciente refiere que su estado de salud en los últimos meses ha
estado comprometido debido a que anteriormente estuvo
hospitalizado por el mismo problema por el cual acudió a emergencia
(Hemorragia Digestiva Baja). Actualmente se encuentra preocupado
por su estado de salud actual, espera su pronta recuperación para
volver a realizar sus actividades con normalidad.
Paciente refiere que la causa actual de su enfermedad actual está
relacionada a una Diverticulosis colónica. Actualmente cumple con el
tratamiento farmacológico prescrito.
b. Manejo de la salud
Paciente refiere que cumplía con las indicaciones médicas en su
hogar, por un tiempo aparentemente sin manifestaciones clínicas, sin
embargo posteriormente volvió a presentar deposiciones oscuras.
DESCRIPCION DE LA ENFERMEDAD
HEMORRÁGIA DIGESTIVA BAJA
DEFINICIÓN:
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la hemorragia que tiene
su origen en el tracto digestivo distal al ángulo de Treitz (Figura). La
hemorragia digestiva baja representa aproximadamente el 20%-25% de todas
las hemorragias digestivas y su incidencia anual se estima en
aproximadamente 20 casos por 100000 habitantes. La hemorragia digestiva
es una causa frecuente de hospitalización, morbilidad y mortalidad, en
particular en pacientes de edad avanzada en los que se concentra esta
complicación.
La hematoquecia o rectorragia, que es la emisión de sangre por el ano en
forma de sangre rojo vinoso oscuro o de sangre fresca rutilante, que
acompaña a la deposición o se presenta de forma aislada, es la forma de
presentación más común de la HDB. No obstante, el aspecto puede ser de
melena que es la deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente, en
casos de hemorragia procedente de intestino delgado o incluso de colon
derecho. Algunos pacientes pueden presentar manifestaciones de
hipovolemia o anemia como palidez cutaneomucosa y síntomas vegetativos
como sudoración hipotensión ortostática, lipotimia, shock hipovolémico,
disnea o angina, antes de que se haya producido la exteriorización de sangre
del tracto digestivo.
ETIOLOGÍA
La HDB tiene un origen colorrectal en el 90% de los casos y menos del 10%
tienen su origen en el intestino delgado. Las causas varían con la edad. En
adultos y ancianos, excluida la patología anorectal, los divertículos y la
angiodisplasia de colon son las causas más comunes. Otras causas son los
pólipos y tumores, las colitis isquémica, infecciosa o actínica, la enfermedad
inflamatoria intestinal, las úlceras entéricas por AINE y los divertículos
yeyunales. La fístula aortoentérica, hemobilia o hemorragia pancreática son
mucho más infrecuentes. En niños y adultos jóvenes el divertículo de Meckel
debe ser siempre considerado.
EVALUACIÓN CLÍNICA Y CRITERIOS DE GRAVEDAD
La anamnesis con las características de la forma de presentación de la
hemorragia y la sintomatología acompañante pueden aportar datos que
contribuyen a orientar la causa de la hemorragia. La hemorragia con dolor
abdominal acompañante puede sugerir una etiología isquémica o
inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia suelen causar
hemorragia indolora.
El dolor anal suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal.
La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del
intestino o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a
hemorroides, úlcera rectal o tumor. El cambio del ritmo deposicional junto a
rectorragias debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en
pacientes mayores de 50 años.
La exploración física permite también realizar una evaluación de la situación
hemodinámica del paciente, mediante la determinación de la presión arterial,
frecuencia cardíaca, signos de mala perfusión periférica y diuresis. Ello
permitirá estimar la gravedad de la hemorragia.
Los factores predictivos de hemorragia grave más importantes son la
taquicardia (> 100/min), hipotensión (< 115 mmHg), síncope, abdomen no
doloroso a la exploración física, hematoquecia o rectorragia en las primeras 4
horas de evaluación, tratamiento con aspirina y 2 o más enfermedades
asociadas.
Los factores predictivos de mortalidad más importantes son la edad
avanzada, las enfermedades asociadas, el tratamiento anticoagulante, la
hemorragia en un paciente hospitalizado por otra causa, así como factores
que indican una hemorragia grave como hematocrito < 35%, repercusión
hemodinámica, necesidad de transfusión sanguínea o persistencia o recidiva
de la hemorragia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Colonoscopia
La colonoscopia se considera la exploración inicial de elección para el
diagnóstico de la HDB por su sensibilidad y seguridad y por su potencial
terapéutico. La colonoscopia consigue identificar lesiones potencialmente
sangrantes entre el 53% y el 97% de los casos. La colonoscopia urgente
puede aumentar la rentabilidad, al conseguir una mayor proporción de
diagnósticos definitivos, al identificar hemorragia activa o signos de
hemorragia reciente. En estos casos con hemorragia activa o reciente la
colonoscopia puede aplicar un tratamiento hemostático en algunas lesiones.
MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
La anamnesis y la exploración física aportan datos que pueden orientar sobre
la causa y gravedad de la hemorragia. Estos datos clínicos junto a los
resultados de la analítica de urgencia son esenciales para determinar las
medidas de reposición de la volemia y estabilización hemodinámica, así
como para la estratificación de los pacientes en grupos de riesgo y
determinación de las necesidades de diagnóstico, tratamiento y
hospitalización.
La rectorragia leve escasa y sin repercusión hemodinámica ni descenso de la
hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el estudio de la causa de la
hemorragia puede realizarse de forma ambulatoria.
En la gran mayoría de pacientes la hemorragia digestiva baja no es masiva y
la colonoscopia precoz cuando el paciente está estabilizado y siempre tras la
limpieza intestinal por vía oral es la exploración inicial de elección.
En la hemorragia grave persistente la primera exploración que se debe
realizar será la arteriografía selectiva. Si esta exploración es diagnóstica,
puede ensayarse tratamiento mediante embolización arterial o, en último
término, indicar cirugía urgente. Si la arteriografía es negativa y la hemorragia
persiste, con repercusión hemodinámica y/o elevados requerimientos
transfusionales, debe indicarse la enteroscopia intraoperatoria.
En la hemorragia recurrente autolimitada y en la hemorragia persistente de
bajo débito la cápsula endoscópica es por su eficacia diagnóstica y seguridad
la opción inicial más razonable para la exploración del intestino delgado. La
enteroscopia asistida por balón se reserva en general para el tratamiento de
lesiones identificas por la capsula. Si estas exploraciones son negativas, se
debe valorar la necesidad de arteriografía selectiva y eventualmente
enteroscopia intraoperatoria. Esta decisión se basa, además de la actividad
de la hemorragia, en factores como la edad y la presencia de enfermedades
asociadas, ya que en pacientes de edad avanzada con enfermedades
asociadas el riesgo de la exploración exhaustiva puede superar al del
tratamiento conservador, si este permite una buena calidad de vida.
2. DOMINIO DE NUTRICION
a. Ingestión
La ingesta típica del paciente en sus alimentos es tres veces al día
(desayuno, almuerzo y cena), su apetito actualmente se encuentra
conservado, Su alimento preferido es chicharrón de chancho.
Paciente refiere creer haber perdido peso en los últimos meses.
Dieta Actual: NPO
b. Hidratación
Su ingesta típica de líquidos del paciente ha disminuido desde su
ingreso al Hospital, sus deposiciones son de consistencia blanda,
color oscuras, no recibe medicamentos diuréticos.
3. DOMINIO DE ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO
a. Eliminación urinaria
El color de la orina es amarillo claro, en cuanto a su frecuencia es de
3 a 4 veces al día en promedio, no tiene problemas de control en la
orina.
No hay sudoración excesiva.
b. Eliminación gastrointestinal
Paciente durante la mañana no ha realizado deposiciones, pero tiene
antecedentes de 3 deposiciones de color oscuras, siendo la última de
un color rojo claro.
c. Función respiratoria
Presenta un color pálido, Su frecuencia respiratoria es de 21
respiraciones por minuto, no hay agitación, ni aleteo nasal.
4. DOMINIO DE ACTIVIDAD-REPOSO
a. Reposo y sueño
El paciente niega dificultad para dormir; duerme normalmente un
promedio de 6 horas.
b. Actividad- ejercicio
No realiza ningún tipo de ejercicio.
c. Equilibrio de la Energía
El paciente niega fatiga; no hay presencia de disnea .Se encuentra con
una respiración 21 respiraciones por minuto. Se encuentra en reposo
en su unidad.
d. Respuesta Cardiovasculares-Respiratorias
Paciente se encuentra con un pulso de 98 por minuto, con un ritmo
regular.
e. Auto cuidado
El paciente puede realizar actividades de autocuidado sin mayores
problemas. Su presentación personal es regular.
5. DOMINIO DE PERCEPCION Y COGNICION
a. Atención
El paciente se encuentra en estado de alerta.
b. Orientación
El paciente se encuentra LOTEP
c. Sensación y percepción
Los órganos de los sentidos tanto el gusto, el oído y el olfato se
encuentran normales. La percepción visual es limitada por lo cual
utiliza lentes de aumento.
d. Cognición
La paciente tiene conservada las tres memorias Inmediata, Reciente y
remota.
e. Comunicación
Si hay una buena comunicación y el idioma que habla es el castellano.
6. DOMINIO DE AUTOPERCEPCION
a. Auto concepto
El paciente se describe como una persona normal, amigable y
respetuosa.
b. Autoestima
El paciente se valora a sí mismo.
c. Imagen corporal
El paciente refiere observar pérdida de peso en los últimos meses.
7. DOMINIO ROL-RELACIONES
a. Rol del cuidador.
Actualmente el paciente se encuentra hospitalizado, motivo por el cual
su rol en la familia se ve afectado.
b. Relaciones familiares
El paciente recibe visitas por sus familiares y amigos.
c. Desempeño del rol
El rol que desempeña el paciente en su familia es de Padre.
8. DOMINIO DE SEXUALIDAD
a. Identidad sexual
El paciente se identifica conscientemente según su género.
b. Función sexual
Paciente no presenta lesiones genitales.
c. Reproducción
Paciente tiene 3 hijos, aparentemente sanos.
9. DOMINIO DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS
a. Respuesta postraumática
Paciente niega traumas físicos, psicológicos, e intentos de suicidio.
b. Respuesta de afrontamiento
Paciente no presenta sentimientos de ansiedad, temor, ni conductas
de ataque.
c. Estrés neurocomportamental
Paciente niega visión borrosa, no hay diaforesis, ni cefalea, se muestra
aparentemente tranquilo.
10.DOMINIO PRINCIPIOS VITALES
a. Valores
Los valores importantes para el paciente son la Solidaridad, Respeto y
Honestidad.
b. Creencia
El paciente es católico.
c. Congruencias de las acciones con los valores y creencias
El paciente niega sentimientos de cólera, culpa, depresión y ansiedad;
recibe amigos y familiares, refiere interés por su estado de salud.
11.DOMINIO SEGURIDAD Y PROTECCION
a. Infección
El paciente presenta una vía periférica en miembro superior derecho.
b. Lesión física
El paciente no presenta ningún tipo de lesión física en su cuerpo.
c. Violencia
El paciente no presenta conductas violentas.
d. Peligros ambientales
El paciente no está expuesto a ningún peligro ambiental en el servicio.
e. Procesos defensivos
Paciente refiere ser alérgico a las sulfamidas.
f. Termorregulación
No se encuentra con fiebre, se encuentra con una T°36.1 °C
12.DOMINIO CONFORT
a. Confort físico
Paciente refiere no tener dolor.
b. Confort ambiental
El paciente refiere sentir preocupación debido al estado de salud en el
que se encuentra.
c. Confort social
El paciente no se siente solo en el servicio recibe visitas por parte de
sus familiares.
13.DOMINIO CRECIMIENTO Y DESARROLLO
a. Crecimiento
El paciente actualmente tiene una talla de 1.75 mts. y un peso de 100
kg. IMC: 32.65 Obesidad Tipo I.
b. Desarrollo
Habilidades, capacidades: poder comunicarse fácilmente y expresar
sus sentimientos.
III.FASE DE DIAGNOSTICO
A. Selección de Datos:
Mucosas Orales Poco Húmedas
Ruidos Hidroaéreos aumentados
Piel Pálida
Hematocrito de 25.8
Hemoglobina de 8.1
Deposiciones de color oscuras en 3 oportunidades (Melena)
Paciente con Vía Periférica en Miembro Superior Derecho.
Paciente refiere preocupación por su estado de salud actual
Índice de Masa Corporal de 32.5 Obesidad Tipo I
B. Diagnóstico de Enfermería:
Perfusión tisular periférica ineficaz R/C disminución de la concentración de
la hemoglobina en sangre M/P Conjuntivas pálidas, Hemoglobina de 8.1
mg/dl
Déficit de Volumen de Líquidos R/C Procesos que causan perdidas
sanguíneas y líquidos M/P Mucosas Orales Poco Húmedas, Presión
Arterial 96/63 mmHg
Riesgo de Infección R/C Procedimientos Invasivos (Catéter Venoso
Periférico, Transfusión Sanguinea)
Ansiedad R/C Cambio en el estado de salud M/P Paciente manifiesta
preocupación por su estado de salud.
IV. FASE DE PLANEAMIENTO
Plan de Cuidados N° 01:
Datos Diagnóstico de
Enfermería
Resultado esperado Intervención de enfermería Evaluación
- Conjuntivas
pálidas
- Hemoglobina
de 8.1 mg/dl
DOMINIO 4: Actividad/
reposo
CLASE 4: Respuesta
cardiovascular/
pulmonar
00204
perfusión tisular
periférica ineficaz
R/C disminución de la
concentración de la
hemoglobina en
sangre
- M/X Conjuntivas
0401
Estado circulatorio
Indicadores:
04011 aumento de la
hemoglobina
04012 disminución de fatiga
04013 disminución de palidez
04014 saturación de oxigeno
Inicio:1Puntaje diana: 4
Escala: Conocimiento Moderado (3)
TRANSFUSION SANGUINEA / PLASMA
Medir la temperatura antes y después de la
transfusión.
Verificar varias veces la etiqueta de la
sangre y el plasma.
Lavarse las manos.
Preparar el equipo y la sangre / plasma:
Observar cuidadosamente la sangre /
plasma, buscando cambios en el color o
burbujas de gas, si se presentan estas
características, no aplicar la sangre /
plasma.
Comprobar varias veces que sea el tipo de
sangre / plasma indicada.
Identificar al paciente.
Dar preparación física:
Se realizó la
transfusión
sanguínea /
plasma.
Se logró
aumentar la
hemoglobina
en 9.1mg/dl
(Una unidad
de sangre
aporta
aprox. 1gr/dl
. de Hb y
una
elevación en
el Hto del 3
pálidas,
Hemoglobina de 8.1
mg/dl
Medir temperatura.
Seguir el mismo procedimiento para
instalación de venoclisis.
Pasar los primeros mililitros de sangre /
plasma lentamente, si no presenta ninguna
reacción, poner el goteo a la velocidad
indicada.
Mantener la velocidad en una unidad de
sangre total: dos horas (hasta un máximo de
cuatro horas)
Mantener la velocidad en una unidad de
plasma: treinta minutos
Dejar cómodo al paciente.
Al terminar medir la temperatura al paciente.
Dejar cómodo al paciente.
Hacer anotaciones en la hoja de registros
correspondientes
Si se presenta urticaria, escalofrío, dolor de
espalda, dificultad respiratoria o circulatoria,
suspender la transfusión y avisar al Médico.
%).
- En el
plasma.
Proporcionar
factores de
coagulacion
Plan de Cuidados N° 02:
Datos Diagnóstico de
Enfermería
Resultado esperado Intervención de enfermería Evaluación
Paciente
presentra las
Mucosas
Orales Poco
Húmedas,
Presión
Arterial 96/63
mmHg
DOMINIO 2: nutrición
CLASE 5: hidratacion
Déficit de Volumen
de Líquidos
R/C
Procesos que causan
perdidas sanguíneas y
líquidos
M/P
Mucosas Orales Poco
Húmedas, Presión
Arterial 96/63 mmHg
0601 equilibrio Hídrico
Paciente mantendrá un
equilibrio
hidroelectrolítico
normal .
Hidratación cutánea.
Humedad de
membranas mucosas.
Monitorear y controlar las
funciones vitales:
P.A: 96/63 mmHg,
F.C: 98 x minuto
FR:21 x minuto
T: 36.1 ºC,
Sat. O2 : 100%.
Administrar líquidos
prescritos: NaCl 9º/oo 1000
cc. a 30 gotas por minuto.
Monitorear y registrar los
ingresos y egresos del
paciente.
El paciente mejorara su
equilibrio
hidroelectrolítico.
Plan de Cuidados N° 03:
Datos Diagnóstico de Resultado esperado Intervención de enfermería Evaluación
Enfermería
Paciente
presenta
CVP en
MSD, recibe
como
indicación
médica
transfusión
sanguínea.
DOMINIO 11:
seguridad/protección
CLASE 1: infección
Riesgo de Infección
R/C
procedimientos
invasivos (Catéter
venoso periférico,
Trasfusión Sanguínea)
1902 Control del riesgo
Paciente no presentara
signos ni síntomas de
infección durante el turno.
Monitorizar funciones
vitales (temperatura).
Vigilar signos de
alarma.
Mantener catéter
endovenoso permeable.
Cubrir con una gasa el
catéter.
Vigilar constantemente al
usuario durante la
transfusión del paquete
globular
Paciente no presento
ningún signo de
infección durante el
turno.
Plan de Cuidados N° 04:
Datos Diagnóstico de
Enfermería
Resultado esperado Intervención de enfermería Evaluación
Paciente
manifiesta
preocupación
por su estado
de salud.
DOMINIO 9:
Afrontamiento
/tolerancia al estrés
CLASE 2: respuestas
de afrontamiento
Ansiedad
R/C
Cambio en el estado
de salud
M/P
Paciente manifiesta
preocupación por su
estado de salud.
1402
Control De La Ansiedad
Paciente disminuirá el nivel
de ansiedad con el apoyo del
personal de enfermería.
El colaborara con el
procedimiento a realizar.
El paciente se mostrara más
tranquilo.
Valorar el nivel de
ansiedad, leve, moderado,
grave.
Brindar seguridad y
confianza al paciente.
Informar al paciente sobre
su enfermedad y los
procedimientos a
realizarse.
Enseñar al paciente
técnicas de relajación:
respirar lento, profundo y
rítmico.
Paciente
disminuyo su
nivel de ansiedad
V. FASE DE EJECUCIÓN
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
FECHA
Plan de Cuidados N°01 25/02/14
Plan de Cuidados N°02 25/02/14
Plan de Cuidados N°03 25/02/14
Plan de Cuidados N°04 25/02/14
VI. FASE DE EVALUACIÓN
A. Del PAE
El proceso de atención de enfermería se ejecutó conforme a lo
planificado con anticipación inmediata.
Valoración: en la valoración se recurrió a los métodos de recolección
de datos como la historia clínica, la valoración por dominios y el
examen físico. Durante la valoración el paciente se encontraba
despierto y colaborativo.
Diagnóstico: Se realizó en base a la priorización de los datos
recolectados durante la valoración en el examen físico y por dominios,
se priorizó el dominio afectado y se trabajó con los datos obtenidos
para su respectivo análisis, y posterior juicio clínico para el diagnóstico.
Planeamiento: Se realizó en base a los diagnósticos de enfermería
establecidos, priorizando la causa del problema como principal punto
para las intervenciones correspondientes de enfermería.
Ejecución: Se llevó a cabo sin percances, con el apoyo y supervisión
de la enfermera de turno.
CONCLUSIONES
El Proceso de Atención de Enfermería favorece el fin principal de la enfermera:
dar atención de calidad al individuo, familia y comunidad, quienes a la vez, al
hacerse conscientes de sus necesidades y problemas, serán capaces de
participar en el mismo proceso, señalando o realizando actividades para mejorar
la salud. Con esta participación de los interesados, nos llevarán a la salud, pues
se partirá de la realidad para lograr los cambios deseados.
Antes de realizar un Proceso de Atención de Enfermería, la enfermera debe
nutrirse de conocimiento enfocando mayor tiempo en realizar una buena
valoración.
RECOMENDACIONES
Lograr una mayor participación de todos los miembros del equipo de salud del
grupo básico de trabajo en la atención integral al paciente
Realizar una labor persuasiva en el personal de enfermería, con el fin de
estabilizar el carácter dinámico, sistemático, interactivo y flexible que exige el
proceso de atención de enfermería, y demostrar que éste constituye un
valioso instrumento de trabajo que facilita su labor, eleva su profesionalidad,
la calidad de los servicios y disminuye la estadía de los pacientes en el
hospital, así como el número de complicaciones de los mismos.
Motivar a todo el personal de enfermería en el conocimiento de saber
interpretar los resultados de laboratorio para así poder prevenir alguna
alteración riesgosa.
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medicina clínica (2006). 5ta Edición. Editorial El Manual Moderno.
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